I. KETERANGAN PERORANGAN NIP KARPEG KARIS KARSU ASKES/Tgl KARTU TASPEN / Tanggal : : : : : : V : : : : RIRIN ARI SUSANTI SURABAYA 22 NOVEMBER 1981 WANITA KAWIN 01 JANUARI 2005 ISLAM KRISTEN II/d 01 APRIL 2010 08 TAHUN 03 BULAN S1 CALON PNS V V PNS JENIS PUSAT DI PERBANTUKAN : 19811122 200501 2 002 : M 190854 :: 129087 LL : 0000112764352 /30 Oktober 2009 : 150336582/22 SEPTEMBER 2005
2. 3. 4. 5.
NAMA LENGKAP TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN STATUS PERKAWINAN 6. MULAI MASUK PEGAWAI 7. AGAMA 8. GOL / RUANG TERAKHIR 9. TMT. GOL / RUANG TERAKHIR 10. M.K GOL / RUANG TERAKHIR 11. Pendidikan Terakhir 12. STATUS KEPEGAWAIAN 13. JENIS KEPEGAWAIN 14. JABATAN 15. SATUAN KERJA 16. SATUAN ORGANISASI 17. LOKASI TEMPAT KERJA (KAB/KOTA) KGB. Terakhir II. RIWAYAT PENDIDIKAN 1. PENDIDIKAN FORMIL
KATOLIK
HINDU
JENIS PUSAT DIPEKERJAKAN GURU : KEMENAG KAB. PASURUAN : KEMENAG KAB. PASURUAN
NO
NAMA SEKOLAH
FAKULTAS
JURUSAN
TAHUN IJAZAH
1994 1997
TEMPAT
SURABAYA SURABAYA SURABAYA SURABAYA MALANG
IPS PGSD
PGSD
5 UNIVERSITAS TERBUKA
PENDIDIKAN
S1
NO 1 2 3 4 5
NAMA DIKLAT
INSTANSI PENYELENGGARA
TAHUN
Keterangan
NO 1 2 3
NAMA DIKLAT
INSTANSI PENYELENGGARA
TAHUN
Keterangan
NO NAMA KURSUS/PENATARAN/DIKLAT TEKNIS 1 2 3 4 5 III. MUTASI KEPEGAWAIAN 1. RIWAYAT KEPENGANGKATAN SURAT KEPUTUSAN NOMOR
Kw.13.I/2/Kp.00.3/3277/SK/2005
Keterangan
NO
1
2 Kw.13.I/2/Kp.00.3/5669/SK/2006 3 Kw.13.1/2/Kp.07.1/5306/SK/2008 4 Kw.13.1/2/Kp.07.1/1817/SK/2010 5 6 7 8 9 10 2. RIWAYAT JABATAN / PEKERJAAN SURAT KEPUTUSAN NOMOR TANGGAL Kw.13.I/2/Kp.00.3/3277/SK/2005 3/31/2005 Kw.13.I/2/Kp.00.3/5669/SK/2006 8/31/2006 Kw.13.1/2/Kp.07.1/5306/SK/2008 5/12/2008 Kw.13.1/2/Kp.07.1/1817/SK/2010 3/31/2010
MASA KERJA TAHUN BULAN 3THN 0 BLN 4THN 8 BLN 6 THN 3 BLN 8 THN 3 BLN
KETERANGAN
NO 1 2 3 4 5 6 7
GOL/RUANG
KETERANGAN
NO 1 2 3
PEJABAT
TANGGAL
KETERANGAN
V. HUKUMAN DISIPLIN PNS SK/SURAT PENETAPAN HUKUMAN DISIPLIN PEJABAT NOMOR TANGGAL
NO 1 2 3
KETERANGAN
NO 1
LAHIR/UMUR 12/23/1981
PEKERJAAN
TANGGAL CERAI/M.D
12/15/2008 SWASTA
30 TAHUN
NO
NAMA
STATUS TANGGUNGAN
ANAK KANDUNG
KETERANGAN
PEREMPUAN
3/12/2011 SURABAYA/10BLN
ANAK KANDUNG
VII. ALAMAT RUMAH JALAN : SIMO GUNUNG KRAMAT BARAT I NO.37 RT.004 04 RW :TELP.085645680896 SIMO GUNUNG KRAMAT BARAT NO : 37 RT : RW.014 014 TELP: 085645680896 KEL. DESA : PUTAT JAYA KEC : SAWAHAN KAB. KOTA : SURABAYA PROP : JAWA TIMUR ..
KETERANGAN BADAN a. Tinggi Badan (cm) b. Berat badan (Kg) c. Rambut d. Bentuk muka e. Warna kulit f. Ciri-ciri khusus g. Cacat tubuh Kegemaran ( Hobby ) ATASAN LANGSUNG
YANG BERSANGKUTAN
.. NIP.
tober 2009
BUDHA
TUKAN
DIREKTUR/ OR
rangan
rangan
ngan
NGAN
AI/M.D