A. IDENTITAS PASIEN NAMA UMUR NO. CM ALAMAT PEKERJAAN AGAMA : NY.

S : 42 TAHUN : 753157 : JERUKLEGI WETAN, JERUKLEGI, CILACAP : PENJAHIT : ISLAM

JENIS KELAMIN : PEREMPUAN MASUK IGD : 15 MEI 2012 (16:40)

B. SUBJEKTIF 1. KELUHAN UTAMA Kelumpuhan anggota gerak bawah 2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG a. Onset 1 hari sebelum masuk RSMS b. Kronologi Pasien datang ke IGD RSMS dengan keluhan kelumpuhan anggota gerak bawah sejak 1 hari sebelum masuk RSMS. Keluhan terjadi secara tiba-tiba dengan diawali rasa kesemutan pada kedua anggota gerak bawah. Keluhan dirasakan dari kaki yang menjalar ke atas sampai paha dalam hitungan detik. Pasien juga mengeluhkan rasa kesemutan sampai setinggi puting susu, sulit untuk duduk serta batuk yang dirasakan tidak lepas (hanya sampai dada). Terdapat benjolan di payudara sebelah kiri sejak kurang lebih 6 bulan yang lalu. Pasien mengeluhkan sulit buang air kecil tiga hari sebelum masuk RSMS. Ia pergi ke paramedis di sekitar rumahnya, kemudian dilakukan pemasangan kateter urin. Pasien belum buang air besar sejak empat hari sebelum masuk RSMS. Lima hari sebelum masuk RSMS, pasien mengeluhkan rasa panas yang hebat di punggung atasnya. Satu bulan sebelum masuk RSMS, pasien mengeluhkan kesemutan pada kedua anggota gerak bawahnya, lalu pasien mengalami kesulitan untuk berjalan. Pasien berobat ke dokter, lalu keluhan tersebut berkurang sampai sembuh seperti sebelumnya. Pasien tidak memperhatikan adanya keringat berkurang di

bagian bawah tubuh. Pasien menyangkal adanya riwayat batuk, pilek, diare, nyeri punggung, trauma maupun penurunan berat badan yang drastis. c. Kuantitas Kelumpuhan anggota gerak bawah menyebabkan pasien tidak dapat berdiri dan berjalan. Hal ini menganggu kegiatan sehari-hari pasien. d. Kualitas Pasien tidak dapat menggerakan kedua anggota gerak bawahnya sedikitpun. e. Gejala Penyerta 1) Kesemutan sampai setinggi puting susu 2) Gangguan buang air besar dan buang air besar 3) Batuk yang dirasakan tidak lepas (plong) f. Faktor yang Memperingan Tidak ada g. Faktor yang Memperberat Tidak ada 3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU a. Pasien mengeluhkan kesemutan pada kedua anggota gerak bawahnya 1 bulan yang lalu b. Riwayat trauma tidak ada c. Riwayat infeksi saluran napas tidak ada d. Riwayat infeksi saluran pencernaan tidak ada e. Riwayat tumor tidak ada 4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa

C. OBJEKTIF 1. Keadaan Umum 2. Kesadaran 3. Tanda Vital TD N : tampak sakit sedang : E4M6V5 : = 110/70 mmHg = 64x/menit RR S = 20x/menit = 35,1C

4. Status Generalis a. Mata b. Thorax : pupil bulat isokhor 2 mm; RC +/+; CA -/-; SI -/-

Mammae sinistra : terdapat benjolan di kuadran kiri bawah, 4,5x4 cm, konsistensi kenyal padat, permukaan rata, batas tegas, mobile, tidak ada nyeri tekan, warna sama dengan kulit sekitar Pulmo Cor c. Dorsum : SD vesikuler +/+ Rh-/- Wh-/: S1>S2 reguler murmur gallop : gibus (-); nyeri ketok (-)

5. Status Neurologis a. Nn. Craniales b. Pemeriksaan Motorik : dalam batas normal : Inferior TB/TB 000/000 N/N E/E +/+ +/+ -/:

Superior Gerak KM Tonus Trofi RF RP Klonus c. Pemeriksaan Sensorik B/B 555/555 N/N E/E +/+ +/+

1) Hipestesi setinggi dermatom T4 2) Parestesi setinggi dermatom T4 3) Proprioseptif posisi dan arah terganggu d. Rangsang meningeal e. Status vegetatif : kaku kuduk (-); Brudzinsky I-II (-) : BAK terpasang DC-UT; BAB (-) sejak 4 hari yll

D. ASSESMENT DK DT DE : paraplegi inferior spastik, hipestesi setinggi T4, parestesi setinggi T4 : medulla spinalis segmen T4 : lesi transversalis totalis susp tumor intramedullar

E. INITIAL MANAGEMENT 1. Pemeriksaan Penunjang a. Laboratorium 1) Darah Lengkap Hemoglobin : 12,8 g/dl

Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit 2) Kimia Klinik Ureum darah Kreatinin darah Glukosa sewaktu 3) Elektrolit Natrium Kalium Klorida Kalsium b. Foto Rntgen 2. Terapi a. O2 3 lpm b. IVFD RL 20 tpm

: 5250/uL : 34% () : 4,2x106/uL : 232.000/uL

: 22,7 mg/dl : 0,81 mg/dl : 151 mg/dl

: 139 mmol/L : 4,3 mmol/L : 104 mmol/L : 8,2 mg/dl () : thorax dan vertebra thoracolumbal AP/Lateral

c. Inj Cefotaxime 2x1 gram iv d. Inj Ranitidine 2x50 mg iv e. Inj Methyl Prednisolone 3x125 mg iv f. Inj Mecobalamine 3x500g iv