Manejo Local y Sistmico de las quemaduras

Dr. Carlos Torres Vega Profesor titular del curso de Ciruga General Hospital Dr. Miguel Silva.

Dr. Florentino Espitia Martnez Residente de 1er ao de Ciruga General Hospital Dr. Miguel Silva.

Generalidades
.- La atencin quirrgica del paciente quemado ha evolucionado a un campo de especializacin el cual incorpora el tratamiento interdisciplinario por expertos en quemaduras , Cirujanos, enfermeras , terapistas entre otros. .- Inmunizacin antitetnica. .- Nunca debe administrarse profilaxis por que se promueve la colonizacin por hongos.

Generalidades
.- La reanimacin con lquidos intravenosos para pacientes con quemaduras de mas del 20% de superficie corporal total ( En nios mas del 15 % de superficie corporal total ) debe ajustarse para lograr una presin media de 60 mm/Hg y una diuresis por arriba de 30 ml/Hr.
.- Los pacientes con lesiones de vas respiratorias altas, una razn de presin parcial de oxigeno arterial : fraccin de oxigeno inspirado menor de 200 o toxicidad por monxido de carbono deben ser intubados bajo la sospecha de lesin por inhalacin.

Generalidades
.- La Ablacin temprana y la aplicacin de injertos en quemaduras de espesor parcial y espesor total mejoran los resultados.

Manejo local de las quemaduras

.OBJETIVOS

.- Proteger las lesiones para evitar la infeccin. .- Lograr la epitelizacion definitiva y precoz de la lesiones drmicas .- Sustituir la piel quemada por piel sana lo ms rpidamente posible y con los mejores resultados estticos y funcionales en las quemaduras drmicas y en las hipodrmicas.

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Manejo local de las quemaduras
.- Manejo local inicial de la quemadura Primera cura .- En caso de quemaduras extensas, la primera cura se realizara al ingreso en la unidad.

Curas sucesivas ( Lesiones no infectadas ) lavado y desbridamiento

.- La practica de cada cura debe practicarse en condiciones de esterilidad. .- Igual que en la primera, pero con el paciente anestesiado, hay que empezar con el lavado de arrastre para eliminar restos de crema, detritus y tejido no viable.

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Realizar un lavado de la herida con solucin jabonosa (clorhexidina), aclarndose posteriormente las superficies con agua estril; se seca al paciente.
Se toman muestras (hisopado) para cultivo de la lesin y se completa la cura, que podr ser oclusiva o expuesta dependiendo del tipo de lesin y de su localizacin. El antimicrobiano tpico de eleccin es sulfadiacina de plata 1 %

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Prevencin de secuelas
Desde el inicio del tratamiento de un paciente quemado se deben realizar maniobras destinadas a reducir las secuelas funcionales y estticas que presentaran en muchas ocasiones estos pacientes. El tratamiento postural con vendajes y frulas resulta fundamental para reducir contracturas articulares en posicin inadecuada, reducir cicatrices retractiles, sinequias, etc. Aprovechar la cura bajo anestesia para mover las articulaciones y ayudar a conservar el arco articular.

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Por otro lado, un adecuado tratamiento quirrgico minimizara la cicatrizacin por segunda intencin y la posibilidad de cicatrizacin patolgica causante de alteraciones.

Manejo Local de las quemaduras

Infeccin local de la quemadura
La infeccin es la principal causa de muerte en quemados, siendo las superficies cruentas su origen ms frecuente, por sobre crecimiento de flora endgena o por contaminacin externa, una de las acciones ms eficaces para evitar las infecciones en los pacientes quemados es el manejo correcto de las quemaduras utilizando de forma adecuada los antispticos tpicos.

Manejo local de las quemaduras

En el caso de que se produzca infeccin de las lesiones se realiza el mismo proceder pero con los siguientes cambios:
La sospecha clnica de infeccin de una zona cruenta (quemaduras, superficies desbridadas, zonas donantes, etc.) debe acompaarse de la toma de muestras para cultivo por exudados y biopsias. Se iniciara un tratamiento antisptico emprico tpico ms agresivo: crema de mafenide o yodo povidona Aumento de la frecuencia de las curas.

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Tratamiento quirrgico
Necrectomia La realizacin de la necrectomia quirrgica tiene como objetivos:

Modular la respuesta inflamatoria.

Disminuir el peligro de complicaciones spticas y no spticas Lograr el cierre precoz de las lesiones. Disminuir la respuesta hipercatabolica. Disminuir las secuelas post quemaduras. Disminuir la estada y los costos.

Manejo quirrgico de las quemaduras

La necrectomia quirrgica es un mtodo agresivo que debe ser realizado de forma precoz para lograr el xito y disminuir los riesgos. Generalmente debe ejecutarse entre las 24 y 72 horas de evolucin o, idealmente, tan pronto logremos la estabilidad hemodinmica (incluso dentro de las primeras 24 horas). Los preparativos para la intervencin deben comenzar desde la recepcin del paciente.

Manejo quirrgico de las quemaduras

Se realizara el tratamiento quirrgico en:

Pacientes con quemaduras drmicas profundas de extensin significativa (ms de 10 %).

Pacientes con quemaduras hipodrmicas con extensin mayor de 5 %.

Pacientes estables hemodinamicamente.

Manejo quirrgico de las quemaduras

No se realizara el tratamiento quirrgico en:
Pacientes con insuficiencia respiratoria. Enfermedad cardiaca descompensada. Trastornos de la coagulacin.

Insuficiencia de algn rgano.

Sern motivos de evaluacin integral los pacientes ancianos, pacientes desnutridos o pacientes con patologa de base en la que el tratamiento quirrgico pueda implicar alto riesgo.

Manejo quirrgico de las quemaduras

Postoperatorio
.- Mantenga monitoreo de la hemodinamia. .- Vigile el sangrado. .- Lograda la estabilidad hemodinmica comenzar el apoyo alimentario, nutricional y metablico. .- Revisar los auto injertos despus del 5to da. .- Si es necesario realizar otros tiempos quirrgicos proceda de igual manera .- Espere 48 horas para intervenir nuevamente.

Manejo quirrgico de las quemaduras

Injertos Cutneos:
Auto injertos de espesor parcial obtenidos con dermatomo elctrico son cubiertas mas duraderas y con mejor aspecto esttico.

Auto injertos cutneos en malla se utilizan en quemaduras mas extensas y proporcionan un medio mas extenso para cubrir la herida permitiendo drenaje de sangre y liquido seroso

Manejo quirrgico de las quemaduras

Aloinjerto cadavrico , se utiliza cuando no hay suficiente superficie donante tiene como inconveniente el rechazo.
Integra, producto de doble capa, la interna de colgeno condrotina 6 sulfato la cual se une a una hoja externa de silastic, la barrera de silastic evita la prdida de lquidos y la infeccin y la capa interna se vasculariza. AlloDerm, dermis humana a celular crio preservada se combina con injertos cutneos de espesor total.

Manejo sistmico de las quemaduras

Bsicamente existen hoy dos maneras aceptadas de iniciar el remplazo de lquidos. La ms aceptada universalmente se basa en el uso de soluciones salinas isotnicas de Ringer lactato (cristaloide), utilizada en los esquemas de manejo y guas clnicas de la mayora de los centros de quemaduras del mundo.

Manejo sistmico de las quemaduras

Formula de Parkland: Primeras 24 horas: Ringer lactato 4 cc/ Kg de peso/ % de superficie corporal quemada. Pasar la mitad en las primeras 8 horas y el resto en las siguientes 16 horas. No se administran coloides. Se debe mantener el volumen de orina entre 50 y 70 cc por hora en los adultos y de 1 cc /Kg / hora en los nios. Segundas 24 horas: Se administra plasma 0.5 cc/Kg/ % de superficie corporal quemada, ms dextrosa al 5% en agua destilada, en cantidades suficientes para mantener diuresis.

Manejo sistmico de las quemaduras

Formula de Brooke modificada: Primeras 24 horas: Adultos: Ringer lactato 2 cc/Kg/% superficie corporal quemada. Nios: Ringer lactato : 3cc/Kg/% superficie corporal quemada. Se pasa la mitad de los requerimientos en las primeras 8 horas contadas a partir del momento de la quemadura y el resto en las siguientes 16 horas. No se administran coloides. Se debe mantener la diuresis de 1 cc/kg/hora.
Segundas 24 horas: la mitad de los requerimientos que hubo para el primer da o sea, adultos: Ringer lactato 1cc/Kg/%superficie corporal quemada, nios: lactato de Ringer 1.5cc/Kg/% superficie corporal quemada. Se pueden pasar coloides entre 0.3-0.5 cc/Kg/% superficie corporal quemada. Ntese que la cantidad total de sodio para quemaduras equivalentes varia poco y es del orden de 0.5 a 0.6 mEq/Kg/% superficie corporal quemada.

Manejo sistmico de las quemaduras

El consenso es que la administracin de coloides no es necesaria en quemaduras, menores del 40% de la superficie corporal y durante las primeras 8 horas para los pacientes con grandes quemaduras, pues no reduce la perdida de lquidos hacia el tercer espacio.

Manejo sistmico de las quemaduras

Monitorizacin de la reanimacin
La eficacia de la administracin inicial de lquidos se debe valorar meticulosamente y hay ciertos parmetros que nos ayudan:

Volumen urinario. Se debe medir diuresis horaria. La oliguria menor de 30 cc/hora en los adultos y de 1 cc/Kg/hora en los nios, nos indica que debemos aumentar el suministro de lquidos.

Manejo sistmico de las quemaduras

Electrolitos sricos: bicarbonato. Se deben medir Na, K, Cl,

BUN, creatinina, glucosa y osmolaridad. La osmolaridad elevada al principio se va normalizando a medida que avanza la hidratacin. Sodio en orina. Bajo al comienzo. Al restituir la volemia aumenta a ms de 20 mEq/l.

Manejo sistmico de las quemaduras

pH bajo al comienzo por acidosis metablica. Su cambio gradual hacia una alcalosis respiratoria leve es otro indicador de la mejora de la perfusin.
La monitorizacin invasiva con presin venosa central y los catteres de Swan-Ganz solo se reservan para grandes quemaduras refractarias al tratamiento inicial y para pacientes con problemas para manejar volmenes, por patologa previa de pulmn, corazn o rin.

Manejo sistmico de las quemaduras

Otras medidas :
.- Analgsicos .- Profilaxis antitetnica

.- Inhibidores de bomba de protones o antagonistas H2

.-Manejo local de la herida .- Transfusiones

 .- Rehabilitacin.