Anda di halaman 1dari 41

KLARIFIKASI ISTILAH 1. Aterm : usia kehamilan cukup bulan, 37 minggu 40 minggu / BB janin lebih dari 2500 gram 2.

. Tanda Inpartu : tanda-tanda persalinan 3. Fundus uteri : bagian atas atau puncak uterus 4. Vaginal toucher : pemeriksaan fisik vagina dengan cara 5. Ditosia : persalinan yang sulit dan ditandai terlalu lambat kemajuan persalinan.
6. Presentasi : bagian terbawah janin yang mendekati pintu jalan lahir

7. Persalinan normal : proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina atau jalan lainnya.
8. Letak janin : hubungan antara sumbu panjang janin dengan sumbu panjang ibu 9. Partograf : alat bantu untuk memantau kemajuan kala 1 persalinan dan informasi untuk

membuat keputusan klinik


10. Plasenta : organ yang merupakan ciri khas mamalia sejati pada saat kehamilan yang

menghubungkan ibu dan anaknya


11. Retensi plasenta : suatu keadaan jika plasenta tetap tinggal didalam uterus setengah jam

setelah anak lahir.


12. Postpartum :perdarahan masif yang berasal dari tempat implantasi plasenta, robekan

pada jalan lahir dan jaringan sekitarnya sehingga oerdarahan yang melebihi 500 m / setelah bayi lahir.
13. Masa nifas : masa sejak 1 jam setelah lahirnya plasenta samapa dengan 6 minggu

IDENTIFIKASI MASALAH 1. Vina, hamil aterm vagina 2. Vina segera dibawa bayinya 3. Berdasrkan intrauterine 4. Dokter-partograf 5. Setelah janin-postpartum 6. Dokter kemudian nifas

ANALISIS MASALAH Iden 1


1. Bagaimana anatomi jalan lahir ? 1,9

Jawab :

A. ANATOMI JALAN LAHIR Setiap proses persalinan harus diperhatikan 3 faktor berikut : 11 1. Jalan lahir 2. Janin 3. Kekuatan-kekuatan yang ada pada ibu Jalan lahir dibagi atas : 11 1. Bagian tulang terdiri atas tulang-tulang panggul dengan sendi-sendinya (artikulasio) 2. Bagian lunak terdiri atas otot-otot, jaringan-jaringan, dan ligamen-ligamen.

1. Tulang-tulang Panggul

Tulang-tulang panggul terdiri dari : 11 1. Os koksa yang terdiri atas : a. Os ilium b. Os ischium c. Os pubis 2. Os sacrum 3. Os koksigis

Tulang-tulang ini saling berhubungan satu dengan yang lainnya. Di depan terdapat hubungan antara kedua os pubis kanan dan kiri, disebut simfisis. Di belakang terdapat artikulasio sakro-iliaka yang menghubungkan os sacrum dengan os ilium. Di bawah terdapat artikulasio sakro-koksigea yang menghubungkan os sacrum dengan os koksigis.

Secara fungsional panggul terdiri dari 2 bagian yang disebut : 11 1. Pelvis mayor adalah bagian pelvis yang terletak di atas linea terminalis, disebut pula false pelvis. 2. Pelvis minor adalah bagian yang terletak di bawah linea terminalis atau true pelvis.

a. Pintu Atas Panggul

Pintu atas panggul merupakan suatu bidang yang dibentuk oleh promontorium korpus vertebra sacral 1, linea innominata (terminalis), dan pinggir-atas simfisis. Panjang jarak dari pinggir-atas simfisis ke promontorium lebih kurang 11 cm, disebut konjugata vera. Jarak terjauh garis melintang pada pintu atas panggul lebih kurang 12,513 cm, disebut diameter transversa. Bila ditarik garis dari artikulasio sakro iliaka ke titik persekutuan antara diameter transversa dan konjugata vera dan diteruskan ke linea innominata, ditemukan diameter yang disebut diameter oblikua sepanjang lebih kurang 13 cm. Gambar : pintu atas panggul

Didalam obstetric dikenal 4 jenis panggul (pembagian Caldwell dan Moloy, 1933), yang mempunyai cirri-ciri pintu atas panggul sebagai berikut : 1. Jenis ginekoid transversa. 2. Jenis android : bentuk pintu atas panggul hamper segitiga. Umumnya pria : panggul paling baik untuk wanita, bentuk pintu atas panggul

hamper bulat. Panjang diameter antero-posterior kira-kira sama dengan diameter

mempunyai jenis ini, panjang diameter anteroposterior hamper sama dengan diameter transversa, tetapi yang berakhir ini lebih jauh mendekati sacrum. 3. Jenis anthropoid : bentuk pintu atas panggul agak lonjong, seperti telur. Panjang

diameter anteroposterior lebih besar daripada diameter transversa. 4. Jenis platipelloid : jenis ginekoid yang menyempit pada arah muka belakang. Ukuran melintang jauh lebih besar daripada ukuran muka belakang. Gambar : jenis-jenis panggul :

b.

Pintu Bawah Panggul

Pintu bawah panggul tidak merupakan suatu bidang datar, tetapi tersusun atas 2 bidang datar yang masing-masing berbentuk segitiga, yaitu bidang yang dibentuk oleh garis antara kedua buah tubera ossis iskii dengan ujung os sacrum dan segitiga lainnya yang alasnya juga garis antara kedua tubera ossis iskii dengan bagian terbawah simfisis. Pinggir bawah simfisis berbentuk lengkung ke bawah dan merupakan sudut (arkus pubis). Dalam keadaan normal besarnya sudut ini 90 atau lebih sedikit.

c. Ruang Panggul (Pelvic Cavity)

Ruang panggul di bawah pintu atas panggul mempunyai ukuran yang paling kuat. Di panggul tengah terdapat penyempitan setinggi kedua spina iskiadika. Jarak anatara kedua spina iskiadika ini (distansia spinarum normal 10,5 cm.

d. Ukuran-ukuran Luar Panggul

Yang diukur adalah : 1. Distansia spinarum ( 24 cm 26 cm) : jarak antara kedua spina iliaka anterior superior sinistra dan dektra. 2. Distansia kristarum ( 28 cm 30 cm) : jarak terpanjang antara dua tempat yang simetris pada krista iliaka sinistra dan dekstra. 3. Distansia oblika eksterna (ukuran miring luar) : jarak antara spina iliaka posterior sinistra dan spina iliaka anterior superior dekstra dan dari spina iliaka posterior dekstra ke spina iliaka anterior superior sinistra. 4. Distansia intertrokanterika : jarak antara kedua trokanter mayor. 5. Konjugata eksterna (Boudeloque) 18 cm : jarak antara bagian atas simfisis ke prosessus spinosus lumbal 5. 6. Distansia tuberum ( 10,5 cm) : jarak antara tuber iskii kanan dan kiri.

2. Bagian-bagian Lunak Jalan Lahir Otot-otot yang menahan dasar panggul di bagian luar adalah m. sfingter ani eksternus, m. bulbokavernosus yang melingkari vagina, dan m. perinea transverses superfisialis. 11 Di bagian tengah ditemukan otot-otot yang melingkari uretra (m. sfingter uretrae), otototot yang melingkari vagina bagian tengah dan anus, antara lain m. iliokoksigeus, m. iskiokoksigeus, m. perinea transverses profundus, dan m. koksigeus. Lebih dalam lagi

ditemukan otot-otot dalam yang paling kuat, disebut diafragma pelvis, terutama m. levator ani yang berfungsi menahan dasar panggul. 11

2. Bagaimana fisiologi mules yang menjalar ke pinggang dan mengeluarkan darah disertai

lendir dari vagina ? 2,10 septy Jawab :


Pengaruh prostaglandin yg m mulai dari minggu ke 15 s/d aterm, terlebih sewaktu partus Struktur uterus yang berubah semakin besar dan lebih tegang Sirkulasi uterus Pengaruh saraf dan nutrisi p nutrisi pada janin Hasil konsepsi akan segera dikeluarkan Penekanan pada gn. Servikale dari pleksus Frankenhauser yang terletak di belakang serviks Peregangan pada serviks uteri Perangsangan transmisi miogenik sinyal2 dari serviks ke korpus uteri Perubahan2 fungsional villi koreales Plasenta yang semakin tua seiring dgn tuanya kehamilan

Regangan pada otot2 polos uterus Regangan mekanik

Iskemia otot2 uterus Sirkulasi uteroplasenter terganggu Plasenta mengalami degenerasi Perubahan2 fungsional plasenta p sekresi progesteron

Perubahan hormonal progresif p sekresi hormone progesteron

P kadar progesterone (fs : menghambat kontraksi uterus selama kehamilan, dan membantu mencegah ekspulsi fetus)

p eksitabilitas otot2 uterus

Menimbulkan kontraksi uterus yang dimulai terutama dari puncak FU dan menyebar ke seluruh korpus uteri (dmn intensitas kontraksi sangat besar pd puncak dan korpus uteri, tetapi lemah pd segmen bawah uterus yg berdekatan dgn serviks)

Guyton, Arthur C. , John E. Hall. Persalinan . Dalam : dr. Luqman Yanuar Rachman, dkk. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi : 11. Jakarta: EGC, 2007, hal: 1089-1091
Servik berdilatasi dan tipis sehingga terjadi robekan-robekan dan rupture pembuluh darah kecil pada serviks yang akan mengeluarkan mucus berupa gumpalan lendir

dan darah. Darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler sekitar kanalis servikalis karena pergeseran ketika serviks mendatar dan terbuka keluar lendir / darah (bloody show) akibat terlepasnya sumbat mukus (mucous plug) yang selama kehamilan menumpuk di kanalis servikalis, akibat terbukanya vaskular kapiler serviks, dan akibat pergeseran antara selaput ketuban dengan dinding dalam uterus. ( Lutan, Delfi. Sinopsis Obsterik. Persalinan, Mekanisme dan Pimpinan Persalinan. 1998. Jakarta : EGC, hal. 93-94)

3. Apa sa factor yang mempengaruhi keluarnya darah disertai lendir ? 3, 11 4. Apa saja penyakit yang ditandai dengan mules dan keluarnya darah disertai lendir dari

vagina ?4,1 5. Apa saja macam-macam persalinan ? 5,2 Iden 2


1. Apa saja tanda-tanda inpartu ? 6,3 2. Bagaiamana fisiologi persalinan ? 7,4

Jawab: a. Sebab-sebab Mulainya Persalinan Sebab terjadinya partus sampai kini masih merupakan teori-teori yang kompleks. Factorfaktor humoral, pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi uterus, pengaruh saraf dan nutrisi disebut sebagai factor-faktor yang mengakibatkan partus mulai. Perubahan-perubahan dalam biokimia dan biofisika telah banyak mengungkapkan mulai dan berlangsungnya partus, antara lain penurunan kadar hormone esterogen dan progesterone. Menurunnya kadar kedua hormone ini terjadi kira-kira 1-2 minggu sebelum partus dimulai. Kadar prostaglandin dalam kehamilan dari minggu ke 15 hingga aterm meningkat, terlebih saat partus. 13 Seperti yang telah diungkapkan plasenta menjadi tua dengan tuanya kehamilan. Villi koreales mengalami perubahan-perubahan, sehingga kadar esterogen dan progesterone menurun.13

Keadaan uterus yang terus membesar dan menjadi tegang mengakibatkan iskemia otototot uterus. Hal ini mungkin merupakan factor yang dapat mengganggu sirkulasi uteroplasenter sehingga plasenta mengalami degenrasi. Teori berkurangnya nutrisi pada janin dikemukakan oleh Hippocrates untuk pertama kalinya. Bila nutrisi pada janin berkurang maka hasil konsepsi akan segera dikeluarkan. Factor lain yang dikemukakan ialah tekanan pada ganglion servikale dari pleksus Frankenhauser yang terletak di belakang serviks. Bila ganglion ini tertekan, kontraksi uterus dapat dibangkitkan. 13 Selanjutnya dengan berbagai tindakan, persalinan dapat pula di mulai (induction of labor) misalnya : 2,13 1. Merangsang pleksus Frankenhauser dengan memasukkan beberapa gagang leminaria dalam kanalis servikalis. 2. Pemecahan ketuban 3. Penyuntikan oksitosin (sebaiknya dengan jalan infuse intravena), pemakaian prostaglandin, dan sebagainya. Dalam hal mengadakan induksi persalinan perlu diperhatikan bahwa serviks sudah matang (serviks sudah pendek dan lembek), dan kanalis servikalis terbuka untuk 1 jari. Untuk menilai serviks dapat juga dipakai Skor Bishop, yaitu bila nilai Bishop lebih dari 8, induksi persalinan kemungkinan besar akan berhasil. 13

b. Berlangsungnya Persalinan Normal Partus dibagi menjadi 4 kala. Pada kala I serviks membuka sampai terjadi pembukaan 10 cm. kala I dinamakan pula kala pembukaan. Kala II disebut pula kala pengeluaran, oleh karena berkat his dan kekuatan mengedan janin didorong ke luar sampai lahir. Dalam kala III atau kala uri plasenta terlepas dari dinding uterus dan dilahirkan. Kala IV mulai dari lahirnya plasenta dan lamanya 1 jam. Dalam kala itu diamati apakah terjadi perdarahan postpartum. 13 Kala I Klinis dapat dinyatakan partus dimulai bila timbul his dan wanita tersebut mengeluarkan lender yang bersemu darah (bloody slow). Lender yang bersemu darah ini berasal dari lender

kanalis servikalis karena serviks mulai membuka atau mendatar. Sedangkan darahnya berasal dari pembuluh-pembuluh kapiler yang berada di sekitar kanalis servikalis itu pecah karena pergeseran-pergeseran ketika serviks membuka. 13 Proses membukan serviks sebagai akibat his dibagi dalam 2 fase : 13 1. Fase laten : berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat sampai mencapai ukuran diameter 3 cm. 2. Fase aktif : Dibagi dala 3 fase lagi, yaitu : a. Fase akselerasi. Dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm tadi menjadi 4 cm. b. Fase dilatasi maksimal. Dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat, dari 4 cm manjadi 9 cm. c. Fase deselerasi. Pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam waktu 2 jam pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap. Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida pun terjadi demikian, akan tetapi fase laten, fase aktif, dan fase deselerasi terjadi lebih pendek. 13 Mekanisme membukanya serviks berbeda antara pada primigravida dan multigravida. Pada yang pertama ostium uteri internum akan membuka lebih dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis. Kemudian ostium uteri eksternum membuka. Pada multigravida ostium uteri internum sudah sedikit terbuka. Ostium uteri internum dan eksternum serta penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang sama. 13 Ketuban akan pecah dengan sendiri ketika pembukaan hamper atau telah lengkap. Tidak jarang ketuban harus dipecahkan ketika pembukaan ketika pembukaan hamper lengkap atau telah lengkap. Bila ketuban telah pecah sebelum mencapai pembukaan 5 cm, disebut ketuban pecah dini. 13 Kala I selesai apabila pembukaan serviks uteri telah lengkap. Pada primigravida kala I berlangsung kira-kira 13 jam, sedangkan pada multipara kira-kira 7 jam. Kala II
13

Pada kala II menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2 sampai 3 menit sekali. Karena biasanya dalam hal ini kepala janin sudah masuk di ruang panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Wanita merasa pula tekanan kepada rectum dan hendak buang air besar. Kemudian perineum mulai menonjol dan menjadi lebar dengan anur membuka. Labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada waktu h is. 13 Bila dasar panggul sudah lebih berelaksasi, kepala janin tidak masuk lagi di luar his, dan dengan his dan kekuatan mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan suboksiput di bawah simfisis dan dahi, muka dan dagu melewati perineum. Setelah istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengeluarkan badan, dan anggota bayi. Pada primigravida kala II berlangsung rata-rata 1,5 jam dan pada multipara rata-rata 0,5 jam. 13 Kala III Setelah bayi lahir uterus teraba keras dengan fundus uteri agak di atas pusat. Beberapa menit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai 15menit setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah. 13 Kala IV Seperti diterangkan diatas, kala ini dianggap perlu untuk mengamat-amati apakah ada perdarahan postpartum. 13 Gerakan-gerakan anak pada persalinan (mekanisme persalinan) Pada presentasi kepala, bila his sudah cukup kuat, kepala akan turun dan mulai masuk ke dalam rongga panggul dan akan melakukan gerakan-gerakan tertentu : 2 1. Turunnya kepala Turunnya kepala dapat dibagi menjadi : i. Majunya kepala dalam pintu atas panggul

ii. Majunya kepala

Pembagian ini terutama berlaku bagi primigravida.

Masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul pada primigravida sudah terjadi bulan terakhir dari kehamilan tetapi pada multipara biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan.

Masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul biasanya dengan sutura sagitalis melintang dan dengan fleksi yang ringan.

Jika sutura sagitalis dalam diameter anteroposterior dan pinti atas panggul, maka masuknya kepala tentu lebih sukar karena menempati ukuran yang terkecil dari pintu atas panggul.

Jika sutura sagitalis terdapat ditengah-tengah jalan lahir, ialah tepat di antara symphysis dan promontorium maka dikatakan kepala dalam synclitismus.

Pada synclitismus os parietale depan dan belakang sama tingginya. Jika sutura sagitalis agak ke depan mendekati simfisis atau agak ke belakang mendekati promontorium, maka disebut dengan asynclitismus.

Asynclitismus posterior ialah jika sutura sagitalis mendekati simfisis dari os parietale belakang lebih rendah dari os parietale depan.

Asynclitismus posterior ialah jika sutura sagitalis mendekati promontorium sehingga os parietale depan lebih rendah dari os parietale berlkang.

Majunya kepala Pada primigravida majunya kepala terjadi setelah kepala masuk ke dalam rongga panggul dan biasanya baru mulai pada kala II.

Pada multipara sebaliknya majunya kepala dan masuknya kepala dalam rongga panggul terjadi bersamaan.

Majunya kepala ini bersamaan dengan gerakangerakan yang lain ialah : fleksi, putaran paksi-dalam, dan ekstensi.

Yang menyebabkan majunya kepala ialah : 1. Tekanan cairan intrauterine 2. Tekanan langsung oleh fundus pada bokong

3. Kekuatan mengejan 4. Melurusnya badan anak oleh perubahan bentuk rahim.

2. Fleksi Dengan majunya kepala biasanya juga fleksi bertambah hingga ubun-ubun kecil jelas lebih rendah dari ubun-ubun besar. Keuntungan dari bertambahnya fleksi ialah bahwa ukuran kepala yang lebih kecil melalui jalan lahir : diameter suboccipito bregmatica (9,5 cm) menggantikan diameter suboccipito frontalis (11 cm). Fleksi disebabkan karena anak didorong maju dan sebaliknya mendapat tahanan dari pinggir pintu atas panggul, cervix, dinding panggul atau dasar panggul.

3. Putaran paksi dalam Pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan memutar ke depan ke bawah simfisis. Pada presentasi belakang kepala bagian yang terendah ialah daerah ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar ke depan ke bawah simfisis. Putran paksi dalam mutlak perlu untuk kelahiran kepala karena putaran paksi merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir khususnya bentuk bidang tengah dan pintu bawah panggul.

Putaran paksi dalam tidak terjadi tersendiri, tetapi selalu bersamaan dengan majunya kepala dantidak terjadi sebelum kepala sampai ke Hodge III, kadangkadang setelah kepala sampai di dasar panggul.

Sebab-sebab putaran paksi dalam : 1. Pada letak fleksi, bagian belakang kepala merupakan bagian terndah dari kepala. 2. Bagian terndah dari kepala ini mencari tahanan yang paling sedikit terdapat sebelah depan atas dimana terdapat hiatus genitalis antara m. levator ani kiri dan kanan. 3. Ukuran terbesar dari bidang tengah panggu; ialah diameter anteroposterior.

4. Ekstensi Setelah putaran paksi selesai dan kepala sampai di dasar panggul, terjadilah ekstensi atau defleksi dari kepala. Hal ini disebabkan karena sumbu jalan lahir padapintu bawah mengarah ke depan dan atas, sehingga kepala haru mangadakan ekstensi untuk melaluinya. Setelah subocciput tertahan pada pinggir bawah simfisis maka yang dapat maju karena kekuatan tersebut di atas bagian yang berhadapan dengan subocciput, maka lahirlah berturut-turut pada pinggir atas perineum ubun-ubun besar, dahi, hidung, mulut dan akhirnya dagu dangan gerakan ekstensi.

5. Putaran paksi luar Setelah kepala lahir. Maka kepala anak memutar kembali kea rah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi dalam. Gerakan ini disebut putaran restitusi atau putaran balasan.

Selanjutnya putaran dilanjutkan hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber ischiadicum sefihak (di sisi kiri).

Gerakan yang berakhir ini adalah putaran paksiluar yang sebenarnya dan disebabkan karena ukuran bahu menempatkan diri dalam diameter anteroposterior dari pintu bawah panggul.

6. Ekpulsi Setelah putaran paksi luar bahu depan sampai di bawah simfisis dan menjadi hypomochlion untuk kelahiran bahu balakang. Kemudian bahu depan manyusul dan selanjutnya seluruh badan anak lahir searah dengan pakai jalan lahir.

Gambar : Mekanisme persalinan normal

3. Bagaimana cara mendiagnosis inpartu ?8,5 4. Apa saja factor ynag berperan dalam proses persalinan ?9,6 5. Apa saja macam-macam persalinan? 1

Iden 3
1. Bagaimana cara pemeriksaan tinggi fundus uteri dan DJJ ? 11,8

Jawab : Cara pemeriksaan DJJ : 5 Mengambil fetoskop Pinnards atau Dopler dengan tangan kiri, kemudian menempelkan ujungnya pada dinding perut ibu sesuai dengan posisi punggung bayi (3cm dibawah umbilicus) DJJ dapat didengar lebih jelas pada letak punggung anak dekat pada kepala. Jika bunyi jantung terdengar kiri atau kanan di bawah pusat, maka presentasinya kepala, jika terdengar kiri kanan setinggi atau di atas pusat, maka presentasinya bokong (letak sunsang). Jika bunyi jantung terdengar sebelah kiri, maka punggung sebelah kiri, jika terdengar sebelah kanan, maka punggung sebelah kanan.

Waktu terbaik yang digunakan untuk mendengarkan DJJ adalah segera setelah puncak his.

Menempelkan telinga kiri dan mendengarkan bunyi jantung bayi setiap 5 detik sebanyak 3 kali dengan interval 5 detik (dilaporkan x-x-x), tetapi sebaiknya DJJ didengarkan selama 60 detik dangan ibu dalam posisi miring.

Melaporkan frekuensi denyut jantung per menit dengan menjumlahkan perhitungan dikalikan 4 (pada perhitungan 3 kali setiap 5 detik), kemudian DJJ dicatat di bagian atas partogram. Dicatat setiap 30 menit.

Gangguan kondisi kesehatan janin dicerminkan dari DJJ yang kurang dari 120 atau labih dari 160 kali per menit. Kegawatan janin ditunjukkan dari DJJ yang kurang dari 120 atau lebih dari 180 kali per menit. Bila demikian, baringkan ibu ke sisi kiri dan anjurkan ibu untuk relaksasi. Nilai kembali DJJ setelah 5 menit dari pemeriksaan sebelumnya, dengarkan setiap 15 menit masing-masing selama 1 menit segera setelah puncak kontraksi uterus, kemudian simpulkan perubahan yang terjadi.

DJJ normal : 120 -160 x/menit. 5

2. Bagimana interpretasi normal dari pemeriksaan fundus uteri dan DJJ ? 1,9 3. Apa tujuan pemeriksaan fundus uteri dan DJJ ? 2,10

Jawab : Tujuan pemeriksaan fundus uteri: Sebagai Indicator kemajuan pertumbuhan janin Untuk menentukan usia kehamilan dapat membantu mengidentifikasi faktor-faktor risiko tinggi.

Tujuan pemeriksaan DJJ :


untuk mengetahui frekuensi dasar denyut jantung janin 120 160 dpm menunjukkan variabilitas denyut jantung janin 6 25 dpm ada tidaknya akselerasi

ada tidaknya deselerasi (Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu Kebidanan Edisi IV. Jakarta : PT Bina Pustaka. 2010)

4. Pada usia berapa DJJ bisa dipriksa ? 3,11 5. Bagaimana menentukan takaran BJ ? 4,1 6. Apa tujuan dan manfaat VT ? 5,2 7. Bagaimana cara pemeriksaan VT? 6,3

Jawab : Hal-hal yang harus diperhatikan sebelum melakukan periksa dalam : 3 1. Cuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir, kemudian keringkan dengan handuk kering dan bersih. 2. Minta ibu untuk berkemih dan mencuci area genitalia (jika ibu belum melakukannya) dengan sabun dan air. 3. Jelaskan pada ibu setiap langkah yang akan dilakukan selam pemeriksaan. 4. Tentramkan hati dan anjurkan ibu untuk rileks. 5. Pastikan privasi ibu terjaga selama pemeriksaan dilakukan. Langkah-langkah dalam melakukan pemeriksaan dalam : 1. Tutupi badan ibu sebanyak mungkin dengan sarung dan selimut. 2. Minta ibu berbaring terlentang dengan lutut ditekuk dan paha dibentangkan (mungkin akan membantu jika ibu menempelkan kedua telapak kakinya satu sama lain). 3. Gunakan sarung tangan DTT atau steril saat melakukan pemeriksaan. 4. Gunakan kasa atau gulungan kapas DTT yang dicelupkan ke air DTT/larutan antiseptic. Basuh labia secara hati-hati, seka dari bagian depan ke belakang untuk menghindarkan kontaminasi feses (tinja).

5. Periksa genitalia eksterna, perhatikan apakah ada luka atau massa (benjolan) termasuk kondilomata, varikositas vulva atau rectum, atau luka parut di perineum. 6. Lakukan penilaian terhadap : - Cairan vagina dan tentukan apakah ada bercak darah, perdarahan pervaginam atau mekonium. DJJ : ada tandarujukan segera. ii. Jika mekonium kental, nilak DJJ dan rujuk segera. iii. Jika tercium bau busuk, mungkin telah terjadi infeksi. i. Jika mekonium encer dan DJJ normal, teruskan memantau DJJ dengan seksama menurut petunjuk pada partograf. Jika tanda akan terjadi gawat janij, lakukan - Bila ketuban sudah pecah, lihat warna dan bau air ketuban. Jika terlihat pewarnaan mekonium, nilai apakah kental atau encer dan periksa - Jika ada perdarahan pervaginam, jangan lakukan pemeriksaan dalam.

7. Dengan hati-hati pisahkan labium majus dengan jari manis dan ibu jari (gunakan

tangan periksa). 8. Masukkan (hati-hati jari telunjuk yang diikuti oleh jari tengah. 9. Jangan mengeluarkan kedua jari tersebut sampai pemeriksaan selesai dilakukan. 10. Jika selaput ketuban belum pecah, jangan melakukan tindakan amniotomi (merobeknya). Alasannya amniotomi sebelum waktunya dapat meningkatkan resiko infeksi terhadap ibu dan bayi serta gawat janin. 11. Nilai vagina. Luka parut di vagina mengindikasikan adanya riwayat robekan perineum atau tindakan episiotomy sebelumnya.

12. Nilai portio uteri : konsistensi (lunak, kaku) dan posisi. 13. Nilai pembukaan dan penipisan serviks. 14. Pastikan tali pusat dan atau bagian-bagian kecil (tangan atau kaki) tidak teraba pada saat melakukan periksa dalam. Jika teraba maka ikuti langkah-langkah gawat darurat dan segera rujuk. 15. Nilai penurunan bagian terbawah janin dan tentukan apakah bagian tersebut telah masuk ke dalam rongga panggul. 16. Jika bagian terbawah adalah kepala, pastikan penunjuknya (Ubun-ubun kecil, ubun-ubun besar atau frontanela magna) dan celah (sutura) digitalis untuk menilai derajat penyusupan atau tumpang tindih tulang kepala dan apakah ukuran kepala janin sesuai dengan ukuran jalan lahir. 17. Lakukan penilaian penurunan kepala terhadap bidang Hodge. Jika bagian terbawah janin adalah bokong, maka lakukan penilaian penurunan bokong sampai dengan SIAS. 18. Jika pemeriksaan terbawah sudah lengkap, keluarkan kedua jari pemeriksaan (hati-hati), celupkan sarung tangan kedalam larutan untuk dekontaminasi, lapaskan kedua sarung tangan tadi secara terbalik dan rendam dalam larutan dekontaminan selama 10 menit. 19. Cuci kedua tangan dan segera keringkan dengan handuk yang bersih dan kering. 20. Bantu ibu untuk mengambil posisi yang lebih nyaman. Jelaskan hasil-hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarganya.

8. Apa indikasi dan kontraindikasi pemeriksaan VT ? 7,4 9. Apa saja yang dinilai dari pemeriksaan VT ? 8,5 10. Apa saja jenis-jenis panggul ? 9,6 11. Bagimana kondisi panggul yang memungkinkan terjadi persalinan? 10,7 12. Bagimana cara menegakan diagnosis terjadinya persalinan patologis ? 11,8

13. Apa etiologi distosia? 1,9

Jawab: Menurut American College of Obstetricians and Gynecologists (1995) menjadi 3 kategori :
1. Kelainan kekuatan (power) kontraktilitas uterus dan upaya ekspulsif ibu

2. Kelainan yang melibatkan janin (passenger)


3. Kelainan jalan lahir (passage) pangguln

Cunningham. F.Garry,dkk. Distosia dalam Obstetri Williams Edisi 21. Jakarta : EGC. 2006. Hal : 467

14. Apa jenis-jenis dari distosia? 2,10

Jawab : 1. Inersia uteri Pada inersia uteri terdapat 2 keadaan yaitu inersia uteri primer dan inersia uteri sekunder. Inersia uteri primer atau disebut juga hypotonic uterine contraction adalah keadaan saat his didominasi fundus namun kontraksi yang terjadi lebih singkat dan jarang daripada biasanya. Sedangkan pada inersia uteri sekunder kontraksi yang lebih singkat dan jarang itu muncul setelah his kuat dalam waktu yang lama. Setelah diagnosis inersia uteri ditetapkan, harus diperiksa keadaan serviks, presentasi serta posisi janin, turunnya kepala janin dalam panggul dan keadaan panggul. Kemudian disusun rencanan persalinannya. Bila ada disproporsi sefalopelvik yang berarti sebaiknya dilakukan seksio sesarea. Namun bila tidak ada atau ada disproporsi ringan dapat diambil sikap lain. Selanjutnya dapat diberikan oksitosin untuk mempebaiki his sehingga serviks dapat membuka. Oksitosin diberikan sebanyak 5 IU dalam larutan dekstrose 5% IV dengan kecepatan kira-kira 12 tetes per menit (tpm) dan perlahan dapat dinaikkan hingga 50 tpm tergantung hasilnya. Infus harus dihentikan bila kontraksi uterus berlangsung lebih dari 60 detik atau denyut jantung janin menjadi cepat atau menjadi lambat. Tidak dianjurkan memberikan oksitosin pada panggul sempit, terdapat regangan segmen bawah uterus, grande multipara, serta riwayat seksio

sesarea atau miomektomi.


2. His terlampau kuat (hypertonic uterine contraction)

His yang terlalu kuat dan terlalu efisien menyebabkan persalinan selesai dalam waktu singkat. Partus yang sudah selesai kurang dari 3 jam dinamakan partus presipitatus. Bahaya partus presipitatus bagi ibu adalah perlukaan luas pada jalan lahir terutama vagina dan perineum. Sedangkan bayinya bisa mengalami perdarahan dalam tengkorak karena pelepasan kompresi dalam waktu yang terlalu singkat. Batas antara bagian atas dan segmen bawah rahim atau lingkaran retraksi menjadi sangat jelas dan meninggi dinamakan lingkaran retraksi patologik atau lingkaran Bandl. Regangan yang melampaui kekuatan segmen bawah uterus dapat menyebabkan terjadinya ruptur uteri. 3. Incoordinate uterine action Sifat his berubah, tonus otot uterus meningkat dan kontraksinya tidak berlangsung seperti biasa karena tidak ada sinkronisasi kontraksi bagianbagiannya sehingga his tidak efisien dalam mengadakan pembukaan. Selain itu, tonus otot uterus yang meningkat akan menyebabkan rasa nyeri yang lebih keras dan lama bagi ibu serta dapat pula menyebabkan hipoksia janin. Kelainan ini hanya dapat diobati secara simptomatis karena belum ada obat yang dapat memperbaiki koordinasi fungsional bagian-bagian uterus. Usaha yang dapat dilakukan ialah mengurangi tonus otot dan mengurangi ketakutan penderita seperti dengan pemberian analgesik. (Cunningham. F.Garry,dkk. Obstetri Williams Edisi 21. Jakarta : EGC. 2006)

1. Bagaimana cara menegakkan diagnosis distosia? 3,11 2. Bagaimana tatalaksana persalinan dengan distosia? 4,1 3. Bagaimana cara mendiagnosis presentasi, letak, dan posisi janin? 5,2

Jawab : hal 324 williams

4. apa saja macam-macam presentasi dan bagaimana normalnya? 6,3 5. Apa saja macam-macam letak janin dan bagaimana normalnya? 7,4 6. Apa saja macam-macam posisi janin dan bagaimana normalnya? 8,5 7. Apa saja factor resiko timbulnya kelainan presentasi posisi dan letak? 9,6 8. Apa akibat timbulnya kelainan presentasi, letak, dan posisi? 10,7 9. Bagaimana langkah-langkah tatalaksana kelainan presentasi, letak dan posisi? 11,8

Iden 4
1. Apa saja kala-kala pada persalinan? 1,9 2. Bagaimana cara menentukan kala dalam persalinan? 2,10

Jawab : Kala I : dimulai ketika telah tercapai kontraksi uterus dengan frekuensi, intensitas, dan durasi yang cukup untuk menghasilkan pendataran dan dilatasi serviks yang progresif. Kala satu persalinan selesai ketika serviks sudah membuka lengkap (sekitar 10 cm) sehingga memungkinkan kepala janin lewat. Kala I persalinan disebut stadium pendataran dan dilatasi serviks. Kala II : dimulai ketika dilatasi serviks sudah lengkap, dan berakhir ketika janin sudah lahir. Kala II persalinan adalah stadium ekspulsi janin. Kala III : dimulai segera setelah janin lahir, dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban janin. Kala III persalinan adalah stadium pemisahan dan ekspulsi plasenta. Kala IV : waktu dari lahirnya plasenta selama 1-2 jam. Cunningham. F.Garry,dkk. Tiga Kala Persalinan dalam Obstetri Williams Edisi 21. Jakarta : EGC. 2006. Hal : 274-275

3. Apa saja tindakan pada setiap kala persalinan? 3,11 4. Apa yang digunakan untuk mengatur tiap-tiap kala? 4,1 5. Bagaimana pembagian waktu normal pada setiap kala? 5,2 6. apa tujuan dan manfaat pemeriksaan partograf? 6,3 7. Bagaimana format dan cara pengisian partograf? 7,4 8. Apa saja yang dinilai dan di observasi pada partograf? 8,5

9. Bagaimana cara menilai kemajuan persalinan? 9,6 10. Kapan dilakukan penilaian partograf? 10,7 11. Siapa sasaran penilaian pada partograf? 11,8

Iden 5
1. Apa definisi APN ? 1, 9 2. Bagimana langkah-langkah APN ? 2,10

Jawab :

60 Langkah Asuhan Persalinan Kala dua tiga empat


KEGIATAN

I. MELIHAT TANDA DAN GEJALA KALA DUA 1. Mengamati tanda dan gejala persalinan kala dua. Ibu mempunyai keinginan untuk meneran. Ibu merasa tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan/atau vaginanya. Perineum menonjol. Vulva-vagina dan sfingter anal membuka. II. MENYIAPKAN PERTOLONGAN PERSALINAN 2. Memastikan perlengkapan, bahan dan obat-obatan esensial siap digunakan. Mematahkan ampul oksitosin 10 unit dan menempatkan tabung suntik steril sekali pakai di dalam partus set. 3. Mengenakan baju penutup atau celemek plastik yang bersih. 4. Melepaskan semua perhiasan yang dipakai di bawah siku, mencuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir dan mengeringkan tangan dengan handuk satu kali pakai/pribadi yang bersih. 5. Memakai satu sarung dengan DTT atau steril untuk semua pemeriksaan dalam. 6. Mengisap oksitosin 10 unit ke dalam tabung suntik (dengan memakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril) dan meletakkan kembali di partus set/wadah disinfeksi tingkat tinggi atau steril tanpa mengkontaminasi tabung suntik). III. MEMASTIKAN PEMBUKAAN LENGKAP DENGAN JANIN BAIK

7. Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang sudah dibasahi air disinfeksi tingkat tinggi. Jika mulut vagina, perineum atau anus terkontaminasi oleh kotoran ibu, membersihkannya dengan seksama dengan cara menyeka dari depan ke belakang. Membuang kapas atau kasa yang terkontaminasi dalam wadah yang benar. Mengganti sarung tangan jika terkontaminasi (meletakkan kedua sarung tangan tersebut dengan benar di dalam larutan dekontaminasi, langkah # 9). 8. Dengan menggunakan teknik aseptik, melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan bahwa pembukaan serviks sudah lengkap. Bila selaput ketuban belum pecah, sedangkan pembukaan sudah lengkap, lakukan amniotomi. 9. Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5% dan kemudian melepaskannya dalam keadaan terbalik serta merendamnya di dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit. Mencuci kedua tangan (seperti di atas). Pelatihan Asuhan Persalinan Mormal 10. Memeriksa Denyut Jantung Janin (DJJ) setelah kontraksi berakhir untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal ( 100 180 kali / menit ). Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal. Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua hasil-hasil penilaian serta asuhan lainnya pada partograf. IV. MENYIAPKAN IBU & KELUARGA UNTUK MEMBANTU PROSES PIMPINAN MENERAN. 11. Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik. Membantu ibu berada dalam posisi yang nyaman sesuai keinginannya. Menunggu hingga ibu mempunyai keinginan untuk meneran. Melanjutkan pemantauan kesehatan dan kenyamanan ibu serta janin sesuai dengan pedoman persalinan aktif dan mendokumentasikan temuan-temuan. Menjelaskan kepada anggota keluarga bagaimana mereka dapat mendukung dan memberi semangat kepada ibu saat ibu mulai meneran. 12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu utuk meneran. (Pada saat ada his,

bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ia merasa nyaman). 13. Melakukan pimpinan meneran saat Ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran : Membimbing ibu untuk meneran saat ibu mempunyai keinganan untuk meneran Mendukung dan memberi semangat atas usaha ibu untuk meneran. Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (tidak meminta ibu berbaring terlentang). Menganjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi. Menganjurkan keluarga untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu. Menganjurkan asupan cairan per oral. Menilai DJJ setiap lima menit. Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi segera dalam waktu 120 menit (2 jam) meneran untuk ibu primipara atau 60/menit (1 jam) untuk ibu multipara, merujuk segera. Jika ibu tidak mempunyai keinginan untuk meneran Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang aman. Jika ibu belum ingin meneran dalam 60 menit, menganjurkan ibu untuk mulai meneran pada puncak kontraksi-kontraksi tersebut dan beristirahat di antara kontraksi. Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi segera setalah 60 menit meneran, merujuk ibu dengan segera. V. PERSIAPAN PERTOLONGAN KELAHIRAN BAYI. 14. Jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, meletakkan handuk bersih di atas perut ibu untuk mengeringkan bayi. 15. Meletakkan kain yang bersih dilipat 1/3 bagian, di bawah bokong ibu. 16. Membuka partus set. 17. Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan. VI. MENOLONG KELAHIRAN BAYI Lahirnya kepala 18. Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain tadi, letakkan tangan yang lain di kelapa bayi dan lakukan tekanan yang lembut dan tidak menghambat pada kepala bayi, membiarkan kepala keluar

perlahan-lahan. Menganjurkan ibu untuk meneran perlahan-lahan atau bernapas cepat saat kepala lahir. Jika ada mekonium dalam cairan ketuban, segera hisap mulut dan hidung setelah kepala lahir menggunakan penghisap lendir DeLee disinfeksi tingkat tinggi atau steril atau bola karet penghisap yang baru dan bersih. 19. Dengan lembut menyeka muka, mulut dan hidung bayi dengan kain atau kasa yang bersih. 20. Memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi, dan kemudian meneruskan segera proses kelahiran bayi : Jika tali pusat melilit leher janin dengan longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi. Jika tali pusat melilit leher bayi dengan erat, mengklemnya di dua tempat dan memotongnya. 21. Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan. Lahir bahu 22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, tempatkan kedua tangan di masing-masing sisi muka bayi. Menganjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi berikutnya. Dengan lembut menariknya ke arah bawah dan kearah keluar hingga bahu anterior muncul di bawah arkus pubis dan kemudian dengan lembut menarik ke arah atas dan ke arah luar untuk melahirkan bahu posterior. Lahir badan dan tungkai 23. Setelah kedua bahu dilahirkan, menelusurkan tangan mulai kepala bayi yang berada di bagian bawah ke arah perineum tangan, membiarkan bahu dan lengan posterior lahir ke tangan tersebut. Mengendalikan kelahiran siku dan tangan bayi saat melewati perineum, gunakan lengan bagian bawah untuk menyangga tubuh bayi saat dilahirkan. Menggunakan tangan anterior (bagian atas) untuk mengendalikan siku dan tangan anterior bayi saat keduanya lahir. 24. Setelah tubuh dari lengan lahir, menelusurkan tangan yang ada di atas (anterior) dari punggung ke arah kaki bayi untuk menyangganya saat panggung dari kaki lahir. Memegang kedua mata kaki bayi dengan hati-hati membantu kelahiran kaki. VII. PENANGANAN BAYI BARU LAHIR 25. Menilai bayi dengan cepat, kemudian meletakkan bayi di atas perut ibu dengan posisi kepala bayi sedikit lebih rendah dari tubuhnya (bila tali pusat terlalu pendek, meletakkan bayi di tempat yang memungkinkan).

26. Segera mengeringkan bayi, membungkus kepala dan badan bayi kecuali bagian pusat. 27. Menjepit tali pusat menggunakan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Melakukan urutan pada tali pusat mulai dari klem ke arah ibu dan memasang klem kedua 2 cm dari klem pertama (ke arah ibu). 28. Memegang tali pusat dengan satu tangan, melindungi bayi dari gunting dan memotong tali pusat di antara dua klem tersebut. 29. Mengganti handuk yang basah dan menyelimuti bayi dengan kain atau selimut yang bersih dan kering, menutupi bagian kepala, membiarkan tali pusat terbuka. Jika bayi mengalami kesulitan bernapas, mengambil tindakan yang sesuai. 30. Memberikan bayi kepada ibunya dan menganjurkan ibu untuk memeluk bayinya dan memulai pemberian ASI jika ibu menghendakinya. VIII. PENANGANAN BAYI BARU LAHIR Oksitosin 31. Meletakkan kain yang bersih dan kering. Melakukan palpasi abdomen untuk menghilangkan kemungkinan adanya bayi kedua. 32. Memberi tahu kepada ibu bahwa ia akan disuntik. 33. Dalam waktu 2 menit setelah kelahiran bayi, memberikan suntikan oksitosin 10 unit IM di 1/3 paha kanan atas ibu bagian luar, setelah mengaspirasinya terlebih dahulu. Penegangan tali pusat terkendali 34. Memindahkan klem pada tali pusat 35. Meletakkan satu tangan diatas kain yang ada di perut ibu, tepat di atas tulang pubis, dan menggunakan tangan ini untuk melakukan palpasi kontraksi dan menstabilkan uterus. Memegang tali pusat dan klem dengan tangan yang lain. 36. Menunggu uterus berkontraksi dan kemudian melakukan penegangan ke arah bawah pada tali pusat dengan lembut. Lakukan tekanan yang berlawanan arah pada bagian bawah uterus dengan cara menekan uterus ke arah atas dan belakang (dorso kranial) dengan hati-hati untuk membantu mencegah terjadinya inversio uteri. Jika plasenta tidak lahir setelah 30 40 detik, menghentikan penegangan tali pusat dan menunggu hingga kontraksi berikut mulai. Jika uterus tidak berkontraksi, meminta ibu atau seorang anggota keluarga untuk melakukan ransangan puting susu. Mengeluarkan plasenta.

37. Setelah plasenta terlepas, meminta ibu untuk meneran sambil menarik tali pusat ke arah bawah dan kemudian ke arah atas, mengikuti kurve jalan lahir sambil meneruskan tekanan berlawanan arah pada uterus. Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5 10 cm dari vulva. Jika plasenta tidak lepas setelah melakukan penegangan tali pusat selama 15 menit : - Mengulangi pemberian oksitosin 10 unit IM. - Menilai kandung kemih dan mengkateterisasi kandung kemih dengan menggunakan teknik aseptik jika perlu. - Meminta keluarga untuk menyiapkan rujukan. - Mengulangi penegangan tali pusat selama 15 menit berikutnya. - Merujuk ibu jika plasenta tidak lahir dalam waktu 30 menit sejak kelahiran bayi. 38. Jika plasenta terlihat di introitus vagina, melanjutkan kelahiran plasenta dengan menggunakan kedua tangan. Memegang plasenta dengan dua tangan dan dengan hatihati memutar plasenta hingga selaput ketuban terpilin. Dengan lembut perlahan melahirkan selaput ketuban tersebut. Jika selaput ketuban robek, memakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril dan memeriksa vagina dan serviks ibu dengan seksama. Menggunakan jari-jari tangan atau klem atau forseps disinfeksi tingkat tinggi atau steril untuk melepaskan bagian selapuk yang tertinggal. Pemijatan Uterus 39. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, melakukan masase uterus, meletakkan telapak tangan di fundus dan melakukan masase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus menjadi keras). VIII. MENILAI PERDARAHAN 40. Memeriksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu maupun janin dan selaput ketuban untuk memastikan bahwa selaput ketuban lengkap dan utuh. Meletakkan plasenta di dalam kantung plastik atau tempat khusus. Jika uterus tidak berkontraksi setelah melakukan masase selam 15 detik mengambil tindakan yang sesuai. 41. Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum dan segera menjahit laserasi yang mengalami perdarahan aktif.

IX. MELAKUKAN PROSEDUR PASCA PERSALINAN 42. Menilai ulang uterus dan memastikannya berkontraksi dengan baik. Mengevaluasi perdarahan persalinan vagina. 43. Mencelupkan kedua tangan yang memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5 %, membilas kedua tangan yang masih bersarung tangan tersebut dengan air disinfeksi tingkat tinggi dan mengeringkannya dengan kain yang bersih dan kering. 44. Menempatkan klem tali pusat disinfeksi tingkat tinggi atau steril atau mengikatkan tali disinfeksi tingkat tinggi dengan simpul mati sekeliling tali pusat sekitar 1 cm dari pusat. 45. Mengikat satu lagi simpul mati dibagian pusat yang berseberangan dengan simpul mati yang pertama. 46. Melepaskan klem bedah dan meletakkannya ke dalam larutan klorin 0,5 %. 47. Menyelimuti kembali bayi dan menutupi bagian kepalanya. Memastikan handuk atau kainnya bersih atau kering. 48. Menganjurkan ibu untuk memulai pemberian ASI. EVALUASI 49. Melanjutkan pemantauan kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam : 2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan. Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca persalinan. Setiap 20-30 menit pada jam kedua pasca persalinan. Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melaksanakan perawatan yang sesuai untuk menatalaksana atonia uteri. Jika ditemukan laserasi yang memerlukan penjahitan, lakukan penjahitan dengan anestesia lokal dan menggunakan teknik yang sesuai. 50. Mengajarkan pada ibu/keluarga bagaimana melakukan masase uterus dan memeriksa kontraksi uterus. 51. Mengevaluasi kehilangan darah. 52. Memeriksa tekanan darah, nadi dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama satu jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan. Memeriksa temperatur tubuh ibu sekali setiap jam selama dua jam pertama pasca persalinan. Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal.

Kebersihan dan keamanan 53. Menempatkan semua peralatan di dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). Mencuci dan membilas peralatan setelah dekontaminasi 54. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke dalam tempat sampah yang sesuai. 55. Membersihkan ibu dengan menggunakan air disinfeksi tingkat tinggi. Membersihkan cairan ketuban, lendir dan darah. Membantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering. 56. Memastikan bahwa ibu nyaman. Membantu ibu memberikan ASI. Menganjurkan keluarga untuk memberikan ibu minuman dan makanan yang diinginkan. 57. Mendekontaminasi daerah yang digunakan untuk melahirkan dengan larutan klorin 0,5% dan membilas dengan air bersih. 58. Mencelupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%, membalikkan bagian dalam ke luar dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit. 59. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir. Dokumentasi 60. Melengkapi partograf (halaman depan dan belakang) (Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu Kebidanan Edisi IV. Jakarta : PT Bina Pustaka. 2010)

3. Apa saja kondisi patologi yang terjadi pada proses persalinan ? 3,11 4. Apa saja etiologi retensio plasenta? 4,1

Jawab : disebabkan beberapa faktor yaitu: (1) Gangguan mekanis (hanya 0,3% kasusnya), yaitu selaput fetus yang sudah terlepas dari dinding uterus, tetapi tidak dapat terlepas dan keluar dari alat kelamin karena masuk dalam kornu uteri yang tidak bunting, atau kanalis servikalis yang terlalu cepat menutup, sehingga selaput fetus terjepit (Hardjopranjoto,1995). (2) Induk kekurangan kekuatan untuk mengeluarkan sekundinae setelah melahirkan. Ini disebabkan adanya atoni uteri pasca melahirkan (kasusnya 1 2%). Mungkin juga karena defisiensi hormon yang menstimulir kontraksi uterus pada waktu melahirkan, seperti oksitosin atau estrogen. Atoni uteri pasca melahirkan juga bisa disebabkan oleh berbagai penyakit seperti penimbunan cairan dalam selaput fetus,

torsio uteri, kembar, distokia dan kondisi patologik lainnya (Toilehere, 1985), (3) gangguan pelepasan sekundinae yang berasal dari karankula induk. Ini adalah kasus yang paling sering terjadi dan dapat mencapai 98%, (4) AvitaminosaA menyebabkan retensi plasenta, karena kemungkinan besar vitamin A perlu untuk mempertahankan kesehatan dan resistensi epitel uterus dan plasenta.
5. Bagaimana patofisiologi retensio plasenta ? 5,2 6. Bagaimana penegakkan diagnosis retensio plasenta? 6,3

Jawab: Diagnosa dilakukan berdasarkan adanya sekundinae yang keluar dari alat kelamin. Bila sekundinae hanya tinggal sedikit dalam alat kelamin, diagnosa dapat dilakukan dengan eksplorasi vaginal memakai tangan dan dengan terabanya sisa sekundinae atau kotiledon yang masih teraba licin karena masih terbungkus oleh selaput fetus. Karunkula yang sudah terbebas dari lapisan sekundinae, akan teraba seperti beludru. Kalau tidak ada sekundinae yang menggantung diluar kelamin, jangan dikatakan tidak ada retensi sekundinarium. Mungkin sekundinae masih tersisa dan tersembunyi didalam rongga uterus (Hardjopranjoto,1995).
7. Bagaimana tatalaksana retensio plasenta? 7,4

Jawab :

(Manuaba, Ida. Ilmu kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana. Jakarta, EGC. 1998, Hal. 303)
8. Bagaimana komplikasi retensio plasenta? 8,5

Jawab: o Antonia uteri o Perforasi o Perdarahan terus o Tamponade gagal

9. Apa etiologi pendarahan post partum? 9,6

Jawab : Banyak faktor potensial yang dapat menyebabkan hemorrhage postpartum, faktor-faktor yang menyebabkan hemorrhage postpartum adalah atonia uteri, perlukaan jalan lahir, retensio plasenta, sisa plasenta, kelainan pembekuan darah.(4,5,7) 1. Tone Dimished : Atonia uteri Atonia uteri adalah suatu keadaan dimana uterus gagal untuk berkontraksi dan mengecil sesudah janin keluar dari rahim. Perdarahan postpartum secara fisiologis di control oleh kontraksi serat-serat myometrium terutama yang berada disekitar pembuluh darah yang mensuplai darah pada tempat perlengketan plasenta. Atonia uteri terjadi ketika myometrium tidak dapat berkontraksi. Pada perdarahan karena atonia uteri, uterus membesar dan lembek pada palpusi. Atonia uteri juga dapat timbul karena salah penanganan kala III persalinan, dengan memijat uterus dan mendorongnya kebawah dalam usaha melahirkan plasenta, sedang sebenarnya bukan terlepas dari uterus. Atonia uteri merupakan penyebab utama perdarahan postpartum. Disamping menyebabkan kematian, perdarahan postpartum memperbesar kemungkinan infeksi puerperal karena daya tahan penderita berkurang. Perdarahan yang banyak bisa menyebabkan Sindroma Sheehan sebagai akibat nekrosis pada hipofisis pars anterior sehingga terjadi insufiensi bagian tersebut dengan gejala : astenia, hipotensi, dengan anemia, turunnya berat badan sampai menimbulkan kakeksia, penurunan fungsi seksual dengan atrofi alat-alat genital, kehilangan rambut pubis dan ketiak, penurunan metabolisme dengan hipotensi, amenorea dan kehilangan fungsi laktasi. Beberapa hal yang dapat mencetuskan terjadinya atonia meliputi : (7,8,10,11,12) Manipulasi uterus yang berlebihan, General anestesi (pada persalinan dengan operasi ), Uterus yang teregang berlebihan : o Kehamilan kembar o Fetal macrosomia ( berat janin antara 4500 5000 gram ) o polyhydramnion Kehamilan lewat waktu, Portus lama Grande multipara ( fibrosis otot-otot uterus ), Anestesi yang dalam Infeksi uterus ( chorioamnionitis, endomyometritis, septicemia ), Plasenta previa, Solutio plasenta, 2. Tissue a. Retensio plasenta b. Sisa plasenta

c. Plasenta acreta dan variasinya. Apabila plasenta belum lahir setengah jam setelah janin lahir, hal itu dinamakan retensio plasenta. Hal ini bisa disebabkan karena : plasenta belum lepas dari dinding uterus atau plasenta sudah lepas akan tetapi belum dilahirkan. Jika plasenta belum lepas sama sekali, tidak terjadi perarahan, tapi apabila terlepas sebagian maka akan terjadi perdarahan yang merupakan indikasi untuk mengeluarkannya. Plasenta belum lepas dari dinding uterus karena : - kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta ( plasenta adhesiva ) - Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vilis komalis menembus desidva sampai miometrium sampai dibawah peritoneum ( plasenta akreta perkreta ) Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan kala III. Sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta ( inkarserasio plasenta ). Sisa plasenta yang tertinggal merupakan penyebab 20-25 % dari kasus perdarahan postpartum. Penemuan Ultrasonografi adanya masa uterus yang echogenic mendukung diagnosa retensio sisa plasenta. Hal ini bisa digunakan jika perdarahan beberapa jam setelah persalinan ataupun pada late postpartum hemorraghe. Apabila didapatkan cavum uteri kosong tidak perlu dilakukan dilatasi dan curettage. 3. Trauma Sekitar 20% kasus hemorraghe postpartum disebabkan oleh trauma jalan lahir a. Ruptur uterus b. Inversi uterus c. Perlukaan jalan lahir d. Vaginal hematom Ruptur spontan uterus jarang terjadi, faktor resiko yang bisa menyebabkan antara lain grande multipara, malpresentasi, riwayat operasi uterus sebelumnya, dan persalinan dengan induksi oxytosin. Repture uterus sering terjadi akibat jaringan parut section secarea sebelumnya. Laserasi dapat mengenai uterus, cervix, vagina, atau vulva, dan biasanya terjadi karena persalinan secara operasi ataupun persalinan pervaginam dengan bayi besar, terminasi kehamilan dengan vacuum atau forcep, walau begitu laserasi bisa terjadi pada sembarang persalinan. Laserasi pembuluh darah dibawah mukosa vagina dan vulva akan menyebabkan hematom, perdarahan akan tersamarkan dan dapat menjadi berbahaya karena tidak akan terdeteksi selama beberapa jam dan bisa menyebabkan terjadinya syok. Episiotomi dapat menyebabkan perdarahan yang berlebihan jika mengenai artery atau vena yang besar, jika episitomi luas, jika ada penundaan antara episitomi dan persalinan, atau jika ada penundaan antara persalinan dan perbaikan episitomi. Perdarahan yang terus terjadi ( terutama merah menyala ) dan kontraksi

uterus baik akan mengarah pada perdarahan dari laserasi ataupun episitomi. Ketika laserasi cervix atau vagina diketahui sebagai penyebab perdarahan maka repair adalah solusi terbaik. Pada inversion uteri bagian atas uterus memasuki kovum uteri, sehingga tundus uteri sebelah dalam menonjol kedalam kavum uteri. Peristiwa ini terjadi tiba-tiba dalam kala III atau segera setelah plasenta keluar. Inversio uteri dapat dibagi : - Fundus uteri menonjol kedalam kavum uteri tetapi belum keluar dari ruang tersebut. - Korpus uteri yang terbalik sudah masuk kedalam vagina. - Uterus dengan vagina semuanya terbalik, untuk sebagian besar terletak diluar vagina. Tindakan yang dapat menyebabkan inversion uteri ialah perasat crede pada korpus uteri yang tidak berkontraksi baik dan tarikan pada tali pusat dengan plasenta yang belum lepas dari dinding uterus. Pada penderita dengan syok perdarahan dan fundus uteri tidak ditemukan pada tempat yang lazim pada kala III atau setelah persalinan selesai. Pemeriksaan dalam dapat menunjukkan tumor yang lunak diatas servix uteri atau dalam vagina. Kelainan tersebut dapat menyebabkan keadaan gawat dengan angka kematian tinggi ( 15 70 % ). Reposisi secepat mungkin memberi harapan yang terbaik untuk keselamatan penderita. 4. Thrombin : Kelainan pembekuan darah Gejala-gejala kelainan pembekuan darah bisa berupa penyakit keturunan ataupun didapat, kelainan pembekuan darah bisa berupa : Hipofibrinogenemia, Trombocitopeni, Idiopathic thrombocytopenic purpura, HELLP syndrome ( hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count ), Disseminated Intravaskuler Coagulation, Dilutional coagulopathy bisa terjadi pada transfusi darah lebih dari 8 unit karena darah donor biasanya tidak fresh sehingga komponen fibrin dan trombosit sudah rusak.
10. Bagaimana Patofisiologi pendarahan post partum? 10,7 11. Bagaimana Penegakan diagnosis pendarahan post partum? 11,8

Jawab :

DIAGNOSIS GEJALA DAN TANDA Uterus tidak berkontraksi dan lembek Perdarahan segera setelah anak lahir

TANDA DAN GEJALA LAIN

DIAGNOSIS KERJA

Syok Atonia uteri Bekukan darah pada serviks atau posis terlentang akan menghambat aliran darah ke luar Robekan jalan lahir

Darah segar yang Pucat mengalir segera Lemah setelah bayi lahir Menggigil Uterus kontraksi dan keras Plasenta lengkap Plasenta belum lahir setelah 30 menit Perdarahan segera (P3) Uterus berkontraksi dan keras

Tali pusat putus akibat Retensio plasenta traksi berlebihan Inversio uteri akibat tarikan Perdarahan lanjutan

Plasenta atau sebagian Uterus berkontraksi Tertinggalnya selaput (mengandung tetapi tinggi fundus sebagian plasenta pembuluh darah) tidak tidak berkurang atau ketuban lengkap Perdarahan segera (P3) Uterus tidak teraba Neurogenik syok Lumen vagina terisi Pucat dan limbung masa Tampak tali pusat (bila plasenta belum lahir) GEJALA DAN TANDA Anemia TANDA DAN GEJALA Demam LAIN DIAGNOSIS KERJA Sub-involusi uterus Nyeri tekan perut bawah dan pada uterus Perdarahan Lokhia mukopurulen dan berbau Inversio uteri

Endometristis atau sisa fragmen plasenta (terinfeksi atau tidak) Late postpartum hemorrhage Perdarahan postpartum sekunder

12. Bagaimana Tatalaksana pendarahan post partum? 1,9

Jawab:

PENGELOLAAN UMUM Selalu siapkan tindakan gawat darurat Tata laksana persalinan kala III secara aktif Minta pertolongan pada petugas lain untuk membantu bila dimungkinkan Lakukan penilaian cepat keadaan umum ibu meliputi kesadaran nadi, tekanan darah, pernafasan dan suhu Jika terdapat syok lakukan segera penanganan Periksa kandung kemih, bila penuh kosongkan Cari penyebab perdarahan dan lakukan pemeriksaan untuk menentukan penyebab perdarahan

Tabel 2.1 Jenis uterotonika dan cara pemberiannya


JENIS DAN CARA Dosis dan pemberian cara

OKSITOSIN

ERGOMETRIN

MISOPROSTOL

IV : 20 IU dalam 1 l larutan garam fisio logis dengan tetesan cepat IM : 10 IU IV : 20 IU dalam 1 l larutan garam fisiologis dengan 40 tetes / menit Tidak lebih dari 3 l larutan dengan Oksi-tosin Pemberian IV secara cepat atau bolus

IM atau IV (lambat) : 0.2 mg

Oral atau rektal 400 g dapat diulang sampai 1200 g

Dosis lanjutan

Ulangi 0.2 mg IM setelah 15 menit

400 g 2-4 jam setelah dosis awal

Dosis maksimal per hari Kontra Indikasi

Total 1 mg atau 5 dosis Preeklampsia, vitium cordis, hipertensi

Total 1200 g atau 3 dosis Nyeri Asma kontraksi

13. Bagaimana prognosis pendarahan post partum? 2,10

Jawab : Prognosis bergantung dari management yang dilakukan, walaupun perdarahan post partum merupakan perdarahan yang melebihi 500 ml setelah bayi lahir, tapi pada praktisnya tidak

perlu mengukur jumlah perdarahan sampai sebanyak itu sebab menghentikan perdarahan lebih dini akan memberikan prognosis baik. (Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu Kebidanan Edisi IV. Jakarta : PT Bina Pustaka. 2010)

Iden 6
1. Apa tujuan dan manfaat dilakukan manual plasenta? 3,11 2. Apa indikasi dan kontraindikasi dilakukan manual plasenta? 4,1 3. Bagaimana cara melakukan manual plasenta? 5,2 4. Apa komplikasi dilakukan manual plasenta? 6,3

Jawab : Tindakan plasenta manual dapat menimbulkan komplikasi sebagai berikut : o Terjadi perforasi uterus. o Terjadi infeksi : terdapat sisa plasenta atau membran dan bakteria o terdorong ke dalam rongga rahim. o Terjadi perdarahan karena atonia uteri. Untuk memperkecil komplikasi dapat dilakukan tindakan profilaksis dengan : o Memberikan uterotonika intramuskular atau intravena. o Memasang tamporiade uterovaginal. o Memberikan antibiotika. o Memasang infus. o Persiapan transfusi darah.
5. Apa saja yang harus di pantau dalam masa nifas? 7,4 6. Apa saja kelainan kelainan yang timbul pada masa nifas? 8,5