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ATLAS MAMOGRAFICO Sistema de Lectura del Programa de Prevencin de Cncer de Mama en la Comunidad Valenciana

Edita Generalitat Valenciana Conselleria de Sanitat

Para cualquier informacin agradeceramos se dirigieran a:

Direccin General de Salud Pblica Unidad de Prevencin del Cncer C/ Rodrguez Fornos, 4 Telfono: 96 386 66 01 46010 VALENCIA

I.S.B.N.: 84-482-1896-5 Depsito Legal: V - 4.619 - 1998

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ATLAS MAMOGRFICO
Sistema de Lectura del Programa de Prevencin de Cncer de Mama en la Comunidad Valenciana (PPCMCV)

EDITORES FRANCISCO RUIZ-PERALES Jefe de Seccin del Servicio de Radiodiagnstico. Hospital Universitario La Fe. Radilogo Coordinador del PPCMCV

ISIDRO VIZCANO ESTEVE Jefe de Seccin del Servicio de Radiodiagnstico. Hospital Universitario Dr. Peset. Radilogo Asesor del PPCMCV

PRESENTACIN

La Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana ha desarrollado el Programa de Prevencin de Cncer de Mama

en la Comunidad Valenciana (PPCMCV). Diseado como un Programa de implantacin progresiva segn los resultados obtenidos, se ha ido extendiendo mediante la creacin de Unidades de Prevencin de Cncer de Mama (UPCM), ubicadas estratgicamente en toda la Comunidad. En ellas, las mujeres de edad comprendida entre 45-65 aos son citadas personalmente utilizando los censos poblacionales, y se realiza un estudio sistemtico mediante mamografa bilateral asociada a examen fsico selectivo. La mamografa se repite cada dos aos e incluye doble proyeccin inicial en la 1 vuelta; crneo-caudal (CC) y oblicua-medio-lateral (OML), y una nica proyeccin en vueltas sucesivas (OML). Todas las mamografas son interpretadas en un sistema de doble lectura independiente con un consenso posterior de los dos lectores. El PPCMCV se inici en 1992-1993 con la creacin de cinco UPCM piloto: Alcoi, Valencia- Fuente de S. Luis, Alicante, Castelln y Xtiva. En el ao 1994 se cre una segunda UPCM en Castelln conveniada con la Asociacin Espaola Contra el Cncer (AECC), en 1995 comenz a funcionar una UPCM en el Hospital General de Requena, en junio de 1996 en el Hospital de Vinaroz, y en diciembre una segunda UPCM en Alicante conveniada con la AECC. En 1997 se abrieron tres UPCM, una en Elda, otra en Elche y la tercera en Valencia, esta ltima a travs de un convenio con la AECC. En el primer semestre de 1998 se abrieron las UPCM en el Hospital de Sagunto y en Orihuela, y en el ltimo semestre de este mismo ao est prevista la apertura de las UPCM correspondientes a las reas de salud 5 y 6, en Burjassot y Valencia, y la del rea 12 ubicada en Denia, estando ya prxima la cobertura total de las 450.000 mujeres en la edad de cribado definida, residentes en la Comunidad Valenciana. Estas unidades han obtenido unos resultados incluso por encima de los objetivos fijados; la participacin es mayor del 76%, se detectan entre 4 y 5 tumores de cada mil mujeres estudiadas y en estadios precoces: los tumores menores de 2 cm suponen aproximadamente el 74% del total y los tumores sin afectacin ganglionar se sitan en torno al 75 %. Estos datos permiten confiar en que en un futuro podremos observar un descenso de la mortalidad debida al cncer de mama. Dentro del procedimiento global de evaluacin del PPCMCV, dadas sus caractersticas de programa de cribado mamogrfico, reviste particular inters asegurar la calidad de las actividades de diagnstico por la imagen, que es el procedimiento de deteccin precoz que permite identificar una determinada condicin (la alta probabilidad de padecer cncer de mama). Por ello los estudios mamogrficos constituyen el ncleo central de un proceso que se inicia con la citacin de las mujeres y culmina con la confirmacin diagnstica y la intervencin teraputica en los hospitales de referencia. En la calidad del estudio mamogrfico los elementos bsicos que intervienen, complementndose mutuamente, son el sistema diagnstico empleado y el observador. Por lo tanto, los mecanismos para garantizar la calidad de los estudios mamogrficos, en cuanto a su seguridad y su validez, abarcan fundamentalmente dos perspectivas: la obtencin de imgenes y su interpretacin. Para conseguir un alto grado de homogeneidad en la lectura, se estableci un sistema de lectura, que se ha ido actualizando y consensuando, a travs del trabajo en equipo del conjunto de lectores (primeros y segundos lectores) del PPCMCV. Fruto de este proceso de trabajo es el sistema de lectura acompaado de las imgenes correspondientes que se describe en el presente atlas mamogrfico. sta sistematizacin del proceso de lectura mamogrfica, creemos que puede ser de gran utilidad no slo a todos aquellos profesionales que desarrollan su actividad como lectores en los programas de cribado, sino tambin, a radilogos en formacin y a estudiantes de Medicina.

Francisco J. Bueno Caigral El Director General de Salud Pblica

INDICE DE AUTORES Luis A. Andreo Hernndez, Mdico Adjunto de Radiodiagnstico. Hospital Virgen de los Lirios, Alcoi. Francisco Ardoy Ibez, Radilogo de la UPCM de Orihuela. Margarita Coll de la Vega, Mdico de la UPCM de Xtiva. M Jos Fuster Selva, Radilogo de la UPCM de Elda. Leopoldo Gadea Boronat, Mdico de la UPCM de Alcoi. Teresa Garca Redn, Mdico de la UPCM, Castelln I de Castelln. Angel Hernndez Jimnez, Mdico de la UPCM, Alicante I. Flix Martn Dez, Jefe de Servicio de Radiodiagnstico. Hospital Lluis Alcanyis, Xtiva. Manuel Montes vila, Mdico Adjunto de Radiodiagnstico. Hospital General San Juan, Alicante. Manuel Nuez de Bobadilla, Radilogo de la UPCM, Castelln II de Castelln. Ramn Olage de Ros, Jefe de Servicio de Radiodiagnstico. Hospital General, Requena. Carlos Ort Tarazona, Radilogo de la UPCM, Elche. Rosa Piqueras Olmeda, Mdico Adjunto del Servicio de Radiodiagnstico. Hospital General, Castelln. Marta Redondo Ibez, Mdico Adjunto del Servicio de Radiodiagnstico. Hospital Gran Via, Castelln.

COLABORADORES Issa Musa Abderramn. Jos Cervera de Val. Luis Concepcin Moscard. Mara Luisa Cubells Martnez. Pilar Estells Lerga. Federico Ferrando Valls. Amparo Ferriols Ballester. Margarita Garca Franco. Joaquin Galant Herrero. M Jess Martnez Prez. Virgilio Morote Muro. Mara Teresa Olmos Martnez. Concepcin Ortega Gutierrez. Carmen Palop Jonqueres. Jos M Prez Clavijo. Isabel Perona Zuriaga. Juan Sebastin Vidal Lluch. Pascual Vidal Ferrer. Eduardo Zaragoz Cardells

COMISIN COORDINADORA DEL PPCMCV PRESIDENTE: Francisco J. Bueno Caigral, Director General de Salud Pblica. Consellera de Sanitat. VOCALES: Dolores Salas Trejo. Jefa de la Unidad de Prevencin del Cncer de la Direccin General de Salud Pblica. M Dolores Cuevas Cuerda. Tcnica de la Direccin General de Atencin Especializada. Monserrat Snchez Lorente. Tcnica de la Direccin General de Atencin Primaria. Francisco Ruiz-Perales. Radilogo Coordinador. Isidro Vizcano Esteve. Asesor de Radiologa. Ignacio Aranda Lpez. Asesor de Anatoma Patolgica. Vicente Torres Gil. Asesor de Anatoma Patolgica. Ignacio Petschen Verdaguer. Asesor de Oncologa Radioterpica. Ana Lluch Hernndez. Asesora de Oncologa Mdica. Constantino Herranz Fernndez. Asesor de Oncologa Mdica. Carlos Vzquez Albadalejo. Asesor de Ciruga. Ignacio Villaescusa Blanca. Asesor de Proteccin Radiolgica.

AGRADECIMIENTO Queremos expresar un agradecimiento especial a los fotgrafos Sres. D. Salvador Peir, D. Ricardo Acosta y D. Francisco Ara, por su colaboracin desinteresada en la realizacin de la totalidad de las figuras que componen este atlas.

NDICE

Pgs.

CAPITULO I. EL INFORME MAMOGRFICO ........................................................................................9 CAPITULO II. CATEGORIA 2. NORMAL ............................................................................................12 CAPITULO III. CATEGORIA 3. BENIGNA ..........................................................................................17 CAPITULO IV. CATEGORIA 4.PROBABLEMENTEBENIGNA ........................................................22 CAPITULO V. CATEGORA 5. PROBABLEMENTE MALIGNA ..........................................................26 CAPTULO VI. CATEGORIA 6. MALIGNA ..........................................................................................31 CAPTULO VII. MISCELANEA ..............................................................................................................34

ANEXO I. PROTOCOLO DIAGNSTICO ................................................................................................39 ANEXO II. FICHA DE LECTURA ............................................................................................................47 FIGURAS: NORMAL ............................................................................................................................................49 BENIGNA ............................................................................................................................................62 PROBABLEMENTE BENIGNA ..........................................................................................................79 PROBABLEMENTE MALIGNA ..........................................................................................................94 MALIGNA ............................................................................................................................................116 MISCELANEA ....................................................................................................................................125 INDICE DE FIGURAS ..............................................................................................................................137 INDICE DE TERMINOS ............................................................................................................................142

Indice

CAPITULO I. EL INFORME MAMOGRFICO

F. Ruiz-Perales
El informe mamogrfico no es igual en un programa de cribado que en una unidad de diagnstico de patologa mamaria, en sta ltima los informes suelen presentarse en forma de texto libre, en ocasiones utilizando trminos histolgicos tales como displasia, cuando la correlacin entre la imagen y la patologa es simplemente una impresin subjetiva, y en otras refirindose al resultado de aplicar varias tcnicas, frecuentemente la mamografa con la ecografa para obtener un informe conjunto (1,2,3). En un programa de cribado el informe mamogrfico tiene como objetivo separar a las personas libres de cncer de aquellas con posibilidad de tenerlo y al mismo tiempo clasificar a ste ltimo grupo segn presenten mayor o menor probabilidad. Las clasificaciones pueden ser variadas, pero el objetivo de stas es la toma de decisiones que permitan establecer el diagnstico final de cncer o no-cncer. Naturalmente las actitudes sern ms agresivas cuanto mayor sea la probabilidad de padecerlo y ms conservadoras cuanto menor sea sta probabilidad (1). Deberemos conocer que existen cnceres que no son visibles en la mamografa, excepcionalmente porque son invisibles, y con mayor frecuencia porque se encuentran inmersos en mamas densas, con abundante tejido fibroglandular que en ocasiones dificulta o hace imposible su identificacin radiolgica. Hay cnceres que son palpables antes de que puedan ser identificados por sus signos radiolgicos (1,4,5). Este hecho es real, pero no autoriza a profetizar la existencia de cncer en ausencia de signos radiolgicos. En un sistema de cribado el informe mamogrfico debe basarse en una recogida de datos lo mas objetiva posible, que no permita interpretaciones variadas, descripciones confusas y mucho menos actitudes equivocas o ambivalentes. El informe de cribado mamogrfico debe ser sencillo, utilizando el menor nmero de trminos posible, definiendo cada uno de ellos para utilizarlos con propiedad, permitir la recogida de los datos del modo y manera ms simple, dedicando un tiempo mnimo a la escritura en favor del tiempo mximo que debe dedicarse a la lectura de las mamografas. Debe procurarse que la recogida de los datos pueda transcribirse con facilidad a un soporte informtico (1,6,7,8). La mayora de los programas de cribado han adoptado un sistema de lectura y lo han protocolizado, desarrollndolo en funcin de las necesidades que se les han presentado. Cuando se pretende homogeneizar los informes de varias unidades, los protocolos de lectura deben ser desarrollados con minuciosidad, aplicndolos a la prctica en ensayos previos, y revisndolos continuamente entre los lectores que los utilizan. Aunque todos los sistemas de lectura tienen un objetivo comn y la tasa de deteccin de cncer de los programas de cribado es el mejor aval de su eficacia, difieren en la metodologa de recogida de datos y a veces en los trminos utilizados, resultando muy difcil si no imposible, la homologacin de la lectura en todos los programas de cribado. Algunos sistemas de lectura han sido desarrollados para resolver una situacin concreta, mientras que en otros, se propone la adopcin de un sistema universal, y si se consiguiera este objetivo, no cabe duda que se aportara un beneficio para todos y no slo por permitir recoger un gran nmero de casustica sino tambin porque servira de control de calidad de la lectura y sera la base de la enseanza para la interpretacin de las mamografas (1,4,5,6,7,8). La pretensin de este Atlas Mamogrfico es mostrar el sistema de lectura utilizado en el Programa de Prevencin del Cncer de Mama en la Comunidad Valenciana (PPCMCV), ilustrndolo con imgenes que sirvan de ejemplo a todos aquellos mdicos que estn interesados en los programas de cribado, pero sobre todo a los que lo estn por la lectura de las mamografas, a los radilogos y tambin a los distintos especialistas que intervienen en stos programas multidisciplinarios, en los que necesariamente, debemos conocer los trminos utilizados por cada especialidad. ste sistema de lectura se basa en las sugerencias publicadas en los trabajos de Svane en 1993 (9) y de Kopans en 1992 (10), y se desarrolla en las reuniones de trabajo del grupo de lectores del programa, que se publican en forma de protocolo en las Monografas Sanitarias, Serie E, n14 (4), Serie E, n19 (5) y Serie E, n25 (1).

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Se utilizan trminos sencillos en el menor nmero posible y todos perfectamente definidos, no slo en su acepcin mdica, sino en su significado por el Diccionario de la Lengua de la Real Academia Espaola. De este modo esperamos que no haya otras interpretaciones que las que describimos (11, 12). Despus de aceptar y definir la normalidad, hemos procurado incluir en las categoras benigna y maligna la patologa en la que existe una correspondencia entre la lectura y la Anatoma Patolgica, utilizando trminos descriptivos en todos los casos. Las mujeres con alguna probabilidad de tener cncer de mama han sido clasificadas en las categoras probablemente benigna y probablemente maligna, segn exista menor o mayor posibilidad de padecerlo. La eleccin de stas categoras tiene como objetivo la adopcin de actitudes diferentes para cada una de ellas. En la categora normal, las mujeres son revisadas de nuevo a los dos aos, que es el tiempo de intervalo entre vueltas del PPCMCV. La categora benigna, desde el objetivo del programa de cribado, se revisar a los dos aos, no obstante la patologa incluida en esta categora puede precisar de algn tipo de tratamiento por el mdico o especialista (ejemplo: mastitis, hematoma-traumatismo o un quiste simple). Las categoras probablemente benigna y probablemente maligna son el problema de los programas de cribado. Las pacientes incluidas en ellas deben someterse a estudios complementarios (proyecciones adicionales, ecografa, citas precoces, estudio citolgico y/o estudio histolgico) para obtener un diagnstico definitivo. Se intentan actitudes proporcionadas a la probabilidad de padecer cncer, con procedimientos conservadores en la probablemente benigna e intervencionistas en la probablemente maligna (1,2,4,5). Las mujeres con cnceres avanzados que se diagnostican por la clnica y que se encuentran en ocasiones en los programas de cribado por diferentes causas que no analizamos aqu, deben ser remitidas a los Servicios Hospitalarios correspondientes para proceder a su tratamiento. El actual sistema de lectura ha sido modificado peridicamente segn los resultados obtenidos en el programa y esto hace suponer que seguir modificndose, en parte por sta causa y en parte porque la tecnologa esta continuamente avanzando. Debido a estos motivos conocidos y posiblemente a otros que ahora desconocemos, harn cambiar el sistema, que deber adaptarse continuamente a las nuevas exigencias. El sistema de lectura que se muestra como Anexo 1 al final del Atlas Mamogrfico, se ha utilizado como guin y resumen de los captulos conservando dgitos y encabezamientos, ste sistema no difiere esencialmente del que se utiliza en la actualidad y que se encuentra en el Programa de Prevencin del Cncer de Mama en la Comunidad Valenciana. Monografa Sanitaria. Serie E. Nm. 25, Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana. 1998 (1). sta ltima actualizacin ha sido consensuada en el grupo de trabajo de Diagnstico por la Imagen en las Jornadas de Encuentro que tuvieron lugar en Valencia en Noviembre de 1997. El sistema de lectura adquiere modificaciones o simplemente matizaciones para su mejor comprensin a medida que se analizan las observaciones de los que lo utilizan. Aunque seguimos manteniendo el esquema primitivo para la localizacin de las lesiones en la mama, utilizando un crculo dividido en cuatro cuadrantes y sealizando la lateralidad con el empleo de dos crculos que corresponden a la mama derecha y a la mama izquierda, ya se ha propuesto de forma mayoritaria, el empleo de dibujos esquemticos que representen las proyecciones oblicuamedio-lateral y crneo-caudal, para localizar cualquier lesin en el lugar exacto en el que la vemos en la radiografa correspondiente (pg. 50) (1,2). En la exposicin actual se han aadido algunas observaciones necesarias para explicar mejor determinadas situaciones, por ejemplo: considerar los traumatismos e infecciones en la fase clnica como lesiones benignas y sus secuelas (cicatrices) en mamas normales. La asimetra de tejido se considera normal cuando adems de ser asintomtica, est en situacin retroareolar o en los cuadrantes supero-externos y benigna cuando se presenta en otra situacin o est relacionada con patologa benigna. Se aade la retraccin del msculo pectoral y se cambia el trmino de esfrica por el de granular en las microcalcificaciones con caracteres de malignidad.

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En la lectura mamogrfica no estaban contemplados los tumores intraqusticos ni los papilomas intraductales, por no ser visibles en las mamografas y requerir tcnicas que no se realizan en la actualidad en las Unidades de Prevencin de Cncer de Mama (UPCM), sino en los Hospitales. Se han aadido estas lesiones en la Categora Probablemente Benigna. Finalmente hemos tratado de resumir la conducta que genera la mamografa, conservando la idea fundamental y omitiendo algunas recomendaciones de tipo tcnico en las que exista alguna dificultad para conseguir una conducta totalmente homognea. Todas estas modificaciones que han de ser sometidas a la crtica de los lectores, se muestran en el Anexo 1 en letra cursiva, en negrita y entrecomillada, para que el lector pueda apreciarlas. Finalmente el agradecimiento a todos aquellos que han contribuido a la realizacin del sistema de lectura del PPCMCV. Una relacin de los lectores actuales y de los que en algn momento trabajaron en el PPCMCV y que contribuyeron a la realizacin de este protocolo, figura al comienzo de la exposicin del texto actual de lectura que se expone a continuacin.

Bibliografa

1.

Programa de Prevencin de Cncer de Mama en la Comunidad Valenciana. Monografa Sanitaria. Serie E, Nm. 25. Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana, 1998. Screening de mama. Libro de Resmenes del I Curso Internacional de la Sociedad Espaola de Diagnstico por Imagen de la Mama (SEDIM). Madrid; Farmapress, Grupo Aula Mdica S.A. 1998. Homer M.J. Editorials: Mammography Report. A.J.R. 1984; 142: 643-644. Programa de Prevencin del Cncer de Mama en la Comunidad Valenciana. Monografa Sanitaria. Serie E. n14, Conselleria de Sanitat i Consum. Generalitat Valenciana, 1993. Programa de Prevencin de Cncer de Mama en la Comunidad Valenciana. Monografa Sanitaria. Serie E, n 19. Conselleria de Sanitat i Consum. Generalitat Valenciana, 1996. Homer, MJ. The Mammography Report. Mammographic Interpretation. A Practical Approach. New York; Mc.GrawHill Inc, 1997; 27-33. American College of Radiology (ACR). Breast Imaging reporting and data system (BI-RADStm). Second Edition. Reston [VA]: American College of Radiology; 1995. Bassett, L.W. Standardized Reporting for Mammography: Bl-RADStm. The Breast Journal 1997; 3: 207-210. Svane C, Potchen J, Sierra A, Azavedo E. How to interpret a mammogram. En: Patterson A, ed. Screening Mammography: Breast cancer diagnosis in asymptomatic women. St. Louis, Mo: Mosby Year Book,1993; 152-153. Kopans,D.B. Standardized Mammography Reporting. Radiol. Clin North Am 1992; 30: 257-264. Diccionario de la Lengua Espaola. Real Academia Espaola. Madrid; Espasa-Calpe 1984. Diccionario de Sinnimos y Antnimos. Madrid; Espasa-Calpe 1994.

2.

3. 4.

5.

6.

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8. 9.

10. 11. 12.

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CATEGORA 2. NORMAL

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CAPITULO II. CATEGORIA 2. NORMAL

R. Olage de Ros
Introduccin Si norma se aplica a lo que sirve de norma o regla, que la mama sea un rgano dinmico sometido a un variado espectro de cambios histolgico/mamogrficos, motiva la dificultad de definirla como tal. A los cambios de tipo proliferativo, en la menstruacin, embarazo y lactancia, e involutivos a partir de los 30 aos, se aaden los motivados por la terapia hormonal sustitutoria, habitualmente en el periodo postmenopusico (1,2). El problema se complica si tenemos en cuenta la variabilidad de la respuesta individual de la glndula mamaria a los cambios mencionados. Como seala Homer, la mama es como una huella dactilar, cada una es nica (3,4). No obstante, siendo pragmticos en la confeccin del protocolo, designaremos como normal aquella mama que en la mamografa no muestre signos de carcter patolgico, considerando como signos patolgicos los que conforman la descripcin o lectura mamogrfica (ndulo / masa, desestructuracin, calcificaciones, asimetras y alteraciones de la piel o pezn), en el sentido en que se definen respectivamente dentro de las categoras benigna, probablemente benigna, probablemente maligna y maligna (5). Aunque los clsicos patrones de lectura mamogrfica pueden reducirse a tres tipos (graso, denso y mixto) en relacin con la mayor o menor presencia de tejido fibroglandular, en nuestro protocolo de lectura, dentro de la categora normal slo hemos establecido dos subcategoras: CATEGORIA 2. l. NORMAL GRASA: Se refiere a una mama con importante componente graso, o escaso tejido glandular, mamogrficamente radiolucente, de tal forma que difcilmente puede enmascarar ndulos, alteraciones de densidad o neodensidades (Fig. 1, pag. 63). CATEGORIA 2.2. NORMAL DENSA: Incluye cualquier mama normal con parnquima visible, de tipo homogneo, macro o micronodular, parcheado, etc., que puede enmascarar ndulos o alteraciones de densidad (Fig. 2 a y b, pgs. 63 y 64). Los trminos utilizados, grasa y densa, se refieren a la densidad radiolgica de la grasa y del agua, con la misma significacin que tienen en la radiologa clsica. Es cierto que en ocasiones, sobre todo en los patrones mixtos, sin un claro predominio del componente glandular sobre el graso y viceversa, el establecimiento de una subcategora es un motivo de discordancia entre los lectores. Sin embargo, siempre que el patrn asignado no enmascare ndulos o alteraciones de densidad, la discrepancia no tiene mayor importancia, al no implicar actuaciones diferentes. La introduccin de las subcategorias dentro de la mama normal es importante, y su implicacin prctica evidente, dado que la mama densa disminuye la sensibilidad de la lectura en la deteccin del cncer de mama. Un seno radiolgicamente denso es ms difcil de interpretar porque la densidad puede ocultar la presencia de una desorganizacin estructural, no percibir un aumento de densidad respecto al estroma circundante, o dificultar la deteccin de microcalcificaciones (6). Una lectura mamogrfica ms minuciosa, la exploracin clnica, y la ecografa mamaria, contribuirn al establecimiento de la categora correspondiente y la actuacin derivada de sta. No hemos de olvidar que cerca del 9% de los cnceres operables tienen informes mamogrficos negativos y entre las causas de error est la falsa interpretacin del cncer como lesin benigna y la dificultad de su diagnstico en las mamas densas (7). NDULOS EN LA CATEGORIA NORMAL: 01. Ganglios linfticos axilares o intramamarios que por su morfologa y tamao se consideran normales. La mayor parte del drenaje linftico de la mama se realiza por los ganglios axilares. En la mamografa es habitual el descubrimiento de uno o ms ndulos en el cuadrante supero-externo (CSE), en la cola axilar o lnea axilar media, en relacin topogrfica con los msculos pectorales, y que corresponden a los ganglios linfticos axilares. Los consideraremos como parte de la anatoma normal si renen las siguientes caractersticas mamogrficas:

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CATEGORA 2. NORMAL

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- Ndulo de densidad mixta, baja densidad y centro radiolucente, de contornos bien definidos, forma redonda, oval o arrionada, y en ocasiones con muesca hiliar (Fig. 3, pg. 64). - Su dimetro mayor no ha de sobrepasar el 1,5 cm, excepto cuando hay infiltracin grasa, que puede sobrepasarlo (Fig. 4, pg. 65). Cuando ocasionalmente se presenten dudas, la proyeccin localizada con magnificacin es til para identificar mejor las caractersticas referidas, en particular el hilio graso radiolucente (8) (Fig. 5, pg. 65). Con la compresin vigorosa los ganglios axilares pueden extenderse caudalmente desde la axila hasta el plano del pezn, e incluso adoptar una situacin intramamaria. Tpicamente estos ganglios linfticos intramamarios estn situados en el CSE y en general en la periferia del cono glandular. El problema se plantea cuando en ocasiones asientan en otros cuadrantes. Si mantienen las caractersticas mamogrficas mencionadas para los linfticos axilares, entrarn en la categora normal; si no es as, entrarn a formar parte de otras categoras; benigna si son de menos de 0 y 5 cm, de baja densidad y contornos ntidos en todas sus proyecciones, y probablemente benigna si son mayores de 0,5 cm y tienen las mismas caractersticas que el anterior, requiriendo su seguimiento correspondiente. Las caractersticas mamogrficas son en la mayora de los casos suficientes para establecer el diagnstico de los linfticos axilares e intramamarios; en contadas excepciones recurrimos a la ecografa como prueba complementaria, aunque son difciles de identificar en las mamas grasas. Las caractersticas ecogrficas son: ndulos ovoides hipoecicos, de menos de 1,5 cm de dimetro mximo con hilio central ecognico. Los ganglios linfticos mayores de 1,5 cm, esfricos y de alta densidad han de considerarse patolgicos (Fig. 6, pg. 66). Dada la inespecificidad de stos hallazgos, que pueden corresponder tanto a patologa benigna (dermatolgica, infecciosa, enfermedad del colgeno), como maligna (linfoma, metastsica) (Fig. 7, pg. 66), debern valorarse dentro del contexto global de la lectura mamogrfica y el anlisis de sus caractersticas concretas, entrando a formar parte de la categora probablemente benigna o probablemente maligna, como ya veremos en su apartado correspondiente, y debern ser siempre biopsiados si no logramos establecer claramente la naturaleza benigna. Por supuesto que los mrgenes mal definidos y las infrecuentes calcificaciones en su interior, son signos sospechosos de malignidad. 01. Verrugas o lesiones en la piel, identificadas si es posible con seal metlica. Es importante que el tcnico en Radiologa (TER), tras la inspeccin mamaria de la paciente, le indique al radilogo la presencia de cualquier lesin o artefacto drmico. Las lesiones elevadas en la piel como las verrugas, nevus y los neurofibromas pueden proyectarse en las mamografas como procesos intramamarios. Se manifiestan como masas bien definidas de densidad media o baja, en al menos una de las proyecciones. Al comprimirlas, el aire queda atrapado alrededor de las mismas dando lugar a un caracterstico halo radiolucente que las rodea (Fig. 8, pg. 67). Si la superficie es irregular, como ocurre en la queratosis seborreica, el aire atrapado en su superficie puede manifestarse en la mamografa como una densidad mixta con aspecto de empedrado. Por igual mecanismo, como veremos en el capitulo de miscelneas, los polvos higinicos o cremas drmicas depositados en su interior pueden simular microcalcificaciones sospechosas. En caso de duda, se identificarn con marcadores metlicos o baritados, (Fig. 9, pg. 67). o bien se analizarn en proyeccin tangencial. Los quistes epidermoides de inclusin o los quistes sebceos suelen localizarse en la zona areolar o porciones inferiores de la mama. Son ndulos bien circunscritos, de asiento subcutneo, de densidad media o alta (Fig. 10 a y b, pg. 68), y ocasionalmente pueden calcificar. DESESTRUCTURACION EN LA CATEGORIA NORMAL: 02. Estrellas producidas por la superposicin de estructuras. Las seudoestrellas o imgenes construidas se producen por la superposicin de las estructuras fibroglandulares normales al proyectarse la glndula mamaria sobre un slo plano. No se aprecian ms que en una sola proyeccin mamogrfica, pero hay que tener cuidado pues algunos cnceres de pequeo tamao pueden comportarse de la misma manera. En caso de duda podemos repetir la proyeccin mamogrfica cambiando ligeramente el ngulo de incidencia del haz, o realizar una proyeccin focalizada con compresin (9) (Fig. 11 a y b, pg. 69).

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CALCIFICACIONES EN LA CATEGORIA NORMAL: 03. Calcificaciones vasculares Las calcificaciones vasculares estn situadas en la pared de los vasos arteriales, presentan un aspecto tpico en rail o doble lnea paralela, y habitualmente no plantean ningn problema diagnstico (10) (Fig. . 12, pg. 7 0). nicamente en las fases precoces del proceso arterioesclertico, cuando las lneas calcificadas paralelas no estn del todo formadas, pueden simular unas microcalcificaciones intraductales agrupadas. La proyeccin focal con magnificacin nos ayudar a resolver el problema (Fig. 13, pg. 70). 03. Calcificaciones drmicas La calcificacin de las glndulas sebceas, aunque son de asiento drmico, al situarse en un rgano flcido de fcil compresin, puede simular en las proyecciones mamogrficas bsicas, la situacin en el parnquima mamario (11). No obstante una lectura cuidadosa de las mismas en proyeccin magnificada nos mostrar las siguientes caractersticas tpicas: - Su tamao es el de un poro cutneo, forma poligonal y centro radiolucente - Orientacin lineal y localizacin perifrica. - Mantienen una relacin constante entre ellas, cuando comparamos proyecciones similares, aunque se hallan obtenido en diferentes pocas (signo del tatuaje) (12) (flecha de Fig. 13 y Fig. 14 a y b, pgs. 70 y 71). Las proyecciones tangenciales con marcador metlico, nos confirmarn la localizacin superficial de las mismas. Algunos desodorantes, pomadas o polvos drmicos pueden dejar trazos que simulen microcalcificaciones, como se describe en el capitulo de miscelneas (13). 03. Calcificaciones cicatriciales. Durante los primeros meses despus de una biopsia, tumorectoma o procedimientos de reduccin , no es infrecuente que observemos calcificaciones debidas fundamentalmente a cambios distrficos o necrosis grasa. Estas calcificaciones postquirrgicas estn situadas en el lecho cicatricial, existiendo una clara concordancia en las mamografas si empleamos marcadores metlicos de superficie. De morfologa variada, en general son groseras y grandes, aunque en ocasiones son pequeas e irregulares simulando malignidad cuando estn agrupadas. Las calcificaciones de las suturas quirrgicas son caractersticamente lineales o curvilneas. Las proyecciones magnificadas y tangenciales nos ayudarn para confirmar la naturaleza benigna y localizacin superficial de las mismas (Fig. 15, pg. 72). 03. Calcificaciones microqusticas Las calcificaciones microqusticas son un hallazgo muy frecuente. Son calcificaciones anulares (redondas con centro radiolucente), entre 0,5 y 5 mm, nicas o mltiples, y generalmente representan microquistes por liponecrosis, aunque en otras ocasiones su naturaleza es incierta. Recordemos que las calcificaciones con centro radiolucente son siempre benignas (Fig. 16, pg. 72). ASIMETRAS EN LA CATEGORIA NORMAL: 04. Asimetras producidas por parnquima normal. Las asimetras producidas por el parnquima mamario normal se observan en el 3% de las mamas normales. Han de reunir las siguientes caractersticas: - Ser asintomticas y no palpables. - De localizacin en CSE o subareolares (asimetra ductal). - Isodensas con respecto al parnquima vecino y con contenido graso en su interior. - No volumtrica (necesidad de una 31 proyeccin: compresin focalizada o la estndar con diferente oblicuidad), sin distorsin estructural, ni mrgenes definidos, ni microcalcificaciones agrupadas. Merece mencin aparte el tejido mamario accesorio en la axila, que puede manifestarse como una densidad asimtrica y como tal puede ser asiento de patologa tanto benigna como maligna (14) (Fig. 17, pg. 73).

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04. Asimetra vascular no asociada a otros signos. La deteccin de una asimetra vascular de tamao o de distribucin, en un estudio rutinario de cribado, debe considerarse normal si la paciente est asintomtica y no presenta otras anomalas mamogrficas. Aceptndolo como variante normal, hemos de sealar que su presencia puede ser debida a un diferente grado de compresin al realizar el estudio mamogrfico. Entre los procesos benignos que causan asimetra vascular est el desarrollo de circulacin colateral por obstruccin de la vena subclavia o cava superior (15) (Fig. 18, pg. 73). 04. Asimetra de volumen, no asociada a otros signos. Los cambios postquirrgicos (biopsia o tumorectomia) pueden crear un defecto glandular en el sitio de la excisin y provocar secundariamente una densidad asimtrica del tejido normal de la mama contralateral (Fig. 19, pg. 74). ALTERACIONES DE PIEL / PEZN EN LA CATEGORA NORMAL: 05. Secuelas cicatriciales de traumatismos, ciruga o infeccin conocida y demostrada. Los traumatismos mamarios leves de tipo contusivo, pueden causar cambios sutiles en el estroma con discreto engrosamiento trabecular y cutneo. Si el traumatismo ha sido ms severo la esteatonecrosis secundaria puede provocar una retraccin cutnea (16). Las cicatrices benignas, postquirrgicas la mayor parte de ellas, pueden provocar una retraccin cutnea o del pezn. La inflamacin benigna que puede producir engrosamiento cutneo, focal o difuso, ser tratada en el capitulo de categora benigna.

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CAPITULO III. CATEGORIA 3. BENIGNA

F Martn Diez y M. Coll de la Vega
Introduccin Incluiremos en la categora Benigna aquellas lesiones que por sus caractersticas radiolgicas son inequvocamente benignas, bien definidas inicialmente con las proyecciones convencionales o tras efectuar alguna proyeccin complementaria, ya sea una compresin localizada, magnificada, lateral, con rotacin, etc. Por tanto no van a generar ninguna otra conducta o actuacin diagnstica (1,2), aunque algunas lesiones benignas puedan precisar una actuacin teraputica, como ocurre con las mastitis. Quizs, entre todas las categoras mamogrficas de nuestro protocolo, la Benigna es la que conlleva una mayor responsabilidad para el lector, puesto que, como antes hemos mencionado, el estudio termina aqu, citndose a la mujer para una nueva revisin a los dos aos. En cambio, las categoras Probablemente Benigna, y por supuesto las Probablemente Maligna y Maligna, llevan inherente el inicio de una nueva secuencia de estudios. Algunas veces, nos resultar difcil considerar un determinado hallazgo como 1esin y por tanto dudaremos en incluirlo en las categoras Normal Benigna, existiendo un solapamiento entre ambas, que no es en realidad importante, puesto que, ninguna de ellas va a precisar de nuevos estudios, debiendo realizarse el prximo control en el intervalo de cribado previamente determinado, que en el caso del PPCMCV es cada dos aos. Ejemplos: - Pequeo ndulo de forma ovalada o poco denso. - Liponecrosis calcificadas y mastitis de clulas plasmticas que las podramos incluir en cualquiera de las dos categoras, Normal o Benigna (Fig. 1, pg. 77). - Pequeo fibroadenoma calcificado. En ocasiones, ante un determinado hallazgo radiolgico, estudiado incluso con proyecciones complementarias en la propia UPCM, consideramos a una mama desde el punto de vista de la lectura radiolgica como Probablemente Benigna o incluso Probablemente Maligna, y esto va a generar por tanto una conducta determinada, bien sea una cita precoz, o estudios complementarios a realizar en el hospital de referencia (ecografa, puncin o biopsia quirrgica), pero tras stos, llegamos a la conclusin de que son lesiones benignas, y por tanto en las siguientes revisiones ya las incluiremos en la categora de Benigna a pesar de su aspecto (3, 4). Veamos algunos ejemplos: - Ndulo de contorno mal definido que por ecografa, o bien tras la puncin, evacuacin del liquido y neumoquistografa, se corresponde con un quiste (Fig. 2, pg. 77). - Zonas de asimetra que tras seguimiento permanecen estables, o bien que tras una ecografa se demuestra un quiste. - Grupo de microcalcificaciones 11 probablemente benignas con seguimiento de 2 aos, sin cambios. - Ndulos slidos o asimetras puncionados, con diagnstico histolgico benigno. - Imagen estrellada con mamografas aportadas por la paciente de hace mas de 2 aos en que ya estaba presente. Las caractersticas de una lesin qustica en ecografa son: anecica, de contorno ntido y con refuerzo posterior (Fig. 3 a y b, pg. 78). En nuestro programa, todos los ndulos que son estudiados por ecografa, son slidos y mayores de 0,5 cm, deben considerarse en la categora probablemente benigna (5,6,7,8) (Fig. 4, pg. 79). En una muestra inicial de 61.009 exploraciones, en la categora benigna quedan incluidas el 27% de las mamografas ledas en nuestro programa, con un valor predictivo de 0 para cncer de mama. De las 16.606 lecturas consideradas benignas, un 48,45% eran ndulos, 41,32% calcificaciones, 6,85% asimetras, 0,2% alteraciones de la estructura, y en el 3,16% de los casos no se hizo la descripcin de la lesin que daba lugar a esta categora. El protocolo de lectura en el PPCMCV podr parecer excesivamente estricto o riguroso para el Radilogo muy habituado a la lectura mamogrfica, pero ha sido elaborado para intentar unificar criterios entre todas las Unidades, no generar dudas y eliminar en lo posible el factor subjetivo. As, por ejemplo, somos conscientes de que existen ndulos superiores a 0,5 cm pero que son de contorno perfectamente definido en ambas proyecciones, poco densos, dejando ver muy bien el resto del parnquima a travs de ellos, incluso no son palpables a la exploracin clnica, y estamos seguros de que se trata de un

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ndulo benigno, pero siguiendo estrictamente nuestro protocolo, como ahora veremos, debemos considerarlos, por su tamao, como probablemente benignos (Fig. 5, pg. 79). Siguiendo el protocolo de lectura del PPCMCV, cuando consideremos que nos encontramos ante una lesin benigna, nos podemos encontrar con una de estas Descripciones Radiolgicas (9): NDULO / MASA EN LA CATEGORA BENIGNA: En funcin de su densidad podremos considerar que estamos ante ndulos de caractersticas benignas (2): 0 1. Densidad agua: Para considerar un ndulo de densidad agua como benigno, deber reunir las siguientes caractersticas: - Menor de 5 mm de dimetro. - Densidad baja, homognea y trasparente. - Contorno ntido en todas las proyecciones (Fig. 6, pg. 80). 01. Densidad grasa: Las lesiones encapsuladas que son radiolucentes en su totalidad o que contienen islotes de tejido mamario, son siempre benignas (10): - Hamartoma o Fibroadenolipoma: suele ser fcil de diagnosticar puesto que se presenta de forma caracterstica como una masa de densidad mixta por su doble contenido en tejido graso radiolucente y tejido fibroadenomatoso denso, envuelto por una cpsula fibrosa, bien definida, que ha sido descrita desde hace muchos aos como en rodaja de salchichn (11) (Fig. 7, pg. 80). A veces, la cpsula fibrosa puede ser difcil de identificar y podra incluso pasar desapercibida. - Lipoma: se trata de lesiones totalmente grasas, rodeadas por una fina cpsula a veces difcil de diferenciar de las trabeculaciones normales en las mamas muy grasas. En cambio, se ven mejor en las mamas con ms tejido glandular, permitiendo ver la distorsin por ocupacin de espacio que produce sobre las estructuras vecinas que a veces lo moldean dada su poca consistencia (Fig. 8 a y b, pg. 81). Por lo tanto, los lipomas son blandos y se mueven libremente, caractersticas stas que lo pueden diferenciar de los quistes oleosos y de los galactoceles que son mas duros y redondeados. - Galactocele. Se trata de un ndulo redondeado, bien definido, de densidad grasa, que a veces podra mostrar un nivel si se realiza una proyeccin medio-lateral (Fig. 9, pg. 82), y de localizacin normalmente retroareolar. Suele presentarse en periodos de lactancia o en mujeres con tasas elevadas de prolactina. - Quiste oleoso. Es la entidad mas frecuente, normalmente debida a necrosis grasa postraumtica. Pueden ser fciles de detectar clnicamente a la palpacin y en cambio ser difciles de evidenciar en la mamografa (Fig. 10, pg. 82). Incluiremos tambin en este apartado a los ndulos considerados benignos al ser revisados en la segunda vuelta, porque sabemos que tras un primer estudio en el que fueron incluidos en otra categora superior, se les realiz una ecografa o una puncin, o bien no sufrieron cambios tras una serie de seguimientos precoces tal como hemos referido, por lo que a partir de ahora, a estos ndulos, los incluiremos en la categora Benigna. DESESTRUCTURACION EN LA CATEGORA BENIGNA: 02. Alteracin de estructura debida a traumatismo, ciruga o infeccin. Tan solo podremos considerar benignas las desestructuraciones del parnquima debidas a cambios postquirrgicos (Fig. 11, pg. 83), postraumticos, o postinfecciosos debidamente probados con ms de dos aos de seguimiento sin cambios evolutivos sospechosos; o bien si se aportan por parte de la paciente mamografas previas tambin de mas de dos aos en las que ya estaba presente el hallazgo, sin cambios evolutivos (12). No obstante, en las sucesivas series o revisiones, en las que persiste la misma imagen, podramos considerar a la mamografa como sin hallazgos, y por lo tanto, incluirla en la categora Normal . Aunque algunos autores consideran que la tpica imagen de estrella sin ncleo central denso, incluso mas bien graso, de espculas largas, finas y homogneas es caracterstica de la Hiperplasia Ductal Esclerosante o Cicatriz Radial, nosotros las consideraremos siempre como Probablemente Maligna, y nunca deben incluirse en esta categora Benigna, salvo que se disponga de estudios previos de mas de dos aos, no observndose ningn cambio evolutivo (13).

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CALCIFICACIONES EN LA CATEGORA BENIGNA: Los depsitos de calcio en la mama son extremadamente frecuentes, asentando siempre sobre algn cambio histolgico previo (2). 03. Fibroadenoma calcificado. A veces, en las mamas densas, son el nico signo indicativo de que all hay un fibroadenoma (Fig. 12 a y b, pgs. 83 y 84). 03. Liponecrosis qusticas. Son calcificaciones esfricas producidas por un proceso inflamatorio con saponificacin grasa y posterior precipitacin del calcio (Fig. 13, pg. 84). 03. Granulomas a cuerpos extraos. Suele ocurrir en el caso de las suturas que adems han estado sometidas a radioterapia, presentndose morfolgicamente como calcificaciones paralelas de aspecto tubular o polimorfas (Fig. 14, pg. 85). 03. Ductales o periductales muy extensas por mastitis de clulas plasmticas. Se orientan segn las lneas ductales, raramente se ramifican, y suelen tener un dimetro mayor de 0,5 mm. Corresponden a una forma de depsito secretorio, que posteriormente se calcificara, bien en ductos normales o dilatados, o bien en el estroma periductal por reaccin inflamatoria de alrededor (Fig. 15, pg. 85). 03. Leche de calcio en quiste. El calcio precipita dentro de los acinis dilatados de forma qustica, observndose en la proyeccin crneo-caudal con un aspecto borroso, mal definido o puntiforme que podra llegar a ser sospechoso, pero si realizamos la proyeccin medio-lateral se observar tpicamente depositado en la parte ms declive en forma de media luna, taza de t o simplemente lineal (Fig. 16 a y b, pg. 86). 03. Microcalcificaciones dispersas, bilaterales, con tendencia a la distribucin simtrica, y que no forman grupos (Fig. 17, pg. 87). Deberemos tener mucho cuidado de no pasar por alto ningn pequeo grupo de microcalcificaciones que sea diferente y pueda representar algn foco de malignidad. Las microcalcificaciones que no guardan una distribucin bilateral y simtrica deben ser estudiadas con proyeccin magnificada (14). ASIMETRIAS EN LA CATEGORA BENIGNA 04. Asimetras del parnquima. Inicialmente podramos considerar benignas las asimetras del parnquima debidas a episodios clnicos recientes y claros como podran ser los traumatismos o las infecciones que han condicionado la presencia de asimetras muy probablemente debidas a hematomas o abscesos. Pero siendo rigurosos, solo consideraremos benignas las asimetras del parnquima o ductales que despus de un seguimiento de al menos dos aos, durante los cuales han estado incluidas en la categora Probablemente Benigna, no han presentado modificaciones (Fig. 18 a y b, pgs. 87 y 88), o bien antes de este tiempo, en alguno de los controles, nos aparecen las imgenes tpicas de la necrosis grasa postraumtica, o simplemente han desaparecido los hallazgos sospechosos que condicionaban su seguimiento. Es decir que siendo estrictos toda asimetra la deberamos considerar con la lectura radiolgica inicial, al menos como Probablemente Benigna y hacer un examen fsico y/o citacin precoz. En otras ocasiones sera posible evitar el seguimiento de una zona de asimetra, que insistimos, con la lectura mamogrfica inicial es Probablemente Benigna, si se realiza una ecografa en la que nos encontramos hallazgos inequvocamente benignos, como por ejemplo una zona con diversas pequeas formaciones qusticas, o bien se realiza una PAAF o biopsia con aguja gruesa dirigida por ecografa de la zona, tomando varias muestras, y el informe, preferiblemente histolgico, es sin lugar a dudas de benignidad. (17) (Fig. 19 a y b, pgs. 88 y 89). No obstante, podemos considerar desde un principio como Benigna o incluso Normal a la asimetra que rene las siguientes condiciones: no es palpable (toda asimetra debe ser clnicamente explorada), localizada preferentemente en los cuadrantes supero-externos, tiene una densidad similar al resto del parnquima, incluso contiene zonas de densidad grasa, y no es volumtrica, es decir que tan solo la observamos en una proyeccin, o bien que desaparece con una compresin localizada (15,16).

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ALTERACIONES DE PIEL / PEZN EN LA CATEGORA BENIGNA: 05. Los engrosamientos de la piel podrn ser de carcter local o general (18). Entre las causas ms frecuentes de engrosamiento local de la piel nos podemos encontrar con la infeccin local (abscesificada o no), el traumatismo y la cicatriz postquirrgica (Fig. 20 a y b, pgs. 89 y 90). Los engrosamientos difusos de la piel son ms frecuentes, asociado a edema generalizado que suele deberse a mastitis tanto aspticas como bacterianas (Fig. 21, pg. 90). o bien a radioterapia previa. El sndrome de edema-piel engrosada difuso y bilateral suele deberse a causa dermatolgica, insuficiencia cardiaca congestiva o a fracaso renal. La mayor dificultad estriba en poder diferenciar la Mastitis del Carcinoma Inflamatorio y el simple eczema de pezn del Paget, tal como se describir en el capitulo correspondiente a la categora Maligna. COMBINADAS / MLTIPLES 06. Esta descripcin radiolgica se incluye para describir dos situaciones concretas: - Para explicar que dos o ms de los hallazgos anteriormente descritos de caractersticas benignas, estn presentes en la misma lesin (normalmente se trata de un ndulo con calcificaciones). En ste caso, los dos hallazgos combinados, que habrn sido reflejados previamente con su cdigo correspondiente, habrn sido analizados por separado y considerados ambos benignos (Fig. 22, pg. 91). - Porque uno de estos hallazgos, de caractersticas benignas, que tambin habr sido reflejado previamente con su cdigo correspondiente, se presenta de forma numerosa en la misma mama. Por ejemplo, los mltiples ndulos de caractersticas benignas, mamas con numerosos quistes (Fig. 23, pg. 91) y/o fibroadenomas. OTRAS 07. Fundamentalmente emplearemos esta descripcin para hacer notar que existe algn otro hallazgo en la mamografa que no es el que est dando lugar a la clasificacin en la categora Benigna, sino que debera incluirse en una categora inferior, es decir en la categora Normal. Por ejemplo, una mama con calcificaciones tpicamente benignas y que tiene adems calcificaciones vasculares normales (Fig. 24, pg. 92). Bibliografa 1. 2. Shaw de Paredes E. Evaluation of abnormal screening mammograms. Cncer 1994; 74: 342-349. Homer M. Benign lesions in the breast. En: Mammographic interpretation. A practical approach. New York. Mc Graw-Hill 1991; 30-56. Sickies EA. Periodic mammographic follow-up of probably benign lesions: results in 3,184 consecutive cases. Radiology 1991; 179: 463-468. Sadowsky NL, Semine AA, Levin E, Kelly E. Ultrasonographic guidance for needle biopsy of breast lesions. Surg Oncol Clin North Am 1997; 6: 265-84. Leucht WJ, Rabe DR, Humbert KD. Diagnostic value of different interpretative criteria in real-time sonography of the breast. Ultrasound Med Biol 1988; 14: 59-73. Stavros AT, Thickman D, Rapp CL, Dennis MA, Parker SH, Sisney GA. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology. 1995; 196: 123-134. Schepps B, Scola FH, Frates RE. Benign circumscribed breast masses. Mammographic and sonographic appearance. Obstet Gynecol Clin North Am 1994; 21: 519-537. Fornage B, Lorigan J, Andry E. Fibroadenoma of the breast: Sonographic appearance. Radiology 1989; 172: 671675.

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CAPITULO IV. CATEGORA 4.PROBABLEMENTE BENIGNA

I. Vizcano Esteve Introduccin.
Como se describe en el sistema de lectura del PPCMCV (1), se definen como lesiones probablemente benignas aquellas que presentan un bajo riesgo para cncer y que por lo tanto tienen un bajo Valor Predictivo Positivo (VPP) que oscila en general del 0,5 al 2% (2,3). Se trata de la categora diagnstica de mayor frecuencia dentro de las lecturas de anormalidad y representan el mayor porcentaje (5- 11 %) de entre todas las lecturas que se pueden considerar positivas (probablemente benigna, probablemente maligna y maligna) (4,5,6). Es la categora diagnstica ms inespecfica, y debido a este hecho, los hallazgos positivos o anormales de la mamografa en la mujer asintomtica presentan un rendimiento diagnostico para cncer del 4 al 18%, dependiente de la edad (7). Previamente a situar una lesin en la categora de probable benignidad, sta se debe estudiar mediante proyecciones localizadas en el caso de ndulos y asimetras y con proyeccin magnificada para las microcalcificaciones. Posteriormente se precisa de una valoracin adicional definida por el examen clnico (8) y la ecografa (9), para en determinados casos, establecer definitiva normalidad o benignidad incluyendo las lesiones en la categora correspondiente de 2. NORMAL o de 3. BENIGNA. Segn el nivel de formacin y experiencia de los lectores existira un aumento excesivo del diagnstico de lesiones probablemente benignas al inicio de la lectura mamogrfica que disminuira con la prctica (3). Dada la cantidad de variables a considerar en los signos mamogrficos, existen imprecisiones ineludibles para determinar la clasificacin de una lesin como probablemente benigna, no obstante nosotros hemos adoptado los siguientes criterios (1,2,3): NDULOS EN LA CATEGORA PROBABLEMENTE BENIGNA: 01. Ndulos de 0,5-2 cm, redondos, ovales, lobulados, de contorno ntido bien definido visible total o parcialmente debido a la superposicin con el tejido glandular que le rodea, sin grasa en su interior, con o sin signo del halo (Fig. 1 a y b, pg. 95; 2 a y b, pg. 96; y 3, pg. 97). Tambin se incluiran aquellos ndulos que muestran lesiones intraqusticas (Fig. 4, pg. 97), demostradas por ecografa y que precisan de estudio citolgico o histolgico posterior. CALCIFICACIONES EN LA CATEGORA PROBABLEMENTE BENIGNA: 03. Microcalcificaciones agrupadas. Se consideran como caracteres de probable benignidad los siguientes: - Forman grupos poco numerosos (inferior a 5 partculas) - Esfricas, redondas u ovales de contornos bien definidos (Fig. 5, pg. 98). - Homogneas en forma, tamao y densidad, aunque tambin se incluyen a aquellas que presentan variaciones de tamao y densidad (Fig. 6, pg. 98). Se incluyen en ste apartado a las microcalcificaciones puntiformes y a las agrupaciones de microcalcificaciones pequeas, amorfas, en copos o borrosas, constituidas por pocos elementos (n 5-10) (Fig. 7, pg. 99). Las descripciones de microcalcificaciones combinaciones de las anteriores que no pueden ser consideradas como definitivamente benignas, indeterminadas o de difcil clasificacin, tambin deben ser incluidas, ya que en la actualidad han de ser tratadas como lesiones de bajo riesgo (Fig. 8 a y b, pgs. 99 y 100).

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ASIMETRA EN LA CATEGORA PROBABLEMENTE BENIGNA: 04. Asimetras de parnquima, focales, similar al parnquima adyacente, con efecto volumtrico (visible en dos proyecciones), que no se modifican con la compresin localizada, sin grasa interpuesta en ellas y sin efecto masa o alteracin estructural asociada. Se consideran para ser incluidas en ste apartado cuando no cumplen las condiciones expuestas en las asimetras de carcter benigno, son de nueva aparicin, en relacin a THS, (Fig. 9 a y b, pgs. 100 y 101), se asocian a clnica, son palpables o se sitan en cuadrantes internos (Fig. 10 a y b, pgs. 101 y 102). 04. Patrn ductal asimtrico, visualizado como imgenes tubulares desde el pezn que no siempre coinciden con la dilatacin de los conductos en ecografa o en galactografa, aunque stas tcnicas pueden demostrar la causa (Fig. 11 a y b, pgs. 102 y 103). COMBINADAS / MLTIPLES 06. Lesiones mltiples (ms de 2) y/o bilaterales constituidas por ndulos (Fig. 12, pg. 103), y microcalcificaciones dispersas (Fig. 13, pg. 104), o en mltiples grupos (Fig. 6, pg. 98), se incluyen como probablemente benignas. Cuando existe una combinacin de stas descripciones o simultaneidad de lesiones se clasifican por el hallazgo ms prominente, aunque cada lesin se debe valorar de forma aislada. OTRAS 07. Utilizamos este apartado para sealar que coincidiendo con lesiones probablemente benignas encontramos imgenes clasificadas en las categoras de normal y benigna. Conducta que genera la categora probablemente benigna A diferencia del sistema de lectura BI-RADS (10), en el que despus de completar estudio con imagen, proyecciones complementarias y ecografa, si la lesin se considera probablemente benigna es sinnimo de seguimiento mamogrfico a corto plazo, en nuestro sistema de lectura consideramos solamente la lectura mamogrfica inicial con proyecciones complementarias (sin ecografa) para la clasificacin en la categora probablemente benigna con los criterios descritos en los apartados 01, 03 04, 06 y 07, teniendo siempre que seguir estudio a partir de sta clasificacin con la posibilidad de realizar ecografa, citologa / biopsia de cilindro, o un seguimiento a corto plazo o ambas posibilidades en algoritmo diagnstico, pudiendo reclasificar la lesin como benigna como resultado de las pruebas o del seguimiento (7). Toda lesin probablemente benigna debe ser estudiada para establecer definitiva benignidad y excluir cncer. Se aconseja en general la Cita Precoz cada seis meses (11,12,13) (Fig. 14 a y b, pgs. 104 y 105), hasta cumplir los 2-2,5 aos de seguimiento, aunque hay que tener en cuenta que ciertas lesiones malignas pueden permanecer estables en estos periodos (14,15) (Fig. 15 a y b, pgs. 105 y 106). Existe una limitacin obvia de las posibilidades de estudio citolgico o histolgico de lesiones constituidas por mltiples ndulos probablemente benignos de similares caractersticas uni o bilaterales (Fig. 12, pg. 103), o de aquellas lesiones constituidas por microcalcificaciones un o bilaterales dispersas o distribuidas en mltiples grupos (Fig. 13, pg. 104), hallazgos en los que exclusivamente con un seguimiento mamogrfico precedido de palpacin y ecografa se puede establecer la definitiva benignidad. La puncin con aguja fina dirigida por estereotxia, coordenadas o por ecografa es muy til en las lesiones probablemente benignas (16,17,18) (Fig. 16 a, b y c, pgs. 106 y 107). Las asimetras de densidad focales deben ser estudiadas siempre mediante palpacin y ecografa para objetivar / descartar masa y realizar estudio citolgico o histolgico posterior, no siendo recomendable el uso del seguimiento a corto plazo (Fig. 17 a y b, pg. 108). Las microcalcificaciones definidas en nuestro trabajo como lesiones probablemente benignas constituyen un grupo muy heterogneo que se encuentra actualmente en revisin para correlacionar los hallazgos histolgicos. En el momento actual sera recomendable la prctica de citologa y de la biopsia de cilindro, conjuntamente o en sucesin diagnstica en el estudio de las agrupaciones de microcalcificaciones probablemente benignas, asociando el seguimiento mamogrfico cada 6 meses en caso de negatividad de stas pruebas (19,20).

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Debido a que la categora probablemente benigna incluye a un grupo muy variado de lesiones se presenta un dilema en la conducta a seguir, no pudiendo establecer una valoracin homognea para todas ellas, debindose considerar siempre la posibilidad de la bsqueda activa del carcinoma. En una muestra inicial de 61.009 mamografas del PPCIVICV, las lesiones clasificadas como probablemente benignas fueron 4.306 (7,05%), de las cuales 2.741 (64%), fueron ndulos, 947 (22%), microcalcificaciones y 559 (13%), asimetras. En 59 casos (1%), la descripcin no fue disponible. El VPP del total de las lesiones probablemente benignas fue 1,38%.

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CAPITULO V. CATEGORA 5. PROBABLEMENTE MALIGNA

L.A. Andreo Hernndez, L. Gadea Boronat, MV. Fuster Selva, C. Ort Tarazona y F. Ardoy Ibez. Introduccin
La categora 5 hace referencia a lesiones que presentan un aspecto mamogrfico con un alto grado de sospecha, si bien no puede correlacionarse completamente la imagen y la anatoma patolgica, ya que dicho aspecto puede encontrarse, aunque ms rara vez, en lesiones benignas (1). En nuestro Programa, sobre una muestra inicial de 61.009 exploraciones mamogrficas, 155 (0,25%) se clasificaron en esta categora. Las lesiones deben tener lo que llamamos efecto de volumen, es decir que deben presentar una estructura tridimensional reconocible en dos proyecciones, puesto que la superposicin de estructuras normales de la mama puede adoptar un aspecto sospechoso de falsa estrella o ndulo. Las proyecciones adicionales como la compresin localizada o la magnificada ayudan a confirmar la existencia de la lesin, y a decidir sobre su posible aspecto sospechoso de malignidad (2). Puede que alguna de las caractersticas sospechosas slo sea visible en una de las proyecciones realizadas, como ocurre en algn caso de contorno parcialmente mal definido o en casos raros de masas o lesiones en forma de estrella aplanadas, las cuales pueden presentar su menor dimetro en una de las proyecciones (Fig. 1 a y b, pg. 11l). Tambin aqu son tiles las mamografas localizadas y las proyecciones adicionales, o girando la mama en sentido horario o antihorario (3). Cuando decimos que una imagen es probablemente maligna estamos indicando que se trata de una lesin de la que deberemos obtener en todos los casos un diagnstico anatomopatolgico. La diferenciacin entre lesin benigna y maligna depende en gran parte de la experiencia del lector y de la rigurosidad en la interpretacin de las lesiones que se incluyen en este apartado (4,5). En la actividad inicial de nuestro programa el VPP de la categora probablemente maligna fue del 46,57%, es decir que en casi uno de cada dos casos en los que se hizo esta lectura se diagnostic un cncer. El procedimiento a emplear para llegar al diagnstico depender del tipo de lesin, siendo en general preferible, siempre que se pueda, la realizacin de puncin-biopsia ya que se trata de lesiones que tienen una alta probabilidad de malignidad. Sobre el mtodo usado para la obtencin de la muestra, biopsia de cilindro o PAAF, no existe un acuerdo unnime (6,7,8,9), dependiendo en muchos casos de las posibilidades y de la disponibilidad en cada centro, de los requisitos tcnicos y humanos, as como de la localizacin y caractersticas de la lesin. Repasaremos las Descripciones Radiolgicas de las lesiones que entran en la categora Probablemente Maligna (1). NDULOS EN LA CATEGORA PROBABLEMENTE MALIGNA: 01. Ndulos / masas. Clasificamos como probablemente malignos a los ndulos de cualquier tamao, generalmente de alta densidad, que presentan el contorno espiculado, irregular o polilobulado (Fig. 2, pg. 112), y que pueden tener o no una extensin en forma de cola de cometa (Fig. 3, pg.112). En nuestro programa de screening los ndulos o masas han supuesto el 44,5% de las lesiones probablemente malignas, bien como ndulos de contorno irregular (27,7%) o espiculado (16, 7%). El hallazgo de un ndulo en una mamografa de screening siempre es relevante debindose determinar con exactitud la naturaleza del mismo. Hay que realizar en primer lugar un anlisis sistemtico de sus caractersticas para clasificarlo en una de las categoras diagnosticas y delimitar una actitud posterior. Entre estas caractersticas destacan el tamao, localizacin y densidad, as como la forma. Pero especialmente importante es analizar el contorno, ya que cuando ste es mal definido o espiculado hay un alto riesgo de que la lesin sea maligna (10). La presencia de espculas en el borde de la lesin es un signo particularmente sospechoso, presentndose ndulos densos desde los que se proyectan lneas ms o menos largas. Cuando las espculas son de pequeo tamao se denomina borde en cepillo (Fig. 4, pg. 113). A veces ocurre que la espiculacin en el contorno de un ndulo no es igual de aparente en todas las proyecciones, de ah la importancia de la doble proyeccin y de las proyecciones adicionales siempre que se ve algo sospechoso en el margen de una lesin nodular (Fig. 5 a y b, pgs. 113 y 114). Hay que tener presente adems, que la borrosidad, irregularidad,

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espiculacin o mala definicin de una parte del contorno, confirmada mediante varias proyecciones y con compresin localizada, ya es un criterio para clasificarlo como Probablemente Maligno (Fig. 6 a y b, pg. 114 y 115). En esta categora entran por tanto todos los ndulos o masas de contorno espiculado (Fig. 7 a y b, pgs. 115 y 116), o mal definido (Fig. 8, pg. 116), sea cual sea su tamao, densidad o forma. Cuando un ndulo es de pequeo tamao o se encuentra en una mama densa que lo oculta parcialmente, la compresin localizada, con magnificacin o sin ella, puede mejorar la visualizacin de sus bordes (Fig. 9 a y b, pg. 117). Algunas. patologas benignas pueden presentar contornos mal definidos e incluso espiculacin, como la fibrosis cicatricial, la necrosis grasa, la elastosis y tumores infrecuentes como los desmoides extraabdominales y los tumores de clulas granulares (11). Sin embargo no hay ningn signo mamogrfico que permita hacer la diferenciacin entre estas lesiones y una neoplasia maligna, por lo que, como se ha dicho antes, el hallazgo de un ndulo de estas caractersticas obliga en todos los casos a la realizacin de una biopsia quirrgica. Los ndulos de contorno lobulado, especialmente cuando las lobulaciones son numerosas y pequeas, tienen tambin un alto grado de sospecha de malignidad (10), habindose relacionado recientemente el contorno microlobulado con tumores de alto contenido en mucina (12) (Fig. 10, pg. 118). Pueden encontrarse otros signos en conexin con el efecto desmoplsico de las tumoraciones malignas, como la retraccin del parnquima circundante o una prolongacin en cola de cometa (Fig. 3, pg. 112). Con respecto a la densidad es importante tener en cuenta que depende en gran medida del tamao de la tumoracin, y que no es infrecuente encontrar tumores malignos de pequeo tamao y baja densidad (Fig. 11 a y b, pg. 119). Aunque los ndulos; malignos generalmente son ms densos que los benignos del mismo tamao (13), esta caracterstica no es determinante en la actitud a tomar por lo que, por ejemplo, un ndulo slido de nueva aparicin de baja densidad, es sospechoso de malignidad y debe biopsiarse. Es importante recordar que algunos tumores malignos pueden presentar en ocasiones un contorno bien definido, entre ellos el carcinoma mucinoso o coloide (Fig. 12, pg. 120), el medular, el papilar y el carcinoma ductal (14), y que la Ecografa y la PAAF son las tcnicas ideales para el estudio de la naturaleza de estas lesiones. DESESTRUCTURACIN EN LA CATEGORA PROBABLEMENTE MALIGNA: 02. Estrellas. Cuando el hallazgo mamogrfico es una alteracin de la estructura en forma de estrella se clasifica siempre como lesin probablemente maligna (Fig. 13, pg. 120). Una lesin en estrella es un rea de distorsin de la arquitectura mamaria que presenta mrgenes irregulares y adopta una morfologa radiada, sin ncleo central tumoral. Es un hallazgo mamogrfico que puede ser consecuencia de una gran variedad de procesos, tanto benignos como malignos, siendo los ms frecuentes el carcinoma, la cicatriz radial, la adenosis esclerosante, la necrosis grasa y las alteraciones postquirrgicas, adems de la patologa infecciosa (4,15). El 21,3% de las imgenes que se leyeron como lesiones probablemente malignas en el PPCMCV eran estrellas . Dado que la mayora de las desestructuraciones de morfologa en estrella corresponden a neoplasias malignas, y que los criterios mamogrficos de benignidad y malignidad no permiten un diagnstico especifico, catalogamos estas lesiones como probablemente malignas en todos los casos, requiriendo por tanto biopsia (16). Como se ha dicho anteriormente al tratar de las lesiones Benignas, nicamente cuando existe un antecedente traumtico o quirrgico documentado con mamografas podemos adoptar una actitud conservadora mediante control mamogrfico. En las mamas densas puede ocurrir que se aprecie la distorsin sin evidenciarse claramente la morfologa radiada, por lo que es muy til realizar una compresin localizada, la cual pondr de manifiesto la estrella en muchos casos (Fig. 14 a y b, pg. 121). 02. La desestructuracin de la arquitectura de la mama puede presentarse en una zona sin masa asociada. El hallazgo mamogrfico es sutil y puede pasar desapercibido si no se comparan con meticulosidad y de forma simtrica las distintas proyecciones. La causa ms comn de desestructuracin arquitectural sin masa es la cicatrizacin postquirrgica, y el diagnstico diferencial ms importante el carcinoma, especialmente el carcinoma lobular infiltrante (17) (Fig. 15 a, b y c, pgs. 122 y 123.

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CALCIFICACIONES EN LA CATEGORA PROBABLEMENTE MALIGNA: 03. Microcalcificaciones. Denominamos microcalcificaciones a las calcificaciones menores de 0,5 mm (18), que con frecuencia son un signo precoz de cncer de mama, lo que las convierte en un hallazgo de suma importancia en la mamografa de screening. Han supuesto en nuestro caso el 16,8% de las lesiones ledas como probablemente malignas. En estudios de cribado poblacional,,el 90% de los carcinomas in situ no palpables y el 70% de los carcinomas menores de 0,5 cm, pudieron detectarse gracias a la visualizacin de microcalcificaciones como nico signo (19,20). Debido a su pequeo tamao es esencial realizar mamografas magnificadas para hacer un anlisis adecuado de la morfologa de las mismas (21, 22), que permita adscribiras a la categora probablemente maligna (23) (Fig. 16 a y b, pgs. 123 y 124). Las calcificaciones que podemos considerar tpicas del cncer de mama son pequeas, agrupadas y de morfologa lineal, curvilnea o ramificada (18) (Fig. . 17, pg. 124). El aspecto pleomrfico de las agrupaciones es un dato importante, dado que las calcificaciones malignas tienden a presentar una marcada heterogeneidad en cuanto a forma, tamao y densidad (Figs. 18 y 19, pg. 125). En un estudio de 400 casos de microcalcificaciones B. de Lafontan y colaboradores vieron que este criterio de pleomorfismo, junto con la morfologa vermicular y la ramificada o lineal permita diagnosticar correctamente el 90% de los carcinomas (24). La distribucin no es un criterio definitivo para asignar un alto o bajo grado de sospecha, si bien las agrupaciones, sobre todo cuando son muy numerosas y pequeas, granulares (Fig. 20, pg. 126), y la distribucin segmentaria sugiriendo depsitos clcicos en un conducto y sus ramas, elevan el ndice de sospecha y deben hacer valorar la posibilidad de una biopsia (Fig. 21 y 22, pgs. 126 y 127). En mamografa de screening es muy importante el concepto de estabilidad de manera que si una imagen no cambia de aspecto a lo largo del tiempo, podemos asumir que se trata de un proceso benigno. Se han descrito casos, sin embargo, de microcalcificaciones malignas estables en seguimiento de ms de 5 aos, siendo esto ms frecuente en el carcinoma ductal in situ que en el carcinoma infiltrante (25). De igual forma el aumento del nmero de calcificaciones o la aparicin de nuevas no implica necesariamente malignidad, puesto que puede ocurrir en lesiones benignas como la adenosis. Por tanto, an siendo importante, la estabilidad de las microcalcificaciones no es un dato seguro en la totalidad de los casos, siendo ms decisivo el anlisis de la forma y distribucin de las mismas (22). ASIMETRA EN LA CATEGORA PROBABLEMENTE MALIGNA: 04. Asimetra tumoral. Consideramos asimetras probablemente malignas a las densidades asimtricas de tipo tumoral, en ocasiones palpables y con sntomas clnicos, volumtricas y asociadas o no a calcificaciones o alteraciones de estructura (Fig. 23 a y b, pg. 127 y 128). Aunque la asimetra tisular es un hallazgo muy frecuente, generalmente se trata de restos fibroglandulares, sin hallazgos exploratorios ni aspecto tumoral. La asimetra de aspecto tumoral es un hallazgo raro (26), tan slo representan el 1,3% de las lesiones de esta categora (Fig. 24, pg. 128), y se suele manifestar como una tumoracin, palpable o no, localizada en una zona donde no es habitual encontrar restos tisulares (4). La conducta ante una asimetra sospechosa depende de la presentacin clnica de la misma, debiendo realizarse en todos los casos exploracin fsica de la mama como primer paso. Si la asimetra es palpable se proceder a tomar una muestra de la misma. En caso de asimetra no palpable y visible en Ecografa puede usarse sta como aparato gula para la realizacin de PAAF o biopsia (27) (Fig. 25 a, b y c, pgs. 129 y 130). COMBINADAS / MLTIPLES. 06. En este apartado entran todas las lesiones anteriores, es decir ndulos, asimetras, desestructuraciones y microcalcificaciones, cuando se dan conjuntamente o bien una de ellas aparece de forma mltiple. La presentacin conjunta de varias lesiones probablemente malignas, como por ejemplo una estrella con microcalcificaciones y retraccin cutnea la consideramos como una lesin maligna, por lo que nos centraremos en las lesiones mltiples. Se trata de la aparicin en una mama o en ambas de dos o ms lesiones, cada una de las cuales se puede catalogar como probablemente maligna, bien sean estrellas, ndulos o agrupaciones de microcalcificaciones Hay que tener en cuenta que en el 15% de casos el carcinoma es multifocal o multicntrico en el momento de la deteccin mamogrfica (28) (Fig. 26, pg. 130).

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OTRAS 07. Como ocurre con las dems categoras se incluyen en este apartado las referencias a hallazgos secundarios o de menor importancia que acompaan a los signos probablemente malignos. Para realizar una lectura lo ms completa posible de la mamografa anotamos estos hallazgos de menor importancia patolgica bajo el epgrafe 07. Otras . Conducta que genera la categora probablemente maligna Como se ha comentado previamente la lectura de una lesin como probablemente maligna implica en todos los casos la realizacin de un procedimiento que permita obtener una muestra histolgica de la misma. La mujer deber ser remitida al Hospital de Referencia para realizar el diagnstico anatomopatolgico. Con las prevenciones que ya se han expuesto y teniendo en cuenta que cada caso hay que estudiarlo individualmente, se pueden establecer unas pautas generales de actuacin segn la imagen mamogrfica de que se trate: - Ndulo / masa. Se realizar PAAF o biopsia que, en el caso de que no sea palpable, ser dirigida por Ecografa. En los raros casos en los que el ndulo no sea palpable y no sea visible ecogrficamente, sern opciones adecuadas la biopsia o la PAAF mediante estereotxia o la biopsia quirrgica previa localizacin con arpn o gancho. - Estrellas. Siempre se debe realizar biopsia excisional dado que no tenemos la seguridad de realizar un adecuado muestreo de la lesin cuando se realiza una biopsia de cilindro y, menos an, una PAAF. - Microcalcificaciones. En este caso al tratarse de lesiones generalmente no palpables, las alternativas son la biopsia excisional y la biopsia de cilindro dirigida por estereotxia. - Asimetras. Si la asimetra es palpable se realizar PAAF o biopsia. Si no lo es, depender de que sea visible ecogrficamente, en cuyo caso se intentar una PAAF o biopsia dirigida, o que no lo sea, con lo que habr que recurrir a una biopsia excisional, mediante localizacin prequirrgica. Nota.- La totalidad de los casos descritos en las figuras de este captulo corresponden a carcinomas histolgicamente comprobados.

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CAPTULO VI. CATEGORA 6. MALIGNA

M. Montes vila y A. Hernndez Jimnez Introduccin
En nuestra clasificacin incluimos dentro de esta categora aquellas lesiones mamarias que por sus caractersticas radiolgicas, pueden ser etiquetadas a priori como lesiones malignas, si bien, el diagnstico de certeza lo obtendremos, como en el resto de patologas revisadas en captulos anteriores, por el estudio citolgico y / o histolgico de las mismas. En esta categora se clasifican los cnceres con manifestaciones clnicas que por definicin no deberan diagnosticarse en los programas de prevencin de cncer de mama. Desgraciadamente algunas mujeres acuden a la invitacin para participar en los programas con sntomas que no han valorado o han interpretado errneamente. Dentro de esta categora estarn incluidas aquellas patologas que se manifiesten como la combinacin de lesiones probablemente malignas asociadas a alteraciones de la piel y pezn. En una muestra de 61.009 lecturas obtenida en la actividad inicial del PPCMCV, se encontraron 14 (0,02%) lesiones clasificadas en la categora de maligna, con un VPP para cncer del 90,47 %. NDULOS EN LA CATEGORA MALIGNA: 01. Ndulo o masa de contornos espiculados, irregulares, polilobulados o mal definidos. Muchos carcinomas de mama, especialmente los de origen ductal, se manifiestan radiolgicamente como ndulos, habitualmente de alta densidad, de contornos espiculados (1). Las espiculaciones pueden ser cortas o largas, tener diferente grosor y traducen zonas de fibrosis en relacin con la reaccin desmoplsica que provocan algunos tumores sobre el tejido sano circundante. En ellas podemos encontrar microscpicamente clulas tumorales (2). Estas espiculaciones pueden llegar a contactar con la piel o con el msculo pectoral, provocando un engrosamiento y retraccin de los mismos (Figs. 1 y 2, pg. 133). Cuando la masa o ndulo estrellado es de localizacin retroareolar, puede condicionar una retraccin del pezn (Fig. 3, pg. 134). En ocasiones existen de forma asociada microcalcificaciones de caractersticas radiolgicas malignas, siendo en estos casos el diagnstico de malignidad prcticamente seguro (Figs. 4 y 5, pgs. 134 y 135). DESESTRUCTURACIN EN LA CATEGORA MALIGNA: 02. El patrn arquitectural del tejido glandular normal adopta una morfologa que caractersticamente se dirige desde la periferia hasta el pezn siguiendo la direccin de los conductos galactforos. Cuando esta disposicin se altera, y en la mamografa observamos que parte del tejido glandular se dirige a un punto excntrico al pezn, hablaremos de una distorsin de la arquitectura glandular. El cncer de mama no siempre se presenta como un ndulo de contornos mal definidos y/o espiculados, o como microcalcificaciones de caractersticas malignas, en ocasiones, el nico signo radiolgico por el cual se manifiesta es por una distorsin arquitectural. Este tipo de presentacin radiolgica tambin pueden ocasionarla lesiones benignas como la necrosis grasa, cicatrizacin postquirrgica, y otras entidades como la adenosis esclerosante o la cicatriz radial. Estas imgenes hemos de considerarlas como sospechosas de malignidad, salvo en el caso de que se trate de una cicatriz postquirrgica conocida y mamogrficamente documentada. El grado de sospecha de malignidad aumenta cuando una zona de distorsin arquitectural se asocia con calcificaciones radiolgicamente malignas (Fig. 6, pg. 135), o con un engrosamiento y/o retraccin de la piel y/o del pezn, si bien esta ltima asociacin es menos frecuente. ASIMETRA EN LA CATEGORA MALIGNA: 04. Densidad asimtrica tumoral. Esta forma de presentacin del cncer de mama es menos frecuente que las que anteriormente revisadas. Radiolgicamente apreciaremos una zona de mayor densidad en comparacin con la misma zona de la mama contralateral, que suele visualizarse en las dos proyecciones rutinarias (CC y OML), si bien, de forma ocasional, nicamente es visible en una de ellas. La zona ms densa corresponde al centro de la lesin, y va atenundose hacia la periferia.

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Consideraremos una zona de densidad asimtrica como sugestiva de malignidad cuando sea palpable, o se asocie a una alteracin de la arquitectura glandular, calcificaciones con caracteres de malignidad, o con engrosamiento y/o retraccin de la piel. La densidad asimtrica tumoral que incluimos en esta categora es la asociacin de asimetra y desestructuracin, con otros signos de malignidad y clnica de palpacin tumoral (Fig. 7 a y b, pg. 136). ALTERACIONES DE PIEL / PEZN EN LA CATEGORA MALIGNA 05. Carcinoma inflamatorio. Sndrome de la piel de naranja. El carcinoma inflamatorio de mama es una variedad infrecuente de cncer de mama localmente avanzado (3). Su diagnstico se realizar valorando conjuntamente los hallazgos clnicos, radiolgicos e histolgicos, siendo los primeros de especial relevancia, tanto en este tipo de tumor como en la enfermedad de Paget. Clnicamente suele presentarse como un aumento de tamao de la mama con cambio de coloracin de la piel, que puede variar desde una tonalidad rojiza a violcea con aspecto equimtico, en al menos un tercio de la mama (4,5,6), o bien aparecer como piel de naranja , denominada as por el aspecto que condiciona un aumento de las depresiones que rodean a los folculos pilosos, como consecuencia del edema de la piel existente (9) (Foto 1, pg. 139). La mama es sensible y dolorosa a la exploracin, pudiendo palparse una verdadera masa o una zona de induracin. Tambin puede existir un aumento de la temperatura y retraccin del pezn. Es frecuente encontrar adenopatas axilares palpables homolaterales (5,6,8). En estadios muy avanzados existe ulceracin cutnea. Esta forma de presentacin clnica del cncer de mama puede ocasionarla cualquiera de los tipos histolgicos que provocan carcinoma mamario, pero para hacer un diagnstico de carcinoma inflamatorio es imprescindible que los linfticos drmicos presenten invasin tumoral (3). El conjunto de hallazgos mamogrficos de masa o densidad tumoral y/o calcificaciones malignas, asociado a cambios inflamatorios como edema, engrosamiento de la piel (Fig. 8, pg. 137), aumento global de la densidad y engrosamiento trabecular difuso debe hacernos pensar en un carcinoma inflamatorio (Fig. 9 a y b, pgs. 137 y 138). (8). Cuando nicamente encontremos signos inflamatorios, probablemente se tratar de otra patologa como: mastitis, absceso mamario, mama sometida a tratamiento conservador con radioterapia o ciruga reciente, linfomas, seudolinfomas o enfermedad metastsica, que pueden provocar afectacin primaria de la mama por infiltracin directa, o secundaria por obstruccin linftica axilar maligna (4). 05. Enfermedad de Paget. Es una variante especial de carcinoma ductal, en la cual las clulas tumorales se extiende distalmente por el conducto galactforo hasta la superficie epitelial del pezn (9). La edad de presentacin es superior a la de los otros tipos de cncer de mama, siendo su incidencia mxima por encima de los setenta y seis aos. Las pacientes suelen presentar cambios eczematosos en el pezn que pueden ser imposibles de diferenciar del eczema de pezn de etiologa no tumoral (Foto 2, pg. 13 9), (9, 10, 1 l). La mamografa puede ser normal, o bien mostrar un engrosamiento del complejo pezn-areola, un ducto dilatado, calcificaciones de tipo maligno, o una masa espiculada de localizacin retroareolar (Fig. 10, pg. 138). De forma ocasional puede existir telorrea sanguinolenta, y aparecer por primera vez al comprimir la mama para realizar una mamografa (9,12). Hay que destacar que la apariencia clnica del pezn no tiene nada que ver con la presencia o ausencia radiolgica de carcinoma subyacente, por tanto, una mamografa negativa en presencia de alteraciones clnicas sospechosas en el pezn, no excluye el diagnstico de enfermedad de Paget (9,10). COMBINADAS / MLTIPLES 06. Prcticamente los carcinomas incluidos en la Categora Maligna son el resultado de la combinacin de varias imgenes que de forma aislada seran consideradas probablemente malignas. 06. De la misma forma que se describe en la categora probablemente maligna, tambin puede presentarse multifocalidad y multicentricidad. OTRAS 07. Adems de los cnceres, pueden consignarse la existencia de otras lesiones de inferior categora.

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Conducta que genera la categora maligna Es obligatorio en todos los casos obtener un anlisis citolgico / histolgico de la lesin, bien por puncin / biopsia de cilindro o quirrgica segn los protocolos de los comits de mama hospitalarios multidisciplinarios de referencia, para decidir la estrategia teraputica adecuada (quimioterapia, radioterapia y ciruga). En la enfermedad de Paget, puede ser til el frotis del pezn, y en el carcinoma inflamatorio, la biopsia de la piel para demostrar la infiltracin neoplsica. Nota.- La totalidad de los casos descritos en las figuras de este captulo corresponden a carcinomas histolgicamente comprobados.

Bibliografa
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3.

4. 5. 6.

7. 8.

9.

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CAPTULO VII MISCELANEA

M. Redondo Ibez, T Garca Redn, R. Piqueras Olmeda y J. Nez de Bobadilla. Introduccin
Incluimos en este capitulo la descripcin de artefactos, algunos relativamente frecuentes, como los producidos por cremas o pomadas, que pueden inducir a errores en la lectura mamogrtica. Se describen tambin los cuerpos extraos que se pueden encontrar tras ciruga previa o de forma accidental. El uso creciente de la ciruga reconstructora mamaria nos obliga a conocer algunos datos acerca de los hallazgos mamogrficos especficos relacionados con los materiales utilizados. Por ltimo incluimos en este capitulo la descripcin de tumores malignos poco frecuentes, tanto primarios como metastsicos. Artefactos y superposiciones Determinadas sustancias aplicadas en la piel pueden ser radiopacas y simular microcalcificaciones, como cremas, pomadas o ungentos que lleven en su composicin xido de cinc (1,3), desodorantes y polvos de talco tienen similares caractersticas y pueden aparecer igualmente simulando calcificaciones. Incluso se han descrito artefactos producidos por jabones que lleven aditivos como el sulfato de bario, el hidrxido sdico y potsico, as como el lavado con aguas muy duras y ricas en sales de calcio (4). Aparecen como densidades granulares muy finas sobre la superficie de las mamas o en pliegues axilares o inframamarios (Fig. 1, pg. 143). Si hay una sospecha clara se debe lavar bien la zona y repetir las mamografas. Las sales de oro administradas por va intramuscular a pacientes afectos de Artritis Reumatoide desarrollan depsitos de oro en ganglios linfticos intramamarios y axilares que simulan microcalcificaciones (1). Las marcas de tatuaje en piel tambin pueden simular microcalcificaciones (4). Otros artefactos como huellas dactilares en las placas, polvo en las hojas de refuerzo o pelo proyectado sobre el parnquima mamario son fcilmente reconocidos (2). Sustancias abrasivas tipo antimitticos (5-fluoracilo) administrados tpicamente pueden provocar lceras cutneas que pueden confundirse con ulceraciones en el seno de un carcinoma (incluimos un caso de autolesiones con Efudix) (Foto 1, pg. 143). Cuerpos extraos En ocasiones se encuentran cuerpos extraos conocidos por los pacientes o ignorados pero asintomticos, como agujas (Fig. 2, pg. 144), cristales, puntas de lpiz, proyectiles (Fig. 3, pg. 144), y otros (3). Suturas tras biopsias quirrgicas, tumorectomas, o mamoplastias reductoras pueden calcificar. Se vern como calcificaciones, lineales o en forma de nudo (Fig. 4, pg. 145), (15). Se debe correlacionar la situacin de la cicatriz quirrgica con la zona de calcificaciones. Dentro de las complicaciones descritas en el uso de los arpones para las biopsias de las lesiones no palpables, estn la seccin y prdida de fragmentos dentro de la mama (Fig. 5, pg. 145), por lo que si no se recupera o identifica el fragmento tras la ciruga, se debe hacer una mamografa para su bsqueda, tan pronto como sea posible, y verificar la estabilidad del fragmento en mamografas seriadas a los tres y seis meses. Esta actitud es lgica ya que habitualmente los fragmentos intramamarios son asintomticos y su localizacin requerirla la colocacin de un segundo arpn y una nueva ciruga. Adems no se han descrito complicaciones con fragmentos de arpones a no ser que dichos fragmentos queden en el msculo pectoral (5). Como medida preventiva se debera evitar la colocacin de arpones cerca del msculo pectoral, la gua debe ser lo suficientemente larga como para que no quede sumergida en la mama tras la descompresin inicial y el extremo externo ha de quedar bien fijado. Se debe usar una tcnica quirrgica adecuada y evitar cortar el arpn (dejar la aguja junto con

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el arpn ya anclado puede servir de ayuda) (17). El radilogo debe comprobar siempre la presencia del arpn en la pieza quirrgica (5). Se han publicado tambin casos de partculas metlicas similares a las de los arpones de localizacin tras la realizacin de biopsias con arpn, pero su etiologa es incierta (6). Los marcapasos en localizacin subpectoral se pueden superponer al msculo pectoral en proyeccin OML (Fig. 6, pg. 146). En algunos pacientes tras la retirada del marcapasos se han visualizado microcalcificaciones en la cavidad del mismo. La vaina de Dacron de los catteres Hickman (usados para administracin de antibiticos o quimioterapia por va central) se utiliza para anclar el catter al tejido subcutneo. Esta vaina puede quedarse tras la retirada del catter, ser palpable y aparecer en la mamografa en CSE de la MD (2,7) (Fig. 7, pg. 146). En el caso de que aparezcan cuerpos extraos sospechosos de gasas, drenajes o fragmentos de agujas (Fig. 2, pg. 144), hay que investigar los antecedentes quirrgicos (15). Prtesis mamarias y ciruga reductora. Cada vez hay un mayor nmero de mujeres que recurren a las prtesis, tanto para reconstruccin postmastectoma, como por fines puramente estticos. Determinados tipos de prtesis pueden representar un obstculo frente al diagnstico precoz de cncer de mam ya que debido a su opacidad pueden ocultar lesiones. Hasta el ao 1950 se practicaba la inyeccin de parafina; en 1959 comienzan a utilizarse esponjas de polivinil alcohol. De 1950 a 1960 la tcnica utilizada era la inyeccin de silicona (Fig. 8, pg. 147). Desde 1962 se utilizan las prtesis de silicona. En 1976, la FDA establece la necesidad de control, y en 1991 establece los riesgos y la relacin con enfermedades inmunitarias y del colgeno. En 1992 la FDA acepta las prtesis bajo estricto control clnico. Existen los siguientes tipos de prtesis: ENVOLTURA Silicona Poliuretano y silicona Silicona Silicona Silicona Silicona CONTENIDO Silicona Silicona Suero fisiolgico Combinaciones de suero silicona o inversa silicona o inversa Aceite de soja (Triglicrido) Hidrogel

Las prtesis que contienen silicona son las ms opacas; las de suero tienen una opacidad intermedia y las de triglicridos son las ms radiotransparentes. Generalmente las prtesis tienen una vida variable y no muy larga, de 5 a 10 aos aproximadamente, por lo que se recomienda su control. Las prtesis se clasifican segn su localizacin en: - Submuscular, colocada debajo del msculo pectoral (Fig. 9 a y b, pgs. 147 y 148). - Subglandular: colocada debajo de la glndula y delante del pectoral, tambin llamadas intramamarias (Fig. 10 a y b, pgs. 148 y 149). - Subcutneas: colocadas debajo de la piel. Los problemas que nos podemos encontrar en las mamas portadoras de prtesis son: - Rotura capsular con prdida de contenido y de volumen (Fig. 11, pg . 149). - Exudacin de contenido con cpsula intacta.

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- Contraccin capsular fibrosa. - Alteraciones inmunitarias y enfermedades del colgeno (Lupus eritematoso sistmico, Esclerodermia, Sndrome de Sjegren, Artritis Reumatoide, Poliartritis inflamatoria, Polimiositis, Dermatomiositis...) aunque son poco frecuentes. - El riesgo de induccin de cncer de mama ha sido mencionado en alguna publicacin. - Dificultad en el diagnstico precoz: Las prtesis de mama interfieren en el diagnstico precoz de cncer de mama por su opacidad, lo que supone una dificultad en la visualizacin del parnquima mamario en su totalidad. Hay que tener en cuenta que las prtesis de localizacin submuscular y las ms radiotransparentes son las que plantean menores problemas para el diagnstico mamogrfico, por este motivo son las ms recomendables desde el punto de vista radiolgico. Las prtesis que ofrecen mayor impedimento para la lectura son las subglandulares y subcutneas de silicona. Las proyecciones recomendadas en mamas con prtesis son: - Proyeccin oblicua-medio-lateral con tcnica libre. - Proyeccin crneo-caudal retirando la prtesis hacia atrs (maniobra de Eklund) (Figs. 9 b y 10 b, pgs. 148 y 149). Si la prtesis ofrece un impedimento total para la lectura mamogrfica, existe una sospecha clnica fundada, hay riesgo familiar importante, o la paciente padece cancerofobia se pueden utilizar otros mtodos de diagnostico por imagen como la Resonancia Magntica con contraste. La ciruga reductora mamaria puede estar indicada en alteraciones relacionadas con un gran volumen mamario como pueden ser: problemas posturales, procesos dolorosos de pared torcica y mamarios, esfuerzo respiratorio exagerado que puede inducir compromiso pulmonar, intertrigo en pliegues inframamarios, asimetra mamaria, problemas psicolgicos etc. Se han descrito varias tcnicas quirrgicas, pero bsicamente consiste en resecar tejido mamario y piel, recolocando el complejo pezn-areola. Se realiza una incisin en forma de T invertida con una parte vertical desde el pezn hacia abajo y otra horizontal que va a lo largo del pliegue inframamario. En la mamografa, en proyeccin OML se ver desplazamiento inferior del tejido mamario, con una configuracin anillada o retorcida, as como angulacin o elevacin del pezn, y engrosamiento drmico en la incisin vertical entre el pezn y el pliegue inframamario. En proyeccin CC y OML se pueden ver bandas densas resultantes de fibrosis en localizacin retroareolar, as como redistribucin y asimetras atpicas o focales del tejido mamario (Fig. 12 a y b, pg. 150), (16). Tumores poco frecuentes Incluiremos aqu los sarcomas, linfomas y metstasis. Sarcomas Son tumores malignos originados en el estroma mamario. Son raros, constituyendo menos de un 1% de todos los tumores malignos de la mama. Aparecen entre 45 a 55 aos. Incluyen formas mas diferenciadas como el fibro, angio y liposarcomas, o sarcomas de clulas muy inmaduras en los que se puede presentar tejido cartilaginoso u seo (Fig. 13, pg. 151). Clnicamente se presentan como grandes masas con rpido crecimiento del tamao mamario, casi simulando un proceso inflamatorio, y con distorsin del contorno mamario (14). Son masas mviles y no adheridas. 1 Mamogrficamente aparecen como grandes ndulos redondeados o lobulados bien definidos y densos (18). Metastatizan por va sangunea, generalmente a pulmn. Diferenciamos el angiosarcoma por sus distintas caractersticas clnicas y radiolgicas. Es una lesin maligna muy rara (0,04% de todos los tumores malignos de mama). Tiene muy mal pronstico. Puede aparecer a cualquier edad aunque es ms frecuente en mujeres jvenes. Puede tambin aparecer tras radioterapia. La enfermedad bilateral suele ir asociada a embarazo. Los signos clnicos son inespecficos, como masa indolora o aumento difuso mamario. El signo ms especifico que es la coloracin rojo violcea o azul de la piel adyacente que slo ocurre en el 17-35% de los casos. En las mamografas los hallazgos son variables, puede aparecer como una masa de contornos mal definidos o lobulados, y no se asocian microcalcificaciones ni espiculaciones. Un 35% pueden tener mamografa negativa. A causa de su gran vascularizacin puede ocurrir una hemorragia tras la biopsia. Tienden a una rpida diseminacin metastsica (9).

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Tumor Phillodes Tumor potencialmente maligno que se diferencia de los sarcomas por contener estructuras de tejido epitelial. Representa menos de un 1% de los tumores mamarios. La gran proliferacin de sus elementos epiteliales y del estroma, produce elongacin y distorsin de los conductos, que originan hendiduras o grietas y espacios qusticos dentro del tumor. Aparece entre los 30 y 50 aos. La mayora de estas lesiones son benignas, pero la diferenciacin entre benignidad o malignidad slo es posible mediante estudio histolgico, valorando actividad mittica, atipia celular, celularidad, crecimiento del estroma y caractersticas de los bordes (8,3). Estos tumores pueden ser localmente invasivos y recurrir si no se extirpan adecuadamente, siendo las recurrencias en ocasiones ms agresivas que el tumor original. Si metastatiza lo hace por va hematgena y no por va linftica. Las metstasis de tumor phillodes se comportan igual que los sarcomas. Se presenta como una masa de crecimiento rpido, de contornos lisos o lobulados y con cierta movilidad. En mamografa son indistinguibles de otras lesiones mamarias bien delimitadas, no tiene espiculaciones ni microcalcificaciones, y se distinguen por su gran tamao (Fig. 14, pg. 151). Ecogrficamente es idntico a los fibroadenomas, bien delimitado. A veces pueden visualizarse zonas qusticas. El tratamiento de eleccin es escisin amplia y si recurre se debe realizar mastectoma. Linfoma El linfoma primario de mama es muy raro, 0, 1-0, 5%. Es ms frecuente la afectacin secundaria, y la distincin entre ellos se basa en que la forma primaria requiere para su diagnstico tejido mamario normal alrededor de un foco de linfoma en una paciente sin ninguna otra evidencia de afectacin sistmica por este proceso (18). A la exploracin puede presentarse como una masa palpable no dolorosa. Los hallazgos mamogrficos del linfoma no son especficos, y adems no hay ningn signo radiolgico que distinga el linfoma primario del secundario (18). El hallazgo ms comn es la presencia de un ndulo o masa y menos frecuentemente varias masas o ndulos, no calcificados, de contorno circunscrito, ovoide o lobulado, o incluso poco definido, y casi nunca espiculado (10) (Fig. 15 a, b y c, pgs. 152 y 153). Menos frecuentemente se han descrito como asimetras de densidad en combinacin con engrosamiento de la piel. Si existen adems grandes adenopatas axilares o torcicas hay que descartar siempre la posibilidad del linfoma generalizado (3), y puede aparecer linfedema y patrn intersticial con engrosamiento de piel por obstruccin al drenaje linftico (18). Generalmente es unilateral, aunque puede ser bilateral. Ecogrficamente aparece como una masa hipoecoica inespecfica altamente vascularizada (19). Metstasis En la mamografa la mayora de las lesiones metastsicas simulan ndulos benignos como quistes o fibroadenomas. Las metstasis en mama son nicas en un 85%, unilaterales en un 75%, y con predileccin por los CSE. Excluyendo las metstasis de carcinomas de mama contralaterales y el grupo de linfomas, la mayora de las metstasis provienen de melanoma, carcinoma bronquial, carcinoma de ovario, rin y sarcomas de partes blandas (11, 12). Aparecen en la mamografa como uno o mltiples ndulos bien definidos, redondeados (Fig. 16, pg. 153), o lobulados, con rpido crecimiento entre mamografas secuenciales. Deben sospecharse tambin cuando encontramos un ndulo bien definido, localizado en la grasa subcutnea y no en la propia glndula mamaria, o cuando su localizacin es inusual o excntrica. Las lesiones metastsicas generalmente no se acompaan de cambios en la piel o espculas por la ausencia de reaccin desmoplsica (13). Muy pocas veces se acompaan de microcalcificaciones (si en las metstasis del carcinoma de ovario, o del carcinoma medular de tiroides) (12). La citologa es de utilidad para diferenciar las metstasis del carcinoma de mama primitivo.

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Todas las lesiones tumorales mamarias descritas en este capitulo requieren diagnstico histolgico definitivo.

Bibliografa
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5. 6.

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17.

18. 19.

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ANEXO I. PROTOCOLO DIAGNSTICO

7.1.- ESTUDIOS DE DIAGNSTICO POR LA IMAGEN 7. 1. 1. MAMOGRAFIA: IMGENES Y CATEGORAS MAMOGRFICAS La mamografa es la tcnica de imagen utilizada habitualmente para detectar un carcinoma de mama clnicamente oculto. Aproximadamente 80-85% de todos los cnceres de mama pueden detectarse slo por mamografa. El examen fsico puede detectar 18-25% de los cnceres de mama. Una combinacin del examen fsico y la mamografa puede mejorar la deteccin hasta un 90-95%. El 5% restante que no se detecta est constituido por lesiones difusas, infiltrativas, que no forman masa. Examen fsico y mamografa deben correlacionarse, puesto que un carcinoma puede estar oculto por un tejido glandular denso en la mamografa. Por lo tanto, una masa palpable en una paciente con una mamografa negativa debe ser investigada con ultrasonido y estudio citolgico o histolgico. La pauta de actuacin en este programa es la siguiente: Se realiza una mamografa bilateral en doble proyeccin (crneo-caudal y oblicua-medio-lateral) en la primera vuelta, y proyeccin nica (oblicua medio lateral) en vueltas sucesivas. Se hace una doble lectura: una primera lectura por parte del mdico o radilogo de la unidad, y una segunda lectura independiente, del radilogo de referencia. Ambas deben ser ciegas; en caso de no-coincidencia se establece un consenso entre ambos. Los resultados de las mamografas pueden tener las siguientes categoras: 1. - NO REALIZADA. 2. - NORMAL: 2.1. - NORMAL GRASA. 2.2. - NORMAL DENSA. 3. - BENIGNA. 4. - PROBABLEMENTE BENIGNA. 5. - PROBABLEMENTE MALIGNA. 6. - MALIGNA. Las categoras son cada uno de los conceptos o jerarquas que se establecen desde la normalidad hasta el cncer de mama. Para la clasificacin de los estudios mamogrficos en categoras se emplea un sistema de lectura basado en la descripcin de las imgenes que comprende los siguientes trminos: 01. - NDULO / MASA. 02. - DESESTRUCTURACIN 03. - CALCIFICACIONES. 04. - ASIMETRA. 05. - ALTERACIONES PIEL / PEZON. 06. - COMBINADAS / MULTIPLES. 07. - OTRAS 08. -MISCELNEA En el apartado OBSERVACIONES se puede recoger cualquier anotacin que el sistema de lectura no contemple. La situacin en las mamas se indica sobre el siguiente esquema anotando sobre el mismo el nmero o nmeros correspondientes a la descripcin de las imgenes encontradas.

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A continuacin se definen los trminos utilizados en la descripcin: 01. - NDULO / MASA Son lesiones ocupantes de espacio que pueden ser vistas en dos proyecciones. El ndulo es concreto, de pequeo tamao y se puede individualizar de cuanto le rodea. La masa es de gran volumen. El lmite de tamao para considerar una lesin ndulo o masa puede establecerse arbitrariamente en 2 cm. (dimetro mximo del T-1). 02. - DESESTRUCTURACIN Alteracin de la estructura o distribucin armnica de las partes que forman un cuerpo. Se refiere fundamentalmente a los elementos fibrilares. Una forma de alteracin de estructura es la estrella. Se describe con este nombre por su similitud con la figura de una estrella. Consiste en una imagen con rayos que confluyen en un punto distinto del pezn. 03. - CALCIFICACIONES Transformacin que sufren los tejidos por depositarse en ellos sales de calcio. Estos depsitos son visibles e identificables en las mamografas, aun siendo de un tamao mnimo, mensurable en micras. 04. - ASIMETRA La asimetra es la falta de simetra. Consideramos la simetra como una armona de posicin entre las partes o puntos similares, unos respecto a otros y con referencia a un punto, lnea o plano determinado. Se refiere fundamentalmente al tejido fibroglandular. Siguiendo este concepto valoramos la simetra de densidad radiolgica colocando las proyecciones de las mamas de forma que una sea la imagen en espejo de la otra, y analizamos la distribucin de las densidades en cada proyeccin comparando ambas mamas. 05. - ALTERACIONES PIEL / PEZN Alterar es cambiar la esencia o forma de una cosa. Analizamos sobre todo el cambio en el espesor o grosor de la piel y del pezn, estudiados de forma comparativa, as como la retraccin, hundimiento o alteracin en su contorno. Para relacionar o individualizar las lecturas anteriores (01- Ndulos; 02- Desestructuracin; 03- Calcificaciones; 04Asimetra; 05- Alteraciones piel / pezn) adems de estos cdigos deben utilizarse los siguientes:

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06. - MULTIPLES / COMBINADAS Se utilizar cuando las lesiones descritas se den conjuntamente o en ntima relacin y sean de la misma categora. Tambin cuando sean mltiples y de las mismas caractersticas. No debe utilizarse para relacionar dos categoras diferentes. 07. - OTRAS Se utilizar siempre que se quiera sealar cualquier alteracin, de las mencionadas en el sistema de lectura, que no tenga ninguna relacin con la descripcin que ha originado la categora. O8.- MISCELNEA Artefactos producidos por cremas, pomadas, etc. Prtesis de mama. Cuerpos extraos. Cistosarcomas. Sarcomas. Linfomas. Metstasis de otros tumores no mamarios. Para consignarlos en el sistema de lectura es necesario conocer previamente el diagnstico (linfomas, metstasis, etc.) OBSERVACIONES Texto libre. Se anotarn las excepciones, no contempladas en la lectura. Las categoras en que se clasifican las mamografas son las siguientes: CATEGORA 2. NORMAL: Dada la dificultad que existe para definir la normalidad, designaremos como NORMAL la mama en la que la exploracin actual no muestre signos de patologa. Consideramos signos de patologa los que conforman la descripcin o lectura de la mamografa, a saber: Ndulo o masa, desestructuracin, calcificaciones, asimetra y alteraciones de la piel o del pezn, en el sentido en que se definen dentro de las categoras benigna, probablemente benigna, probablemente maligna y maligna. CATEGORA 2.1. - NORMAL GRASA: Se refiere a una mama con constitucin grasa importante o con tejido glandular escaso, transparente, de tal forma que difcilmente podra enmascarar ndulos o alteraciones de la densidad. CATEGORA 2.2. -NORMAL DENSA: Incluye cualquier mama normal con parnquima visible, de tipo homogneo, macro o micronodular o parcheado, que podra enmascarar ndulos o alteraciones de la densidad. Los trminos utilizados grasa y densa se refieren a la densidad radiolgica de la grasa y del agua, con la misma significacin que tienen en la radiologa clsica. La separacin en estas categoras est justificada por la menor sensibilidad que tiene la mamografa en mamas densas. NDULOS EN LA CATEGORA NORMAL: 01. - Ganglios linfticos intramamarios o axilares, que por su morfologa y tamao se consideran normales. 01. - Verrugas o lesiones de la piel, identificadas si es posible con seal metlica.

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DESESTRUCTURACIN EN LA CATEGORA NORMAL: 02. - Estrellas, producidas por superposicin de estructuras. CALCIFICACIONES EN LA CATEGORA NORMAL: 03. - Las calcificaciones siguientes: vasculares, microqusticas, drmicas y cicatriciales. ASIMETRAS EN LA CATEGORIANORMAL: 04. - Asimetras producidas por parnquima normal. Se observan en el 3% de las mamas normales. Son asintomticas, no palpables, con tejido graso en su interior y situadas en cuadrantes supero externos o subareolares. 04. - Asimetra vascular, no asociada a otros signos. 04. - Asimetra de volumen, no asociada a otros signos. ALTERACIONES DE PIEL / PEZN EN LA CATEGORANORMAL: 05.- Secuelas cicatriciales.

CATEGORA 3. - BENIGNA:
NODULOS / MASAS EN LA CATEGORIA BENIGNA: 01. - Densidad agua: Incluimos aquellos ndulos que presenten las caractersticas siguientes: - Menores de cinco milmetros de dimetro mximo. - Densidad baja, homognea y transparente. - Contorno ntido en todas las proyecciones. 01. - Los ndulos que en la ecografa son quistes. En la primera vuelta no deben incluirse, a menos que exista una exploracin ecogrfica anterior. Deben cumplir los siguientes criterios: - Anecico. - Contorno ntido. - Refuerzo posterior. 01. - Densidad de grasa: Hamartoma, lipoma, galactocele y quiste oleoso. 03. - Densidad clcica: Fibroadenomas calcificados, identificados por la morfologa caracterstica de la calcificacin. DESESTRUCTURACION EN LA CATEGORIA BENIGNA 02. - Alteracin de estructura debida a traumatismo o infeccin, acompaada de clnica y no como secuela cicatricial. CALCIFICACIONES EN LA CATEGORIA BENIGNA: 03. - Las calcificaciones siguientes, cada una de las cuales muestra un aspecto radiolgico caracterstico: - Qusticas - Granulomas a cuerpos extraos.

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- Ductales o periductales con morfologa benigna. - Leche de calcio en quistes. 03. - Microcalcificaciones dispersas, bilaterales, homogneas, esfricas y con tendencia a distribucin simtrica, que no forman grupos. ASIMETRIA. EN LA CATEGORIA BENIGNA: 04. - Asimetras del parnquima. La asimetra debe cumplir los siguientes requisitos: - Asintomtica y no palpable - Plana, no volumtrica. - Igual densidad que el resto del parnquima. - Contiene tejido graso en su interior. - En situacin distinta a la mencionada para la categora normal Si no cumple todas las condiciones anteriores, hay que sospechar patologa subyacente. ALTERACIONES DE PIEL / PEZN EN LA CATEGORA BENIGNA: 05. - Engrosamiento de la piel, por edemas generalizados, infecciones, traumatismos, y alteraciones generales o locales de causa dermatolgica. CATEGORA 4. - PROBABLEMENTE BENIGNA: NDULOS EN LA CATEGORA PROBABLEMENTE BENIGNA: 01. - Ndulos mayores de 0,5 cm., redondos, ovales o lobulados, de contorno ntido, visible total o parcialmente. 01. - Ndulo de cualquier tamao situado en el interior de un quiste o conducto galactforo. No pueden ser incluidos en una primera lectura, a menos que exista una exploracin previa: ecografa, neumoquistografa o galactografa. CALCIFICACIONES EN LA CATEGORIA PROBABLEMENTE BENIGNA: 03. - Microcalcificaciones formando grupos. Se consideran caracteres de benignidad: - Forman grupos poco numerosos. - Esfricas. - Homogneas en forma, tamao y densidad. - Contornos definidos y regulares. - Pueden ser bilaterales. - Estables o se reabsorben de modo espontneo. ASIMETRIAS EN LA CATEGORA PROBABLEMENTE BENIGNA: 04. - Asimetras de parnquima que no cumple las condiciones expuestas en las incluidas entre las alteraciones benignas: - Cuando se asocian a clnica o son palpables.

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- Situacin en cuadrantes internos. 04. - Dilatacin ductal asimtrica (morfologa tubular desde el pezn, que no coincide siempre con aumento de la luz ductal). CATEGORA 5. - PROBABLEMENTE MALIGNA: NODULOS EN LA CATEGORIA PROBABLEMENTE MALIGNA 0 1. - Ndulos de cualquier tamao, alta densidad y contorno espiculado mal definido, irregular, polilobulado, con extensin en forma de cola de cometa. DESESTRUCTURACIN EN LA CATEGORA PROBABLEMENTE MALIGNA: 02. - Alteracin de la estructura en forma de estrella. CALCIFICACIONES EN LA CATEGORIA PROBABLEMENTE MALIGNA: 03. - Microcalcificaciones. Se consideran caracteres de malignidad: - Tendencia a formar grupos numerosos. - Contornos irregulares, vermiformes o ramificados. - Granulares con un tamao de la partcula inferior a 05 mm. - Heterogneas en la forma, tamao y densidad. - Cambiantes y no se reabsorben espontneamente. - Asociadas o no a tumor o a densidad tumoral. ASIMETRA EN LA CATEGORA PROBABLEMENTE MALIGNA: 04. - Densidad asimtrica tumoral, volumtrica, de mayor densidad que el resto del parnquima, con sntomas clnicos, palpable y asociada a microcalcificaciones o alteraciones de estructura. CATEGORA 6. - MALIGNA: NDULO / MASA EN LA CATEGORA MALIGNA: 01. - Ndulo / Masa de contornos espiculados, irregulares, polilobulados, mal definidos, con espculas largas o cortas, que se asocia a: 03. - Microcalcificaciones con caracteres de malignidad. 05. - Engrosamiento y retraccin de la piel. 05. - Retraccin del pezn. 05. - Retraccin del msculo pectoral ASIMETRA EN LA CATEGORA MALIGNA 04. - Densidad asimtrica tumoral asociada a 02. - Alteracin de la estructura. 03. - Microcalcificaciones con caracteres de malignidad.

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05. - Engrosamiento y retraccin de la piel. 05. - Retraccin del pezn. ALTERACIONES DE PIEL / PEZN EN LA CATEGORA MALIGNA. 05. - Sndrome de piel de naranja asociado a tumor, masa o densidad tumoral, asociado o no a signos clnicos de inflamacin y adenopatas axilares. 05. - Eczema del pezn, asociado a masa, tumor o microcalcificaciones con caracteres de malignidad. Las formas de presentacin conocidas como carcinoma inflamatorio y Paget de mama, a las que se refieren los dos ltimos apartados (05), pueden ser ms evidentes por la clnica que por los signos radiolgicos. 7.1.2. - CONDUCTA QUE GENERA LA MAMOGRAFIA. CATEGORAS 2.1, 2.2 y 3: Las categoras 2.1, 2.2, y 3 (normal grasa, normal densa o benigna) no necesitan ningn tipo de seguimiento precoz, examen complementario o prueba adicional. Deben revisarse mediante Citacin normal en el intervalo de cribado que se determine, a menos que experimenten algn cambio o hallazgo al examen fsico, que indique una nueva exploracin mediante mamografa. En la categora 3 estn incluidos pequeos ndulos, cuyo contorno ntido debe demostrarse en dos proyecciones, recurriendo a compresin localizada y ampliacin, cuando el ndulo contacta con el tejido fibroglandular y este borra parcialmente el contorno, o cuando existe la mnima duda sobre la nitidez del contorno. Es de gran utilidad preguntar a la paciente si se le han practicado mamografas anteriormente y, en caso afirmativo, investigar en ellas la existencia del ndulo problema y su estabilidad. La necesidad de la ecografa para diagnosticar los quistes hace que la mayora de los incluidos en la categora 3 procedan de la categora 4 (grupo de ndulos probablemente benignos), tras el estudio ecogrfico. A esta misma situacin se llega a travs de la puncin-evacuacin del liquido de un quiste y posterior estudio con inyeccin de aire. CATEGORA 4: La conducta comn para las lesiones incluidas en esta categora(probablemente benigna) es la ecografa, pruebas adicionales tales como compresin o magnificacin y cita precoz para estudio de estabilidad. En caso de inestabilidad durante el seguimiento o cuando las pruebas adicionales realizadas, no sean determinantes se debe realizar estudio citolgico o histolgico. La conducta comn para las lesiones incluidas en esta categora (probablemente benigna) es la Cita precoz, con mamografa a los 6, 12, 24 y 30 meses. No obstante, se deben hacer las siguientes matizaciones: En el estudio de los ndulos incluidos en la categora 4 pueden ser necesarias pruebas adicionales (compresin local y/o ampliacin), para obtener datos precisos sobre el contorno y densidad del ndulo problema. Se recomienda preguntar a la paciente si le han practicado mamografas anteriores y existe la posibilidad de realizar un estudio comparativo con ellas, para investigar la presencia y estabilidad del ndulo. La ecografa es la prueba para el diagnstico de los quistes, y una vez diagnosticados (para lo que deben cumplir los criterios descritos), pasan a la categora 3: Ndulos benignos. Los ndulos slidos, no palpables, mayores de 0, 5 cm. de dimetro aproximadamente, constituyen el limite entre las categoras 3 y 4, y pueden someterse a seguimiento cada seis meses, procediendo al estudio citolgico o histolgico en caso de inestabilidad durante el seguimiento. Los ndulos slidos palpables deben investigarse con estudio citolgico o histolgico.

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Las microcalcificaciones que cumplen los criterios de benignidad deben someterse a seguimiento cada seis meses, durante un periodo de dos aos y medio, practicando la biopsia en caso de inestabilidad durante el seguimiento. Las asimetras de parnquima deben estudiarse con pruebas adicionales (compresin local o ecografa en caso de palpacin dudosa) y cuando no cumplen los requisitos descritos para ser consideradas como parnquima, se someten a seguimiento. Si muestran inestabilidad durante el seguimiento, se biopsian. CATEGORA 5: En la categora 5 (probablemente maligna) se recomienda investigar los ndulos mediante estudio citolgico o histolgico, cualquiera que sea su tamao. Las imgenes de estrella que se muestren en las dos proyecciones deben ser sometidas a biopsia quirrgica, ya que su estudio actual mediante PAAF o biopsia de cilindro con aguja, Core-NeedIe Biopsy (CNB) no es seguro en caso de negatividad. En las microcalcificaciones sospechosas de malignidad, por cumplir alguno de los criterios antes descritos, es imprescindible el estudio ampliado con microfoco. Cuando estn agrupadas puede realizarse la biopsia mediante obtencin de cilindros (CNB) o quirrgica, recomendando sta ltima cuando las microcalcificaciones estn diseminadas. Las asimetras palpables, de tipo tumoral, deben investigarse tambin con estudio citolgico o histolgico. CATEGORA 6: Finalmente, en la categora 6 (maligna) se obtendrn biopsias de cilindros con aguja (CNB), cuando la paciente no tenga que ser intervenida, o se haya diferido la intervencin quirrgica para comenzar con quimioterapia y/o radioterapia. Todas estas recomendaciones pueden ser variadas, y se hacen sobre la base de nuestras disponibilidades y medios actuales. Es previsible que los avances en la tecnologa y la adquisicin de los mismos para el Programa hagan cambiar algunas de las actitudes que actualmente se recomiendan. 7.1.3. - ECOGRAFIA La ecografa sirve para diferenciar la naturaleza slida o lquida de un ndulo mamario. No distingue benignidad de malignidad y tampoco detecta microcalcificaciones, por lo que la ecografa no sirve para realizar cribado en un programa de prevencin de cncer de mama. La utilizacin de la ecografa dentro del Programa ser la siguiente: - Diferenciar la naturaleza slida o qustica de un ndulo - Valorar una masa palpable en una mama densa o en el seno de una densidad asimtrica. - Valorar masas o ndulos que pueden no haber sido incluidos en la mamografa por su situacin, o por encontrarse en la pared torcica post mastectoma. - En el estudio de mastitis en fase aguda, para localizar abscesos, en mamas que no pueden ser comprimidas. - La ecografa es un mtodo til en los procedimientos intervencionistas, para guiar las agujas en la prctica de PAAF y tambin en la obtencin de cilindros con agujas gruesas. Controla la evacuacin total de un quiste, y sirve para colocacin de drenajes y sealizaciones con arpones en lesiones que sean bien visibles en ecografa. Ante una masa palpable que no pueda demostrarse en la ecografa como qustica, se debe considerar slida y proceder a su estudio citolgico o histolgico.

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ANEXO II FICHA DE LECTURA

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NORMAL

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CATEGORA 2. NORMAL

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Fig. 1. Normal grasa. Escaso tejido fibroglandular. Dificilmente podra enmascarar una lesin.

Fig. 2 a. Normal densa. Tejido fibroglandular pseudonodular. Menor sensibilidad de la mamografa para detectar lesiones.

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CATEGORA 2. NORMAL

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Fig. 2 b. Abundante tefido fibroglandular que puede ocultar neodensidades, opacidades y ndulos.

Fig. 3. Ganglio intramamario con mueca hiliar y centro radiolucente (fecha).

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CATEGORA 2. NORMAL

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Fig. 4. Ganglio axiliares de gran tamao, con centro graso.

Fig. 5. Magnificacin en ganglio intramamario que muestra el centro graso radiolucente (flecha).

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CATEGORA 2. NORMAL

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Fig 6. Adenopatia axiliar densa y de gran tamao, metastsica. Edema de mama

Fig. 7. Adenopatia axilar metastsica (cabeza de flecha), por cncer de mama ( flechas)

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CATEGORA 2. NORMAL

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Fig. 8. Lesin de piel, verruga. Contorno ntido con halo.

Fig. 9. Lesin de piel ampliada y marcada con bario. La lesin corresponde a la que se muestra en la figura 8.

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CATEGORA 2. NORMAL

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Fig. 10 a. Quiste sebceo.

Fig. 10 b. Quiste sebceo, proyeccin tangencial magnificada.

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CATEGORA 2. NORMAL

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Fig. 11 a. Imagen de superposicin de estructuras que simula un ndulo espiculado (flecha).

Fig. 11 b. Comprensin local con desaparicin de la imagen anterior.

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CATEGORA 2. NORMAL

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Fig. 12. Calcificacin vascular.

Fig. 13. Imagen ampliada que muestra calcificaciones vasculares en lnea, en la que se aprecia la imagen del vaso. Existe adems un grupo de calcificaciones drmicas (flecha).

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CATEGORA 2. NORMAL

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Fig. 14. Calcificaciones de glndulas sebceas diseminadas en ambas mamas.

Fig. 14 b. Detalle ampliado de calcificaciones drmicas en la axila.

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CATEGORA 2. NORMAL

Indice

Fig. 15. Calcificaciones amorfas secundarias a ciruga y radioterapia. Engrosamiento de la piel. Proyeccin magnificada.

Fig 16. Calcificaciones microqusticas. Proyeccin magnificada.

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CATEGORA 2. NORMAL

Indice

Fig. 17. Densidad asimtrica por tejido fibroglandular en la axila (flechas).

Fig. 18. Asimetrra vascular por trombosis en la vena axiliar.

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CATEGORA 2. NORMAL

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Fig. 19. Asimetra de volumen postquirrgica (Reseccin en mama derecha y calcificacin distrfica): Proyeccin Oblicua Medio Lateral

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BENIGNA

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CATEGORA 3. BENIGNA

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Fig. 1. Calcificaciones debidas a mastitis de clulas plasmticas que podramos considerarlas normales o benignas.

Fig. 2. Ndulo probablemente benigno (1) que tras realizar un PAAF con evacuacin del liquido e inyeccin de aire (2), observamos que se trata de un quiste. En las prximas revisiones, la categora ser Benigna.

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CATEGORA 3. BENIGNA

Indice

Fig. 3 a. Ndulo de baja densidad y contorno parcialmente borrado por el tejido fibroglandular. (flechas). Proyeecin magnificada.

Fig. 3 b. Imagen ecogrfica, quiste.

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CATEGORA 3. BENIGNA

Indice

Fig. 4. Imagen ecogrfica de ndulo slido probablemente benigno.

Fig. 5. Dos ndulos mamarios, uno en cada mama, de contorno nitido y dimetro superior a 5 mm. Uno de ellos con calcificaciones es un fibroadenoma y se considera benigno (flecha) y el otro debe considerarse probablemente benigno.

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CATEGORA 3. BENIGNA

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Fig. 6. Ndulo densidad agua tpicamente benigno por mamografa.

Fig. 7. Hamartoma. Obsrvese la combinacin de densidad agua y densidad grasa limitadas por una cpsula

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CATEGORA 3. BENIGNA

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Fig. 8 a. Lipoma en masa grasa. Observar la fina cpsula (flechas).

fig. 8 b. Limoma en mama densa. Distorsin del parenquima circundante.

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CATEGORA 3. BENIGNA

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Fig. 9. Galactocele: Nivel que limita las densidades de agua.

fig. 10. Quiste oleoso, tras biopsia por microcalcificaciones (flechas)

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CATEGORA 3. BENIGNA

Indice

Fig. 11. Desestructuracin postquirrgica del parnquima (flechas).

Fig. 12 a. Fibroadenoma calcificado en mama grasa.

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CATEGORA 3. BENIGNA

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Fig. 12 b. Fibroadenoma calcificado en mama densa.

Fig. 13. Necrosis grasa postraumatica: liponecrosis macroqustica bilateral.

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CATEGORA 3. BENIGNA

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Fig. 14. Granulomas calcificados debido a suturas quirrgicas (cabezas de flechas).

Fig. 15. Calcificaciones ductales en la mastitis de clulas plasmticas.

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CATEGORA 3. BENIGNA

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Fig. 16 a. Leche de calcio en quiste: Proyeccin CC, observar el aspecto borroso (flechas).

Fig. 16 b. Leche de calcio en quiste: Proyeccin Lateral: Tpica forma en semiluna (flechas).

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CATEGORA 3. BENIGNA

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Fig. 17. Microcalcificaciones dispersas bilaterales benignas.

Fig. 18 a. Asimetra sin cambios durante ms de dos aos (93/95), proyeccin OML (cabezas de flechas).

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CATEGORA 3. BENIGNA

Indice

Fig. 18 b. Asimetra sin cambios durante ms de dos aos (93/95) proyeccin CC (cabezas de flecha)

Fig. 19 a. Asimetra postquirrgica.

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CATEGORA 3. BENIGNA

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Fig. 19 b. Ecografa de la lesin de la figura 19 a. Se realiza biopsia de cilindro con aguja del 14G (3 pases): Granuloma a cuerpo extrao (material de sutura).

Fig. 20 a. Secuelas postquirrgicas: proyeccin OML, mostrando asimetria de densidad en mama izquierda, (artefactos que simulan calcio en mama derecha).

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CATEGORA 3. BENIGNA

Indice

Fig. 20 b. Secuelas postquirrgicas: proyeccin CC, mostrando retraccin y engrosamiento de la piel.

Fig. 21. Engrosamiento difuso de la piel. Abceso retroareolar secundario a mastitis.

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CATEGORA 3. BENIGNA

Indice

Fig. 22. Fibroadenoma: asociacin de nodulo y calcificaciones caractersticas de fibroadenoma.

Fig. 23. Mltiples ndulos bilaterales. Quistes diagnosticados con ecografa.

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CATEGORA 3. BENIGNA

Indice

Fig. 24. Fibroadenoma calcificado coincidente con calcificaciones vasculares y liponecrosis microqusticas.

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PROBABLEMENTE BENIGNA

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CATEGORA 4. PROBABLEMENTE BENIGNA

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Fig. 1 a. Ndulo de contorno bien definido

Fig. 1 b. La ecografa demuestra naturaleza slida de la lesin. Citologa sospechosa de malignidad (falso positivo). Diagnstico histolgico de fibroadenoma.

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CATEGORA 4. PROBABLEMENTE BENIGNA

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Fig. 2 a. Ndulo de contorno parcialmente no visible con una calcificacin central tenue. Otro ndulo de pequeo tamao junto a l (flecha).

Fig. 2 b. La ecografa demuestra naturaleza slida de la lesin, absorcin y la calcificacin. Diagnstico citolgico por puncin esterotxica de Granuloma. Seguimiento de ms de dos aos sin cambios.

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CATEGORA 4. PROBABLEMENTE BENIGNA

Indice

Fig. 3. Ampliacin de ndulo de contorno lobulado. Diagnostico citolgico por puncin estereotxica de fibroadenoma. Seguimiento de ms de tres aos sin cambios.

Fig. 4. Papiloma intraquistico demostrado por ecografa.

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CATEGORA 4. PROBABLEMENTE BENIGNA

Indice

Fig. 5. Grupo de 8 microcalcificaciones de la misma forma, tamao y densidad seguido durante ms de tres aos sin modificaciones.

Fig. 6. Microcalcificaciones de forma redondeada, de pequeo tamao, muy numerosas en un segmento de la mama, de la misma forma, pero distinto tamao y densidad, formamdo mltiples agrupaciones de 4-6 elementos. Resultado histolgico de benignidad, microcalcificaciones en atrofia ductal y lobulillar.

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CATEGORA 4. PROBABLEMENTE BENIGNA

Indice

Fig. 7. Area de microcalcificaciones de forma y tamao heterogneo, amorfas, bien definidas, groseras, de densidad homognea, tamao de la particula: 1 mm. Citologia estereotxica benigna. No se observarn cambios en 3 aos de seguimiento.

Fig. 8 a. Grupo de microcalcificaciones groseras, amorfas, heterogneas, junto con otras de densidad inferior y forma lineal (flechas)

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CATEGORA 4. PROBABLEMENTE BENIGNA

Indice

Fig. 8 b. En control de seis meses se detecta aumento de las partculas (flechas). Diagnstico histolgico de microcalcificaciones en quiste, fibrosis y hialinosis.

Fig. 9 a. Mamografa normal, previa a THS.

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CATEGORA 4. PROBABLEMENTE BENIGNA

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Fig. 9 b. Asimetra de densidad que aumenta en seis meses en pacientes con THS. Palpacin y ecografia negativa. Seguimiento posterior sin cambios.

Fig. 10 a. Asimetra de densidad palpable en cuadrante infero-interno (cabezas de flechas).

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CATEGORA 4. PROBABLEMENTE BENIGNA

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fig. 10 b. La ecografia en la asimetra e la figura 10a muestra una masa. Citologa positiva ra celulas malignas. Diagnstico histolgico: CDT-T2, NO

Fig 11 a. Patrn ductal asimtrico

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CATEGORA 4. PROBABLEMENTE BENIGNA

Indice

Fig 11 b. La galactografa del caso 11 a demuestra dilatacin y papiloma intraductal, comprobado por histiologa.

Fig. 12. Mltiples ndulos bilaterales en pacientes con THS. Quistes en ecografa.

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CATEGORA 4. PROBABLEMENTE BENIGNA

Indice

Fig. 13. Calcificaciones dispersas bilaterales

Fig. 14 a. Ndulo elptico, bien definido, de 9 mm de dimetro (Flecha)

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CATEGORA 4. PROBABLEMENTE BENIGNA

Indice

Fig. 14 b. Control de seis meses del ndulo de la figura 14a. Crecimiento evidente de la lesin. Diagnstico histolgico CDI de 14 mm (Flecha)

Fig. 15 a. Grupo de microcalcificaciones con estabilidad en dos aos (flecha)

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CATEGORA 4. PROBABLEMENTE BENIGNA

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Fig. 15 b. Evolucin de las microcalcificaciones de la figura 15a. Cambios despus de un largo periodo de estabilidad (flecha). Diagnstico histolgico: CDI de 12 mm

Fig. 16 a. Ndulo de 9 mm, redondo, ligeramente lobulado.

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CATEGORA 4. PROBABLEMENTE BENIGNA

Indice

Fig. 16 b. Ecografa indeterminada, no pudiendo establecer naturalez slida o lquida de la lesin

Fig. 16 c. Neumoquistografa estereotxica con relleno incompleto de aire. Aspirado de color rojo oscuro. Diagnstico citolgico sospechoso de malignidad.

92

CATEGORA 4. PROBABLEMENTE BENIGNA

Indice

Fig. 17 a. Asimetra ed densidad no palpable, alargada, visible solamente en proyeccin oblicua.

Fig. 17 b. La ecografa revela un ndulo que es puncionado mediante control ecogrfico, siendo el diagnstico citolgico positivo para clulas malignas. Diagnstico citolgico: CDI de 10 mm

93

Indice

PROBABLEMENTE MALIGNA

94

Indice

Nota.- La totalidad de los casos descritos en las figuras de la categora probablemente maligna son carcinomas histolgicamente comprobados.

95

CATEGORA 5. PROBABLEMENTE MALIGNA

Indice

Fig. 1 a. Masa espiculada. La masa es muy evidente en la proyeccin CC.

Fig. 1 b. La lesin en la proyeccin OML es menos perceptible (flecha)

96

CATEGORA 5. PROBABLEMENTE MALIGNA

Indice

Fig. 2. Ndulo de contorno irregular.

Fig. 3. Ndulo con cola de cometa (flechas). Proyecin ampliada.

97

CATEGORA 5. PROBABLEMENTE MALIGNA

Indice

Fig. 4. Ndulo con espiculacin de tipo borde en cepillo

Fig. 5 a.Ndulo espiculado areolar: Proyeccin CC, la espiculacin es manifiesta.

98

CATEGORA 5. PROBABLEMENTE MALIGNA

Indice

Fig. 5 b.Ndulo espiculado areolar: Proyeccin OML, la espiculacin se aprecia con dificultad (flechas)

Fig. 6 a.Ndulo de contorno irregular. Proyeccin CC.

99

CATEGORA 5. PROBABLEMENTE MALIGNA

Indice

Fig. 6 b.Ndulo de contorno irregular. Proyeccin OML. Adenopatas auxiliares metastsicas

Fig. 7 a.Ndulo espculado de pequeo tamao. Proyeccin OML

100

CATEGORA 5. PROBABLEMENTE MALIGNA

Indice

Fig. 7 b.Ndulo espiculado de pequeo tamao. Proyeccin ampliada

Fig. 8.Ndulo de contorno irregular.

101

CATEGORA 5. PROBABLEMENTE MALIGNA

Indice

Fig. 9 a.Ndulo pequeo, parcialmenteo culto por parnquina mamario. Proyeccin CC.

Fig. 9 b.La compresin local permite ver mejor el contorno espiculado

102

CATEGORA 5. PROBABLEMENTE MALIGNA

Indice

Fig. 10.Ndulo de contorno microlobulado: carcioma mucinoso. Proyeccin CC.

103

CATEGORA 5. PROBABLEMENTE MALIGNA

Indice

Fig. 11 a.Ndulo de pequeo tamao y baja densidad. Proyeccin OML (flechas)

Fig. 11 b.Ndulo de pequeo tamao y baja densidad. La compresin local y ampliacin evidencia.

104

CATEGORA 5. PROBABLEMENTE MALIGNA

Indice

Fig. 12.Ndulo e contorno bien definido: carcioma coloide

Fig. 13. Imagen tpica de estrella.

105

CATEGORA 5. PROBABLEMENTE MALIGNA

Indice

Fig. 14 a.Estrella de difcil percepcin en una mama densa. Proyeccin CC (flechas)

Fig. 14 b.Estrella confirmada tras compresin localizada y ampliacin (flechas)

106

CATEGORA 5. PROBABLEMENTE MALIGNA

Indice

Fig. 15 a.Alteracin estructural: carcinoma lobular infiltrante. Proyeccin OML (flecha).

Fig. 15 b.Proyeccin CC (fecha)

107

CATEGORA 5. PROBABLEMENTE MALIGNA

Indice

Fig. 15 c.Copresin local que muestra alteracin de estructura

Fig. 16 a.Microcalcificaciones probablemente malignas de dificil percepcin. Proyeccin CC (flechas)

108

CATEGORA 5. PROBABLEMENTE MALIGNA

Indice

Fig. 16 b.Microcalcificaciones probablemente malignas. Magnificcacin (flechas).

Fig. 17.Microcalcificacionescon caracteres de malignidad

109

CATEGORA 5. PROBABLEMENTE MALIGNA

Indice

Fig. 18.Agrupacin de microcalcificaciones heterogneas

Fig. 19.Agrupacin de microcalcificaciones heterogneas

110

CATEGORA 5. PROBABLEMENTE MALIGNA

Indice

Fig. 20.Microcalcificaciones granulares muy numerosas

fig. 21.Microcalcificaciones de distribucin segmentaria en una zona pequea (flechas).

111

CATEGORA 5. PROBABLEMENTE MALIGNA

Indice

Fig. 22.Microcalcificaciones de distribucin segmentaria en una zona amplia

Fig. 23 a.Densidad asimtrica, proyeccin OML (flechas)

112

CATEGORA 5. PROBABLEMENTE MALIGNA

Indice

Fig. 23 b.Densidad asimtrica, proyeccin CC (flechas)

Fig. 24.Asimetra de aspecto tumoral

113

CATEGORA 5. PROBABLEMENTE MALIGNA

Indice

Fig. 25 a.Asimetra no palpable

Fig. 25 b.Comprensin local

114

CATEGORA 5. PROBABLEMENTE MALIGNA

Indice

Fig. 25 b.Masa hipoecoica visible en ecografa

Fig. 26.Carcionoma bilateral (flechas)

115

Indice

MALIGNA

116

Indice

Nota.- La totalidad de los casos descritos en las figuras de la categora maligna son carcinomas histolgicamente comprobados.

117

CATEGORA 6. MALIGNA

Indice

Fig.1.Tumor espiculado con retraccin de la piel

Fig. 2.Tumor espiculado asociado a microcalcificaciones, con retraccin del musculo pectoral

118

CATEGORA 6. MALIGNA

Indice

Fig. 3.Tumor espiculado con retraccin del pezn

Fig. 4.Ndulo espiculado asociado a microcalcificaciones con caracteres de malignidad

119

CATEGORA 6. MALIGNA

Indice

Fig. 5.Ndulo espiculado, asociado a microcalcificaciones malignas, engrosamiento y retraccin de la piel

Fig. 6. Densidad tumoral, alteracin de la estructura y microcalcificaciones con caracteres de malignidad, asociado a palpacin positiva

120

CATEGORA 6. MALIGNA

Indice

Fig. 7 a. Densidad asimtrica tumoral asociada a clnica, con palpacin de masa de consistencia dura y nodular. Proyeccin OML

Fig. 7 b. Proyeccin CC

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CATEGORA 6. MALIGNA

Indice

Fig. 8. Carcinoma inflamatorio. Microcalcificaciones con caracteres de malignidad y engrosamiento de piel y pezn, asociado a sntomas de inflamacin

Fig. 9 a. Carcinoma inflamatorio. Piel y pezn gruesos con aumento de la trama fibrilar. Proyeccin OML

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CATEGORA 6. MALIGNA

Indice

Fig. 9 b. Proyeccin CC

Fig. 10. Ndulos retroareolares en Paget de mama

123

CATEGORA 6. MALIGNA

Indice

Foto 1. Carcinoma inflamatorio.

Foto 2. Carcinoma de Paget con eczema de pezn.

124

Indice

MISCELANEA

125

MISCELANEA

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Fig. 1. Artefactos producidos por cremas o pomadas en la axila

Foto 1. Ulceras producidas por la aplicacin de una subtancia abrasiva.

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MISCELANEA

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Fig. 2. Cuerpo extrao: fragmento de aguja quirrgica

Fig. 3.Proyectiles intramamarios: perdigones

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MISCELANEA

Indice

Fig. 4. Calcificaciones de suturas en forma de nudos

Fig. 5.Fragmentos de arpn

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MISCELANEA

Indice

Fig. 6. Marcapasos

Fig. 7. Vaina de Dacron de cateteres Hickman

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MISCELANEA

Indice

Fig. 8. Inyeccin de silicona

Fig. 9 a. Prtesis submuscular. Proyeccin OML mostrando la situacin (flechas)

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MISCELANEA

Indice

Fig. 9 b. Prtesis submuscular. Proyeccin CC retirando la prtesis mediante la maniobra de Eklund

Fig. 10 a. Prtesis subglandular. Proyeccin OML mostrando la situacin de la prtesis

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MISCELANEA

Indice

Fig. 10 b. Prtesis subglandular. proyeccin CC retirando la prtesis mediante la maniobra de Eklund

Fig. 11. Cubierta ed prtesis vacia, tras rotura con prdida de contenido

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MISCELANEA

Indice

Fig. 12 a. Mamoplsia de reduccin, asimetras, distribucin anmala del tejido fibroglandular y ndulos benignos. Proyeccin OML

Fig. 12 b. Proyeccin CC

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MISCELANEA

Indice

Fig. 13. Osteosarcoma de mama. Formacin de matrz sea y espiculaciones

Fig. 14. Citosarcoma filodes

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MISCELANEA

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Fig. 15 a. Linfoma de mama. Mamografa: mama densa asimtrica

Fig. 15 b. TC: Infiltracin difusa del parenquima mamario

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MISCELANEA

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Fig. 15 c. TC: Adenopatias axilares

Fig. 16. Mltiples ndulos, metstasis de sarcoma uterino

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INDICE

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INDICE DE FIGURAS
CAPTULO II. CATEGORA 2. NORMAL

Fig. 1. Normal grasa. Escaso tejido fibroglandular. Difcilmente podra enmascarar una lesin . . . . . . 50 Fig. 2 a. Normal densa. Tejido fibroglandular pseudonodular. Menor sensibilidad de la mamografa para detectar lesiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50 Fig. 2 b. Abundante tejido fibroglandular que puede ocultar neodensidades, opacidades y ndulos . . . .51 Fig. 3. Ganglio intramamario con muesca hiliar y centro radiolucente (flecha). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51 Fig. 4. Ganglios axiliares de gran tamao, con centro graso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52 Fig. 5. Magnificacin en ganglio intramamario que muestra el centro graso radiolucente (flecha) . . . . . .52 Fig. 6. Adenopata axiliar densa y de gran tamao, metastsica. Edema de mama. . . . . . . . . . . . . . . . .53 Fig. 7. Adenopata axilar metastsica (cabeza de flecha), por cncer de mama (flechas) . . . . . . . . . . . .53 Fig. 8. Lesin de piel, verruga. Contorno ntido con halo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54 Fig. 9. Lesion de piel ampliada y marcada con bario. La lesin corresponde a la que se muestra en la figura 8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54 Fig. 10 a. Quiste sebceo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55 Fig. 10 b. Quiste sebceo. Proyeccin tangencial magnificada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55 Fig. 11 a. Imagen de superposicin de estructuras que simula un ndulo espiculado (flecha) . . . . . . . .56 Fig. 11 b. Comprensin local con desaparicin de la imagen anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56 Fig. 12. Calcificacin vascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57 Fig. 13. Imagen ampliada que muestra calcificaciones vasculares en lnea, en la que se aprecia la imagen del vaso. Existe adems un grupo de calcificaciones drmicas (flecha) . . . . . . . . . . . . . . . .57 Fig. 14 a. Calcificaciones de glndulas sebceas diseminadas en ambas mamas . . . . . . . . . . . . . . . . .58 Fig. 14 b. Detalle ampliado de calcificaciones drmicas en la axila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58 Fig. 15. Calcificaciones amorfas secundarias a ciruga y radioterapia. Engrosamiento de la piel. Proyeccin magnificada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59 Fig. 16. Calcificaciones microqusticas. Proyeccin magnificada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59 Fig. 17. Densidad asimtrica por tejido fibroglandular en la axila (flechas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60 Fig. 18. Asimetra vascular por trombosis en la vena axiliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60 Fig. 19. Asimetra de volumen postquirrgica (reseccin en mama derecha y calcificacin distrfica): Proyeccin Oblicua Medio Lateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61
CAPTULO III. CATEGORA 3. BENIGNA

Fig. 1. Calcificaciones debidas a Mastitis de clulas plasmticas que podramos considerarlas normales o benignas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63 Fig. 2. Ndulo probablemente benigno (12 ) que tras realizar un PAAF con evacuacin del liquido e inyeccin de aire (22), observamos que se trata de un quiste. En las prximas revisiones, la categora ser Benigna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63 Fig. 3 a. Ndulo de baja densidad y contorno parcialmente borrado por el tejido fibroglandular. (flechas). Proyeccin magnificada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64 Fig. 3 b. Imagen ecogrfica, quiste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64 Fig. 4. Imagen ecogrfica de ndulo slido probablemente benigno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65 Fig. 5. Dos ndulos mamarios, uno en cada mama, de contorno ntido y dimetro superior a 5 mm. Uno de ellos con calcificaciones es un fibroadenoma y se considera benigno (flecha) y el otro debe considerarse probablemente benigno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65 Fig. 6. Ndulo densidad agua tpicamente benigno por mamografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66 Fig. 7. Hamartoma. Obsrvese la combinacin de densidad agua y densidad grasa limitadas por una cpsula. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66 Fig. 8 a. Lipoma en masa grasa. , Observar la fina cpsula (flechas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67 Fig. 8 b. Lipoma en mama densa. Distorsin del parenquima circundante. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67 Fig. 9. Galactocele: Nivel que limita las densidades de agua y grasa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68

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INDICE

Indice

Fig. 10. Quiste oleoso, tras biopsia por microcalcificaciones (flechas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68 Fig. 11. Desestructuracin postquirrgica del parnquima (flechas). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69 Fig. 12 a. Fibroadenoma calcificado en mama grasa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69 Fig. 12 b. Fibroadenoma calcificado en mama densa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70 Fig. 13. Necrosis grasa postraumtica: liponecrosis macroqustica bilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70 Fig. 14. Granulomas calcificados debidos a suturas quirrgicas (cabezas de flechas) . . . . . . . . . . . . . .71 Fig. 15. Calcificaciones ductales en la mastitis de clulas plasmticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71 Fig. 16 a. Leche de calcio en quiste: Proyeccin CC, observar el aspecto borroso (flechas) . . . . . . . . .72 Fig. 16 b. Leche de calcio en quiste: Proyeccin Lateral: Tpica forma en semiluna (flechas) . . . . . . . . .72 Fig. 17. Microcalcificaciones dispersas bilaterales benignas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73 Fig. 18 a. Asimetra sin cambios durante ms de dos aos (93/95), proyeccin OML (cabezas de flecha) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73 Fig. 18 b. Asimetra sin cambios durante ms de dos aos (93/95), proyeccin CC (cabeza de flecha) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74 Fig. 19 a. Asimetra postquirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74 Fig. 19 b. Ecografa de la lesin de la figura 19 a. Se realiza biopsia de cilindro con aguja del 14G (3 pases): Granuloma a cuerpo extrao (material de sutura) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75 Fig. 20 a. Secuelas post quirrgicas: proyeccin OML, mostrando asimetra de densidad en mama izquierda (artefactos que simulan calcio en mama derecha) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75 Fig. 20 b. Secuelas post quirrgicas: proyeccin CC, mostrando retraccin y engrosamiento de la piel. .76 Fig. 21. Engrosamiento difuso de la piel. Abceso retroareolar secundario a mastitis . . . . . . . . . . . . . . .76 Fig. 22. Fibroadenoma: asociacin de ndulo y calcificaciones caractersticas de fibroademona . . . . . .77 Fig. 23. Mltiples ndulos bilaterales. Quistes diagnosticados con ecografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77 Fig. 24. Fibroadenoma calcificado coincidente con calcificaciones vasculares y liponecrosis microqusticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78
CAPTULO IV. CATEGORA 4. PROBABLEMENTE BENIGNA

Fig. 1 a. Ndulo de contorno bien definido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80 Fig. 1 b. La ecografa demuestra naturaleza slida de la lesin. Citologa sospechosa de malignidad (falso positivo). Diagnstico histolgico de fibroadenoma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80 Fig. 2 a. Ndulo de contorno parcialmente no visible con una calcificacin central tenue. Otro ndulo de pequeo tamao junto a l (flecha) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81 Fig. 2 b. La ecografa demuestra naturaleza slida de la lesin, absorcin y la calcificacin. Diagnstico citolgico por puncin estereotxica de Granuloma. Seguimiento de ms de dos aos sin cambios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81 Fig. 3. Ndulo de contorno lobulado. Diagnstico citolgico por puncin estereotxica de fibroadenoma. Seguimiento de ms de tres aos sin cambios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82 Fig. 4. Papiloma intraqustico demostrado por ecografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82 Fig. 5. Grupo de 8 microcalcificaciones de la misma forma, tamao y densidad seguido durante ms de tres aos sin modificaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83 Fig. 6. Microcalcificaciones de forma redondeada, de pequeo tamao, muy numerosas en un segmento de la mama, de la misma forma, pero distinto tamao y densidad, formando mltiples agrupaciones de 4-6 elementos. Resultado histolgico de benignidad, microcalcificaciones en atrofia ductal y lobulillar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83 Fig. 7. Area de microcalcificaciones de forma y tamao heterogneo, amorfas, bien definidas, groseras, de densidad homognea, tamao de la partcula: 1 mm. Citologa estereotxica benigna. No se observaron cambios en 3 aos de seguimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84 Fig. 8 a. Grupo de microcalcificaciones groseras, amorfas, heterogneas, junto con otras de densidad inferior y forma lineal (flechas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84 Fig. 8 b. En control de seis meses se detecta aumento de las partculas (flechas). Diagnstico histolgico de microcalcificaciones en quistes, fibrosis y hialinosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85 Fig. 9 a. Mamografa normal, previa a THS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85

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Fig. 9 b. Asimetra de densidad que aumenta en seis meses en paciente con THS. Palpacin y ecografa negativa. Seguimiento posterior sin cambios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .86 Fig. 10 a. Asimetra de densidad palpable en cuadrante infero-interno (cabezas de flechas) . . . . . . . . .86 Fig. 10 b. La ecografa en la asimetra de la figura 10 a demuestra una masa. Citologa positiva para clulas malignas. Diagnstico histolgico: CDl-T2, NO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87 Fig. 11 a. Patrn ductal asimtrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87 Fig. 11 b. La galactografa del caso 11 a demuestra dilatacin y papiloma intraductal, comprobado por histologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88 Fig. 12. Mltiples ndulos bilaterales en paciente con T.H.S. Quistes en ecografa . . . . . . . . . . . . . . . .88 Fig. 13. Calcificaciones dispersas bilaterales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89 Fig. 14 a. Ndulo elptico, bien definido, de 9 mm de dimetro (flecha) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89 Fig. 14 b. Control de seis meses del ndulo de la figura 14 a. Crecimiento evidente de la lesin. Diagnstico histolgico: CDI de 14 mm (flecha) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90 Fig. 15 a. Grupo de microcalcificaciones con estabilidad en dos aos (flecha) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90 Fig. 15 b. Evolucin de las microcalcificaciones de la figura 15 a. Cambios despus de un larg perodo de estabilidad (flecha). Diagnstico histolgico: CDI de 12 mm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91 Fig. 16 a. Ndulo de 9 mm, redondo, ligeramente lobulado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91 Fig. 16 b. Ecografa indeterminada, no pudiendo establecer naturaleza slida o lquida de la lesin . . .92 Fig. 16 c. Neumoquistografa estereotxica con relleno incompleto de aire. Aspirado de color rojo obscuro. Diagnstico citolgico sospechoso de malignidad. Diagnstico histolgico: CDIS de 3 mm intraqustico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .92 Fig. 17 a. Asimetra de densidad no palpable, alargada, visible solamente en proyeccin oblicua . . . . .93 Fig. 17 b. La ecografa revela un ndulo que es puncionado mediante control ecogrfico, siendo el diagnstico citolgico positivo para clulas malignas. Diagnstico histolgico: CDI de 10 mm . . . . . . . .93
CAPTULO V. CATEGORA 5. PROBABLEMENTE MALIGNA Nota.- La totalidad de los casos descritos en las figuras son carcinomas histolgicamente comprobados.

Fig. 1 a. Masa espiculada. La masa es muy evidente en la proyeccin CC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .96 Fig. 1 b. La lesin en la proyeccin OMI- es menos perceptible (flecha) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .96 Fig. 2. Ndulo de contorno irregular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97 Fig. 3. Ndulo con cola de cometa (flechas). Proyeccin ampliada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97 Fig. 4. Ndulo con espiculacin de tipo borde en cepillo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .98 Fig. 5 a. Ndulo espiculado areolar: Proyeccin CC, la espiculacin es manifiesta . . . . . . . . . . . . . . . .98 Fig. 5 b. Ndulo espiculado areolar: Proyeccin OML, la espiculacin se aprecia con dificultad (flechas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99 Fig. 6 a. Ndulo de contorno irregular. Proyeccin CC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99 Fig. 6 b. Ndulo de contorno irregular. Proyeccin OML. Adenopatas axilares . . . . . . . . . . . . . . . . . .100 Fig. 7 a. Ndulo espiculado de pequeo tamao. Proyeccin OML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .100 Fig. 7 b. Ndulo espiculado de pequeo tamao. Proyeccin ampliada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101 Fig. 8. Ndulo de contorno irregular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101 Fig. 9 a. Ndulo pequeo, parcialmente oculto por parnquima mamario. Proyeccin CC . . . . . . . . . .102 Fig. 9 b. La compresin local permite ver mejor el contorno espiculado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .102 Fig. 10. Ndulo de contorno microlobulado: carcinoma mucinoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103 Fig. 11 a. Ndulo de pequeo tamao y baja densidad. Proyeccin OML (flechas) . . . . . . . . . . . . . . .104 Fig. 11 b. Ndulo de pequeo tamao y baja densidad. La compresin local y ampliacin lo evidencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104 Fig. 12. Ndulo de contorno bien definido: carcinoma coloide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105 Fig. 13. Imagen tpica de estrella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105 Fig. 14 a. Estrella de difcil percepcin en una mama densa. Proyeccin CC (flechas) . . . . . . . . . . . .106 Fig. 14 b. Estrella confirmada tras compresin localizada y ampliacin (flechas) . . . . . . . . . . . . . . . . .106 Fig. 15 a. Alteracin estructural: carcinoma lobular infiltrante. Proyeccin OML (flecha) . . . . . . . . . . . .107 Fig. 15 b. Proyeccin CC (flecha) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107

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Fig. 15 c. Compresin local que muestra alteracin de estructura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108 Fig. 16 a. Microcalcificaciones probablemente malignas de difcil percepcin. Proyeccin CC (flechas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108 Fig. 16 b. Microcalcificaciones probablemente malignas. Magnificacin (flechas) . . . . . . . . . . . . . . . . .109 Fig. 17. Microcalcificaciones con caracteres de malignidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109 Fig. 18. Microcalcificaciones heterogneas. (superposicin accidental con un quiste simple) . . . . . . . .110 Fig. 19. Agrupacin de microcalcificaciones heterogneas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .110 Fig. 20. Microcalcificaciones granulares muy numerosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111 Fig. 21. Microcalcificaciones de distribucin segmentaria en una zona pequea flechas) . . . . . . . . . . .111 Fig. 22. Microcalcificaciones de distribucin segmentaria en una zona amplia . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112 Fig. 23 a. Densidad asimtrica. Proyeccin OML (flechas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112 Fig. 23 b. Densidad asimtrica. Proyeccin CC (flechas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .113 Fig. 24. Asimetra de aspecto tumoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .113 Fig. 25 a. Asimetra no palpable. Proyeccin CC (flechas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .114 Fig. 25 b. Compresin local . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .114 Fig. 25 c. Masa hipoecoica visible en ecografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115 Fig. 26. Carcinoma bilateral (flechas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115
CAPTULO VI. CATEGORA 6. MALIGNA Nota.- La totalidad de los casos descritos en las figuras son carcinomas histolgicamente comprobados.

Fig. 1. Tumor espiculado con retraccin de la piel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .118 Fig. 2. Tumor espiculado asociado a microcalcificaciones, con retraccin del msculo pectoral . . . . . .118 Fig. 3. Tumor espiculado con retraccin del pezn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .119 Fig. 4. Ndulo espiculado asociado a microcalcificaciones con caracteres de malignidad . . . . . . . . . . .119 Fig. 5. Ndulo espiculado, asociado a microcalcificaciones malignas, engrosamiento y retraccin de la piel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .120 Fig. 6. Densidad tumoral, alteracin de la estructura y microcalcificaciones con caracteres de malignidad, asociado a palpacin positiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .120 Fig. 7 a. Densidad asimtrica tumoral asociada a clnica, con palpacin de masa de consistencia dura y nodular. Proyeccin OML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .121 Fig. 7 b. Proyeccin CC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .121 Fig. 8 Carcinoma inflamatorio. Microcalcificaciones con caracteres de malignidad y engrosamiento de piel y pezn, asociado a sntomas de inflamacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .122 Fig. 9 a. Carcinoma inflamatorio. Piel y pezn gruesos con aumento de la trama fibrilar. Proyeccin OML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .122 Fig. 9 b. Proyeccin CC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123 Fig. 10. Ndulos retroareolares en Paget de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123 Foto 1. Carcinoma de inflamatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .124 Foto 2. Carcinoma de Paget con eczema de pezn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .124
CAPTULO VII. MISCELANEA

Fig. 1. Artefactos producidos por cremas o pomadas en la axila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .126 Foto 1. lceras producidas por la aplicacin de una substancia abrasiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .126 Fig. 2. Cuerpo extrao: fragmento de aguja quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .127 Fig. 3. Proyectiles intramamarios: perdigones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .127 Fig. 4. Calcificaciones de suturas en forma de nudos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .128 Fig. 5. Fragmentos de arpn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .128 Fig. 6. Marcapasos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .129 Fig. 7. Vaina de Dacron de catteres Hickman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .129 Fig. 8. Inyeccin de silicona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130 Fig. 9 a. Prtesis submuscular. Proyeccin OML mostrando la situacin (flechas) . . . . . . . . . . . . . . . .130

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Fig. 9 b. Prtesis submuscular. Proyeccin CC retirando la prtesis mediante la maniobra de Eklund. .131 10 a. Prtesis subglandular. Proyeccin OMI- mostrando la situacin de la prtesis. . . . . . . . . . . . . . .131 10 b. Prtesis subglandular. Proyeccin CC retirando la prtesis mediante la maniobra de Eklund. . . .132 Fig. 11. Cubierta de prtesis vaca, tras rotura con prdida del contenido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .132 Fig. 12 a. Mamoplastia de reduccin, con distribucin anmala del tejido fibroglandular y ndulos benignos. Proyeccin OML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133 Fig. 12 b. Proyeccin CC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133 Fig. 13. Osteosarcoma de mama. Formacin de matriz sea y espiculaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . .134 Fig. 14. Cistosarcomas filodes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .134 Fig. 15 a. Linfoma de mama. Mamografa: mama densa asimtrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .135 Fig. 15 b. TC: Infiltracin difusa del parenquima mamario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .135 Fig. 15 c. TC: Adenopatas axilares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136 Fig. 16. Mltiples ndulos, metstasis de sarcoma uterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136

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NDICE DE TRMINOS
A

absceso, 26, 40, 55 aceite de soja (prtesis de), 44 actividad mittica (en el tumor phillodes), 46 adenopatas axilares (ver ganglio, axila), 46 adenosis, adenosis esclerosante, 34, 35, 40 AECC (ver Asociacin Espaola contra el Cncer) aguja (ver biopsia), 26, 30, 43, 44, 54, 55 aguja fina (puncin con), 30 algoritmo diagnstico, 30 alta densidad (lesin de), 18, 33, 39, 53 alteracin, alteraciones, 17, 24, 30, 34, 35, 39-41, 45, 52, 53 alteracin de estructura, 34, 50 alteraciones de piel / pezn, 20, 26, 34, 39, 40, 52, 54 en la categora normal, 20, 52 en la categora benigna, 26, 52 en la categora maligna, 40, 54 amorfas (ver calcificaciones) anlisis radiolgico, 18, 34, 35 de las caractersticas lesionales, 18, 34, de las microcalcificaciones, 35 anatoma patolgica, 9, 14, 33 anecica (lesin en ecografa), 24, 52 angiosarcoma, 45 antimitticos (lesin cutnea por aplicacin de), 43 anulares (ver calcificaciones) aplanadas (lesin estrellada de forma), 33 areolar, 15, 19, 20, 24, 39, 41, 45, 52 arpn (dispositivo de localizacin), 36, 44, 55 arquitectura glandular, mamaria (distorsin de), 34, 39, 40 artefacto, 18, 43, 51 drmico, 18 imagen de superposicin, 19, 29, 33, 52 por tatuaje, 43 y superposiciones, 43 arterioesclertico proceso (como causa de microcalcificaciones), 19 artritis reumatoide, como causa de seudocalcificaciones, 43 en relacin a prtesis, 45 asimetra, 15, 17, 20, 23-26, 29-31, 35, 36, 40, 45, 46, 49-55 asintomtica, 15, 205 29, 52 caractersticas de benignidad, 20, 26 de volumen, 20, 52 en la categora normal, 20, 52 en la categora benigna, 25, 52 en la categora probablemente benigna, 30, 53 en la categora probablemente maligna, 35, 53

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Indice en la categora maligna, 40, 53 isodensa, 20 sintomtica, 35, 40 tumoral, 35 vascular, 20

Asociacin Espaola Contra el Cncer (AECC), 7 atlas mamogrfico, 7, 14 atipia celular (en el tumor phillodes), 46 axila, 18, 20, 40, 43, 46, 51, 54
B

baja densidad (lesin de), 18, 34 bajo riesgo (en lesiones probablemente benignas), 29, 30 baritado (marcador), 19 benigna, benignidad, 11, 145 15, 17-20, 23-26, 29-31, 33-35, 39, 46, 49, 51, 52, 53, 54 bibliografa, 15, 27, 31, 36, 41 bilateral, 7, 25, 26, 30, 45, 46, 49, 52, 53 edema, 26 lesin (probablemente benigna), 30 linfoma, 46 mamografa, 7, 49 microcalcificaciones, 25, 525 53 sarcoma, 45 biopsia, 18-20, 23, 26, 30, 31, 33-36, 43, 44, 46, 54, 55 biopsia con aguja gruesa, biopsia de cilindro, CNB, 26, 30, 31, 33, 36, 41, 54, 55 biopsia con arpn, 36, 44 biopsia excisional, 36 biopsia quirrgica, 23, 34, 36, 41, 54 biopsia-tumorectoma, 19, 20, 43 Bl-RADS, 15, 30, 31 borde en cepillo (de masa espiculada), 34 borrosidad (de contorno), 34 borrosas (ver calcificaciones)
C

calcificaciones (microcalcificaciones), 15, 17-20, 23-26, 29-31, 35, 36, 39, 40, 49, 50, 51, 52 amorfas, 30 anulares, 19 asociadas a estrella y retraccin cutnea, 36 borrosas, 30 caracteres de benignidad, 29, 53 caracteres de malignidad, 15, 35, 53 cicatriciales, 19 conducta en, 30, 54, 55 con centro radiolucente, 18, 19, 20 como signo nico de cncer, 35 curvilneas, 19, 35 de localizacin superficial, 19 drmicas, 19 ductales (intraductales), 19, 25, 52 en copos o borrosas, 30

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Indice en forma de nudo, 43 en la categora normal, 19, 52 en la categora benigna, 24, 25, 26, 52 en la categora probablemente benigna, 23, 29, 31, 53 en la categora probablemente maligna, 35, 53 en liponecrosis, 20, 25 en mltiples grupos, 30 esfricas, 15, 25 granulares, 15, 35, 53 groseras, 19 homogneas, 29, 52, 53 indeterminadas, 30 intraductales (ver ductales) irregulares, 19, 53 lectura de, 17 lineales, 19, 43 microqusticas, 19, 20 ovales, 29 pequeas,30 periductales, 25, 52 pleomrficas, 35 polimorfas, 25 postquirrgicas, 19, 43 proyeccin magnificada en, 25, 29, 35 puntiformes, 30 ramificada, 35 redondas, 20, 29 seudocalcificaciones, 19, 43 tubulares, 25 vasculares, 19, 26 y cnceres clnicos, 54 y desestructuracin, 36 y ecografa, 55 y granulomas, 25 y marcapasos, 44 y metstasis, 47 y ndulo, 26 y sarcoma, 46 y tumor phillodes, 46

calcio (depsitos de, sales de), 25, 50, 52 calcificar, 43 cambios, 17, 20, 25, postinfecciosos, 25 postmenopusico, 17 postquirrgicos, 20, 25 postraumticos, 20, 24, 25 cncer de mama, 7, 13-15, 17, 20, 24, 27, 31, 35, 36, 39, 40, 45, 49, 55 con manifestaciones clnicas, 39 no visible en la mamografa, 13, 49 cancerofobia, 45 cpsula, 24, 45 cpsula fibrosa, 24

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carcinoma, 26, 27, 31, 34, 35-37, 39, 40, 41, 43, 46, 49, 54 bronquial (metstasis de), 46 de ovario (metstasis de), 46, 47 ductal (infiltrante), 34, 35, 40 ductal in situ (CIDIS), 35 infiltrante (CDI), 35 inflamatorio, 26, 40, 41, 54 lobular infiltrante, 35 medular, 34 medular de tiroides, 47 mucinoso o coloide, 34 papilar, 34 renal (metstasis de), 46 categora 2. Normal, 17 categora 3. Benigna, 23 categora 4. Probablemente benigna, 29 categora 5. Probablemente maligna, 33 categora 6. Maligna, 39 catter Hickman, 27, 44 CC (ver crneo-caudal) CDI (ver carcinoma ductal, infiltrante) CDIS (ver carcinoma ductal in situ) celularidad (en tumor phillodes), 46 cicatrices, 15, 191 205 52 cicatriciales (ver calcificaciones) cicatriz postquirrgica, 26, 40, 43 cicatriz radial, 25, 34, 40 circulacin colateral (causa de asimetra), 20 ciruga, 9, 20, 40, 43-45 ciruga reciente, 40 ciruga reductora, 44, 45 cita precoz, 23, 30, 54 citologa, citolgico, 14, 23, 29-31, 39, 49, 54, 55 CNB (core needle biopsy, ver biopsia con aguja gruesa), 54, 55 cola axilar, 18 cola de cometa (signo de la), 33, 34, 53 combinadas / mltiples, 26, 30, 36, 41 comit de mama, 41 conducta, 15, 23, 30, 31, 36, 54, 55 homognea, 15, 31 que genera la mamografa, 15, 23, 30, 36, 54, 55 que genera la categora normal, 23, 54 que genera la categora benigna, 23, 54 que genera la categora probablemente benigna, 30, 54 que genera la categora probablemente maligna, 36, 54, 55 que genera la categora maligna, 41, 55 conducto galactforo, 39, 40, 53 contorno (de una lesin), 18, 23, 24, 29, 33, 34, 39, 45, 46, 51-54 borroso, 34 espiculado, 33, 34, 53 irregular, 34 microlobulado, 34

145

INDICE

Indice

ntido, 18, 24, 29, 52-54 contraccin fibrosa (en prtesis), 45 coordenadas (puncin con compresor de), 30 crneo-caudal proyeccin (CC), 7, 15, 25, 40, 45, 49 crecimiento del estroma (en el tumor phillodes), 46 cremas, 19, 43, 51 cremas drmicas, 19 cribado, 13, 14, 20, 23, 35, 54, 55 cristales (como cuerpo extrao), 43 cuadrante spero-externo (CSE), 18, 20, 44, 46 cuadrante interno, 30, 53 cuerpos extraos, 25, 43, 44, 51, 52
D

densidad (radiolgica), 17-20, 24, 26, 29, 31, 33-35, 39, 40, 43, 46, 51-55 agua, 24, 52 alta, 18, 33, 39, 53 asimtrica tumoral (ver asimetra), 40, 53 baja, 24, 52 focal, 31 grasa, 24, 26, 52 homognea, 24, 25 mixta, 17, 18, 24 depsito clcico (ver calcio, calcificaciones), 25, 35 dermatomiositis (en relacin a prtesis), 45 drmicas (ver calcificaciones) desestructuracin, 17, 34, 35, 39, 40, 49-53 en la categora normal, 19 en la categora benigna, 25 en la categora probablemente maligna, 34 en la categora maligna, 39 desmoide extraabdominal (como causa de masa espiculada), 34 desodorante (artefacto por), 19, 34 diccionario de la lengua, 14 dificultad en el diagnstico precoz a causa de las prtesis, 45 diseminacin metastsica (en el sarcoma), 46 distorsin de la arquitectura (ver alteracin estructural), 20, 24, 34, 35, 39, 40, 45, 46 ductales (ver calcificaciones) ducto dilatado (en la asimetra probablemente benigna), 30 ducto dilatado (en el Paget), 40
E

ecografa, 13, 14, 17, 18, 20, 23, 24, 26, 29-31, 34, 36, 52-54 edema, 26, 40, 46, 52 edema-piel engrosada, 26, 40 efecto de volumen o volumtrico, 30, 33 Efudix (lceras por), 43 Eklund (en prtesis maniobra de), 45, 47 elastosis (ver fibrosis, reaccin desmoplsica), 34 elevacin del pezn, 45

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Indice

embarazo, 17, 45 en copos (ver calcificaciones) enfermedad, 18, 26, 40, 41, 45, 46, 54 del colgeno (inmunitaria), 18, 45 de Paget, 26, 40, 41, 54 metastsica, 18, 405 45, 46, 51 engrosamiento cutneo (de la piel), 20, 26, 40, 45, 46, 52-55 del pectoral, 39 del pezn-areola, 40 epitelial (superficie del pezn), 40 epiteliales (elementos en el tumor phillodes), 46 esclerodermia, 45 esfricas (ver calcificaciones) espacios qusticos (en el tumor phillodes), 46 espiculacin, espculas, 34, 39, 4 esponjas de polivinil alcohol (en prtesis), 44 estabilidad (de las lesiones), 35 esteatonecrosis, 20 estereotxia (puncin por), 30, 36 estrella, imagen estrellada, 19, 23, 25, 33-36, 39, 50, 52-54 estudio citolgico (ver citologa) estudios complementarios, 14, 23 estudio histolgico (ver histologa) estudio sistemtico en el PPCNCV, 7 examen clnico, exploracin fsica, 7, 17, 24, 26, 29, 36, 49 exudacin (en prtesis), 45
F

FDA (Food and. Drug Administration), 4 fibroadenolipoma (ver hamartoma), 24 fibroadenoma, fibroadenoma calcificado, 23-27, 46, 52 fibroglandular (elemento, tejido, estructura, parnquima), 13, 17, 19, 35, 50, 54 fibrosis (elastosis), 34, 39, 45 cicatricial, 34 ficha de lectura, 11, 59 fragmento de aguja (cuerpo extrao), 44
G

galactocele, 24, 52 galactografia, 29, 30, 53 ganglio linftico, 18, 43, 51 axilar, 18 caractersticas ecogrficas, 18 intramamario, 18, 43, 44, 51 glndula sebcea (calcificacin), 19 granular (calcificaciones), 34, 43, 53 granuloma (a cuerpo extrao), 25, 52 grasa (ver densidad)

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Indice

groseras (ver calcificaciones)

H

halo (ver signo de) halo radiolucente en lesin drmica, 18 hamartoma (ver fibroadenolipoma), 24, 25, 27, 52 hematoma, 14, 26 hidrogel (en prtesis), 44 hidrxido potsico (artefacto por), 43 hidrxido sdico (artefacto por), 43 hilio (del ganglio linftico), hilio graso radiolucente, 18 hiperplasia ductal esclerosante, 25 hipoecoico (en ecografa), 46 histologa, histolgico, 13, 14, 17, 23, 251 26, 29-31, 39-41, 46, 47, 49, 54, 55 homogneas (ver calcificaciones) hospital de referencia, 23, 36 huella dactilar (artefacto por), 43 I indeterminadas (ver calcificaciones) induracin (en el carcinoma inflamatorio), 40 infeccin (patologa infecciosa), 15, 20, 26, 34 infiltracin grasa (en ganglio), 18 infiltracin, invasin neoplsica, 40 informe mamogrfico, 11, 13 negativo en el cncer de mama, 18 intervalo de cribado, 7, 14, 23 intraductal, 15, 19, 29 calcificacin, 19, 257 52 lesin, 30 papiloma, 15 intraqustica (ver lesin) involutivos, cambios, 17 inyeccin de silicona (en prtesis), 44 irregulares (ver calcificaciones) isodensa (asimetra), 20
J

jabones (artefactos por), 43

L

lactancia, 17, 24 leche de calcio en quiste, 25, 52 lector, lectura mamogrfica, 15, 17, 18, 24, 26, 29, 30, 43, 45 lesion/es, 18, 29, 30, 36, 39, 44 en la piel, 18 intraductales, 15,30,53 intraqusticas, 15,29,53 malignas, 30, 39 mltiples, 30, 36

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INDICE

Indice no palpables, 44

lineales (ver calcificaciones) linfticos drmicos (afectacin de), 40 linfedema, 46 linfoma, linfoma primario, 18, 40, 45, 46, 51 lipoma, 24, 52 liponecrosis, 20, 23, 25 calcificada, 23 qustica, 25 liposarcoma, 45 lobulado, lobulaciones (en ndulo), 29, 33, 34, 39, 45, 46, 53 localizacin (de una lesin), 36 con arpn, 36 estereotxica, 36 lupus eritematoso (en relacin a prtesis), 45
m

mama densa, 13, 17, 18, 25, 34, 35, 51, 55 mama grasa, 17, 18 mamografa, 7, 13-15, 17-21, 23-27, 29, 33-36, 39-41, 43-47, 49-51, 54, 55 mamoplastia reductora, 19, 43, 45 marcadores metlicos o baritados para identificar lesin drmica, 19 marcapasos (superposicin por), 44 marcas de tatuaje (simulando microcalcificaciones), 43 masa, 17, 185 249 30, 31, 33-36, 39, 40, 45, 46, 49-55 masa asociada (a desestructuracin), 35 mastectoma, 44, 467 55 mastitis, 14, 23, 25, 26, 40, 55 de clulas plasmticas, 23, 25 mdico (lector), 9, 14, 49 medular (ver carcinoma) melanoma (metstasis de), 46 menstruacin, 17 metstasis (ver enfermedad metastsica) metstasis (a la mama), 46 axilar, 18 microcalcificaciones (ver calcificaciones) microlobulado (contorno), 34 microquistes, microqusticas (ver calcificaciones) miscelnea, 11, 43 mucina (en relacin a contorno microlobulado), 34 muesca hiliar (en ganglio), 18 multicntrico, 36, 41 multifocal, 41 msculo pectoral (ver retraccin del), 15, 18, 39, 44, 53
N

necrosis grasa, 19, 24, 26, 34, 39

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Indice

neumoquistografa, 23, 53 neurofibroma, 18 nevus, 18 nivel (en el galactocele signo del), 24 ndulo, ndulo / masa de densidad agua, 24 de densidad grasa, 24 de densidad mixta, 18 en la categora normal, 18 en la categora benigna, 24 en la categora probablemente benigna, 29 en la categora probablemente maligna, 33 en la categora maligna, 39 lobulado, 29 mltiples, 26, 30 oval, 29 polilobulado, 33, 39, 53 redondo, 29 norma, normalidad (en la mama), 14, 17 normal densa (mama), 17 normal grasa (mama), 17
0

oblicua-medio-lateral (OML), 7, 15, 40, 44, 45, obstruccin de la vena subclavia o cava superior (causa de asimetra vascular), 20 obstruccin linftica, 40 OML (ver oblicua-medio-lateral) ovales (ver calcificaciones) xido de cinc (artefacto por), 43
p

PAAF (ver puncin aspiracin con aguja fina) Paget (ver enfermedad de) palpacin, palpables (lesiones, hallazgos en), 13, 20, 24, 26, 27, 30-32, 35-37, 40, 44, 46, 49, 52-55 papilar (ver carcinoma) papiloma intraductal (tumor), 15, 29, 53 parafina (en prtesis, inyeccin de), 44 parnquima (mamario), 17, 19, 20, 24-26, 30, 34, 43, 45, 51-54 partculas (calcificaciones), 29 partculas metlicas (cuerpo extrao por), 44 patologa benigna, 15, 18 patologa infecciosa (ver infeccin), 34 patrn ductal asimtrico, 30 patrn mixto de densidad radiolgica, 17 pectoral (ver msculo) pelo (artefacto por), 43 periductales (ver calcificaciones) pezn, pezn-areola, 17, 18, 20, 26, 30, 39-41, 45, 49-54 piel, 17, 18, 20, 26, 39, 40, 43, 45-47, 49, 51-54 piel de naranja, 40, 54 pieza quirrgica, 44 pleomrficas (ver calcificaciones)

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Indice

poliartritis inflamatoria (en relacin a prtesis), 45 polibulado (ver ndulo) polimiositis (en relacin a prtesis), 45 polimorfas (ver calcificaciones) poliuretano (envoltura de prtesis), 44 polvo (artefactos por), 19, 43 de talco, 19 drmicos, 19 higinicos, 19 pmadas (artefactos por), 19, 43, 51 poro cutneo (calcio en), 19 postinfecciosos (ver cambios) postmenopusico (ver cambios) postquirrgicos (ver cambios) postraumticos (ver cambios) probabilidad, 13, 14, 33 probabilidad de malignidad, 33 probablemente benigna, 11, 14, 15, 17, 18, 23, 24, 26, 29-31, 35, 49, 51-54 probablemente maligna, 11, 14, 17, 18, 23, 25, 29, 33-36, 39, 41, 49, 51, 53, 54 programa (de screening, de cribado), 13-15, 20, 24, 27, 31, 33, 34, 36, 39, 49, 55 Programa de Prevencin de Cncer de Mama en la Comunidad Valenciana (PPCMCV), 7, 14, 15, 23, 24, 29,34,39 prolactina (y galactocele), 24 prtesis mamarias, 44, 45, 51 de silicona, 44 intramamaria (subglandular), 44 subcutneas, 45 subglandular, 44, 45 submuscular, 44, 45 y ciruga reductora, 44, 45 protocolo, 11, 13, 14, 15, 17, 23, 24, 49 protocolo de lectura, 7, 17, 24 proyecciones (mamogrficas), 14, 15, 19, 23, 24, 29, 30, 33, 34, 40, 45, 51, 54 adicionales, 14, 33, 34 CC (ver crneo-caudal) complementarias, 23, 30 con rotacin (girada), 23, 33 convencionales, 23 doble, 7 focalizada, 19, 23, 26, 29, 30, 33 lateral, 23, 25 magnificada, 18, 19, 23, 25, 29, 33, 35 OML (ver oblicua-medio-lateral) tangencial, 19 proyectiles (como cuerpo extrao), 43 pulmn (metstasis de sarcoma a), 45 puncin (ver aguja), 23, 24, 30, 33, 54 aspiracin con aguja fina, 26, 33, 34, 36, 54, 55 dirigida por coordenadas, 30 dirigida por ecografa, 26, 30, 36 dirigida por estereotxia, 30, 36

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Indice

punta de lpiz (como cuerpo extrao), 43 puntiformes (ver calcificaciones)

Q

queratosis seborrica, 18 quimioterapia, 41, 55 quiste oleoso, 24, 52 quiste, 14, 15, 19, 20, 23-26, 46, 52-55 caractersticas en ecografa, 24 epidermoide de inclusin, 19 sebceo, 19
R

radilogo, 9, 14, 18, 24, 44, 49 radiolucente, 17-20, 24, 27 radioterapia, 25, 26, 40, 41, 45, 55 radiotransparentes (prtesis), 44, 45 ramificada (ver calcificacin) reaccin desmoplsica (ver fibrosis, elastosis), 39, 47 reconstruccin postmastectoma, 43, 44 recurrencia (en el tumor phillodes), 46 redondas (ver calcificaciones) refuerzo posterior (en ecografa), 24, 52 resonancia magntica (en las prtesis), 45 retraccin, 15, 20, 34, 36, 39, 40, 51, 53, 54 cutnea o del pezn, 20, 36 del msculo pectoral, 15, 39 del pezn, 39, 40, 53, 54 retroaerolar, 15, 24, 39, 41, 45 rotura capsular, 45
S

sales de calcio en aguas duras (artefacto por), 43 sales de oro (seudocalcificaciones por), 43 saponificacin grasa (en liponecrosis qustica), 25 sarcoma de partes blandas (metstasis de), 46 sarcoma de mama, 45 screening (ver cribado), 15, 21, 27, 31, 34, 35, 37 secuelas cicatriciales, 20, 52 seguimiento a corto plazo (mamogrfico) (ver cita precoz), 18, 30, 31 sensibilidad de la mamografa, 17 seal metlica, 18, 51 seudoestrella, 19 seudolinfoma, 40 signo del tatuaje (en las calcificaciones drmicas), 19 signo precoz (las microcalcificaciones como), 35 silicona (en prtesis), 44, 45 sndrome de edema (ver edema-piel engrosada) sndrome de la piel de naranja (ver piel de naranja)

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Indice

suturas, 19, 25, 43 quirrgicas, 19 T tangencial (ver proyecciones) tatuaje, (ver signo de y artefactos por) tcnico en radiologa (TER), 18 tejido cartilaginoso (en sarcoma), 45 tejido glandular (mamario), 17, 245 29, 39, 49, 51 tejido mamario accesorio, 20 telorrea, 41 TER (ver tcnico en radiologa) terapia hormonal sustitutoria (THS), 17, 30 THS (ver terapia hormonal sustitutoria) tratamiento conservador, 40 traumatismo (mamario), 14, 15, 20, 25, 26, 52 triglicrido (en prtesis), 44 tubular (ver calcificaciones) tubular (imagen), 30, 53 tumor phillodes, 46 tumor, tumoracin, tumoral, 34, 35, 40, 46, 53, 54, tumorectoma, 19, 20, 43 tumor de clulas granulares (como causa de masa espiculada), 34 tumor intraqustico, 15, 29, 53
u

lcera por efudix, 43 ulceracin cutnea (en el cncer avanzado), 40 ungentos (como causa de seudocalcificaciones), 43 unilateral (metstasis), 46 Unidad de Prevencin de Cncer de Mama (UPCM), 7, 9, 15, 23
V

vaina de Dacron (superposicin por), 44 valor predictivo positivo (VPP), 29, 33, 39 valoracin homognea de las lesiones probablemente benignas, 31 vasculares (ver calcificaciones) vermicular (ver calcificaciones) verrugas, 18, 51 volumtrico (efecto, asimetra), 30, 35 VPP (ver valor predictivo positivo)

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