BORANG-BORANG YANG PERLU DIISI OLEH PELAJAR BARU SEKOLAH MENENGAH imtiaz YAYASAN TERENGGANU

BUKU PANDUAN KEMASUKAN KE TINGKATAN EMPAT SEKOLAH-SEKOLAH MENENGAH imtiaz YAYASAN TERENGGANU

VISI
MENJADI INSTITUSI PENDIDIKAN BERTARAF DUNIA YANG MAMPU MELAHIRKAN GENERASI ULUL ALBAB BERCIRIKAN QURANIK, ENSIKLOPEDIK DAN IJTIHADIK MENJELANG TAHUN 2015

MISI
MENJADIKAN AL-QURAN SEBAGAI TERAS PEMBELAJARAN DALAM MENDIDIK PELAJAR SUPAYA MAMPU MENGUASAI PELBAGAI DISIPLIN ILMU, BAHASA DAN KEMAHIRAN MENYEDIAKAN PRASARANA PENDIDIKAN DAN IKLIM PEMBELAJARAN YANG KONDUSIF

MOTTO
PANDUAN UNTUK PELAJAR-PELAJAR BARU TAHUN 2012 1. PENGENALAN

“ULUL ALBAB MENCIPTA ZAMAN”

Terengganu. Tel : 09-6195111 Fax : 09-6195112 SEKOLAH MENENGAH imtiaz YAYASAN TERENGGANU KEMAMAN Jalan Sultan Sulaiman Bandar Al-Muktafi Billah Shah 23400 Dungun Terengganu Tel : 09-8221133 Fax : 09-8221099 2.2 2. Dungun.1 SEKOLAH MENENGAH imtiaz YAYASAN TERENGGANU BESUT d/a Asrama Yayasan Terengganu Besut. 1. Kuala Berang.3 2. Tel : 09-6903510/09-6903892 Fax : 09-6903584 SEKOLAH MENENGAH imtiaz YAYASAN TERENGGANU DUNGUN Jalan Sura Jeti 23000 Dungun Terengganu. Tel : 09-8483421 Fax : 09-8482514 SEKOLAH MENENGAH imtiaz YAYASAN TERENGGANU KUALA BERANG Jalan Paya besar 21700 Kuala Berang Hulu Terengganu Tel : 09-6812332 Fax : 09-6814373 SEKOLAH MENENGAH imtiaz YAYASAN TERENGGANU KUALA TERENGGANU Serada 20050 Kuala Terengganu Terengganu.BUKU PANDUAN KEMASUKAN KE TINGKATAN EMPAT SEKOLAH-SEKOLAH MENENGAH imtiaz YAYASAN TERENGGANU Sekolah Menengah imtiaz milik Yayasan Terengganu beroperasi di lima (5) daerah iaitu imtiaz Yayasan Terengganu Besut. 22000 Besut. Kuala Terengganu dan Kemaman. Di mana sekolah ini menawarkan pendidikan yang selari dengan sistem pendidikan kebangsaan (bidang sains) yang dirangkumkan secara bersepadu dengan hafazan Al-Quran dan pendidikan agama. 2.4 2. Pelagat. ALAMAT imtiaz 2.5 .

1. SYARAT TAWARAN 3. jantung. 3. 3.syarat berikut : 3. batuk kering dan penyakit lain yang berjangkit serta berbahaya.2 Bumiputera warganegara Malaysia Sihat tubuh badan dan lulus peperiksaan kesihatan serta tidak menghidap penyakit lelah.3 Tiada kecacatan anggota yang boleh menghalang daripada mengambil bahagian dalam permainan olahraga.1. Lampiran imtiaz /SIHAT dan filem X-ray hendaklah dibawa bersama semasa melaporkan diri di imtiaz masing-masing. Segala perbelanjaan pemeriksaan doktor ini adalah tanggungan sendiri. Sebarang permohonan untuk menangguhkan pendaftaran ke imtiaz pada tarikh yang dinyatakan dalam surat tawaran tidak dapat dipertimbangkan.3 . b) c) 3.1 Tawaran ini dengan sendirinya terbatal sekiranya anda tidak memenuhi syarat.BUKU PANDUAN KEMASUKAN KE TINGKATAN EMPAT SEKOLAH-SEKOLAH MENENGAH imtiaz YAYASAN TERENGGANU 3.1.1 3. a) Lampiran imtiaz /SIHAT yang disertakan mestilah diserahkan kepada doktor bagi tujuan membuat pemeriksaan kesihatan. pasukan beruniform dan berupaya turun naik bangunan asrama serta boleh datang ke sekolah tanpa bantuan orang lain tanpa bertongkat/berkerusi roda.2 Tawaran ke imtiaz yang ditetapkan adalah muktamad dan sebarang permohonan untuk bertukar ke mana-mana imtiaz lain tidak akan dilayan sehingga tamat persekolahan.

2.7 .2. j. Dua (2) salinan Surat Beranak yang telah disahkan benar. h. i. d. 4..3 4.BUKU PANDUAN KEMASUKAN KE TINGKATAN EMPAT SEKOLAH-SEKOLAH MENENGAH imtiaz YAYASAN TERENGGANU 4. Penghulu. Surat keluar dari Sekolah sebelum ke imtiaz. f. g.2.4 4. Pegawai Kumpulan A atau Wakil Rakyat di tempat anda. c. imtiaz /TAWAR imtiaz /PERIBADI imtiaz /SIHAT (1) imtiaz /SIHAT (2) (3) imtiaz /BEDAH imtiaz /GIGI imtiaz /KOOP imtiaz /AKTIVITI imtiaz /ASRAMA imtiaz /DISPLIN imtiaz /YURAN imtiaz /KEPERLUAN CATATAN : SILA BAWA BERSAMA BORANG YANG TELAH LENGKAP DIISI SEMASA MENDAFTAR/MELAPOR DIRI. PERSIAPAN KE imtiaz 4.2.2. l. Penggawa.1 BIL Sila isi dan sempurnakan borang berikut :PERKARA Surat Pengakuan Penerimaan/Penerimaan Maklumat Peribadi Pelajar Surat Lapor Kesihatan Laporan Kesihatan Keizinan Pembedahan Keizinan Rawatan dan Pembedahan Gigi Borang Keahlian Koperasi Borang Kebenaran Menyertai Aktiviti Perjanjian Tinggal Di Asrama Borang Jaminan Displin Yuran Khas Pendaftaran imtiaz Senarai Keperluan Pelajar imtiaz KOD BORANG a. Lapan (8) Keping Gambar berukuran passport yang bertulis Nama dan Nombor Kad Pengenalan atau Nombor Surat Beranak anda di belakangnya.2 Sila bawa bersama maklumat sokongan berikut :4. 4.2 4.2.2.1 Keputusan ASAL peperiksaan PMR untuk semakan dan pengesahan taraf kelayakan.6 4. Penyata Gaji (bagi yang berjawatan) atau surat pengesahan pendapatan (jika bekerja sendiri) daripada Ketua Kampung. k. Wang Yuran Khas Pendaftaran imtiaz yang secukupnya. b. e. Salinan Kad Pengenalan Ibu/Bapa/Penjaga.5 4.

BUKU PANDUAN KEMASUKAN KE TINGKATAN EMPAT SEKOLAH-SEKOLAH MENENGAH imtiaz YAYASAN TERENGGANU 5. 6.2 PAKAIAN KEBANGSAAN (PELAJAR LELAKI) Warna baju dan kain samping rasmi sebagaimana lampiran imtiaz /Keperluan. 7. wang pos atau bank deraf atas nama Pengetua imtiaz masing-masing. 8.3 . CARA MEMBUAT BAYARAN BULANAN Bayaran boleh dibuat secara tunai ataupun dalam bentuk kiriman wang. Rujuk lampiran imtiaz /Keperluan (pakaian seragam Sekolah Kementerian dibenarkan sekiranya pakaian seragam imtiaz belum siap).1 PAKAIAN SERAGAM Semasa mendaftar pelajar perlu memakai pakaian seragam yang lengkap.3 PERATURAN PAKAIAN Pada hari-hari tertentu (upacara khas) dan waktu persekolahn. Pelajar-pelajar boleh membawa pakaian kebangsaan warna lain untuk kegunaan harian. 6. 8. BERHENTI DARI imtiaz Sekiranya seorang pelajar telah mendaftar diri di imtiaz dan kemudiannya menarik diri atau berhenti dari imtiaz maka semua yuran-yuran khas yang telah dijelaskan tidak dikembalikan kecuali bagi yuran majalah dan saham koperasi. PAKAIAN DAN KEPERLUAN HARIAN 6. YURAN 8. Pada masa-masa dan tempat-tempat lain di dalam kawasan imtiaz pula seperti di asrama. 6.2 8. KUASA MEMBATALKAN TAWARAN Syarat-syarat yang tertera di atas adalah tertakluk kepada pindaan dan Yayasan Terengganu berhak menarik balik tawaran ini tanpa memberi sebarang sebab. Barang-barang keperluan adalah sebagaimana di lampiran imtiaz /Keperluan. pergi balik dari kampung. KEPERLUAN HARIAN Pelajar dikehendaki membawa barang-barang keperluan harian yang lain untuk kegunaan di imtiaz .1 JENIS PEMBAYARAN Ibu/Bapa/Penjaga pelajar adalah dikehendaki membuat pembayaran semasa pendaftaran. semasa lawatan rasmi atau dengan arahan tertentu. keluar dari kawasan sekolah. pelajar dikehendaki memakai Pakaian Seragam imtiaz masing-masing (Lampiran A: Pakaian Seragam). kelas persediaan atau perpustakaan (di luar waktu persekolahan) pelajar dikehendaki berpakaian kemas dan sesuai atau pakaian yang ditetapkan oleh imtiaz masing-masing. Pakaian yang menjolok mata dan memakai barang-barang kemas atau barang-barang lain yang berharga tidak dibenarkan sama sekali.

Pengetua imtiaz berhak menggantung persekolahan pada semester berikutnya kepada pelajar-pelajar yang tidak menjelaskan Yuran Khas Pendaftaran imtiaz pada semester terdahulu sehingga hutang tersebut dijelaskan 8.4 TINDAKAN KELEWATAN PEMBAYARAN Tindakan tegas akan dikenakan terhadap kelewatan pembayaran Yuran Khas Pendaftaran imtiaz . .4. Semua pelajar adalah tertakluk kepada syarat-syarat berikut :8.1 Pengetua imtiaz berhak menahan slip keputusan peperiksaan dan sijil peperiksaan pelajar yang didapati tidak menjelaskan Yuran Khas Pendaftaran imtiaz yang ditetapkan oleh imtiaz masing-masing.4.2 9. PROGRAM SILATURRAHIM Program silaturrahim untuk pelajar-pelajar baru akan diedarkan pada pendaftaran. 10. Peraturan dan undang-undang imtiaz yang telah lengkap akan diedarkan kepada bapa dan pelajar pada hari pendaftaran.BUKU PANDUAN KEMASUKAN KE TINGKATAN EMPAT SEKOLAH-SEKOLAH MENENGAH imtiaz YAYASAN TERENGGANU 8. Tindakan sewajarnya akan diambil sekiranya pelajar didapati melanggar atau tidak mematuhi peraturan dan undang-undang yang telah ditetapkan. PERATURAN DAN DISIPLIN Semua pelajar dikehendaki mematuhi peraturan dan undang-undang yang telah ditetapkan oleh imtiaz sepanjang persekolah mereka.

………………………………………………………………………………………………………… telah membaca. 3. Saya akan membayar/menjelaskan segala yuran yang dikenakan semasa saya belajar di imtiaz dan sekiranya berlaku kelewatan dalam pembayaran. Yayasan Terengganu BERHAK MEMBERHENTIKAN ATAU MENGAMBIL APAAPA TINDAKAN DISIPLIN terhadap saya pada bila-bila masa sekiranya saya membuat pernyataan palsu atau tidak mematuhi/melanggar undang-undang dan peraturan-peraturan yang telah ditetapkan atau kerana sebab-sebab tertentu. 2. faham dan dengan ini MENERIMA / MENOLAK * tawaran kemasukan ke . maka saya akan mematuhi apa-apa jua tindakan yang wajar diambil oleh pihak berkuasa. 20200 KUALA TERENGGANU Saya …………………………………………………………………………………………………… (Nama Pelajar Dengan Huruf Besar) No. Jalan Sultan Ismail. Tahun …………………. Saya yang benar.BUKU PANDUAN KEMASUKAN KE TINGKATAN EMPAT SEKOLAH-SEKOLAH MENENGAH imtiaz YAYASAN TERENGGANU imtiaz /TAWAR SURAT PENGAKUAN PENERIMAAN / PENOLAKAN (Serah kepada Yayasan Terengganu) Kepada :Pengarah Yayasan Terengganu Bangunan Yayasan Terengganu.………………………………………………………………………………………………………… Tingkatan ………………. Kad Pengenalan ……………………………beralamat di ……………………………………… . Saya juga akan mematuhi segala syarat-syarat yang dinyatakan dalam Surat Tawaran ini dan juga syarat-syarat berikut :1. * Potong yang tidak berkenaan Tarikh : ……………………………. Saya akan mematuhi waktu persekolahan yang ditetapkan dan mematuhi segala undangundang dan peraturan yang terdapat di imtiaz. . ……………………………………… (Tandatangan Pelajar) ……………………………………… (Tandatangan Ibubapa/Penjaga*) ……………………………………… ……………………………………… (Nama Pelajar) (Nama IbuBapa/Penjaga *) Tarikh : …………………………….

......................... Nama Penuh : : ....................... 8..... 12..................... 11........... : ............. : Ya / Tidak : Ya / Tidak : Ya / Tidak Adakah Pelajar Merupakan Yatim Adakah Keluarga Penerima PPRT Adakah Keluarga Ibu Tunggal Maklumat Ibu/ Bapa/ Penjaga * : * Isikan yang berkenaan sahaja 1........... Homeroom : ……………………... Tarikh Lahir 4............. 9..... Alamat Penuh : ......... : ...................................................... Pendapatan 9.... Telefon 10................... Telefon : ………….. Penasihat : …………………... ........... Tempat Lahir 5.......... Email Ibu Bapa Penjaga . 13..... 3...... Agama 7.............. 5... 10......... Nama 2................................BUKU PANDUAN KEMASUKAN KE TINGKATAN EMPAT SEKOLAH-SEKOLAH MENENGAH imtiaz YAYASAN TERENGGANU imtiaz /PERIBADI MAKLUMAT PERIBADI PELAJAR Untuk Kegunaan Pejabat No................................. : ............ Kelas : …………………….... Keturunan 6....................... No....... 2............................ Tempat Lahir : ..... 7.......................... No................................ No............ No............... : …………………… 4.................................... Maklumat Pelajar 1...................... Surat Beranak : ............. B............................ No.............. Pekerjaan 8....... Imtiaz : ……………………....... (Untuk diisikan oleh Ibu/ Bapa/ Penjaga dan bawa bersama semasa pelajar melaporkan diri) BAHAGIAN 1 : DATA PERIBADI A................................................... K/P Jantina Tarikh Lahir Keturunan Email : . K/P 3........... 6......

. 4.. Bil 1..... 8. 2................. 3. 5...BUKU PANDUAN KEMASUKAN KE TINGKATAN EMPAT SEKOLAH-SEKOLAH MENENGAH imtiaz YAYASAN TERENGGANU imtiaz /PERIBADI C. 9..... Tinggi : ...... 5..... 7...... Berat : .... 8.. 7... 4..... 3. 9... cm Bil 1... 6.. Jenis Penyakit Pantang/Allergy Lelah/Asthma Cacar Air/Chicken Pox Sakit Jantung/Heart Problem Campak Begok/Mumps Radang Paru-paru Penyakit Mata Lain-lain Contoh : Tidur berjalan dll Tarikh Keterangan ..... 6..... Ahli Keluarga Nama Pekerjaan/Sekolah Persaudaraan Umur BAHAGIAN 2 : MAKLUMAT KESIHATAN Umur : ... 2.... kg.

............ PMR Matapelajaran Bahasa Melayu Lisan ............ .... ............... Penulisan ........ ........................................... .... 1. Bahasa Inggeris Matematik Sains Sejarah Geografi Kemahiran Hidup Bersepadu Pendidikan Islam Bahasa Arab Gred ...........................BUKU PANDUAN KEMASUKAN KE TINGKATAN EMPAT SEKOLAH-SEKOLAH MENENGAH imtiaz YAYASAN TERENGGANU imtiaz /PERIBADI BAHAGIAN 3 : DATA AKADEMIK A...... . ...... ............ Keputusan Peperiksaan UPSR Matapelajaran Bahasa Melayu Pemahaman . .... 2....... Sekolah Terdahulu Bil...... ............................... Bahasa Inggeris Matematik Sains Gred ...... 6......................................... . Nama Sekolah Tahun Masuk Tahun Keluar B.............. 5.... ........................ ...................................................................................... ................................ 4...................... .. 3. .........

.............................................................. ........ (Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga) Tarikh : ..................... (Tandatangan Pelajar) ............................... ................BUKU PANDUAN KEMASUKAN KE TINGKATAN EMPAT SEKOLAH-SEKOLAH MENENGAH imtiaz YAYASAN TERENGGANU imtiaz /PERIBADI BAHAGIAN 4 : MAKLUMAT-MAKLUMAT LAIN (a) Sila namakan dua (2) nama orang yang paling senang dihubungi segera oleh pihak Yayasan Terengganu apabila berlaku kecemasan......................... PERTAMA NAMA PERSAUDARAAN ALAMAT RUMAH KEDUA TELEFON PEKERJAAN ALAMAT PEJABAT (b) Pengakuan Bahawasanya segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.............. Tarikh : ..........

“ MERAKYATKAN PENTADBIRAN & PEMBANGUNAN ” “ BERKHIDMAT UNTUK NEGARA ” Saya yang menurut perintah.………………………………. ………………………………………………….BUKU PANDUAN KEMASUKAN KE TINGKATAN EMPAT SEKOLAH-SEKOLAH MENENGAH imtiaz YAYASAN TERENGGANU imtiaz /SIHAT (1) 28 Disember 2011 3 Safar 1433 Kepada. 3.gov.…………………………………………………………………………. Kerjasama tuan dipohon untuk membuat pemeriksaan kesihatan ke atas pelajar berkenaan sebelum pelajar tersebut mendaftar di imtiaz . Sila tuan gunakan Lampiran imtiaz /SIHAT bagi tujuan tersebut.………………………………………… 2. …………………………………………………. (ZAKARIA BIN YUSOF) Pengarah  Samb. No. 4.………………………… telah ditawarkan memasuki Tingkatan …………………………… di Sekolah Menengah imtiaz . PERKARA : LAPORAN PENGESAHAN KESIHATAN Adalah dimaklumkan bahawa .. 200  zy@ytrg. K/P . PIHAK Yayasan Terengganu tidak akan menerima mana-mana calon ke imtiaz jika didapati calon itu tidak cukup sihat untuk mengikuti persekolahan berasrama penuh yang jauh daripada ibu bapa masing-masing. PIHAK Yayasan Terengganu tidak boleh dituntut untuk sebarang pembayaran berkait dengan pemeriksaan tersebut. YAYASAN TERENGGAN. terima kasih. ………………………………………………….terengganu.my . Lampiran ini dan juga filem X-Ray hendaklah diberikan kepada pelajar untuk dibawa ke imtiaz semasa melaporkan diri. …………………………………………………. Sekian.

. 2..... TARIKH LAHIR : ………………………… NO...…………………………… . Tarikh : ………………………… Tandatangan : ………………………………… (Pegawai Perubatan) ................. bengkak kaki.... PENGENALAN : ……………………. sakit menyucuk (pleurisy) atau penyakit paru-paru.....………………………………… .. (b) (c) (d) 3. Sengal-sengal...... 5.lelah...... ………... Tingkatan : ....... gila atau gila babi Penyakit yang lain atau kecederaan diri yang mudarat....... Imtiaz : ....………………………………… ……………. Apakah rawatan doktor yang pernah anda jalankan/ perlu dalam masa dua bulan kebelakangan ini ? .. ………………………………… ………………………………….........…...…………………… Saya mengesahkan segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar dan lengkap.... Sakit saraf..... Adakah anda menghidap : (a) Air ludah berdarah ..... Sudahkah anda ditanam cacar dengan sempurna ? Jika sudah sebutkan tarikh akhir ditanam cacar..………………………… …….............. 1.. Adakah mana-mana ahli keluarga atau saudara-mara anda menghidap penyakit yang teruk atau dibedah? Jika ada nyatakan penyakitnya.... Adakah mana-mana ahli keluarga atau saudara-mara yang menghidap penyakit batuk kering.... KAD................. gila atau gila babi? 4...BUKU PANDUAN KEMASUKAN KE TINGKATAN EMPAT SEKOLAH-SEKOLAH MENENGAH imtiaz YAYASAN TERENGGANU imtiaz /SIHAT (2) LAPORAN KESIHATAN (Hendaklah diisi oleh pelajar sebelum diserahkan kepada Doktor berkenaan) NAMA PELAJAR ( HURUF BESAR ) : ....... pitam atau burut.………………………………...…………………………………………………………… ALAMAT : …………………………………………………………………………………………..

.BUKU PANDUAN KEMASUKAN KE TINGKATAN EMPAT SEKOLAH-SEKOLAH MENENGAH imtiaz YAYASAN TERENGGANU imtiaz /SIHAT (3) LAPORAN KESIHATAN Lekatkan Gambar Ukuran Pasport PERINGATAN : Pegawai-pegawai Perubatan diminta memeriksa pelajar seluruhnya dan lengkapkan penyata yang di bawah ini. 1..... : ……………………………………………… ………………………………………………. : ………………………………………………………………..... 6. 8.. 4.. (a) Tinggi (b) Berat Badan (c) Tubuh Badan : ………………………………………………………………... 5. . : mata kiri …………… mata kanan ……………... ………………………………………………… ………………………………………………… 2. ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………. ………………………………………………. : ………………………………………………………………. Pemeriksaan Penglihatan Mata : (a) Tiada memakai cermin mata (b) Memakai cermin mata (c) Pemeriksaan dalam mata Pemeriksaan Telinga : (a) Adakah telinganya menanah ? (b) Keadaan anak telinga (c) Kuat pendengaran Pemeriksaan Gigi : Pemeriksaan Kerongkong : Pemeriksaan Dada : (a) Adakah sifat yang luar biasa ? (b) Bila tarik nafas adakah buka dadanya elok sebagaimana yang lazim? Keadaan Jantung : (a) Rentaknya (Rhythm) (b) Bunyi sebelah atas jantung (c) Tempat berbunyi di sebelah atas jantung (d) Adakah apa-apa bunyi mendenyut di dalamnya ? Nadi : (a) Berapa kadar denyutan nadi ? (b) Apa-apa tanda perubahan urat nadi ? 3. 7.. : mata kiri …………… mata kanan ……………... …………………………………………....

11.Gravity (b) Albumin (c) Gula (d) Pemeriksaan benda-benda dalam air kencing dengan teropong Pemeriksaan benjol-benjol pada Lubang-lubang (Hernical Orifices) Pemeriksaan Urat Saraf : (a) Keadaan sentak lutut (b) Keadaan sentak buku lali (c) Keadaan sentak tapak kaki (d) Adakah sama besar anak mata ? (e) Bolehkah anak mata melihat benda yang dekat dan yang jauh ? (f) Adakah apa-apa kecacatan atau kehilangan pacaindera atau anggota badan (kaki. …………………………………………. Saya dengan ini mengakui bahawa saya telah memeriksa …………………………………………… ……………………………………… dan saya dapati dia tidak menghidap / menghidap * apa-apa penyakit dan sesuai / tidak sesuai * untuk mengikuti persekolahan di imtiaz . …………………………………………. ………………………………………….BUKU PANDUAN KEMASUKAN KE TINGKATAN EMPAT SEKOLAH-SEKOLAH MENENGAH imtiaz YAYASAN TERENGGANU imtiaz /SIHAT (3) 9.. : ………………………… : ………………………… : ………………………… Tandatangan Kelayakan Cop Jawatan * Potong yang mana tidak berkenaan. Tekanan Darah : (a) Masa jantung itu kuncup (Systolic) (b) Masa jantung itu kembang (Diastolic) 10. Sekiranya didapati pelajar menghidapi apa-apa penyakit dan tidak sesuai untuk mengikuti persekolahan di imtiaz. tangan dll) ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… …………………………………………. …………………………………………. …………………………………………. 13. …………………………………………. 12. Adakah kembang : (a) Hati (b) Adakah apa-apa bengkak yang luar biasa dalam perut ? Pemeriksaan Air Kencing : (a) A. …………………………………………………………………………. . sila nyatakan jenis penyakit yang dihidapi.

. (Untuk diisikan oleh Ibu/ Bapa/ Penjaga dan bawa bersama semasa pelajar melaporkan diri) Nama Penuh (Ibu/Bapa/Penjaga) : ………………………………………………………… No. Homeroom : ……………………. Saya juga memberi izin sebarang langkah pembedahan selanjutnya atau yang lain sebagaimana yang didapati perlu bagi pembedahan tersebut di atas dan memberi bius umum atau pelali bahagian tempat atau lain-lain bagi apa-apa jua tujuan ini... imtiaz : ……………………... : …………………………………………………………. Kad pengenalan Nama Penuh (Pelajar) No. Nombor Telefon (Rumah) : …………………………………………………………. Saya faham tiada jaminan bagi saya bahawa pembedahan itu akan dijalankan oleh mana-mana Pegawai Perubatan yang tertentu ataupun perkhidmatan rawatan bius itu akan dijalankan oleh manamana pegawai bius yang tertentu. Saya Ibu/Bapa/Penjaga * kepada pelajar di atas dengan ini memberi keizinan menyerahkan anak / anak jagaan * saya untuk menjalani pembedahan yang mana keadaan dan tujuannya adalah menurut nasihat atau / dan kata putus pihak hospital tempatan yang mana dipersetujui oleh Pengetua (yang berkenaan) atau wakilnya. Kelas : ……………………. : …………………………………………………………. : …………………………………………………………. ………………………………………………………….BUKU PANDUAN KEMASUKAN KE TINGKATAN EMPAT SEKOLAH-SEKOLAH MENENGAH imtiaz YAYASAN TERENGGANU imtiaz /BEDAH KEIZINAN PEMBEDAHAN Untuk Kegunaan Pejabat No. Kad Pengenalan Alamat Rumah : …………………………………………………………. Tarikh : ……………………………… Tandatangan : ………………………… (Ibu/bapa/Penjaga) * Potong yang mana tidak berkenaan . Penasihat : ………………….

. Kelas : …………………….... Tandatangan : .... Tarikh : ... (Ibu/Bapa/Penjaga) *Potong yang mana tidak berkenaan.... : ………………………………………………………….... Saya faham tiada jaminan bagi saya bahawa pembedahan itu akan dijalankan oleh mana-mana pegawai perubatan yang tertentu ataupun perkhidmatan rawatan bius itu akan dijalanan oleh manamana pegawai bius yang tertentu..... …………………………………………………………... Penasihat : …………………............. Saya juga memberi izin untuk sebarang langkah pembedahan selanjutnya atau yang lain sebagaimana yang didapati perlu bagi pembedahan tersebut di atas dan memberi bius umum atau pelali bagi bahagian tempat atau lain-lain bagi apa-apa jua tujuan ini.............BUKU PANDUAN KEMASUKAN KE TINGKATAN EMPAT SEKOLAH-SEKOLAH MENENGAH imtiaz YAYASAN TERENGGANU imtiaz /GIGI KEIZINAN RAWATAN DAN PEMBEDAHAN GIGI Untuk Kegunaan Pejabat No..... Imtiaz : ……………………..................... ... Kad Pengenalan Alamat Rumah : …………………………………………………………...... (Untuk diisikan oleh Ibu/ Bapa/ Penjaga dan bawa bersama semasa pelajar melaporkan diri) Nama Penuh (Ibu/Bapa/Penjaga) : ………………………………………………………… No.... Homeroom : ……………………........... : …………………………………………………………..... : ………………………………………………………….... Kad pengenalan Nama Penuh (Pelajar) No..... Nombor Telefon (Rumah) : ………………………………………………………….. Saya Ibu/Bapa/Penjaga * kepada pelajar di atas dengan ini memberi keizinan menyerahkan anak/anak jagaan * saya untuk menjalani rawatan dan pembedahan gigi yang mana keadaan dan tujuannya adalah menurut nasihat atau/ dan kata putus pihak hospital tempatan dan mana dipersetujui oleh Pengetua imtiaz (yang berkenaan) atau wakilnya..

....... Homeroom : ……………………................................................................................................. Kelas : ……………………........... Tandatangan Pelajar : ... Alamat Rumah : ........................................... Saya seperti nama di atas memohon untuk menjadi Anggota Koperasi Sekolah/Kolej .................... Penasihat : ………………….............................................. (nama imtiaz berkenaan)................................................................................................................................................... Nombor Telefon : ................................................. Satu saham berharga RM1...................................... ............................. Bersama-sama ini saya sertakan wang sebanyak RM .......................................................................................................................................................................... (Untuk diisikan oleh pelajar dan dibawa pada hari pendaftaran) Nama Penuh (Pelajar) : . .....BUKU PANDUAN KEMASUKAN KE TINGKATAN EMPAT SEKOLAH-SEKOLAH MENENGAH imtiaz YAYASAN TERENGGANU imtiaz /KOOP KEANGGOTAAN KOPERASI Untuk Kegunaan Pejabat No......... ) Saya juga sertakan Wang Pendaftaran yang dimestikan sebanyak RM 5....... * 2................................................... NOTA : 1................ Potong yang mana tidak berkenaan...00 (Ringgit Malaysia : Lima Sahaja) Tarikh : ......................... Semua pelajar dimestikan membeli sekurang-kurangnya 15 saham (RM 15................ (Ringgit Malaysia : ................. Jumlah bilangan saham yang saya pohon ialah ...........00) dan ini boleh dibayar semua sekali pada hari pendaftaran........ Imtiaz : ……………………................... Nombor Kad Pengenalan : ........00..

. (Untuk diisikan oleh Ibu/ Bapa/ Penjaga dan bawa bersama semasa pelajar melaporkan diri) Nama Penuh (Ibu/Bapa/Penjaga) : ………………………………………………………… No........... Kad Pengenalan Alamat Rumah : …………………………………………………………... Saya faham bahawa saya tidak akan membuat sebarang tuntutan mahkamah terhadap imtiaz sekiranya satu-satu perakara di luar dugaan atau kemalangan berlaku ke atas anak/anak jagaan * saya dengan syarat imtiaz berkenaan telah mengambil tindakan-tindakan yang wajar. : …………………………………………………………..... Tandatangan : . Penasihat : …………………....... ... Bahawa saya Ibu/Bapa/Penjaga * kepada pelajar di atas BERSETUJU anak/anak jagaan * saya menyertai apa-apa juga aktiviti-aktiviti yang dianjurkan oleh Sekolah Menengah imtiaz YT dari masa ke semasa selama anak/anak jagaan * saya belajar di imtiaz sama ada di dalam atau di luar kawasan sekolah...BUKU PANDUAN KEMASUKAN KE TINGKATAN EMPAT SEKOLAH-SEKOLAH MENENGAH imtiaz YAYASAN TERENGGANU imtiaz /AKTIVITI KEBENARAN MENYERTAI AKTIVITI DI imtiaz Untuk Kegunaan Pejabat No. Homeroom : ……………………... Kad pengenalan Nama Penuh (Pelajar) No..... Tarikh : ........... (Ibu/Bapa/Penjaga) *Potong yang mana tidak berkenaan...... Imtiaz : ……………………............... Kelas : ……………………. ………………………………………………………….. Nombor Telefon (Rumah) : …………………………………………………………..... : …………………………………………………………...................... : …………………………………………………………...............

.. Nombor Telefon Bahawa saya : ............................................................................ 3..................... Homeroom : …………………….... (Pelajar) ............ Saya bersetuju tidak akan menuntut kembali wang tersebut........... Menyediakan segala peralatan/keperluan diri yang selengkapnya sebagaimana dinyatakan dalam surat tawaran...... 5........ (nama imtiaz ) dengan rela hati berjanji akan mematuhi segala perjanjian di bawah yang dikenakan ke atas diri saya sepanjang menginap di asrama ini :1........... (Untuk diisikan oleh pelajar dan bawa bersama semasa pelajar melaporkan diri ) Nama Penuh (Pelajar) Nombor Kad pengenalan Alamat Rumah : ........................................................... sebagaimana butiran di atas akan mula tinggal di Asrama ............ Imtiaz : ……………………....... Sedia menerima sebarang tindakan tatatertib sekiranya saya melanggar peraturan asrama dan disiplin sekolah......................... Menjaga dengan baik harta benda asrama/sekolah sepanjang masa............. Tandatangan : ..............BUKU PANDUAN KEMASUKAN KE TINGKATAN EMPAT SEKOLAH-SEKOLAH MENENGAH imtiaz YAYASAN TERENGGANU imtiaz /ASRAMA PERJANJIAN TINGGAL DI ASRAMA Untuk Kegunaan Pejabat No............................. setiap bulan............... : ............................................................... Tarikh : ..................................................... 6............. Saya faham bahawa pihak asrama/sekolah berhak menahan pertukaran sekolah atau keputusan peperiksaan atau sijil berhenti sekiranya saya didapati masih berhutang yuran asrama/sekolah atau sebarang yuran lain................. Tandatangan & Cop Warden ................... 4.................... Penasihat : …………………................................... Menjelaskan yuran makan-minum sepanjang saya tinggal di asrama......... ...... Menjelaskan segala yuran asrama selewat-lewatnya pada 15hb............. Saya akan mengantikan alatan/barang yang dipinjamkan kepada saya sekiranya rosak atau hilang................................................... Mematuhi peraturan asrama yang ditetapkan oleh pihak Sekolah............................. 7................. Kelas : ……………………......... 2.................................................................. : ....

..... * Potong yang mana tidak berkenaan ....................... (Untuk diisikan oleh Ibu/ Bapa/ Penjaga dan bawa bersama semasa pelajar melaporkan diri) Nama Penuh (Ibu/Bapa/Penjaga*) : ………………………………………………………… No............ ………………………………………………………….....BUKU PANDUAN KEMASUKAN KE TINGKATAN EMPAT SEKOLAH-SEKOLAH MENENGAH imtiaz YAYASAN TERENGGANU imtiaz /DISIPLIN JAMINAN DISIPLIN PELAJAR Untuk Kegunaan Pejabat No.................................................. Saya akan sentiasa mengawasi supaya beliau tidak melanggar peraturan-peraturan dan kaedah-kaedah tatatertib yang akan ditetapkan oleh pihak imtiaz............................ Imtiaz : …………………….............K/P saksi : ...... Nama saksi : . No.... : …………………………………………………………........ Saya faham dan membenarkan pihak Pengetua atau PK HEM atau Lembaga Displin atau Warden atau mana-mana Guru/Pegawai Sekolah mengambil tindakan tatatertib ke atas anak/anak jagaan* saya sekiranya dia didapati melanggar peraturan.......... Penasihat : …………………... Kad Pengenalan Alamat Rumah : …………………………………………………………...... : ………………………………………………………….............. termasuk dibuang dari Sekolah/Asrama....................... Kelas : …………………….................. Tarikh : ... Tandatangan : ... : …………………………………………………………............. (Ibu/Bapa/Penjaga) Tandatangan saksi : .. Homeroom : ……………………....... Nombor Telefon (Rumah) : …………………………………………………………........ Bahawa saya Ibu/Bapa/Penjaga * kepada pelajar di atas menjamin BERTANGGUNGJAWAB di atas kelakuan dan tatatertib anak/anak jagaan * ........ Kad pengenalan Nama Penuh (Pelajar) No.....

00 219. Yuran Makan 3. Bayaran Komputer (Setahun) 6. Bayaran Majalah Pelajar (Setahun) JUMLAH KESELURUHAN 50. Pendaftaran (Sekali sahaja) 2. Buku Peraturan Pelajar (Sekali sahaja) 5.00 30.00 *Mengikut Sekolah Masing-masing .00 10.00 4. Bayaran Kurikulum Khas (Setahun) 8.00 20.00 30.00 25. Tabung Kebajikan Pelajar (Setahun) 9.00 *Bergantung kepada kelayakan ibubapa 50.BUKU PANDUAN KEMASUKAN KE TINGKATAN EMPAT SEKOLAH-SEKOLAH MENENGAH imtiaz YAYASAN TERENGGANU imtiaz /YURAN YURAN KHAS PENDAFTARAN IMTIAZ BAGI PELAJAR TINGKATAN EMPAT SESI PERSEKOLAHAN 2012 BIL PERKARA SENARAI BAYARAN JUMLAH (RM) CATATAN *Bergantung kepada PIBG Sekolah 1 PIBG Yuran PIBG (Setahun)* 2 SUWA 1. Badan Perwakilan Pelajar (Setahun) 7. Bayaran Ko-Kurikulum Ulul Albab (Setahun) 4.

00 RM22.00 RM25.00 RM34.00 Buku Rekod Prestasi Pelajar RM5.00 *Saham & Fee Masuk 1 RM25.00 RM26.00 Kain Sarung Sekolah 2 RM17.00 RM10.00 Al Quran 1 Rehal 1 Kain Samping Tenun 1 Kain Seluar Sekolah 2 Kain Baju Batik 1 Baju T 1 Blanket 1 Cadar & Sarung Bantal 1 Tali Leher 1 Buku Tulis Buku Rekod Prestasi Pelajar Kad Pelajar 1 *Dobi ( Sebulan ) 1 *Saham & Fee Masuk 1 JUMLAH KESELURUHAN B.00 RM25.00 RM15.00 RM10.00 RM22.00 RM20.BUKU PANDUAN KEMASUKAN KE TINGKATAN EMPAT SEKOLAH-SEKOLAH MENENGAH imtiaz YAYASAN TERENGGANU imtiaz /KEPERLUAN SENARAI KEPERLUAN PELAJAR imtiaz PERALATAN YANG WAJIB DI BELI DI KOPERASI SEKOLAH A.00 RM25.00 RM13.00 RM311.00 Kain Sarung Tenun 1 RM35.00 Al Quran 1 RM21.00 RM45.00 RM25.00 Kain Baju Batik 1 RM30.00 RM45.00 Buku Tulis RM25.00 RM29.00 RM5.00 RM34.00 RM22.00 JUMLAH KESELURUHAN Catatan :* Harga ditetapkan oleh pihak koperasi masing-masing .00 RM25.00 Baju T 1 RM26.00 JUMLAH PERLU DIBAYAR RM21.00 Kad Pelajar 1 RM15.00 RM15.00 RM17.00 RM10.00 RM25.00 RM25.00 RM336.00 RM36.00 RM5.00 RM30.00 RM25.00 RM29.00 RM29.00 RM20.00 Tudung 2 RM18.00 RM13.00 RM25.00 RM20.00 RM22.00 Cadar & Sarung Bantal 1 RM20.00 Rehal 1 RM29.00 Blanket 1 RM25. PELAJAR PEREMPUAN BIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 ITEM UNIT HARGA SEUNIT JUMLAH PERLU DIBAYAR RM21.00 RM15. PELAJAR LELAKI BIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 ITEM UNIT HARGA SEUNIT RM21.00 RM35.00 *Dobi ( Sebulan ) 1 RM10.00 RM5.

BUKU PANDUAN KEMASUKAN KE TINGKATAN EMPAT SEKOLAH-SEKOLAH MENENGAH imtiaz YAYASAN TERENGGANU imtiaz /KEPERLUAN SENARAI KEPERLUAN PELAJAR imtiaz KEPERLUAN PERALATAN YANG PERLU DI BAWA SEMASA PENDAFTARAN BIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Surah Yasin Kasut (Kulit/PVC) Sarung Kaki Pakaian Kebangsaan (L) Songkok (L) Kopiah (L) Jubah (L) Jubah (P) Tudung Kepala-mini telekung (P) Telekong Sembahyang (P) Sejadah Selipar Pakaian Harian Capar/Sandal Baju T Sukan Berkolar Seluar Sukan Kasut Sukan Bantal ITEM UNIT 1 naskah 2 pasang 2 pasang 1 pasang 1 buah 1 helai 1 helai 1 helai 3 pasang 1 pasang 1 helai 1 pasang 3 pasang 1 pasang 2 helai 1 helai 1 pasang 1 buah Bebas Hitam Hitam Putih Hitam Putih (Sila rujuk lampiran) (Sila rujuk lampiran) Putih Putih Bebas Bebas Sopan .semua boleh kecuali Jeans & Corduroy Bebas Bebas Track Bottom (warna gelap) Bebas Putih WARNA/SAIZ .

6. 2. 4. 5. imtiaz /PERIBADI imtiaz /SIHAT (1) (2) (3) imtiaz /BEDAH imtiaz /GIGI imtiaz /KOOP imtiaz /AKTIVITI imtiaz /ASRAMA imtiaz /DISPLIN imtiaz /YURAN imtiaz /KEPERLUAN SILA BAWA BERSAMA SEMASA MENDAFTAR Keizinan Pembedahan Borang Kebenaran Rawatan dan Pembedahan Gigi Borang Keahlian Koperasi Borang Kebenaran Menyertai Aktiviti Perjanjian Tinggal Di Asrama Jaminan Disiplin Pelajar Yuran Khas Pendaftaran imtiaz Senarai Keperluan Pelajar Gambar Pelajar Salinan Surat Beranak Pelajar/Kad Pengenalan Salinan kad Pengenalan Ibu/Bapa Penjaga Salinan Keputusan PMR Keputusan ASAL PMR 2 salinan 2 salinan UNTUK SEMAKAN KESAHIHAN KELAYAKAN Jika TIADA sila kemukakan pengesahan pendapatan 2 salinan Penyata Gaji Ibu/bapa/Penjaga Surat Keluar Sekolah . K/P di belakang) 2 salinan 1. 3. 9. 10. 8.BUKU PANDUAN KEMASUKAN KE TINGKATAN EMPAT SEKOLAH-SEKOLAH MENENGAH imtiaz YAYASAN TERENGGANU SENARAI SEMAK UNTUK TINDAKAN PELAJAR DAN IBU BAPA BIL KOD imtiaz /TAWAR JENIS BORANG Pengakuan Penerimaan/Penolakan Tawaran Maklumat Peribadi Pelajar Laporan Kesihatan TINDAKAN Hantar Segera Isi dan Tandatangan Sila buat pemeriksaan kesihatan dengan doktor yang bertauliah Isi dan Tandatangan Isi dan Tandatangan Isi dan Tandatangan Isi dan Tandatangan Isi dan Tandatangan Isi dan Tandatangan Sediakan bayaran yang mencukupi Sediakan semua keperluan 8 keping (Sila tulis nama dan No. 7. 12. 11.

. *Pakaian Pelajar Perempuan * Sila rujuk imtiaz /KEPERLUAN untuk Pakaian Seragam pelajar lelaki & perempuan **Kain seluar (L) & kain sarung sekolah (P) ini WAJIB dibeli di Koperasi Sekolah.BUKU PANDUAN KEMASUKAN KE TINGKATAN EMPAT SEKOLAH-SEKOLAH MENENGAH imtiaz YAYASAN TERENGGANU LAMPIRAN A: PAKAIAN SERAGAM a. *Pakaian Pelajar Lelaki b.

BUKU PANDUAN KEMASUKAN KE TINGKATAN EMPAT SEKOLAH-SEKOLAH MENENGAH imtiaz YAYASAN TERENGGANU .