P. 1
TUNJANGAN KELUARGA

TUNJANGAN KELUARGA

|Views: 188|Likes:
Dipublikasikan oleh Mahdi Nur

More info:

Published by: Mahdi Nur on May 18, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/02/2015

pdf

text

original

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1.

Nama Lengkap : Dra. HARLINY 2. NIP : 19581224 197804 2 001 3. Tempat/ Tgl. Lahir : Padang, 24 Desember 1958 4. Jenis Kelamin : Pria / Wanita*) 5. Agama : Islam 6. Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil (PNS)*) 7. Jabatan Struktural : Guru SD Negeri 8 Peusangan 8. Pangkat / Golongan : Pembina, IV/a 9. Instansi/ Departemen : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BIREUEN 10. Masa Kerja Golongan : 21 Thn 06 Bulan, Masa Kerja Tambahan : ....... Thn. ...... Bulan Masa Kerja Seluruhnya : 33 Tahun 09 Bulan. 11. Gaji Pokok : Rp. 3.289.400,12. Alamat Tempat Tinggal : Desa Pante Gajah Kec. Peusangan Kab. Bireuen Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping Jabatan utama tersebut, bekerja sebagai : ................................................................... Dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp. ............................................................ b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp. ............................................................ c. Mempunyai Susunan Keluarga sebagai berikut No 1. 2. 3. 4. Nama Istri / Suami/ Anak Tanggungan DRS. MUZAKKIR AZIZ HAQQI HARZAKI SYAUQI HARZAKI ISYQI HARZAKI Tanggal Kelahiran (Umur) Perkawinan 24-06-1958 13-02-1989 07-05-1990 30-09-1992 19-12-1993 Pekerjaan / Sekolah PNS Mahasiswa Mahasiswa Mahasiswa Keterangan (AK, AT, AA) Suami AK AK AK

d. Jumlah anak seluruhnya : 3 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar gaji). Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Mengetahui : Kepala SDN. 8 Peusangan Iskandar, S. Pd Nip. 19710612 200010 1 001 Matang Sagoe, 31 Januari 2012 Yang Menerangkan Dra. Harliny Nip. 19581224 197804 2 001

Catatan : AK : Anak Kandung AT : Anak Tiri AA : Anak Angkat *) Coret yang tidak perlu DA 01 : 04

............ IV/a 9............... Dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp.. Nama Lengkap : MARYANI... Jabatan Struktural : Guru SD Negeri 8 Peusangan 8.. 11.. S... Instansi/ Departemen : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BIREUEN 10... ..... Masa Kerja Golongan : 19 Thn 01 Bulan... 3... 19680312 198801 2 001 Catatan : AK : Anak Kandung AT : Anak Tiri AA : Anak Angkat *) Coret yang tidak perlu DA 01 : 04 ... dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. 2..... Gaji Pokok : Rp.... Jumlah anak seluruhnya : 4 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar gaji).... c.... 2. .... Pd 2........... bekerja sebagai : .. Bireuen Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a....870... Bulan Masa Kerja Seluruhnya : 24 Tahun 01 Bulan. 31 Januari 2012 Yang Menerangkan Maryani.... Nama Istri / Suami/ Anak Tanggungan Zulhelmi Helliyani Nana Fuzna Tanggal Kelahiran (Umur) Perkawinan 08-04-1989 17-09-1990 09-05-1993 Pekerjaan / Sekolah Mahasiswa Mahasiswa Mahasiswa Keterangan (AK... Peusangan Kab...... b. S....... .......... 8 Peusangan Iskandar.... AA) AK AK AK d. Masa Kerja Tambahan : ................... Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp.... Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil (PNS)*) 7. 12 Maret 1968 4.12.. Jenis Kelamin : Pria / Wanita*) 5..SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Pd Nip... Lahir : Pante Peusangan.... Alamat Tempat Tinggal : Desa Pante Gajah Kec.... Thn.... Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku........ Mempunyai Susunan Keluarga sebagai berikut No 1................. Tempat/ Tgl........ Pangkat / Golongan : Pembina... NIP : 19680312 198801 2 001 3.. AT. Agama : Islam 6....... 19710612 200010 1 001 Matang Sagoe.. Disamping Jabatan utama tersebut.. Mengetahui : Kepala SDN....000.... S. Pd Nip..........

... Instansi/ Departemen : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BIREUEN 10.........600......... AA) Suami AK d.. NIP : 19811108 200604 2 004 3.. .... c......... 11.. Masa Kerja Tambahan : 3 Thn. Tempat/ Tgl... Nama Lengkap : Mutiawati..12. Lahir : Meunasah Dayah/ 08 November 1981 4.... A..... S....SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1.... Ma 2. Gaji Pokok : Rp......... bekerja sebagai : ... 19811108 200604 2 004 Catatan : AK : Anak Kandung AT : Anak Tiri AA : Anak Angkat *) Coret yang tidak perlu DA 01 : 04 .... Jabatan Struktural : Guru SD Negeri 8 Peusangan 8. Mempunyai Susunan Keluarga sebagai berikut No 1.... Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku.. Bireuen Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Ma Nip.......... Agama : Islam 6...... 31 Januari 2012 Yang Menerangkan Mutiawati.... 2..... A.. 1.... Jenis Kelamin : Pria / Wanita*) 5.................... Pd Nip..... Pangkat / Golongan : Pengatur TK......... Masa Kerja Golongan : 5 Thn 08 Bulan.875. Alamat Tempat Tinggal : Desa Meunasah Dayah Kec......... Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil (PNS)*) 7.....0 Bulan Masa Kerja Seluruhnya : 8 Tahun 8 Bulan. Nama Istri / Suami/ Anak Tanggungan ELVRIADI.............. 8 Peusangan Iskandar........ I / II. ST GHINAA RIHADATUL ‘AISYAH Tanggal Kelahiran (Umur) Perkawinan 20-08-1976 20-12-2009 12-10-2011 Pekerjaan / Sekolah Wiraswasta - Keterangan (AK. Peusangan Kab.. dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya..... b........ .. Mengetahui : Kepala SDN.. 19710612 200010 1 001 Matang Sagoe........ AT.. Disamping Jabatan utama tersebut...d 9. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp.. Jumlah anak seluruhnya : 1 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar gaji).... Dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp...

AT.. 8 Peusangan Iskandar......400.. Tempat/ Tgl... Ma..SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Disamping Jabatan utama tersebut. NIP : 19560402 197601 2 001 3. Pd 2.. Jenis Kelamin : Pria / Wanita*) 5.. Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil (PNS)*) 7.... Masa Kerja Tambahan : Thn..... A.......... S... c.... 3.... dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. AA) Suami AK AK d........ Nama Lengkap : Irmiati Ibrahim........ Pangkat / Golongan : Pembina/ IV......... ...... 3... Lahir : Aceh Utara/ 02 April 1956 4........ Jumlah anak seluruhnya : 5 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar gaji).. A.... Jabatan Struktural : Guru SD Negeri 8 Peusangan 8. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp.... Alamat Tempat Tinggal : Desa Matang Mesjid Kec.... Ma.. .12...... Dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp. Instansi/ Departemen : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BIREUEN 10............... bekerja sebagai : ...... Nama Istri / Suami/ Anak Tanggungan Marzuki Nurul Khaira Ridla Fadlan Tanggal Kelahiran (Umur) Perkawinan 04-08-1988 Belum 09-06-1997 Belum Pekerjaan / Sekolah Alm.. 19710612 200010 1 001 Matang Sagoe.a 9... 2. 19560402 197601 2 001 Catatan : AK : Anak Kandung AT : Anak Tiri AA : Anak Angkat *) Coret yang tidak perlu DA 01 : 04 ............ Mahasiswi Sekolah Keterangan (AK... Bulan Masa Kerja Seluruhnya : 36 Tahun 0 Bulan.............. Gaji Pokok : Rp.................... 11.. Pd Nip. 31 Januari 2012 Yang Menerangkan Irmiati Ibrahim.... Pd Nip... Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku....... Mempunyai Susunan Keluarga sebagai berikut No 1. Peusangan Kab.... Masa Kerja Golongan : 31 Thn 03 Bulan. Agama : Islam 6...380..... Mengetahui : Kepala SDN. b...... Bireuen Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a....

dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya............. Masa Kerja Golongan : 14 Thn 06 Bulan.. Ag 2... 2.... Pangkat / Golongan : Penata Muda TK. S........... bekerja sebagai : .........12.... b. Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil (PNS)*) 7.... Peusangan Kab. c.... Jabatan Struktural : Guru SD Negeri 8 Peusangan 8. 19710612 200010 1 001 Matang Sagoe......400.. Jenis Kelamin : Pria / Wanita*) 5. Nama Istri / Suami/ Anak Tanggungan Yusriadi Farhan Azhari Muhammad Rifa Tanggal Kelahiran (Umur) Perkawinan 09-04-1974 30-03-1998 26-03-1999 Belum 27-05-2007 Belum Pekerjaan / Sekolah Tani SMP Keterangan (AK... S...... 31 Januari 2012 Yang Menerangkan Darmiati..... Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku....SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1.... Disamping Jabatan utama tersebut. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp..... Jumlah anak seluruhnya : 2 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar gaji)........ Mengetahui : Kepala SDN....... Gaji Pokok : Rp...... Bulan Masa Kerja Seluruhnya : 15 Tahun 01 Bulan...... 2.......... Ag Nip........ Masa Kerja Tambahan : Thn. I/ III. 8 Peusangan Iskandar...... Mempunyai Susunan Keluarga sebagai berikut No 1.......... Pd Nip...... ... AA) Suami AK AK d.. Nama Lengkap : Darmiati. S........b 9. 19690210 200701 2 005 Catatan : AK : Anak Kandung AT : Anak Tiri AA : Anak Angkat *) Coret yang tidak perlu DA 01 : 04 . .. 3........ Dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp..... Tempat/ Tgl...000......... Alamat Tempat Tinggal : Desa Matang Sagoe Kec.. Bireuen Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a...... Instansi/ Departemen : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BIREUEN 10. NIP : 19690210 200701 2 005 3.... AT. Lahir : Aceh Utara/ 10 Februari 1969 4.... 11... Agama : Islam 6.........

.... Pd 2...... Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil (PNS)*) 7.. Nama Istri / Suami/ Anak Tanggungan Bachtiar Hasan Verry Zulfahmi Fadhlan Masqi Tanggal Kelahiran (Umur) Perkawinan 10-05-1950 20-03-1978 03-07-1994 23-01-1999 Pekerjaan / Sekolah Pensiunan Siswa Siswa Keterangan (AK........ Dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp.SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1....... 2... Bireuen Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a.... b....... c. Masa Kerja Tambahan : Thn...... 8 Peusangan Iskandar............ 31 Januari 2012 Yang Menerangkan Emidahlinar Usman...... Jenis Kelamin : Pria / Wanita*) 5... S.. Masa Kerja Golongan : 29 Thn 11 Bulan........ Mempunyai Susunan Keluarga sebagai berikut No 1.... Bulan Masa Kerja Seluruhnya : 34 Tahun 11 Bulan....... Jabatan Struktural : Guru SD Negeri 8 Peusangan 8..... Tempat/ Tgl.. S...... Peusangan Kab...... Gaji Pokok : Rp.. . 11.. Nama Lengkap : Emidahlinar Usman.. NIP : 19580118 197702 2 001 3. Jumlah anak seluruhnya : 3 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar gaji).. 3........ Instansi/ Departemen : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BIREUEN 10....... Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp. Pangkat / Golongan : Pembina/ IV. AA) Suami AK AK d..380...... dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.a 9........... ..... AT....... S................ bekerja sebagai : . 19580118 197702 2 001 Catatan : AK : Anak Kandung AT : Anak Tiri AA : Anak Angkat *) Coret yang tidak perlu DA 01 : 04 . Mengetahui : Kepala SDN.... Lahir : Cot Keuranji/ 18-01-1958 4....... Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku....400...... Pd Nip.... Agama : Islam 6.... Pd Nip......12....... 19710612 200010 1 001 Matang Sagoe.. Alamat Tempat Tinggal : Desa Cot Keuranji Kec. Disamping Jabatan utama tersebut.. 3..

.. Masa Kerja Tambahan : Thn.......................12.. Bulan Masa Kerja Seluruhnya : 39 Tahun 09 Bulan................ Mengetahui : Kepala SDN.................. Gaji Pokok : Rp. Pangkat / Golongan : Pembina/ IV.. 4.SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. 3. Alamat Tempat Tinggal : Desa Meunasah Timu Kec. Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil (PNS)*) 7......... Bireuen Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a.... 3................. Lahir : Aceh Utara/ 31-12-1952 4........ Nama Istri / Suami/ Anak Tanggungan Fauzi Ali Husni Thahar Farida Hanum Chairunnisa Fauzana Tanggal Kelahiran (Umur) Perkawinan 10-09-1975 Kawin 12-09-1976 Kawin 07-07-1979 Kawin 21-06-1991 Belum Pekerjaan / Sekolah Alm. Instansi/ Departemen : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BIREUEN 10. Tempat/ Tgl. 8 Peusangan Iskandar.... b...... S..... AT..033... . Dokter Mahasiswa Keterangan (AK.......... 31 Januari 2012 Yang Menerangkan Nurmala H Nip...a 9.... Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku.... 19521231 197403 2 004 Catatan : AK : Anak Kandung AT : Anak Tiri AA : Anak Angkat *) Coret yang tidak perlu DA 01 : 04 ... Dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp.. Jenis Kelamin : Pria / Wanita*) 5... 11...... Agama : Islam 6........ Nama Lengkap : Nurmala H 2.................. bekerja sebagai : ... Masa Kerja Golongan : 32 Thn 09 Bulan.300. 5. NIP : 19521231 197403 2 004 3.. . c...... 19710612 200010 1 001 Matang Sagoe... Jabatan Struktural : Guru SD Negeri 8 Peusangan 8.. 2.. AA) Suami AK AK AK AK d.. Jumlah anak seluruhnya : 4 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar gaji).. Peusangan Kab.. Mempunyai Susunan Keluarga sebagai berikut No 1...... Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp... Pd Nip..... Disamping Jabatan utama tersebut. dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Jumlah anak seluruhnya : 3 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar gaji).. S..... Bakar Tanggal Kelahiran (Umur) Perkawinan 01-07-1948 15-09-1976 Pekerjaan / Sekolah Pensiunan Keterangan (AK......a 9.... Nama Lengkap : Suryani.. 3..... Agama : Islam 6........ Jenis Kelamin : Pria / Wanita*) 5..... Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp.. ......... Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku... 31 Januari 2012 Yang Menerangkan Suryani H Nip...473...12.... NIP : 19550809 197502 2 001 3... H 2....... Gaji Pokok : Rp.. Peusangan Kab........ Jabatan Struktural : Guru SD Negeri 8 Peusangan 8........ Dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp...... AT..... Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil (PNS)*) 7...... Pangkat / Golongan : Pembina/ IV.... b.. ............ dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.. Mengetahui : Kepala SDN. Bireuen Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a............ Lahir : Bireuen/ 09-08-1955 4...SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1... 11... AA) Suami d............ Mempunyai Susunan Keluarga sebagai berikut No 1..... Alamat Tempat Tinggal : Desa Matang Sagoe Kec. Pd Nip.. bekerja sebagai : ...... 19550809 197502 2 001 Catatan : AK : Anak Kandung AT : Anak Tiri AA : Anak Angkat *) Coret yang tidak perlu DA 01 : 04 ... Nama Istri / Suami/ Anak Tanggungan Subqi A.... Bulan Masa Kerja Seluruhnya : 37 Tahun 0 Bulan...... Instansi/ Departemen : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BIREUEN 10.............. Tempat/ Tgl...........900...... 8 Peusangan Iskandar.. Masa Kerja Tambahan : Thn.. 19710612 200010 1 001 Matang Sagoe. Disamping Jabatan utama tersebut... c..... Masa Kerja Golongan : 32 Thn 0 Bulan.

....... NIP : 19651231 198907 2 001 3... Peusangan Kab... .....SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1............ b. Tempat/ Tgl. c........ Disamping Jabatan utama tersebut.. Nama Lengkap : Rosnaini 2............ Alamat Tempat Tinggal : Desa Matang Sagoe Kec.. Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku............... Jumlah anak seluruhnya : 4 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar gaji).... Mengetahui : Kepala SDN......... Nama Istri / Suami/ Anak Tanggungan Tanggal Kelahiran (Umur) Perkawinan Pekerjaan / Sekolah Keterangan (AK. S...... 11........... bekerja sebagai : . dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil (PNS)*) 7... Gaji Pokok : Rp....... Jabatan Struktural : Guru SD Negeri 8 Peusangan 8. ... Agama : Islam 6. Bireuen Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a.. Pangkat / Golongan : Pembina/ IV... 31 Januari 2012 Yang Menerangkan Rosnaini Nip...... Dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp...... Pd Nip. AT.................... 2..800........ 8 Peusangan Iskandar.12. Mempunyai Susunan Keluarga sebagai berikut No 1....... 19651231 198907 2 001 Catatan : AK : Anak Kandung AT : Anak Tiri AA : Anak Angkat *) Coret yang tidak perlu DA 01 : 04 . Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp.. 19710612 200010 1 001 Matang Sagoe.... Jenis Kelamin : Pria / Wanita*) 5..... Instansi/ Departemen : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BIREUEN 10.......... Bulan Masa Kerja Seluruhnya : 22 Tahun 7 Bulan. Masa Kerja Golongan : 17 Thn 0 Bulan...... Masa Kerja Tambahan : Thn...792...... Lahir : Aceh Utara/ 31-12-1965 4..a 9....... AA) d.......

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku............ AA) Suami AA d. S......... Jumlah anak seluruhnya : 3 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar gaji)... Mempunyai Susunan Keluarga sebagai berikut No 1......... Masa Kerja Tambahan : Thn.......... 19521231 197403 2 005 Catatan : AK : Anak Kandung AT : Anak Tiri AA : Anak Angkat *) Coret yang tidak perlu DA 01 : 04 .. 11.. bekerja sebagai : .. Jenis Kelamin : Pria / Wanita*) 5... AT......... ..... Alamat Tempat Tinggal : Desa Paya Cut Kec...... Jabatan Struktural : Guru SD Negeri 8 Peusangan 8.... Nama Lengkap : Syamsiar Yusuf 2. Bireuen Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a......a 9. Pd Nip............. b...........900..... Instansi/ Departemen : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BIREUEN 10. Disamping Jabatan utama tersebut.. 8 Peusangan Iskandar.... NIP : 19521231 197403 2 005 3. Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil (PNS)*) 7........ Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp.... 2...SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1...... Bulan Masa Kerja Seluruhnya : 37 Tahun 9 Bulan...... Mengetahui : Kepala SDN....... 31 Januari 2012 Yang Menerangkan Syamsiar Yusuf Nip..... dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.12.. Lahir : Matangglumpangdua/ 31-12-1952 4...... 19710612 200010 1 001 Matang Sagoe.. Gaji Pokok : Rp..... 3..... Dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp.. Peusangan Kab... Tempat/ Tgl.......... ...... c. Agama : Islam 6...... Masa Kerja Golongan : 32 Thn 9 Bulan............473... Nama Istri / Suami/ Anak Tanggungan Rusli Yacob Dinda Nazila Tanggal Kelahiran (Umur) Perkawinan 20-05-1951 24-04-1992 24-12-1999 Pekerjaan / Sekolah Wiraswasta Siswa SD Keterangan (AK.. Pangkat / Golongan : Pembina/ IV....

. 19710612 200010 1 001 Matang Sagoe..... 19720811 199402 2 001 Catatan : AK : Anak Kandung AT : Anak Tiri AA : Anak Angkat *) Coret yang tidak perlu DA 01 : 04 ... Masa Kerja Tambahan : Thn...... Jabatan Struktural : Guru SD Negeri 8 Peusangan 8........... AT. S. Dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp..... Nama Istri / Suami/ Anak Tanggungan Tanggal Kelahiran (Umur) Perkawinan Pekerjaan / Sekolah Keterangan (AK. Pd Nip..... Jenis Kelamin : Pria / Wanita*) 5..a 9.. Agama : Islam 6................. Bireuen Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a.. Lahir : Paya Lipah/ 11 Agustus 1972 4. S............. Instansi/ Departemen : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BIREUEN 10... AA) - d..........12... Pangkat / Golongan : Pembina/ IV...... Nama Lengkap : Nilawati..... NIP : 19720811 199402 2 001 3. 8 Peusangan Iskandar.........644. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp.. Pd Nip.... ......... Pd 2..... Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil (PNS)*) 7.... S. Tempat/ Tgl..... Peusangan Kab. 31 Januari 2012 Yang Menerangkan Nilawati. Alamat Tempat Tinggal : Desa Paya Lipah Kec...... bekerja sebagai : ..... c...... Bulan Masa Kerja Seluruhnya : 18 Tahun 0 Bulan.. 11....... Mengetahui : Kepala SDN.... b.. Jumlah anak seluruhnya : dalam daftar gaji).... Mempunyai Susunan Keluarga sebagai berikut No 1.SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku............ dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Disamping Jabatan utama tersebut...... 2...... Masa Kerja Golongan : 13 Thn 0 Bulan........ Gaji Pokok : Rp......500... ........

A...... 31 Januari 2012 Yang Menerangkan Fauziah Usman.. Pangkat / Golongan : Pembina/ IV... Masa Kerja Tambahan : Thn... dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. 3. Pd Nip...... .... Gaji Pokok : Rp. Nama Istri / Suami/ Anak Tanggungan Najib Ibrahim Fajar Maulana Fellia Annisa Tanggal Kelahiran (Umur) Perkawinan 29-02-1988 24-08-1998 Pekerjaan / Sekolah Almarhum Mahasiswa Siswa Keterangan (AK.. 3... Pd Nip... 8 Peusangan Iskandar...... Lahir : Matangglumpangdua/ 12-06-1956 4...... AT..... bekerja sebagai : .. Mengetahui : Kepala SDN... Peusangan Kab..... Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp...................... Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil (PNS)*) 7.... Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku.... Tempat/ Tgl......... c... Alamat Tempat Tinggal : Desa Neuhen Kec.400... 2.. A. Nama Lengkap : Fauziah Usman.... Jumlah anak seluruhnya : 2 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar gaji)......... Agama : Islam 6.... Ma.... Jabatan Struktural : Guru SD Negeri 8 Peusangan 8. Bulan Masa Kerja Seluruhnya : 36 Tahun 0 Bulan.................. Dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp. S...... Mempunyai Susunan Keluarga sebagai berikut No 1.. AA) Suami AK AK d....... ........... Masa Kerja Golongan : 31 Thn 03 Bulan.380. b.......... Bireuen Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. 19710612 200010 1 001 Matang Sagoe.. Instansi/ Departemen : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BIREUEN 10........... Jenis Kelamin : Pria / Wanita*) 5. Pd 2... 11.....SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1.. Disamping Jabatan utama tersebut.a 9....12........... 19560612 197601 2 001 Catatan : AK : Anak Kandung AT : Anak Tiri AA : Anak Angkat *) Coret yang tidak perlu DA 01 : 04 ... Ma.. NIP : 19560612 197601 2 001 3..

. 2.... Pd Nip... Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku....SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1........ 19710612 200010 1 001 Matang Sagoe........... Gaji Pokok : Rp.. 11.. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp. Jumlah anak seluruhnya : 3 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar gaji).. 31 Januari 2012 Yang Menerangkan Ridha Annoera......... S...... Masa Kerja Tambahan : 3 Thn... 1.. A.... Nama Lengkap : Ridha Annoera.......... Jabatan Struktural : Guru SD Negeri 8 Peusangan 8............ Pangkat / Golongan : Pengatur Muda TK..... .b 9.. Agama : Islam 6...... Ma Nip. Ma 2. NIP : 19870621 200907 2 001 3.........................826. AT.. Disamping Jabatan utama tersebut..... d......... b... bekerja sebagai : . Mengetahui : Kepala SDN.. 0 Bulan Masa Kerja Seluruhnya : 5 Tahun 6 Bulan........I/ II. 8 Peusangan Iskandar... c... A. AA) Catatan : AK : Anak Kandung AT : Anak Tiri AA : Anak Angkat *) Coret yang tidak perlu DA 01 : 04 ... Masa Kerja Golongan : 2 Thn 6 Bulan..... Dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp. Tempat/ Tgl... Bireuen Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Instansi/ Departemen : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BIREUEN 10..........12....000.. Peusangan Kab..... dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Jenis Kelamin : Pria / Wanita*) 5...... ... Mempunyai Susunan Keluarga sebagai berikut No 1.. 19870621 200907 2 001 Nama Istri / Suami/ Anak Tanggungan Tanggal Kelahiran (Umur) Perkawinan Pekerjaan / Sekolah Keterangan (AK. Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil (PNS)*) 7............ 3. Lahir : Matangglumpangdua/ 21 Juni 1987 4......... Alamat Tempat Tinggal : Desa Pante Gajah Kec....

..... c. 4........ Disamping Jabatan utama tersebut. .............. Saleh Fitrimaisari Fachriyanti Fahmi Julianda Fakhrurrazi d............. 31 Januari 2012 Yang Menerangkan Ruswati Nip.. AA) AK AK AK AK orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku... 5............. 19710612 200010 1 001 Matang Sagoe.. Nama Lengkap : Ruswati 2........ Jenis Kelamin : Pria / Wanita*) 5.... dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya....... 2... Agama : Islam 6.. Peusangan Kab........ NIP : 19661231 198801 2 032 3........ Lahir : Aceh Utara/ 12-31-1966 4. 8 Peusangan Iskandar. Bulan Masa Kerja Seluruhnya : 24 Tahun Bulan..... 3...... b.. Masa Kerja Golongan : 19 Thn 0 Bulan.... Mengetahui : Kepala SDN... Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil (PNS)*) 7.... Alamat Tempat Tinggal : Desa Pulo Seuna Kec. Jumlah anak seluruhnya : dalam daftar gaji).....SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1... Pangkat / Golongan : Pembina/ IV..... Mempunyai Susunan Keluarga sebagai berikut No 1....... AT.... ... S........000.... Tempat/ Tgl.....12........ Bireuen Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a....... Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp. Gaji Pokok : Rp................... 11... Dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp.a 9..870. Masa Kerja Tambahan : Thn. 19661231 198801 2 032 Catatan : AK : Anak Kandung AT : Anak Tiri AA : Anak Angkat *) Coret yang tidak perlu DA 01 : 04 .... Instansi/ Departemen : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BIREUEN 10. bekerja sebagai : . Nama Istri / Suami/ Anak Tanggungan M..... 2. Pd Nip.. Tanggal Kelahiran (Umur) Perkawinan 1960 27-08-1988 13-05-1989 12-02-1992 02-07-1994 07-03-1997 Pekerjaan / Sekolah Mahasiswa Mahasiswa Siswa Siswa Keterangan (AK.... Jabatan Struktural : Guru SD Negeri 8 Peusangan 8.

... Pd Nip........ Pd SD Nip.. S. 19710612 200010 1 001 Matang Sagoe. Masa Kerja Golongan : 20 Thn 0 Bulan... AA) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku............ Nama Lengkap : Idarwati. Lahir : Aceh Utara/ 31-12-1961 4..... 2....a 9... Alamat Tempat Tinggal : Desa Matang Sagoe Kec..... Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil (PNS)*) 7........ S... Jumlah anak seluruhnya : dalam daftar gaji)......SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1.. Pangkat / Golongan : Pembina/ IV.... d...... ..... Gaji Pokok : Rp......... Tempat/ Tgl... SD 2................ Agama : Islam 6...... Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp... S..... AT...... dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya...... Bulan Masa Kerja Seluruhnya : 28 Tahun 3 Bulan. b... Mempunyai Susunan Keluarga sebagai berikut No 1. Peusangan Kab. Bireuen Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a... Jenis Kelamin : Pria / Wanita*) 5..... Masa Kerja Tambahan : Thn. Jabatan Struktural : Guru SD Negeri 8 Peusangan 8....... 8 Peusangan Iskandar... . orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk Nama Istri / Suami/ Anak Tanggungan Tanggal Kelahiran (Umur) Perkawinan Pekerjaan / Sekolah Keterangan (AK. Mengetahui : Kepala SDN........ 11.... Disamping Jabatan utama tersebut. c... 31 Januari 2012 Yang Menerangkan Idarwati..........12..686...... NIP : 19611231 198309 2 061 3... Pd..... bekerja sebagai : .............. Dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp... Instansi/ Departemen : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BIREUEN 10.. 19611231 198309 2 061 Catatan : AK : Anak Kandung AT : Anak Tiri AA : Anak Angkat *) Coret yang tidak perlu DA 01 : 04 ........800...

.......... S. Agama : Islam 6.. Masa Kerja Tambahan : 05 Thn............d 9........ AA) Istri AK AK d............... Nama Lengkap : Iskandar............... S. 2. S. 19710612 200010 1 001 Matang Sagoe......... Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku.... 2..... S..... Pd Nip. Bireuen Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a... Masa Kerja Golongan : 06 Thn 04 Bulan.... Lahir : Kubu Raya/ 12 Juni 1971 4.... Jabatan Struktural : Kepala SD Negeri 8 Peusangan 8.337.. 3. bekerja sebagai : .. Pangkat / Golongan : Penata TK... Alamat Tempat Tinggal : Desa Paya Rangkuluh Kec.12.... Mengetahui : Kepala SDN. Jenis Kelamin : Pria / Wanita*) 5.. Disamping Jabatan utama tersebut... NIP : 19710612 200010 1 001 3.......800.......... b......... Pd 2....... ....... dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Pd Nip.. 00 Bulan Masa Kerja Seluruhnya : 11 Tahun 04 Bulan.. 31 Januari 2012 Yang Menerangkan Iskandar...... 19710612 200010 1 001 Catatan : AK : Anak Kandung AT : Anak Tiri AA : Anak Angkat *) Coret yang tidak perlu DA 01 : 04 ... AT... Jumlah anak seluruhnya : 3 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar gaji).I / III....SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1...... ............. Tempat/ Tgl.... Nama Istri / Suami/ Anak Tanggungan Mursyida... 8 Peusangan Iskandar. Mempunyai Susunan Keluarga sebagai berikut No 1. Pd Fajar Mundika Firda Aprila Tanggal Kelahiran (Umur) Perkawinan 12-10-1968 10-06-2000 12-12-2002 20-04-2006 Pekerjaan / Sekolah PNS Keterangan (AK..... 11....... Dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp..... Gaji Pokok : Rp. c.... Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp. Kutablang Kab.. Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil (PNS)*) 7.. Instansi/ Departemen : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BIREUEN 10.

0 Bulan Masa Kerja Seluruhnya : 26 Tahun 09 Bulan.... Gaji Pokok : Rp. 19581221 198309 1 001 Catatan : AK : Anak Kandung AT : Anak Tiri AA : Anak Angkat *) Coret yang tidak perlu DA 01 : 04 ... dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. S.... Masa Kerja Golongan : 21 Thn 09 Bulan........... Lahir : Matang Cot Paseh/ 21-12-1958 4... Pangkat / Golongan : II...950.. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp... Tempat/ Tgl..12... AT. Mengetahui : Kepala SDN... Alamat Tempat Tinggal : Desa Matang Cot Paseh Kec................. Mempunyai Susunan Keluarga sebagai berikut No 1..... Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku... Bireuen Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a..... Dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp...900....... 8 Peusangan Iskandar. Instansi/ Departemen : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BIREUEN 10...... 19710612 200010 1 001 Matang Sagoe......... Jenis Kelamin : Pria / Wanita*) 5................ 1. Jumlah anak seluruhnya : orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar gaji)... Nama Lengkap : M............ c. Daud 2... NIP : 19581221 198309 1 001 3.SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1.. Nama Istri / Suami/ Anak Tanggungan Tanggal Kelahiran (Umur) Perkawinan Pekerjaan / Sekolah Keterangan (AK.... Peusangan Kab.........a 9.. Pd Nip. Masa Kerja Tambahan : 5 Thn...... 11........... ........................ AA) d.... Agama : Islam 6.... Jabatan Struktural : Penjaga Sekolah SD Negeri 8 Peusangan 8.. 31 Januari 2012 Yang Menerangkan M.. bekerja sebagai : ... Disamping Jabatan utama tersebut... ... b. Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil (PNS)*) 7....... Daud Nip.......

NIP : 19620704 198206 2 001 3.....12... Mempunyai Susunan Keluarga sebagai berikut No 1..... Peusangan Firdaus Nip.......... Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku. Dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp.... bekerja sebagai : . Masa Kerja Tambahan : Thn. Agama : Islam 6.... 31 Januari 2012 Yang Menerangkan Hj.... AA) d...a 9........114........ Jenis Kelamin : Pria / Wanita*) 5.. 19620704 198206 2 001 Catatan : AK : Anak Kandung AT : Anak Tiri AA : Anak Angkat *) Coret yang tidak perlu DA 01 : 04 ..... Asriati.. Jumlah anak seluruhnya : orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar gaji).. Peusangan Kab..... Gaji Pokok : Rp...... Mengetahui : Kepala UPTD Kec..... Lahir : Matangglumpangdua/ 04-07-1962 4... Tempat/ Tgl........ S.. Nama Istri / Suami/ Anak Tanggungan Tanggal Kelahiran (Umur) Perkawinan Pekerjaan / Sekolah Keterangan (AK..... 3. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp..... Bulan Masa Kerja Seluruhnya : 28 Tahun 06 Bulan..... S..... Masa Kerja Golongan : 16 Thn 04 Bulan....... Alamat Tempat Tinggal : Desa Gampong Putoh Kec.....SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1..800.. Bireuen Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a.... Disamping Jabatan utama tersebut..... ... Jabatan Struktural : Kepala SD Negeri 16 Peusangan 8........ dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.... Pd 2.... ... Asriati... Nama Lengkap : Hj... AT... Matang Sagoe........... b....... Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil (PNS)*) 7.... 11... Pd Nip...... Instansi/ Departemen : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BIREUEN 10................. Pangkat / Golongan : IV... c.........

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->