FORMULIR

MAHASISWA BERPRESTASI ASRAMA 2012

A. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
(Diisi dengan huruf KAPITAL dan tinta hitam)
1. Nama lengkap
: .
Pas Foto
2. NIM
: .
3x4
3. Jenis kelamin
: L / P *)
4. Tempat/tgl. lahir
: .
5. Alamat lengkap
: .
.
Telp./Faks.
: .
Nomor HP.
: .
E-mail
: .
URL (blog,FB, dsb.) : .
6. Status pendidikan
: Semester ., Departemen . Fakultas..
7. Riwayat pendidikan :
a. SD (sederajat)
: .., lulus tahun
b. SMP (sederajat) : .., lulus tahun
c. SMA (sederajat) : .., lulus tahun ....
8. Hobi
: .
9. Keterampilan yang dapat dibanggakan : ...........
10. Bahasa asing yang dikuasai
: ............
11. Orang Tua :
a. Nama ayah
: .
Pekerjaan ayah : .
Pendidikan ayah : .
Alamat ayah
: .
b. Nama ibu
: .
Pekerjaan ibu
: .
Pendidikan ibu
: .
B. KEGIATAN KO- DAN EKSTRAKURIKULER
Pengurus Organisasi
Nama
Lama
No
Jabatan
Organisasi
Berorganisasi
1.
2.
3.
4.
5.
Kepanitiaan
Nama
No
Kegiatan
1.
2.
3.
4.
5.

Jabatan

Lama
Kegiatan

Pimpinan
Organisasi

Tingkat
(Gedung/Asrama/Kampus)

Ketua
Pelaksana

Tingkat (Asrama/Kampus)

FORMULIR
MAHASISWA BERPRESTASI ASRAMA 2012
Kejuaraan Ilmiah
No Nama Kejuaraan
1.
2.
3.
Karya Tulis Ilmiah
No Judul Makalah
1.
2.
3.

Tahun perolehan

Ketua

Prestasi dalam Bidang Penalaran, Minat, Bakat

No Nama Kegiatan
Ketua
1.
2.
3.
4.
5.
Peserta Seminar
No Nama Seminar
1.
2.
3.
4.
5.

Waktu

Kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat

No Nama Kegiatan
Ketua
1.
2.

Peringkat

Tingkat

Waktu

Penyelenggara

Tingkat

Waktu

Tempat

Tingkat

Tempat

Penyelenggara

Tingkat

Waktu

Tempat

Tingkat

Demikian data ini saya tulis dengan sebenarnya. Apabila ada ketidaksesuaian data, saya siap untuk
menerima sanksi yang diberikan panitia.
Bogor,

2012

Tertanda,

NB. : Apabila ada tambahan informasi yang dianggap penting dapat ditulis di table/kertas tersendiri.