FORMULIR LEMBAR 3 ( MATERI WAWANCARA ) ORANG TUA/ WALI SANTRI

PROGRAM PENDIDIKAN :TK/ MSU / MSW/ TBA/ ALIYAH

NAMA SANTRI :__________________________

KELAS
: __________________________

No. Pendaftaran : __________

A. DATA PRIBADI DAN KELUARGA ORANG TUA/ WALI YANG MENANGGUNG PENDD. SANTRI
1. Nama ( sesuai akta/ KTP )
: ____________________________________________________________
2. Nama kunyah/ panggilan
: ____________________________________________________________
3. Status perkawinan
: ( belum menikah/ menikah/ duda / janda/ __________________ (sebutkan )
4. No. KTP/ SIM
: ____________________________________________________________
5. Pekerjaan pokok
: ____________________________________________________________
Pekerjaan sampingan
: ____________________________________________________________
____________________________________________________________
6. Alamat rumah / tempat tinggal : ____________________________________________________________
____________________________________________________________
Telpon / HP : _____________________________________________
7. Alamat kantor/ tempat bekerja : ____________________________________________________________
____________________________________________________________
Telpon/ HP : _____________________________________________
8. Hubungan dengan santri sebagai : ( orang tua / paman /________________________________( dll. sebutkan )
9. Adakah selain Bapak / Ibu/ Saudara yang akan menanggung biaya pendidikan santri selama belajar di Pon. Pes
Al Ukhuwah ? ( Jika ada, sebutkan nama, pekerjaan dan hubungan keluarga terhadap santri ! ).
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
10. Data anggota keluarga yang menjadi tanggungan ( istri, anak kandung, orang tua, keponakan, dll)
No
Nama
L/P
Tgl. Lahir
Umur
Sekolah
Hub. keluarga

11. Data bukan anggota keluarga yang menjadi tanggungan ( anak asuh, anak yatim, dll. )
No
Nama
L/P
Tgl. Lahir
Umur
Sekolah

Penjelasan

Hub. keluarga

: _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

12. Berapa penghasilan Bapak/ Ibu/Saudara rata-rata setiap bulan ?

a. < Rp500.000
b. Rp500 ribu Rp 1 juta
c. Rp1 juta Rp1,5 juta
d. Rp2 juta 5 juta
e.. diatas Rp 5 juta
f. ..
Penjelasan : _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

B. INFORMASI DAN PENGENALAN PONDOK PESANTREN

1. Dari mana Bapak / Ibu / Saudara tahu infomasi dan mengenal Pon.Pes. Al Ukhuwah ?
a. Ustadz
b. sahabat
c. brosur
d. majalah
e. radio
2. Atas kehendak siapa Bapak/ Ibu/ Saudara memilih mendaftarkan putra putri di Pon.Pes. Al Ukhuwah ?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
3. Faktor apa yang mendorong Bapak/ Ibu/ Saudara memilih mendaftarkan putra putri Bapak di Pon.Pes Al
Ukhuwah ?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
4. Target belajar apa yang Bapak/ Ibu / Saudara inginkan pada putra-putri BApak/ Ibu / Saudara berlajar di Pon.
Pes. Al Ukhuwah ?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
5. Mohon dijelaskan keadaan akhlak /perilaku kurang baik yang ada pada putra-putri Bapak/ Ibu/ Saudara , yang
Bapak / Ibu/ Saudara mengharapkan kepada para pendidik dan pengasuh di Pon. Pes. Al Ukhuwah berusaha
untuk merubah dan memperbaikainya !
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
6. Dengan siapa sajakah biasanya putra putri Bapak/ Ibu / Saudara bergaul dan berinteraksi sosial dalam
kehidupan sehari-hari ?
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
7. Apakah keadaan lingkungan sosial dan pergaulan sehari-hari putra- putri Bapak/ Ibu / Saudara mendukung
untuk pembentukan anak yang sholih dan sholihah ? ( Mohon dijelaskan )
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
8. Adakah pengaruh kurang baik dari akibat interaksi sosial dan pergaulan yang telah mempengaruhi perilaku
putra putri Bapak/Ibu / Saudara ? Bila ada mohon dijelaskan sejauh mana pengaruh kurang baik tersebut !
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
9. Apa rencana yang akan dilakukan bila putra - putri Bapak/ Ibu / Saudara tidak diterima di pondok pesantren
Al Ukhuwah ?
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
10. Siapa pengurus / ustadz Pon. Pes. Al Ukhuwah yang Bapak/ Ibu/ Saudara kenal dan pengurus mengenal
Bapak/ Ibu / Saudara ? ( Jika ada, sebutkan namanya !)
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
11. Siapa santri Pon.Pes. Al Ukhuwah yang Bapak/ Ibu / Saudara kenal dan santri tersebut mengenal Bapak/ Ibu /
Saudara ? ( Jika ada, sebutkan nama dan kelasnya ! )
_________________________________________________________________________________________
2

C. TANGGAPAN
1. Bagaimana rencana cara pembayaran biaya pendidikan putra-putri Bapak/ Ibu/ Saudara di Pon. Pes. Al
Ukhuwah ? ( lewat rekening, via wesel, datang sendiri ke pondok, titip teman dll ).
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
2. Bagaimana rencana waktu pembayaran biaya pendidkan putra-putri Bapak/Ibu/ Saudara di Pon. Pes. Al
Ukhuwah ? ( pembayaran di muka untuk beberapa bulan, membayar setiap awal bulan, pembayaran di
belakang untuk beberapa bulan, menunggu kalau ada uang, dll. )
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
3. Jika pembayaran biaya pendidikan putra- putri Bapak/ Ibu/ Saudara di Pon. Pes. Al Ukhuwah jatuh temponya
bersamaan dengan kepentingan pembayaran yang lainnya, sementara dana yang ada belum mencukupi
semuanya, apakah yang Bapak/ Ibu/ Saudara lakukan ?
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
4. Kapan saja waktu yang Bapak/ Ibu / Saudara rencanakan dan memungkinkan untuk menengok putra- putri yang
sedang belajar di pondok Pesantren Al Ukhuwah ?
__________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
5. Sebelum di pondok Al Ukhuwah ini, di lembaga pendidikan / pondok pesantren mana saja putra putri Bapak/
Ibu / Sudara telah didaftarkan ?
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
6. Adakah kerabat keluarga dari Bapak/ Ibu / Saudara yang tinggal di daerah Sukoharjo dan sekitarnya yang lebih
dekat dengan pondok pesantren dibandingkan dengan tempat tinggal Bapak / Ibu / Suadara berada?
( Jika
ada sebutkan nama dan alamatnya beserta nomor HP/ telp./ E-mail yang bisa dihubungi )
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
D. SARAN/ NASEHAT/ USULAN
Untuk kemajuan Pon. Pes. Al Ukhuwah, apa saran/ nasehat/ susulan Bapak/ Ibu/ Saudara kepada pengurus ?
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Demikian saya nyatakan bahwa data dan informasi yang saya berikan adalah benar. Bila
terbukti bahwa data dan info tersebut di atas ternyata tidak benar, maka saya dengan lapang hati
bersedia menanggung segala resiko dan konsekwensi yang ditetapkan oleh pondok pesantren Al
Ukhuwah.
Telah diadakan wawancara, tgl : ____________
Petugas Wawancara

(________________ )
Nama terang

Sukoharjo,
2012
Orang tua / wali santri

( __________________ )
Nama terang
3