Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KECAMATAN KANTOR KEPALA DESA

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Jabatan Menerangkan Bahwa Nama Umur Alamat : : : : : : :

Adalah merupakan kepala keluarga / anggota keluarga dari keluarga miskin sebagai berikut : No 1. Nama Umur L/P Hubungan Keluarga

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar-benar miskin tetapi tidak masuk dalam base GAKIN (di luar kota). Demikian surat keterangan ini kami buat atas dasar yang sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Desa, 24 Juni 2010 Kepala Desa ...

(...........................)