FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BARU

GARDA NASIONAL INDONESIA (GNI)

Nomor: ../..,.........../
1. NAMA LENGKAP (Sesuai KTP)

2. NOMOR KTP

3. TEMPAT/TGL LAHIR

4. JENIS KELAMIN

5. AGAMA

6. ALAMAT TINGGAL

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

TELP:
HP EMAIL:
7. PENDIDIKAN TERAKHIR

: .

8. PEKERJAAN

BEKERJA PADA INSTANSI.

NAMA

JABATAN TERAKHIR

ALAMAT

:
TEL: ... FAX: ... Email:

9. PENGALAMAN ORGANISASI

: 1)
2)
3)

10. DATA KELUARGA

NAMA SUAMI/ISTRI

: .

ALAMAT KANTOR/RUMAH

: . TELP:.

NAMA ANAK

TEMPAT/TGL LAHIR

PENDIDIKAN TERAKHIR

1. ..

2. ..

3. ..

4. ..

..

11. KEADAAN DARURAT

A. JIKA TERJADI KEADAAN DARURAT, PIHAK YANG HARUS DIHUBUNGI:
1. NAMA

2. HUBUNGAN

3. ALAMAT

4. TELP/FAX/PAGER/HP

REKOMENDASI
UNTUK PENDAFTARAN ANGGOTA
GARDA NASIONAL INDONESA (GNI)
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami Anggota Tetap GNI, menerangkan bahwa :
Nama
Tempat/Tgl. Lahir
Tempat Bekerja
Alamat Tinggal

:
:
:
:

........
...........
........
........

Bahwa yang bersangkutan telah kami kenal dengan baik sebagai jurnalis yang memiliki komitmen
dan dedikasi tinggi pada profesi jurnalistik, serta selalu memegang teguh prinsip prinsip kerja
jurnalistik.
Oleh karena itu, kami merekomendasikan agar nama tersebut diterima menjadi Anggota GNI
Kami yang merekomendasi :
1. Nama Anggota
Nomor Anggota
Catatan

2. Nama Anggota
Nomor Anggota
Catatan

: .....
: .....
: .....
.....
.....
: .....
: .....
: .....
.....
.....

...........................................

( ....................................... )
...........................................

( ....................................... )

FOTO-FOTO UNTUK GARDA NASIONAL INDONESIA (GNI)

a. Semua Anggota wajib mengirimkan 1
lembar foto ukuran 4 x 6 yang
ditempelkan di Formulir Data Anggota
Garda Nasional Indonesia (GNI) untuk
dokumentasi Sekretariat GNI.
b. Semua Anggota yang tergabung dalam
GNI wajib mengirimkan 1 lembar foto
2 x 3 untuk Kartu Anggota Garda
Nasional Indonesia (GNI)

4x6

2x3

Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk menjadi Anggota Garda Nasional Indoneisa
(GNI) dan menyatakan telah membaca Anggaran Dasar / Anggaran Rumah Tangga GARNAS
INDONESIA dan Sanggup berperan aktif dalam program dan kegiatan serta saya juga
menyatakan bersedia mematuhi peraturan GNI.

FORMULIR INI DIISI DENGAN BENAR DAN PENUH TANGGUNG JAWAB

, ...
PAS FOTO
BERWARNA
TERBARU
3X4
(...)

Catatan: Dilampirkan photocopy KTP.!