Sistem Informasi Wisuda Universitas Gadjah Mada

FORMULIR DATA WISUDAWAN/WISUDAWATI Wisuda Pascasarjana Periode IV TA 2011/2012

NIM Nama Fakultas Program Studi Tanggal Masuk Tanggal Lulus Cuti Lama Studi IPK Predikat Lulus Score TOEFL Pembimbing 1 Pembimbing 2 Pembimbing 3 Judul Skripsi/Tesis Tahun Masuk S1 Prodi S1 Universitas S1 Tahun Masuk S2 Prodi S2 Universitas S2 Jenis Kelamin Email Agama Tempat dan Tanggal Lahir Alamat Telepon Status Perkawinan Pekerjaan Warga Negara Sumber Biayaa Keterangan Sumber Biaya Orang Tua/Wali Pekerjaan Orang Tua/Wali Alamat Orang Tua/Wali Mengetahui, Pengelola Program Studi Matematika : 09/287008/PPA/02805 : Ramli : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam : Matematika : 1 September 2009 : 29 Februari 2012 : 0 bln : 2 thn 5 bln : 3,71 : SM (Sangat Memuaskan) : 457 : Dr.Budi Surodjo,M.Si ::: ALJABAR HOMOLOGIS ATAS MODUL : TOR DAN EXTHOMOLOGICAL ALGEBRA OVER MODULE :TOR AND EXT : 2001 Tahun Lulus S1 : 2005 : MATEMATIKA : HALUOLEO : Tahun Lulus S2 : ::: Pria : ramli_infantriinderawaskita@yahoo.co.id : Islam : Lagasa, 17 November 1981 : Desa Labone, Kab. Muna, Sultra/Asmil Korem 142 HO Kendari : 0852 2848 3368 : Belum Kawin : Guru : WNI : Instansi : Beasiswa KEMENAG : La Kandi : Swasta : Desa Labone, Kec. Lasalepa. Kab. Muna, Sultra Yogyakarta, 14 Mei 2012

______________________ NIP: Catatan: - Pas foto terbaru ukuran 3x4cm dengan latar belakang gelap. - Dibuat rangkap 3 dengan rincian: 1. arsip Fakultas 2. arsip DAA 3. buku kenangan

Ramli NIM: 09/287008/PPA/02805

Sistem Informasi Wisuda Universitas Gadjah Mada

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA KELUARGA ALUMNI UNIVERSITAS GADJAH MADA (KAGAMA)

NIM Nama Tempat dan Tanggal Lahir Tanggal Lulus Alamat Pekerjaan Orang Tua/Wali Alamat Orang Tua/Wali

: 09/287008/PPA/02805 : Ramli : Lagasa, 17 November 1981 : 29 Februari 2012 : Desa Labone, Kab. Muna, Sultra/Asmil Korem 142 HO Kendari : Guru : La Kandi : Desa Labone, Kec. Lasalepa. Kab. Muna, Sultra

Dengan menyerahkan/membayar a. Uang Pangkal Rp 15.000,00 b. Uang Majalah Rp 12.500,00 c. Uang Lencana Rp 5.000,00 d. Kartu Kagama Rp 2.500,00 Jumlah e. Dua (2) lembar pas foto ukuran 2x3 cm.

Rp 35.000,00

Mengetahui, Pengelola Program Studi Matematika

Yogyakarta, 14 Mei 2012

______________________ NIP:

Ramli NIM: 09/287008/PPA/02805

Pas Foto warna Lem sedikit saja

Sistem Informasi Wisuda Universitas Gadjah Mada

F
BON PINJAM TOGA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NIM Nama Program Studi

: 09/287008/PPA/02805 : Ramli : Matematika

Mengajukan permohonan meminjam Toga untuk keperluan wisuda tanggal 25 Juli 2012

Toga akan segera dikembalikan tanggal ....................

Mengetahui, Pengelola Program Studi Matematika

Yogyakarta, 14 Mei 2012

______________________ NIP:

Ramli NIM: 09/287008/PPA/02805