UJIAN KASUS PENDEK

Gizi Buruk Marasmus PJB Asianotik susp VSD Dekompensata

Oleh: Ajeng Putih Sekarningrum NIM: 0610713003

Pembimbing: dr. AnikPuryatni, Sp. A

LABORATORIUM / SMF ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR MALANG 2011

LAPORAN KASUS

I.

Identitas

Identitas Pasien Nama Jenis Kelamin Usia Agama/Suku Alamat Tanggal MRS Identitas Orang Tua 1. Ayah Nama Usia : : Tn. W 38 tahun SLTP Kuli bangunan : An. SN : Perempuan : 2 tahun : Islam / Jawa : Jl. Lettu Mulamin no.5 RT 1 RW 2, Sananwetan, Blitar : 6 April 2011

Pendidikan : Pekerjaan 2. Ibu Nama Usia : : :

Ny. F 28 tahun SLTA Ibu Rumah Tangga : Pasien merupakan anak pertama dan tidak mempunyai saudara

Pendidikan : Pekerjaan :

Jumlah saudara

II.

Anamnesis Heteroanamnesis oleh Ibu Kandung Pasien

1.

Keluhan Utama : dirujuk dari RS Mardi Waluyo karena kelainan jantung dan gizi buruk

2.

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien dirujuk dari RS Mardi Waluyo Blitar karena gizi buruk dan dugaan penyakit jantung. Selama ini pasien berobat jalan ke RS Mardi Waluyo karena pengobatan TBC sejak Februari 2010 hingga Maret 2011. Pengobatan dihentikan oleh

RS Mardi Waluyo setelah di foto thorax terlihat kelainan jantung sehingga pasien dirujuk ke RSSA. Riwayat atopi pada pasien dan keluarga disangkal. Anak sering berkeringat dingin pada saat tidak beraktifitas, dan berat badan pasien juga tidak pernah naik. Saat tidur malam pasien seperti orang ngorok 1 minggu SMRS, saat duduk ngorok hilang. Panas (-), batuk (-), pilek (-), mual (-), muntah (-), diare (-). Sesak napas disangkal, minum ASI lancar 1 jam tanpa berhenti. Pasien mudah lelah disangkal. Keluhan berdebar-debar dibenarkan oleh ibu pasien namun pasien tidak pernah biru. Riwayat kontak dengan pasien TB: saudara laki-laki dari pihak ayah sudah menderita batuk-batuk lama dan juga mempunyai riwayat penyakit paru. 3. Hasil tes Mantoux tanggal 12 April 2011 menunjukkan hasil negatif.

Riwayat Pengobatan

Riwayat terapi TBC hingga bulan Maret 2011 adalah INH 1x50mg dan Rifampicin 1x75mg, namun pengobatan sudah dihentikan.

4.

Riwayat Penyakit Terdahulu Pasien menderita TBC sejak tahun 2010 dan dirawat di RS Mardi Waluyo selama 13 hari.

5.

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluarga batuk lama (+), saudara laki-laki dari ayah pasien Riwayat alergi dalam keluarga (-). Riwayat pasien kontak dengan perokok (ayahnya).

6.

Riwayat Kehamilan Ibu ANC rutin di bidan 1 bulan sekali. Selama hamil ibu mengaku tekanan darahnya normal (120/70mmHg).

Pasien merupakan anak pertama. Usia Ibu saat mengandung pasien 26 tahun. Riwayat minum jamu-jamuan (+), obat-obatan (-), pijat oyok (-), mengkonsumsi alkohol (-), merokok (-), anyang-anyangan (-), demam (+) pada saat kehamilan trimester pertama, keputihan (-), perdarahan (-), batuk (+), pilek (+) trauma (-).

7.

Riwayat diabetes mellitus (-), riwayat asma (-).

Riwayat Kelahiran Pasien lahir di bidan dengan berat badan lahir 3100 gram, dengan panjang badan lahir 51 cm pada tanggal 19 Maret 2009, pasien lahir langsung menangis, pasien tidak biru. Pasien lahir cukup bulan (saat usia kehamilan 9 bulan), warna ketuban jernih, warna kulit kemerahan Tidak didapatkan kelainan pada saat lahir.

8.

Riwayat Imunisasi Menurut Ibu telah mendapatkan: BCG (suntik di lengan), Hepatitis B (suntik di paha), Polio (tetes di mulut). Tampak scar BCG. Namun, ibu tidak membawa KMS sehingga status imunisasi tidak jelas.

9.

Riwayat Perkembangan Usia 3 bulan : Pasien bisa mengangkat kepala sendiri, mengikuti obyek yang bergerak, bereaksi terhadap suara, tertawa. Usia 5 bulan : Pasien bisa tengkurap sendiri Usia 12 bulan : Pasien bisa duduk tanpa berpegangan, memindahkan benda, mengekspresikan suka atau tidak suka, dan tertawa jika diajak main. Pasien bisa mengatakan kata Ibu. Usia 18 bulan : Pasien tidak bisa merangkak namun langsung berdiri sendiri, dan bisa berjalan sendiri. Usia 24 bulan : pasien bisa menyanyi

10. Riwayat Makan dan Minum Pasien mendapatkan ASI sampai usia 6 bulan.

Setelah usia 6 bulan, ASI dilanjutkan dengan Bubur Instan (Sun) yang diseduh dengan susu formula sampai sekarang. Usia 9 bulan pasien minum susu formula (Entrasol) selama 5 bulan. Saat usia 14 bulan pasien MRS karena panas dan diberi F75. Kemudian diteruskan sampai di rumah hingga 2 bulan pemakaian. Pasien juga suka makan-makanan biskuit bayi (Biskuit Milna). Saat ini pasien mengkonsumsi Susu kedelai (Feneral), dan susu formula (Entrasol) serta vitamin. Kualitas dan kuantitas dinilai cukup oleh ibu kandung pasien

11. Riwayat Sosial Pasien merupakan anak Pertama. Pasien dekat dengan ibu dan ayahnya, beserta saudara-saudara dari ayah dan ibunya yang sering bermain ke rumah. III. Pemeriksaan Fisik (Tanggal 6 April 2011 12.30) 1. Keadaan Umum : Composmentis, GCS 456, tampak gizi buruk, hair

change (+) 2. Tanda Vital a. Laju pernapasan b. Laju denyut nadi c. Suhu aksiler 3. Status Antropometri: a. Panjang badan b. Berat badan : 75 cm (< -3 SD) : 7,1 kg ( -2 s/d 0 sd) : 40 x/menit, reguler, spontan : 110 x/menit, reguler, kuat angkat : 36,5 OC

c. Berat Badan Ideal (BBI): 9,3 kg d. Persentase BBI e. Lingkar Kepala f. Lingkar lengan atas 4. Skor Mc Larren Edema Dermatosis Edema + dermatosis Hipoalbuminemia 0 0 0 0 : 79 % (gizi kurang) : 44 cm ( -2 s/d -3 SD) : 10 cm ( <-3 SD)

Hair change Hepatomegali Total

1 0 1

Interpretasi 0-3: Marasmus. 5. Kepala a. Bentuk b. Ukuran c. Rambut d. Wajah e. Mata : : : : : normosefal, benjolan massa (). mesosefal. hair change (+), rambut mudah dicabut. simetris, bundar, deformitas (-), rash(-), sianosis (-). konjungtiva sklera palpebra : anemis (-); : ikterik (-); : edema (-);

reflek cahaya (+/+), pupil bulat isokor 3 mm/3mm; f. Telinga g. Hidung : : bentuk normal, posisi normal, sekret (). sekret (), pernafasan cuping hidung (-),

perdarahan (), hiperemi (), deviasi septum nasi (). h. Mulut : mukosa bibir basah, mukosa sianosis (), hiperemis faring (-), tonsil T1/T1, hiperemis tonsil (-). i. Lidah 6. Leher a. Inspeksi b. Palpasi : Simetris, massa ( | ) : pembesaran kelenjar limfe regional ( | ), trakea di tengah, Kaku kuduk (-) 7. Thoraks a. Inspeksi Umum : bentuk dada simetris, retraksi dinding dada (-) epigastrial minimal deformitas (-), jaringan parut (-). b. Jantung: Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : ictus cordis tidak terlihat. : ictus cordis teraba di ICS IV MCL sinistra. : tidak dilakukan : bunyi jantung : S1S2 tunggal, reguler gallop (-), murmur (+) gr III/6 disemua ostium. : Bentuk dan ukuran dalam batas normal

Paru: Inspeksi Palpasi Perkusi : gerakan dinding dada kanan-kiri saat

bernafas simetris, retraksi dinding dada (-). : gerakan dinding dada kanan-kiri saat

bernafas simetris, stem fremitus normal. : tidak dikerjakan Auskultasi:suara napas: laju pernapasan 40x/menit, reguler Suara nafas vesikuler vesikuler vesikuler vesikuler vesikuler vesikuler 8. Abdomen a. Inspeksi : Kulit abdomen : jaringan parut (), dilatasi Rhonki basah halus - - - Wheezing - - - -

vena(-), peradangan umbilikus (), rash (-). b. Auskultasi c. Perkusi d. Palpasi : Bising usus (+) normal. : Tidak didapatkan meteorismus. : turgor kembali dalam 1 detik Hepar : 1/3-1/3 Lien 9. Ekstremitas Pemeriksaan Ekstremitas Akral Kanan Atas Kiri Bawah Kanan Hangat kering 1 detik Kiri Hangat kering 1 detik : tidak teraba

Hangat Hangat kering kering 1detik

Anemis Ikterik Edema Sianosis Ptechie Capillary Refill Time

1 detik

IV.

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium (6 April 2011) Darah Lengkap : Lekosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit : 13.900/L : 11,6 gr/dL : 35,6% (N: 3.500-10.000) (N: 9,5-14,) (N: 30,0-41,0)

: 353.000/ L (N: 150.000-390.000)

Hitung jenis Limfosit Monosit Granulosit : 59,8 % :5% : 5,2 %

Kimia Darah : CRP kwantitatif Gula darah Sesaat : 0,04 (N < 0,3) : 77 mg/dl (54-200)

Serum Elektrolit : Natrium Kalium : 137 mmol/L (N: 131-140) : 4,7 mmol/L (N: 3,5-5)

Klorida : 106 mmol/L (N: 97-106) Kalsium Phospor : 8,4 mg/dl : 5,94 mg/dl (N: 7,6-11) (N: 2,5-7,0)

V.

Diagnosis (Tanggal 6 April 2011) Wdx: 1. Gizi buruk marasmus fase stabilisasi H-1 2. DE: PJB Asianotik DA: Susp VSD DF: Kompensata

VI.

Rencana Diagnosis Darah lengkap CRP Analisa gas darah Albumin SE EKG

 VII.

Foto Thorax AP lateral sinistra

Rencana Terapi (Tanggal 6 April 2011) IV Plug IV Ampicilin 3x250mg IM MgSO4 40% 0,7cc selama 10 hari PO: Vitamin A 1x 200.000IU 1x5000IU Vitamin C 1x100mg Vitamin E 1x100IU Asam Folat 1x5mg 1x1 mg ZnSO4 1x20mg Diet/PO: - F75 12x60-65cc ~ 540kkal 95%

VIII.

Rencana Monitoring

Tanda Vital (laju pernafasan, denyut nadi, tekanan darah, suhu tubuh), hipotermi dan hipoglikemi

IX.

Rencana Edukasi 1. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit yang diderita pasien, rencana pemeriksaan, dan rencana terapi yang akan dilakukan. 2. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien. 3. Menjelaskan kemungkinan perkembangan penyakit dan pentingnya kerjasama pasien dan keluarga dalam pelaksanaan tindakan medis dan pengobatan. 4. Menjelaskan kepada keluarga mengenai prognosis pasien yang bisa sewaktu-waktu memburuk.

X.

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium (8 April 2011) Darah Lengkap : Lekosit Hemoglobin LED : 6.200/L : 9,2 gr/dL : 5mm/jam (N: 3.500-10.000) (N: 9,5-14,)

 XI.

Trombosit Hematokrit

: 280.000/ L (N: 150.000-390.000) : 27,9%

Hitung jenis Limfosit Monosit Granulosit : 68 % :3% : 28 %

Diagnosis (Tanggal 8 April 2011) Wdx: 1. Gizi buruk marasmus fase transisi H-1 2. DE: PJB Asianotik DA: Susp VSD DF: Kompensata 3.Perawakan pendek 4.Gagal Tumbuh

XII.

Rencana Diagnosis Darah lengkap Kultur D/U/F UL FL Mantoux tes Echo

XIII.

Rencana Terapi (Tanggal 8 April 2011) IV Plug IV Ampicilin 3x250mg IM MgSO4 40% 0,7cc selama 10 hari PO: Vitamin A 1x5000IU Vitamin BC 1x1tab Vitamin C 1x100mg Vitamin E 1x100IU Asam Folat 1x1 mg ZnSO4 1x20mg Diet/PO: - F100 8x100cc ~ 800kkal

10

-Nasi Tim 3x1/2 porsi ~ 300kkal XIV. Rencana Monitoring

Tanda Vital (laju pernafasan, denyut nadi, tekanan darah, suhu tubuh), intake, BB XV. Diagnosis (Tanggal 9 April 2011) Wdx: 1. Gizi buruk marasmus fase transisi H-2 2. DE: PJB Asianotik DA: Susp VSD dd Cardiomiopati DF: Kompensata 3.Perawakan pendek 4.Gagal Tumbuh XVI. Rencana Diagnosis Darah lengkap Kultur D/U/F Mantoux tes Echo

XVII.

Rencana Terapi (Tanggal 9 April 2011) IV Plug IV Ampicilin 3x250mg IM MgSO4 40% 0,7cc selama 10 hari PO: Furosemid 3x7mg Vitamin A 1x5000IU Vitamin BC 1x1tab Vitamin C 1x100mg Vitamin E 1x100IU Asam Folat 1x1 mg ZnSO4 1x20mg Diet/NGT: - F100 8x100cc ~ 800kkal -Nasi Tim 3x1/2 porsi ~ 300kkal

11

XVIII.

Rencana Monitoring

Tanda Vital (laju pernafasan, denyut nadi, tekanan darah, suhu tubuh), intake, BB. Tanda-tanda decomp XIX. Diagnosis (Tanggal 11 April 2011) Wdx: 1. Gizi buruk marasmus fase rehabilitasi H-1 2. DE: PJB Asianotik DA: Susp VSD DF: Kompensata 3.Perawakan pendek 4.Gagal Tumbuh XX. Rencana Diagnosis Darah lengkap Kultur D/U/F Mantoux tes Echo GDA SE Albumin

XXI.

Rencana Terapi (Tanggal 11 April 2011) IV Plug IV Ampicilin 3x250mg IM MgSO4 40% 0,7cc selama 10 hari PO: Furosemid 3x7mg Vitamin A 1x5000IU Vitamin BC 1x1tab Vitamin C 1x100mg Vitamin E 1x100IU Asam Folat 1x1 mg ZnSO4 1x20mg Diet/NGT: - F100 8x100cc ~ 800kkal

12

-Nasi Tim 3x1/2 porsi ~ 300kkal XXII. Rencana Monitoring

Tanda Vital (laju pernafasan, denyut nadi, tekanan darah, suhu tubuh), intake, BB. Tanda-tanda decomp XXIII. Diagnosis (Tanggal 12 April 2011) Wdx: 1. Gizi buruk marasmus fase rehab H-1 2. DE: PJB Asianotik DA: Susp VSD DF: Kompensata 3.Perawakan pendek 4.Gagal Tumbuh XXIV. Rencana Diagnosis Darah lengkap Kultur D/U/F Mantoux tes hasil (-) Echo

XXV.

Rencana Terapi (Tanggal 12 April 2011) IV Plug IV Ampicilin 3x250mg IM MgSO4 40% 0,7cc selama 10 hari PO: Furosemid 3x7mg KSR 3x70 mg Vitamin A 1x5000IU Vitamin BC 1x1tab Vitamin C 1x100mg Vitamin E 1x100IU Asam Folat 1x1 mg ZnSO4 1x20mg Diet: - F135 3x200cc ~ 810kkal

13

-Nasi Tim 3x1 porsi ~ 1200kkal XXVI. Rencana Monitoring

Tanda Vital (laju pernafasan, denyut nadi, tekanan darah, suhu tubuh), intake, BB. Tanda-tanda decomp XXVII. Diagnosis (Tanggal 14 April 2011) 1. Gizi buruk marasmus fase rehab H2 2. DE: PJB Asianotik DA: Susp VSD DF: Kompensata 3.Perawakan pendek 4.Gagal Tumbuh XXVIII. Rencana Diagnosis Darah lengkap BBS GDA SE Albumin SI/TIBC TSH,FT4,T3

Wdx:

XXIX.

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium (14 April 2011) Darah Lengkap : Lekosit Hemoglobin LED Trombosit Hematokrit : 9.100/L : 10,7 gr/dL : 2mm/jam : 274.000/ L (N: 150.000-390.000) : 33,5% (N: 3.500-10.000) (N: 9,5-14,)

Hitung jenis Limfosit : 59 %

14

Monosit Granulosit

:6% : 35,1 % : 70/381 ug/dl : 18% : 85mg/dl : 4,26g/dl

SI/TIBC Saturasi iron Gula darag sesaat Albumin Analisa elektrolit XXX. Natrium Kalium Khlorida Calcium Phosphor

: 132 mmol/l : 3,02 mmol/l : 92 mmol/l : 10,2 mmol/l : 5,03 mmol/l

Rencana Terapi (Tanggal 14 April 2011) IV Plug IV Ampicilin 3x250mg IM MgSO4 40% 0,7cc selama 10 hari PO: Furosemid 3x7mg KSR 3x70 mg Vitamin A 1x5000IU Vitamin BC 1x1tab Vitamin C 1x100mg Vitamin E 1x100IU Asam Folat 1x1 mg ZnSO4 1x20mg Diet: - F135 3x200cc ~ 810kkal -Nasi Tim 3x1 porsi ~ 1200kkal BBS= 7,5kg BBK= 7,5kg BBI= 9,3kg %BBI=80%

XXXI.

Rencana Monitoring

Tanda Vital (laju pernafasan, denyut nadi, tekanan darah, suhu tubuh), intake, BB. Tanda-tanda decomp

15

XXXII.

Diagnosis (Tanggal 15 April 2011) Wdx: 1. Gizi buruk marasmus fase rehabilitasi H-3 2. DE: PJB Asianotik DA: Susp VSD DF: Kompensata 3.Perawakan pendek 4.Gagal Tumbuh

XXXIII.

Rencana Diagnosis Darah lengkap BBS GDA SI/TIBC SE/Alb T3, FT4,TSH, Bone Age

XXXIV.

Rencana Terapi (Tanggal 15 April 2011) IV Plug IV Ampicilin 3x250mg IM MgSO4 40% 0,7cc selama 10 hari PO: Vitamin A 1x5000IU Vitamin BC 1x1tab Vitamin C 1x100mg Vitamin E 1x100IU Asam Folat 1x1 mg ZnSO4 1x20mg Diet/PO: - F100 8x100cc ~ 800kkal sm kayak tgl 13 -Nasi Tim 3x1/2 porsi ~ 300kkal

XXXV.

Rencana Monitoring Tanda Vital (laju pernafasan, denyut nadi, tekanan darah, suhu tubuh), intake, BB

16

XXXVI.

Diagnosis (Tanggal 16 April 2011) Wdx: 1. Gizi buruk marasmus fase rehab H-4 2. DE: PJB Asianotik DA: Susp VSD DF: Kompensata 3.Perawakan pendek 4.Gagal Tumbuh

XXXVII.

Rencana Diagnosis GDA SE Albumin berkala

XXXVIII.

Rencana Terapi (Tanggal 16 April 2011) IV Plug IV Ampicilin stop IM MgSO4 40% 0,7cc selama 10 hari PO: Furosemid 3x7mg KSR 3x70 mg Vitamin A 1x5000IU Vitamin BC 1x1tab Vitamin C 1x100mg Asam Folat 1x1 mg ZnSO4 1x20mg Diet: - F135 3x200cc ~ 810kkal -Nasi Tim 3x1 porsi ~ 1200kkal BBS= 7,55kg BBK= 7,5kg BBI= 9,3kg %BBI=81%

XXXIX.

Rencana Monitoring

Tanda Vital (laju pernafasan, denyut nadi, tekanan darah, suhu tubuh), intake, BB. Tanda-tanda decomp

17