Anda di halaman 1dari 6

DEPARTEMEN AGAMA RI KARTU INDUK PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN NIP KARPEG KARIS KARSU ASKES/Tgl KARTU TASPEN / Tanggal : : : : : : V : : : : RIRIN ARI SUSANTI SURABAYA 22 NOVEMBER 1981 WANITA KAWIN 01 JANUARI 2005 ISLAM KRISTEN II/d 01 APRIL 2010 08 TAHUN 03 BULAN S1 CALON PNS V V PNS JENIS PUSAT DI PERBANTUKAN : 19811122 200501 2 002 : M 190854 :: 129087 LL : 0000112764352 /30 Oktober 2009 : 150336582/22 SEPTEMBER 2005

2. 3. 4. 5.

NAMA LENGKAP TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN STATUS PERKAWINAN 6. MULAI MASUK PEGAWAI 7. AGAMA 8. GOL / RUANG TERAKHIR 9. TMT. GOL / RUANG TERAKHIR 10. M.K GOL / RUANG TERAKHIR 11. Pendidikan Terakhir 12. STATUS KEPEGAWAIAN 13. JENIS KEPEGAWAIN 14. JABATAN 15. SATUAN KERJA 16. SATUAN ORGANISASI 17. LOKASI TEMPAT KERJA (KAB/KOTA) KGB. Terakhir II. RIWAYAT PENDIDIKAN 1. PENDIDIKAN FORMIL

KATOLIK

HINDU

JENIS PUSAT DIPEKERJAKAN GURU : KEMENAG KAB. PASURUAN : KEMENAG KAB. PASURUAN

: PASURUAN : 28 NOVEMBER 2008

Nomor SK : Kd.13.14/1/Kp.07.2/5/4/2008 14/2008

NO

NAMA SEKOLAH

FAKULTAS

JURUSAN

TAHUN IJAZAH
1994 1997

TEMPAT
SURABAYA SURABAYA SURABAYA SURABAYA MALANG

TINGKAT NAMA KEPALA SEKOLAH/ DIREKTUR/ DEKAN/ PROMOTOR IJAZAH


SD SLTP SMU D II OEMAR SAID Drs. RUSTIANTO HARDONO PUTRO Drs. SOEJONO Prof. Dr. H. HARIS SUPRATNO

1 SDN BANYU URIP VI/367 2 SLTPN 10 3 SMU 11 4 UNIVERSITAS NEGERI


SURABAYA PENDIDIKAN

IPS PGSD
PGSD

2000 2004 2009

5 UNIVERSITAS TERBUKA

PENDIDIKAN

S1

Prof. Ir. TIAN BELAWATI, M.Ed., Ph.D.

2. DIKLAT STRUKTURAL LAMANYA/ Tgl-Bln-Thn s/d Tgl-Bln-Thn

NO 1 2 3 4 5

NAMA DIKLAT

INSTANSI PENYELENGGARA

TAHUN

Keterangan

3. DIKLAT FUNGSIONAL LAMANYA/ Tgl-Bln-Thn s/d Tgl-Bln-Thn

NO 1 2 3

NAMA DIKLAT

INSTANSI PENYELENGGARA

TAHUN

Keterangan

4 5 4. KURSUS/PENATARAN/DIKLAT TEKNIS INSTANSI PENYELENGGARA TAHUN LAMANYA/ Tgl-BlnThn s/d Tgl-Bln-Thn

NO NAMA KURSUS/PENATARAN/DIKLAT TEKNIS 1 2 3 4 5 III. MUTASI KEPEGAWAIAN 1. RIWAYAT KEPENGANGKATAN SURAT KEPUTUSAN NOMOR
Kw.13.I/2/Kp.00.3/3277/SK/2005

Keterangan

NO
1

2 Kw.13.I/2/Kp.00.3/5669/SK/2006 3 Kw.13.1/2/Kp.07.1/5306/SK/2008 4 Kw.13.1/2/Kp.07.1/1817/SK/2010 5 6 7 8 9 10 2. RIWAYAT JABATAN / PEKERJAAN SURAT KEPUTUSAN NOMOR TANGGAL Kw.13.I/2/Kp.00.3/3277/SK/2005 3/31/2005 Kw.13.I/2/Kp.00.3/5669/SK/2006 8/31/2006 Kw.13.1/2/Kp.07.1/5306/SK/2008 5/12/2008 Kw.13.1/2/Kp.07.1/1817/SK/2010 3/31/2010

TANGGAL 3/31/2005 8/31/2006 5/12/2008 3/31/2010

GOL RUANG II/b II/b II/C II/d

TMT 1/1/2005 9/1/2006 4/1/2008 4/1/2010

MASA KERJA TAHUN BULAN 3THN 0 BLN 4THN 8 BLN 6 THN 3 BLN 8 THN 3 BLN

KETERANGAN

NO 1 2 3 4 5 6 7

PEKERJAAN/JABATAN GURU/CPNS GURU/PNS GURU GURU

TMT PEKERJAAN/JAB 01/01/005 01/09/20006

GOL/RUANG

KETERANGAN

II/b II/b 4/1/2008 II/c 4/1/2010 II/d

IV. TANDA PENGHARGAAN DIPEROLEH TAHUN SK PENETAPAN NOMOR

NO 1 2 3

NAMA TANDA PENGHARGAAN

PEJABAT

TANGGAL

KETERANGAN

V. HUKUMAN DISIPLIN PNS SK/SURAT PENETAPAN HUKUMAN DISIPLIN PEJABAT NOMOR TANGGAL

NO 1 2 3

JENIS TK.HUKUMAN DISIPLIN

KETERANGAN

VI. DAFTAR KELUARGA 1. SUAMI/ISTRI TANGGAL NIKAH

NO 1

NAMA EDHI CHRISYANTO PUTRO

LAHIR/UMUR 12/23/1981

PEKERJAAN

TANGGAL CERAI/M.D

12/15/2008 SWASTA

30 TAHUN

2. ANAK JENIS KELAMIN LAKI-LAKI TANGGAL/ LAHIR/UMUR


2/3/2010 /SURABAYA/23BLN

NO

NAMA

STATUS TANGGUNGAN
ANAK KANDUNG

KETERANGAN

1 MAHENDRA IVANDER PUTRA

2 JOVITA CALLISTA MARTHA PUTRI

PEREMPUAN

3/12/2011 SURABAYA/10BLN

ANAK KANDUNG

VII. ALAMAT RUMAH JALAN : SIMO GUNUNG KRAMAT BARAT I NO.37 RT.004 04 RW :TELP.085645680896 SIMO GUNUNG KRAMAT BARAT NO : 37 RT : RW.014 014 TELP: 085645680896 KEL. DESA : PUTAT JAYA KEC : SAWAHAN KAB. KOTA : SURABAYA PROP : JAWA TIMUR ..

KETERANGAN BADAN a. Tinggi Badan (cm) b. Berat badan (Kg) c. Rambut d. Bentuk muka e. Warna kulit f. Ciri-ciri khusus g. Cacat tubuh Kegemaran ( Hobby ) ATASAN LANGSUNG

:160 CM :54 KG : LURUS : BULAT : KUNING LANGSAT :BERKACAMATA :-

YANG BERSANGKUTAN

.. NIP.

RIRIN ARI SUSANTI NIP. 150336582

CATATAN. Berhenti,Pensiun,Meninggal Dunia/Pindah ke Instansi Lain TMT. SK. No : Tgl :

tober 2009

BUDHA

TUKAN

DIREKTUR/ OR

rangan

rangan

ngan

NGAN

AI/M.D