STATUS ORANG SAKIT

Bagian Neurologi Rumah Sakit Umum dr.Pirngadi Medan

Dokter pembimbing : dr.Goldfried P. Sianturi, Sp.S Co-asisten : - Nazma Saidah (204210010)
-

Silvia Christie (204210089) : FK UMI

AsaL

I. Anamnesis Pribadi
II.

Nama Umur

: Mrs.T : 60 tahun : Perempuan : Menikah : Kristen : Batak

Jenis Kelamin Status Agama Suku bangsa Pekerjaan Alamat

: Ibu Rumah Tangga : Jln.Belawan Medan Belawan

Tanggal masuk: 29 September 2009

Anamnesis Penyakit
Keluhan utama: Penurunan kesadaran Telaah : o Penurunan kesadaran dialami os sejak 2 minggu yang lalu, dimana sebelumnya os tiba-tiba muntah sebanyak 3 kali.

o 1 hari sebelumnya os merasa lemah pada tangan dan kaki kirinya, hal ini terjadi ketika os berjalan dan merasa pusing , kemudian os terjatuh.
o

Os sering mengeluhkan sakit kepala/pusing.

o Riwayat terjatuh dijumpai o Riwayat kejang tidak dijumpai o Riwayat hipertensi dijumpai o BAK (+), BAB (+) Normal

Riwayat Penyakit Terdahulu Riwayat pemakaian obat

: Hipertensi 2 tahun yang lalu. : Tidak jelas

III. Anamnesis Keluarga

Faktor Herediter Faktor Familier

: Tidak ada : Tidak ada

IV. Pemeriksaan Jasmani

Pemeriksaan umum
Tekanan Darah Frekuensi Nadi Frekuensi Nafas Temperature

: 200/110 mmHg : 76x/i : 22x/i : 37 C : dalam batas normal : dalam batas normal

Kepala dan Leher Thoraks dan abdomen

V. Pemeriksaan Neurologis

Sensorium Cranium
Bentuk Nyeri Tekan

: sopor

: Simetris : Tidak dijumpai

Rangsangan Meningeal
Kaku Kuduk Tanda Kernig Brudzinski I Brudzinski II

: Tidak dijumpai : Tidak dijumpai : Tidak dijumpai : Tidak dijumpai

Peningkatan tekanan intracranial Kejang

Sakit kepala Muntah

: Tidak dijumpai : Dijumpai : Dijumpai

Saraf Saraf otak :

Nervus I (Olfaktorius) o o

Subjektif

: Sulit dinilai : Tidak dilakukan pemeriksaan

Dengan bahan

Nervus II (Optikus)
o

Tajam penglihatan

: Sulit dinilai : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan

o Lapangan penglihatan o Melihat warna Nervus III (Oculomotorius) o Kelopak mata o Strabismus

: Normal (ki = ka) : Tidak dijumpai

o Nistagmus o Eksopthalmus o Pupil : - Besar

-

: Tidak dijumpai : Tidak dijumpai : 2,5 mm : Bulat dan isokor : (+) Normal : Sulit dinilai

Tampak

o Refleks cahaya
o

Melihat kembar

Nervus IV (Trochlearis)
o o o o

Pergerakan mata : Sulit dinilai Ke bawah Ke atas Melihat kembar : Sulit dinilai : Sulit dinilai : Sulit dinilai

Nervus V (Trigeminus) o Sensibilitas wajah : Tidak dilakukan pemeriksaan o Mengunyah o Menggigit o Membuka mulut o Reflex kornea Nervus VI (Abducens) o Pergerakan mata : Sulit dinilai Nervus VII (Fascialis) o Mengerutkan dahi: Normal
o

: Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan

Menutup mata

: Normal : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan

o Memperlihatkan gigi o Bersiul

 Nervus VIII (Vestibulocochliaris)

o Detik arloji o Suara berbisik o Test Weber o Test Rinne

o

: Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan

Test Schwabach

o Test Romberg Nervus IX (Glossopharyngeus)

o

Refleks muntah

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Nervus X (Vagus) o Berbicara o Menelan

Nervus XI (Accecorius)

: Sulit dinilai : Sulit dinilai

o Memalingkan wajah

: Sulit dinilai

o Mengangkat bahu : Tidak dilakukan pemeriksaan

Nervus XII (Hipoglossus): Tidak dilakukan pemeriksaan

VI. Sistem Motorik

Kanan

Kiri Tidak Sulit

Atrofi dijumpai Tonus otot dinilai

: :

Tidak dijumpai Sulit dinilai

Kekuatan otot

Ekstremitas superior Sulit dinilai dinilai Ekstremitas inferior Sulit dinilai Sulit dinilai

fleksi :

Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit

Ekstensi: fleksi :

Ekstensi:

VII. Sistem Sensibilitas

Eksterioseptik

Ekstremitas superior Raba Nyeri Suhu : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas inferior Raba Nyeri Suhu Proprioseptik : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan

Sikap Nyeri dalam

VIII. Refleks
Refleks fisiologis Kanan Kiri

Bisep Trisep KPR APR Refleks patologis

: : : :

( + ) normal

( + ) meningkat ( + ) meningkat

( + ) normal ( + ) normal ( + ) normal

( + ) meningkat ( + ) meningkat

Kanan Babinski Chaddock Gordon Openheim Schaefer : : : : : (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-)

kiri

IX. Sistem Koordinasi

Lenggang Bicara Menulis Mimik Tes Telunjuk-Telunjuk Tes Telunjuk-Hidung

: Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan

X. Vegetatif
Vasomotorik Sudomotorik Pilodelektor Miksi : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Normal (keteter)

Defekasi

: Normal

XI. Vertebra
Bentuk Pergerakan : Normal : Tidak dilakukan pemeriksaan

XII. Rangsang radikuler

Lasseque Cross Lasseque Nafzinger Patrick sign Minor sign Thermitten

: Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan

XIII. Gejala Gejala Serebral

Ataksia Disartria Tremor Nistagmus Fenomena Rebound

: Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Sulit dinilai : Tidak dijumpai : Tidak dilakukan pemeriksaan

XIV. Gejala Gejala Ekstrapiramidal

Tremor Rigiditas Bradikinensia

: Sulit dinilai : Sulit dinilai : Tidak dilakukan pemeriksaan

XV. Fungsi Luhur

Kesadaran Kualitatif Ingatan baru Orientasi Intelegensia Afasia Reaksi emosi Agnosia

: Sopor : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Sulit dinilai : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan

XVI. Kesimpulan
Telah datang seorang pasien wanita berumur 60 tahun ke RSUPM diantar oleh keluarganya, dengan keluhan utama penurunan kesadaran. Hal ini dialami os sejak 2 minggu yang lalu. Sebelumnya os tiba-tiba muntah sebanyak 1 kali. Sebelum terjadi penurunan kesadaran, 1 hari sebelumnya os merasakan lemah pada tangan dan kaki sebelah kiri. Dan sebelumnya os merasa pusing dan tiba-tiba terjatuh. Riwayat hipertensi dijumpai 2 tahun yang lalu, tetapi tidak pernah dikontrol. Pemeriksaan umum
o o o o

Tekanan darah Frekwensi nadi Frekwensi nafas Temperatur

: 200/110 mmHg : 76x/i : 22x/i : 37 C

XVII. Diagnosa

: : Hemipharese sinistra

Diagnosa fungsional

Diagnosa anatomis Diagnosa etiologi

: Hemisfere Serebri dextra : Hipertensi : a. Stroke Haemorrhagic b. Stroke Non Haemorrhagic

Diagnosa banding

Diagnosa

: Stroke Haemorrhagic : IVFD RL 20 gtt/i Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam Inj. Ditranex 1 amp/8 jam Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam
Inj. Brain ACT 500 mg/8 jam

XVIII. Penatalaksanaan

Inj. Citicholin 500 mg/8 jam Manitol 20% 125 cc/8 jam
Captopril 25 mg 3 x 1

XIX. Pemeriksaan penunjang :

1. Darah Rutin Tanggal: 29 September 2009 Hasil : Eritrosit Leukosit Hb Trombosit KGD 2. Elektrolit : 4,59 x 106/mm3 : 7,9 x 103/mm3 : 13,7 g/dl : 170 x 103/mm3 : 104 mg/dl

Tanggal : 29 september 2009 Hasil : Ureum Creatinin Uric acid : 17 mg/dl : 0,64 mg/dl : 3,8 mg/dl

3. CT Scan Tanggal : 28 September 2009 (di RS. Materna) Hasil : Infratentorial cerebellum dan Ventricle-4 normal. Supratentorial tampak hyperdense lesion dengan pinggiran yang hypodense di daerah Frontal kiri Tidak Tampak midline shift. Cortical sulci dan ventricular system normal Kesan : Cerebral Hemorrhage di daerah frontal kiri dan resolusi

FOLLOW UP 3 HARI Keterangan Hari 2 Tgl 30/09/09 Keadaan Umum Sensorium Tekanan Darah Nadi Pernafasan Temperature Terapi Kesadaran menurun Sopor 200/110 76x/i 22x/i 37C IVFD RL 20gtt/i Inj.Ranitidine 1 amp/8 jam Inj.Ditranex amp/8 jam
Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam

Hari 3 Tgl 01/10/09 Kesadaran menurun Sopor 170/90 80x/i 20x/i 36C IVFD RL 20gtt/i Inj Ranitidine 1amp/12 jam Inj.Ditranex 1 amp/8 jam Inj.Citicolin 500 mg/8 jam Inj.Ceftriaxon 1 gr/12 jam

Hari 4 Tgl 02/10/09 Kesadaran menurun Sopor 190/100 78x/i 20x/i 36C IVFD RL 20gtt/i Inj.Ranitidine 1 amp/8 jam Inj. Ditranex amp/8 jam Inj.Citicolin 500 mg/8 jam Inj.Ceftriaxon 1 gr/12 jam Captopril 25 mg 3x1

Inj. Brain ACT 500 mg/8 jam

Captopril 25 mg 3x1

Inj.Citicolin 1 amp/8 jam Captopril 25 mg 3x1 Manitol 20% 125 cc/8 jam

Manitol 20% 125 cc/8 jam

Manitol 20% 125 cc/12 jam Nifedipine 10 mg/8 jam