GAGAL GINJAL KRONIK (CHRONIC KIDNEY DISEASE)

PENDAHULUAN
Gagal ginjal adalah keadaan klinis yang menggambarkan fungsi ginjal terganggu, namun umumnya baru nampak atau dirasakan gejalanya setelah gangguan cukup berat. Ada dua jenis gagal ginjal, yaitu Gagal Ginjal Akut (GGA) dan Gagal Ginjal Kronik (GGK), kedua keadaan ini menggambarkan penurunan fungsi ginjal, yang pertama terjadi secara mendadak dan yang kedua secara pelan-pelan.

DEFINISI
GGK adalah terganggunya ginjal yang cukup berat, terjadi secara perlahan-lahan, dan cenderung progresif serta tidak reversible (menetap), sehingga akan berakhir dengan Gagal Ginjal Terminal (GGT), yang harus memerlukan terapi pengganti (RRT = Renal Replacement Therapy)

KLASIFIKASI
National Kidney Foundation membagi GGK menjadi 5 kategori
sesuai derajat ganguan fungsi ginjalnya, melihat nilai tes kreatinin klirensnya atau yang lebih dikenal sebagai CCT (Creatinine Clearance Test). Klasifikasi GGK : CCT 1. Hilangnya fungsi cadangan ginjal 2. Fungsi ginjal berkurang ringan 3. Fungsi ginjal berkurang sedang 4. Fungsi ginjal berkurang berat 5. Gagal Ginjal Terminal (Dialisis) > 90 ml/menit 60 89 ml/menit 30 59 ml/menit 15 29 ml/menit < 15 ml/menit

GAMBARAN KLINIS
Faktor meningkatnya kemungkinan GGK adalah usia lebih tua, laki-laki, kulit berwarna terutama hitam, genetik, adanya proteinuria, hipertensi, dislipidemia, dan perokok. Gejala klinis GGK sangat bervariasi tergantung stadium dari gangguan fungsi ginjal, sekelompok gejala akan berbeda pada yang nilai CCT tertinggi dan yang terendah, misalnya klasifikasi GGK yang CCTnya antara 15 29 ml/menit, yang sudah mendekati stadium GGT, sehingga sering disebut dalam stadium preterminal. Oleh karena perjalanan penyakit yang perlahan-lahan biasanya tubuh sempat mengadakan adaptasi sehingga gejala tidak dirasakan, kecuali gejala penyakit umum (sistemik) seperti rasa lemas, cepat lelah, kadang terlihat kaki bengkak yang segera hilang setelah istirahat, tidur mulai susah, konsentrasi kurang, biasanya semua diduga oleh penyakit lain seperti anemia, atau bahkan oleh karena penat akibat kerja. Karena dengan terapi roboransia, atau simptomatis lain tidak membaik barulah terpikir untuk memeriksa kemungkinan lain, apalagi kalau ada hipertensi, ditambah anemia, proteinuria, dan kemudian terbukti kadar ureum dan kreatinin darah meningkat. Tidak jarang oleh gejala anemia dan gangguan saluran cerna seperti gastritis, seorang penderita harus berobat lama pada dokter tersebut, baru disadari kekeliruannya setelah perbaikan tidak didapatkan maka penderita atau dokternya pindah ke dokter lain, akhirnya sampai pada seorang Nefrologis.

DIAGNOSIS
Gangguan Sistem Gastrointestinal 1. Anoreksia, nausea, dan vomitus, yang berhubungan dengan gangguan metabolisme protein didalam usus, terbentuknya zatzat toksik akibat metabolisme bakteri usus seperti amonia dan metil guanidin, serta sembabnya mukosa usus.

2. Foetor uremik disebabkan oleh ureum yang berlebihan pada air liur diubah oleh bakteri dimulut menjadi amonia sehingga nafas berbau amonia. 3. Cegukan. 4. Gastritis erosif, ulkus peptik, dan kolitis uremik. Gangguan kulit 1. Kulit berwarna pucat akibat anemia dan kekuning-kuningan akibat penimbunan urokrom. Gatal-gatal dengan ekskoriasi akibat toksin uremik dan pengendapan kalsium di pori-pori kulit. 2. Ekimosis akibat gangguan hematologis. 3. Urea frost akibat kristalisasi urea yang ada pada keringat (jarang dijumpai). 4. Bekas-bekas garukan karena gatal. Gangguan Sistem Hematologis 1. Anemia, dapat disebabkan berbagai faktor antara lain : Berkurangnya produksi eritropoetin, sehingga rangsangan eritropoesis pada sumsum tulang menurun. Hemolisis, akibat berkurangnya masa hidup eritrosit dalam suasana uremia toksik. Defisiensi besi, asam folat, dan lain-lain, akibat nafsu makan yang berkurang. Perdarahan, paling sering pada saluran cerna dan kulit. Fibrosis sumsum tulang akibat hiperparatiroidisme sekunder. fungsi trombosit akibat dan trombositopenia. dan adhesi perdarahan agregasi

2. Gangguan

Mengakibatkan

trombosit yang berkurang serta menurunnya faktor trombosit III dan ADP (Adenosin Difosfat). 3. Gangguan menurun. fungsi leukosit. Fagositosis dan kemotaksis berkurang, fungsi limfosit menurun sehingga imunitas juga

Gangguan Sistem Saraf Pusat 1. Restless Leg Syndrome : Pasien merasa pegal pada kakinya sehingga selalu digerakkan. 2. Burning Feet Syndrome : Rasa semutan dan seperti terbakar, terutama di telapak kaki. 3. Ensefalopati metabolik : Lemah, tidak bisa tidur, gangguan konsentrasi, tremor, asteriksis, mioklonus, kejang. 4. Miopati : Kelemahan dan hipotrofi otot-otot terutama otot-otot ekstremitas proksimal. Gangguan Sistem Kardiovaskular 1. Hipertensi akibat penimbunan cairan dan garam atau peningkatan aktivitas sistem renin-angiotensin-aldosteron. 2. Nyeri dada dan sesak nafas akibat perikarditis, efusi perikardial, penyakit jantung koroner akibat aterosklerosis yang timbul dini, dan gagal jantung akibat penimbunan cairan dan hipertensi. 3. Gangguan irama jantung akibat aterosklerosis dini, gangguan elektrolit dan kalsifikasi metastatik. 4. Edema akibat penimbunan cairan. Gangguan Sistem Endokrin 1. Gangguan seksual : Libido, fertiitas dan ereksi menurun pada laki-laki akibat produksi testosteron dan spermatogenesis yang menurun. 2. Gangguan metabolisme glukosa, resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. 3. Gangguan metabolisme lemak. 4. Gangguan metabolisme vitamin D. Gangguan Sistem Lain 1. Tulang : Osteodistrofi renal. 2. Asidosis metabolik akibat penimbunan asam organik sebagai hasil metabolisme. 3. Elektrolit : Hiperfosfatemia, hiperkalemia, hipokalsemia.

Petunjuk kearah GGK akan mudah bila didapatkan penyakit atau resiko penyebab sering GGK seperti diabetes mellitus, hipertensi, ginjal polikistik, serangan gout, atau kelainan vaskuler ginjal, dan adalah penting untuk mendapatkan riwayat keadaan kesehatan dalam 6 bulan terakhir termasuk keluhan nokturia, tindakan urologi, adanya proteinuria, hipertensi dalam pemeriksaan rutin. Bila waspada proses dapat dimulai dalam rawat jalan, jauh sebelum GGT yang memerlukan terapi pengganti, dan tujuan segera diagnosis adalah untuk : Bila mungkin mengkoreksi kelainan agar progresifitas penyakit dihentikan. Segera menjelaskan keadaan penderita untuk mempersiapkan yang akan dihadapi oleh penderita GGK, termasuk genetik/penyakit herediter atau bukan. Memperbaiki prognosis. Memikirkan kemungkinan dialisis kronik atau transplantasi.

PENATALAKSANAAN
Oleh karena sebab yang bervariasi, perjalanan penyakit yang kronik dan juga dapat tidak terasakan perubahannya secara nyata, serta komplikasi yang dapat menyerang organ tubuh lain dan dapat merusaknya secara perlahan atau cepat yang membahayakan hidup bila tidak ditanggulangi secara cepat, maka terapi akan sangat ditentukan keadaan atau fungsi tubuh serta derajat dan jenis gangguan fungsi ginjal. Derajat gangguan fungsi ginjal harus ditetapkan secara pasti dan konsisten sebelum diputuskan terapi pengganti yang definitif, khususnya untuk terapi pengganti yang kronik, dialisis seumur hidup. Jadi terapi terdiri dari beberapa komponen sebagai berikut : Konservatif Pengaturan diet protein (0,6 gram/KgBB/hari) dan asupan cairan dan garam, baik Natrium (< 2-4 gram/hari), Kalium, Kalsium, dan sebagainya.

Terapi terhadap penyakit dasar atau resiko yang mempengaruhi progresifitas penyakit seperti hipertensi (Target tekanan darah yang dianjurkan < 140/90 mmHg), hiperkolesterolemia, diabetes mellitus, dan sebagainya.

Terapi Pengganti Dialisis peritoneal atau hemodialisis, tergantung kondisi umum penderita saat di terapi serta sistem pelayanan yang ada di tempat. Terapi transplantasi tidak dapat dilakukan segera karena masalah teknis, misalnya mendapatkan donor yang sesuai serta operasi yang cukup besar, dan tak kurang pentingnya adalah biaya yang mahal. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium H2TL Urin lengkap Ureum Kreatinin Laju Filtrasi Glomerulus Elektrolit Berdasarkan etiologi

Pemeriksaan EKG Kemungkinan hipertrofi ventrikel kiri, tanda-tanda perikarditis, aritmia, dan gangguan elektrolit (Hiperkalemia, hipokalsemia). Ultrasonografi (USG) Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal korteks ginjal, kepadatan parenkim ginjal, anatomi sistem pelviokalises, ureter proksimal, kandung kemih, serta prostat. Mencari faktor yang ireversibel (Obstruksi batu/massa tumor). Menilai apakah proses sudah lanjut (Ginjal yang lisut).