FORMULIR PENGEMBALIAN TAPERUM-PNS

Kode Instansi * Kode Kota/Kab* I. IDENTITAS PNS Nama NIP Lama NIP Baru Instansi Terakhir Alamat Instansi : : : : Jln : Kab/Kota : Provinsi : No. Telp. Kantor : II. ALAMAT TERAKHIR PEMOHON Jln : Kelurahan : Kecamatan : Provinsi : No. Telp : Rumah : III. NOMOR REKENING PNS Nomor Rekening Pemohon Nama Bank Cabang IV. RIWAYAT GOLONGAN Tanggal TMT : TMT : TMT : TMT : TMT : V. DATA PENSIUN TMT Pensiun No. SK. Pensiun * Wajib diisi oleh BRI VI. KETERANGAN AHLI WARIS (JIKA PNS MENINGGAL DUNIA) Nama No. KTP Alamat terakhir : : : Jln : Kelurahan : Kecamatan : Provinsi : No. Telp : Rumah : Hubungan dg PNS Surat Ket. Hak Waris Nomor : Istri Suami Anak Kab/Kota : RT/RW : : GOL : (PS = Pensiun) Bulan Tahun No.SK : No.SK : No.SK : No.SK : No.SK : Kab/Kota Kode Pos : : RT/RW L= P=

: :

/

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………................... : ………………………………………………………………………………………………………………………………………................... : ………………………………………………………………………………………………………………………………………...................

GOL 1 A 2 A 3 A 4 A

/

Kode Pos : Kantor : -

Pernyataan Apabila di kemudian hari saya memberikan keterangan palsu maka saya bersedia : 1. Mengembalikan uang Taperum-PNS yang saya terima kepada BAPERTARUM-PNS seluruhnya sekaligus lunas dalam 1 (satu) minggu setelah menerima Surat Pemberitahuan dari BAPERTARUM-PNS;

. 20 Kepala BKD/Ka.000 Mengetahui. Apabila saya tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dinyatakan dalam butir 1 di atas.Biro Kepegawaian/KabagKepegawaian Cap/ Tanda Tangan ( ) ( ) . maka saya bersedia diproses sesuai dengan hukum yang berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia.2. PNS / Ahli Waris materai Rp6.

SK. B3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12160 Telp. Fotocopy (1 rangkap) Surat Keterangan Penghentian Pembayaran (SKPP) gaji untuk PNS yang meninggal dunia.000 735. Pensiun 1.87 . : 0 1 0 7 2 0 0 7 GOL : P S 0 0 0 1 1 1 Bulan 1 1 0 0 0 6 Tahun 9 9 0 0 8 7 No. Surat Keterangan Kematian dan Surat Keterangan Ahli Waris dari Camat setempat untuk PNS yang meninggal dunia.SK : No. 021-7279 7085 .000 = x Rp 7000 = x Rp x Rp 10. Foto copy SK Golongan dimulai dari 1 (satu) tingkat dibawah tahun 1993 dan SK perubahan Golongan. 2. nomor rekening & nama bank). dan SK Pensiun.SK : yyy No.000 10.SK : xxx No. TMT 01/06/2007 Gol 4A.88 Fax.SK : GOL 2 3 4 A A A : xyz = = = = 69 bln 105 bln 1 bln 5. kemudian Pensiun TMT 01/07/2007dan Gol terakhir 4A. kemudian TMT 01/10/1998 Gol 3A.000 Perhitungan manual sebagai berikut : 1 Jan 1993 s/d 1 Oktober 1998 Gol 2 1 Oktober 1998 s/d 1 Juni 2007 Gol 3 1 Juni 2007 s/d 1 Juli 2007 Gol 4A Jumlah PT yang diterima Apabila permohonan Pengembalian Tabungan (PT) PNS ditolak maka harap hubungi BAPERTARUM-PNS Pusat dengan alamat : BAPERTARUM-PNS Wisma Iskandarsyah Jl. Iskandarsyah raya Kav.090. 4.000 + 1.Persyaratan Umum Pengajuan Pengembalian Tabungan (PT) adalah : 1 2 3 4 5 6 7 Mengisi Formulir yang direkomendasi oleh pejabat yang berwenang atau atasan langsung. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) (untuk Ahli Waris ). 3. 12-14 Blok B2. 021-72797086. 72797089 . Perhitungan PT sebagai berikut : catatan : Riwayat Kepangkatan diisi berdasarkan Kenaikan SK Golongan RIWAYAT KEPANGKATAN Tanggal TMT : TMT : TMT : TMT : TMT : DATA PENSIUN TMT Pensiun No.000 = Rp Rp Rp Rp 345. Contoh perhitungan PT : Seorang PNS memiliki beberapa SK Golongan namun SK 1 (satu) tingkat dibawah tahun 1993 adalah TMT 01/10/1990 Gol 2A. Foto copy Buku Tabungan atas nama pemohon (halaman yang mencantumkan keterangan nama. 72801954. Foto copy KARPEG (Kartu Pegawai) atau KARIP (Kartu Identitas Pensiun).SK : zzz No.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful