FORMULIR PENGEMBALIAN TAPERUM-PNS

Kode Instansi * Kode Kota/Kab* I. IDENTITAS PNS Nama NIP Lama NIP Baru Instansi Terakhir Alamat Instansi : : : : Jln : Kab/Kota : Provinsi : No. Telp. Kantor : II. ALAMAT TERAKHIR PEMOHON Jln : Kelurahan : Kecamatan : Provinsi : No. Telp : Rumah : III. NOMOR REKENING PNS Nomor Rekening Pemohon Nama Bank Cabang IV. RIWAYAT GOLONGAN Tanggal TMT : TMT : TMT : TMT : TMT : V. DATA PENSIUN TMT Pensiun No. SK. Pensiun * Wajib diisi oleh BRI VI. KETERANGAN AHLI WARIS (JIKA PNS MENINGGAL DUNIA) Nama No. KTP Alamat terakhir : : : Jln : Kelurahan : Kecamatan : Provinsi : No. Telp : Rumah : Hubungan dg PNS Surat Ket. Hak Waris Nomor : Istri Suami Anak Kab/Kota : RT/RW : : GOL : (PS = Pensiun) Bulan Tahun No.SK : No.SK : No.SK : No.SK : No.SK : Kab/Kota Kode Pos : : RT/RW L= P=

: :

/

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………................... : ………………………………………………………………………………………………………………………………………................... : ………………………………………………………………………………………………………………………………………...................

GOL 1 A 2 A 3 A 4 A

/

Kode Pos : Kantor : -

Pernyataan Apabila di kemudian hari saya memberikan keterangan palsu maka saya bersedia : 1. Mengembalikan uang Taperum-PNS yang saya terima kepada BAPERTARUM-PNS seluruhnya sekaligus lunas dalam 1 (satu) minggu setelah menerima Surat Pemberitahuan dari BAPERTARUM-PNS;

maka saya bersedia diproses sesuai dengan hukum yang berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia. 20 Kepala BKD/Ka.2.Biro Kepegawaian/KabagKepegawaian Cap/ Tanda Tangan ( ) ( ) .000 Mengetahui. . Apabila saya tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dinyatakan dalam butir 1 di atas. PNS / Ahli Waris materai Rp6.

021-7279 7085 . 3.000 Perhitungan manual sebagai berikut : 1 Jan 1993 s/d 1 Oktober 1998 Gol 2 1 Oktober 1998 s/d 1 Juni 2007 Gol 3 1 Juni 2007 s/d 1 Juli 2007 Gol 4A Jumlah PT yang diterima Apabila permohonan Pengembalian Tabungan (PT) PNS ditolak maka harap hubungi BAPERTARUM-PNS Pusat dengan alamat : BAPERTARUM-PNS Wisma Iskandarsyah Jl. Fotocopy (1 rangkap) Surat Keterangan Penghentian Pembayaran (SKPP) gaji untuk PNS yang meninggal dunia.SK : xxx No. 72801954. kemudian TMT 01/10/1998 Gol 3A. Contoh perhitungan PT : Seorang PNS memiliki beberapa SK Golongan namun SK 1 (satu) tingkat dibawah tahun 1993 adalah TMT 01/10/1990 Gol 2A. kemudian Pensiun TMT 01/07/2007dan Gol terakhir 4A.SK : No.SK : zzz No. nomor rekening & nama bank).000 10. Foto copy Buku Tabungan atas nama pemohon (halaman yang mencantumkan keterangan nama. Surat Keterangan Kematian dan Surat Keterangan Ahli Waris dari Camat setempat untuk PNS yang meninggal dunia. SK.090. 72797089 . B3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12160 Telp. : 0 1 0 7 2 0 0 7 GOL : P S 0 0 0 1 1 1 Bulan 1 1 0 0 0 6 Tahun 9 9 0 0 8 7 No. 12-14 Blok B2. TMT 01/06/2007 Gol 4A. dan SK Pensiun.Persyaratan Umum Pengajuan Pengembalian Tabungan (PT) adalah : 1 2 3 4 5 6 7 Mengisi Formulir yang direkomendasi oleh pejabat yang berwenang atau atasan langsung. Pensiun 1.87 .000 + 1. Foto copy KARPEG (Kartu Pegawai) atau KARIP (Kartu Identitas Pensiun).SK : GOL 2 3 4 A A A : xyz = = = = 69 bln 105 bln 1 bln 5.000 = Rp Rp Rp Rp 345. 021-72797086. Iskandarsyah raya Kav. 4.88 Fax. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) (untuk Ahli Waris ). Foto copy SK Golongan dimulai dari 1 (satu) tingkat dibawah tahun 1993 dan SK perubahan Golongan.SK : yyy No.000 735.000 = x Rp 7000 = x Rp x Rp 10. 2. Perhitungan PT sebagai berikut : catatan : Riwayat Kepangkatan diisi berdasarkan Kenaikan SK Golongan RIWAYAT KEPANGKATAN Tanggal TMT : TMT : TMT : TMT : TMT : DATA PENSIUN TMT Pensiun No.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful