Anda di halaman 1dari 8

Hari, tanggal Kelompok

: Sabtu, 15 Mei 2012 : 16

Wilayah Puskesmas : Takal A. Identitas Responden Nama Umur Jenis kelamin Alamat : Marlian : 42 tahun :L (L/P)

:Jalan Kedinding Tengah Gang 9/36 Kelurahan: Takal Kecamatan: Kenjeran

No Telepon Rumah / Hp Luas rumah Jumlah orang yang tinggal Pekerjaan Tinggi badan Pendidikan terakhir Nama ayah Pekerjaan ayah Pendidikan terakhir ayah Nama ibu Pekerjaan ibu Pendidikan terakhir ibu

: 081217703593 : 4x12 m2 : 5 orang : Wiraswasta : 165 cm : SD : Alm. Mustam : Petani : SD (tidak lulus) : Alm. Sumintem : Petani : SD (tidak lulus) Berat badan: 59 kg

B. Riwayat Kesakitan Tubercullosis (TB) Paru 1. Apakah Anda pernah mengalami batuk yang lama? a. Ya Bila ya, berapa lama? a. 1 bulan b. 2 bulan c. 3 bulan d. lebih dari 3 bulan b.Tidak

2. Bagaimana batuknya? (Boleh pilih lebih dari satu) a. Berdahak b. Berdarah c. Bening d. Biasa saja

3. Bagaimana warna batuknya ? (Boleh pilih lebih dari satu) a. Kuning Hijau b. Putih Kental c. Kuning Hijau bercampur darah 4. Apakah berat badan Anda pernah menurun pada saat itu ? a. Ya b. Tidak

5. Apakah nafsu makan Anda menurun pada saat itu ? a. Ya b. Tidak

6. Apakah Anda sering merasa lemas pada saat itu ? a. Ya b. Tidak

7. Apakah Anda sering merasa tidak enak badan pada saat itu? a. Ya b. Tidak

8. Apakah Anda sering berkeringat di malam hari pada saat itu ? a. Ya b. Tidak

9. Apakah ada kerabat / keluarga yang mengalami sakit serupa? a. Ya b. Tidak

10. Apakah dulu Anda tahu kerabat Anda sakit apa? a. Tahu Bila tahu, sakit apa dia? a. Batuk biasa b. Alergi c. TB Paru b. Tidak

11. Kapan kerabat Anda mengalami sakit tersebut ? a. 1 bulan terakhir 12. Apakah anda merokok ? a. Ya a. 0 1 tahun b. Tidak b. 1 5 tahun b. 6 bulan yang lalu c. 1 tahun lalu

13. Jika ya, sudah berapa lama ? c. >5 tahun

14. Apakah anda pernah meminum minuman keras mengandung alkohol ? a. Ya b. Tidak

15. Jika ya, sudah berapa lama ? a. Ya b. Tidak

16. Apakah anda memiliki riwayat penyakit tedahulu ? (sebutkan cth : kencing manis, darah tinggi)

a. Ya (Sebutkan)

b. Tidak

C. Pengetahuan Tuberkulosis Paru 1. Menurut Anda, apa itu TB paru ? a. Penyakit yang menyerang saluran pencernaan b. Penyakit yang menyerang saluran pernafasan c. Penyakit yang menyerang kulit d. Penyakit yang menyerang indra penglihatan 2. Apa yang menyebabkan terjadinya TB paru ? a. Bakteri b. Virus c. Cacing d. Jamur

3. Apakah TB Paru itu menular ? a. Ya b. Tidak

4. Jika ya, Bagaimana penyakit ini menular? a. Melalui percikan ludah pada batuk. b. Kontak fisik dengan penderita c. Digigit nyamuk d. Hubungan sexual 5. Apa yang menyebabkan seseorang dapat terjangkit TB ? (Boleh lebih dari 1) a. Pertahanan tubuh yang lemah b. Terpajan percikan batuk dari lawan bicara yang menderita TB Paru c. Kebiasaan merokok d. Kebiasaan minum - minuman keras 6. Bahaya apa yang bisa ditimbulkan oleh TB Paru ? (Boleh lebih dari 1) a. Gangguan saluran pernafasan b. Kematian c. Iritasi kulit d. Coma / shock 7. Apa yang menjadi gejala khas orang terkena TB Paru (boleh pilih lebih dari 1) a. Iritasi kulit b. Batuk lebih dari 2 3 minggu tidak berhenti c. Badan menjadi kurus dan kehilangan nafsu makan d. Batuk berdahak kekuningan dan mungkin disertai bercak darah

e. Lainnya (sebutkan) 8. Dapatkah TB Paru dicegah? a. Ya b. Tidak

9. Bagaimana cara mencegah penularan TB Paru ? (Boleh pilih lebih dari 1) a. Imunisasi BCG b. Batuk dengan menutup hidung dengan tangan c. Batuk dengan menutup mulut dengan tissue d. Batuk dengan menutup hidung dan mulut dengan tissue 10. Bagaimana cara cara mengobati TB Paru ? (Boleh pilih lebih dari 1) a. Minum obat secara teratur b. Makan makanan bergizi (aneka ragam dan seimbang) dan teratur c. Minum obat terus menerus d. Menghentikan kebiasaan merokok dan minum minuman keras

D. Sikap 1. Apakah Anda setuju bahwa TB Paru merupakan penyakit yang harus segera ditanggulangi? a. Setuju b. Biasa saja c. Tidak setuju

2. Apakah keluarga memiliki peran penting dalam penanggulangan TB Paru? a. Setuju b. Biasa saja c. Tidak setuju

3. Bagaimana tanggapan anda mengenai adanya kerabat / keluarga yang menderita TB paru ? a. Biasa saja b. Sedih

4. Anda setuju untuk tidak batuk di depan lawan bicara a. Setuju b. Tidak setuju

5. Anda setuju jika batuk harus di tempat yang ramai a. Setuju b. Tidak setuju

6. Anda setuju jika batuk harus menutup mulut dan hidung dengan tissue a. Setuju b. Tidak setuju

7. Anda setuju untuk memakai masker penutup hidung dan mulut saat seorang penderita TB berbicara dengan orang lain a. Setuju b. Tidak setuju

8. Anda tetap meminum obat sesuai dosis dan ketentuan meski sudah merasa membaik a. Setuju b. Tidak setuju

9. Anda setuju apabila seseorang terkena TB, harus makan makanan yang bergizi. a. Setuju b. Tidak setuju

10. Anda setuju bahwa adanya Pengawas Minum Obat penting a. Setuju b. Tidak setuju

11. Anda setuju bahwa Pengawas Minum Obat membantu seseorang untuk mencapai kesembuhan dari penyakit TB a. Setuju b. Tidak setuju

12. Anda setuju bahwa adanya penyuluhan mengenai TB Paru penting a. Setuju b. Tidak setuju

13. Anda setuju untuk seorang menjadi PMO apabila kerabat atau keluarga nya menderita TB Paru untuk memfasilitasi kesembuhan pasien a. Setuju b. Tidak setuju

14. Anda setuju apabila seseorang menderita TB Paru dikucilkan a. Setuju b. Tidak setuju

15. Anda setuju untuk mencegah TB Paru pada anak wajib diberikan imunisasi BCG pada bayi baru lahir a. Setuju b. Tidak setuju

1. Perilaku 1. Apakah sebelumnya Anda pernah mengenal seseorang dengan penyakit TB Paru ? a. Ya 2. Jika ya, siapa ? a. Keluarga b. Tetangga c. Teman kerja d. Lainnya.. b. Tidak

3. Apakah Anda menutup mulut dan hidung saat batuk? a. Ya b. Tidak

4. Jika ya, dengan apa anda menutup mulut dan hidung ?

a. Tangan

b. Tissue / Saputangan

c. Baju

d.

Lainnya..masker 5. Apakah anda memakai masker / penutup hidup dan mulut disaat berbicara dengan orang lain ? a. Ya b. Tidak

6. Apakah Anda menghindari kerumunan orang saaat batuk? a. Ya b. Tidak

7. Jika ya, dimanakah anda batuk ? a. Kamar mandi b. Halaman terbuka c. Kamar tidur

d Lainnya (pokoknya menghindari orang lain) 8. Apakah anda rutin untuk pergi ke puskesmas untuk memeriksakan kesehatan anda setelah sakit TB Paru ? a. Ya b. Tidak

9. Jika ya, seberapa rutin anda pergi ke puskesmas ? a. 1x / Bulan b. 2x / Bulan c. 3x / Bulan d. 4x / Bulan 10. Apakah anda mengambil paket obat secara teratur di puskesmas / lembaga kesehatan terkait ? a. Ya b. Tidak

11. Jika tidak, bagaimana cara mendapatkan paket obat yang disediakan dari puskesmas / lembaga kesehatan terkait ? a. Diberikan langsung pada pertama kali berobat b. Diberikan secara berangsur angsur selama interval tertentu c. Membeli sendiri di apotek. d. Lainnya (sebutkan) 12. Apakah anda sudah memakan makanan yang seimbang dan bergizi (aneka ragam dan seimbang) ? a. Ya b. Tidak

13. Apakah anak anda sudah diberi imunisasi BCG saat lahir ?

a. Ya

b. Tidak

14. Apakah anda pernah menjadi PMO untuk kerabat / teman anda yang menderita TB Paru ? a. Ya b. Tidak

15. Apakah anda pernah menyarankan kerabat, keluarga, atau tetangga yang memiliki gejala TB Paru untuk memeriksakan diri ke rumah sakit ? a. Ya b. Tidak

Observasi (dilakukan oleh mahasiswa)

1. Tanda bekas imunisasi BCG (Bekas luka pada lengan sebelah kanan) Ada 2. Ventilasi rumah (Luas Jendela : Luas Lantai Baik = > 10 % , Kurang = < 10 % Cukup 3. Pencahayaan rumah (Apakah sinar matahari menembus rumah) Iya 4. Kepadatan tempat tinggal (10m2 /orang) L= 48 m2 48/5=9,6 m2/orang 5. Lantai rumah (tanah / keramik) Keramik 6. Dinding rumah (batu bata / sudah di semen) Semen 7. Kelembaban udara (sejuk / pengap / dingin /) Pengap 8. Halaman terbuka untuk batuk (ada / tidak) Ada 9. Kebiasaan pasien (riwayat psikososial) (memakai masker / tidak saat berhadapan dengan seseorang)

Terjun melakukan survey: Faktor resiko TBC dan DBD (dari lingkungan atau host)

Jangan bawa leaflet dan poster pas hari sabtu TB siap masker, hand sanitizer, siap koordinasi dengan pembimbing..