YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM AL-MUAWANAH

MADRASAH IBTIDAIYAH AL-MUAWANAH
SEKOLAH UNGGULAN DI PEDESAAN
NSM: 112280316216

Jl. Suka Karya No. 35 RT. 02/ 10 Desa Babakan Asem Kecamatan Teluknaga Kabupaten Tangerang Provinsi Banten Kode Pos 15510

SURAT MUTASI SISWA
Nomor: .........../ 4.03/ YASPIAM-MI/ V/ 2012
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Madrasah Ibtidaiyah Al-Muawanah Kecamatan
Teluknaga Kabupaten Tangerang menerangkan bahwa siswa berikut ini:
Nama Lengkap

:...............................................................................

NIS

: ..............................................................................

NISN

: ..............................................................................

Jenis Kelamin

: ..............................................................................

Tempat, Tanggal Lahir

: ..............................................................................

Nama Orang Tua/ Wali

: ..............................................................................

Alamat

: ..............................................................................

Melalui orang tua/ wali siswa yang bersangkutan telah mengajukan surat permohonan pindah
belajar dari MI Al-Muawanah ke ................................................................................................ dengan alasan
mengikuti domisili orang tua/ wali.
Dengan ini turut dilampirkan Buku Laporan Hasil Belajar Siswa (Raport) yang bersangkutan.
Demikian surat mutasi ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang, ....................................................................
Kepala MI Al-Muawanah

MUHAMMAD, S. Pd. I
NIP. 19770817 200710 1 002