FORMAT – A.

1

CONTOH FORMAT
BERITA ACARA HASIL EVALUASI
PERMOHONAN BELANJA HIBAH

Pada hari ini...............................Tanggal.......Bulan....Tahun.........., kami Tim Evaluasi
Permohonan Belanja HibahDaerahpada .........................................yang dibentuk berdasarkan
Surat Keputusan Kepala SKPD .....................Nomor.................Tanggal............, telah melakukan
evaluasi atas permohonan belanja hibahdaerah Tahun Anggaran 20XX.
Berdasarkan hasil evaluasi, kami memberikan penilaian sebagai berikut:

No

Uraian

Permohonan Yang
Masuk
Jumlah
Nilai (Rp)

Hasil Evaluasi
Jumlah

Keterangan

Nilai (Rp)

Belanja Hibah –
uang
Belanja
Hibah–
barang/Jasa
Total
Rincian hasil evaluasi disajikan sebagaimana terlampir:
1. Daftar Nominatif Calon Penerima Belanja Hibah Daerah - Uang
2. Daftar Nominatif Calon Penerima Belanja Hibah Daerah–Barang/Jasa
Demikian Berita Acara ini, kami buat dengan penuh tanggungajwab dalam rangkap 4 (empat)
rangkap untuk dipergunakan seperlunya.

TIM EVALUASI
Nama Lengkap/NIP
1...................................
2...................................
3..............dst

Tanda Tangan
....................................................
....................................................
....................................................

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful