P. 1
03.Formulir ran Santri Baru

03.Formulir ran Santri Baru

|Views: 148|Likes:
Dipublikasikan oleh Rahmat Kurdiyanto

More info:

Published by: Rahmat Kurdiyanto on May 17, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as XLSX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/30/2012

pdf

text

original

Pas Foto Tempel Di Sini

FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU PONDOK PESANTREN AL UKHUWAH SUKOHARJO TAHUN PELAJARAN 2012/2013
No. Pendaftaran : ____ / ____ / A / ___ / 12

Petunjuk pengisian ! Harap diisi dengan huruf kapital No.Kuitansi Pendaftaran Surat Pernyataan Foto Copy Raport 5 Semester Terakhir Pas Foto Foto Copy Akte Kelahiran Foto Copy Kartu Keluarga Foto Copy KTP Orang Tua ___________________________ Nama (sesuai Akte Kelahiran ) Tempat Lahir Tanggal/Bulan/Tahun Lahir Golongan Darah Jumlah Saudara Kandung Anak ke Alamat Rumah Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi Kode Pos Negara NISN (Nomor Induk Siswa Nasional ) Tahun Lulus Nama Sekolah Alamat Sekolah Kota Propinsi Negara Telepon Sekolah A. DATA AYAH Nama Tempat Lahir Tanggal/Bulan/Tahun Lahir Pekerjaan (mohon sebutkan
nama Instansi dan jabatan)

PENDAFTARAN DAN PERSYARATAN (diisi oleh panitia)
: ………………………… : Sudah Belum : Sudah Belum : Sudah Belum : Sudah Belum : Sudah Belum : : : : : : : : : : : : : : : Sudah Sudah Belum Belum

NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) Sudah Belum Sudah Belum

:

DATA CALON SANTRI

/

/

(Tidak termasuk calon santri yang bersangkutan)

DATA SEKOLAH ASAL CALON SANTRI
: : : : : : : :
*bisa ditanyakan ke sekolah asal

DATA ORANG TUA CALON SANTRI
: : : : SD SMP SMA S2 __________________ S1__________________ S3__________________
Halaman 1 dari 1

Pendidikan terakhir
(Beri Tanda Contreng)

Formulir Pendaftaran santri Baru Al Ukhuwah Sukoharjo

B. DATA IBU Nama Tempat Lahir Tanggal/Bulan/Tahun Lahir Pekerjaan (nama instansi dan jabatan ) Pendidikan terakhir
(Beri Tanda Contreng)

: : : :

SD SMP SMA S2 __________________

S1 S3__________________

Alamat Orang Tua

:

Desa/Kelurahan : Kecamatan : Kabupaten/Kota : Propinsi : Kode Pos : Negara : Telepon/HP Ayah : Telepon/HP Ibu : Telepon Rumah : No. HP untuk SMS dari Pesantren:
(Nomor ini digunakan untuk menerima SMS resmi dari Pesantren)

E-mail Orang Tua : ________________________________________ Penghasilan Per Bulan : ± Rp. Dimohon untuk mengisi (mencontreng pertanyaan berikut ini ! √ Kedua Orang Tua masih hidup ? o YA o TIDAK, yang masih hidup adalah : o IBU o AYAH √ Apakah biaya ditanggung oleh Orang Tua atau Wali (selain orang tua) o Orang Tua o Wali Jika ditanggung Wali, isilah data Wali berikut ini!

DATA WALI (diisi jika ada)
Nama : Tempat, Tanggal Lahir : Pekerjaan (nama instansi, jabatan) : Pendidikan Terakhir : Alamat Tinggal : Desa/Kelurahan, Kecamatan : Kabupaten/Kota, Propinsi : Negara, Kode Pos : E-mail : No. Telepon Rumah : No. HP (bisa lebih dari satu) : No.HP untuk SMS dari Pesantren : ___________________________________________________ ________________ , ____(tgl) - ____ (bln) - ________(tahun) _________________________ , ________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ _________________________ , ________________________ _________________________ , ________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________
(Nomor ini digunakan untuk menerima SMS resmi dari Pesantren)

Hubungan wali dengan Calon Santri :

o Keluarga, sebutkan _______________________________ o Tetanga o Orang Lain (Muhsinin) …………….. , ………………….2012 Calon Santri

Paraf Petugas

Orang Tua/Wali

………………………..
(Nama Jelas)
Formulir Pendaftaran santri Baru Al Ukhuwah Sukoharjo

(Tulis Nama Jelas)

(Tulis Nama Jelas)
Halaman 2 dari 2

JO

Nasional) :

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->