Dokter Muda NIM

: Irianti Khaerani : HIA 005 026

Identitas Pasien: Nama : By. EH Umur : 2 hari Sex : Laki-laki Tanggal lahir : 18 Februari 2012/ 22.30 No. MR : 270683 Masuk RS tanggal : 19 Februari 2012 Diagnosis MRS : asfiksia berat Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat Ibu Erni Heryati 28 tahun S1 IRT BTN Telaga Waru Ayah Ali Sukmayadi 31 tahun S1 Honor BTN Telaga Waru

I.

Keluhan utama Sesak II. Riwayat Penyakit Sekarang Bayi kiriman dari RS Kota Mataram Respiratory Distress umur 2 hari lahir Spt.B di RS Kota Mataram tanggal 18/02/2012 dengan A S : 1 3, dikeluhkan sesak sejak setengah jam setelah lahir. Bayi masuk NICU dengan tangis kuat, napas cepat dan dangkal, tampak retraksi dinding dada ringan, kulit tampak kemerahan. Bayi dilahirkan normal, ditolong dokter, riwayat ketuban pecah dini (+),direncanakan lahir SC dengan indikasi Kala II lama, namun langsung lahir saat dipersiapkan operasi. Bayi lahir tidak langsung menangis, menangis setelah bayi disedot cairan dari mulut dan hidungnya. Riwayat kulit biru (tidak tahu). Riwayat Kehamilan : Kehamilan pertama HPHT: 19-5-2011 Kehamilan 38-39 minggu ANC teratur di Bidan. ANC >4 kali

Ibu mendapatkan imunisasi saat hamil (+) Ibu tidak pernah sakit selama hamil Ibu tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan atau jamu saat hamil Riwayat sakit kuning saat hamil (-). Ibu pasien menderita kencing manis (-).

Riwayat Persalinan: Lahir spontan, pervaginam di RS Kota Mataram, Indikasi Kala II lama, riwayat KPD (+), ketuban campur mekonium (-). Lahir tidak langsung menangis, AS= 1-3. Bayi diberikan suntikan vitamin K (+) tapi tidak segera setelah lahir. Riwayat kuning saat lahir (-). Riwayat biru saat lahir (tidak tahu). Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang menderita atau mengalami hal serupa.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran Score Down SpO2 : Lemah : waspada :5 : 96 % (dengan O2)

1. Tanda Tanda Vital : Suhu : 37,1 oC DJJ : 142 x/menit Respirasi : 106 x/menit Tekanan Darah : Tidak dievaluasi

2. Menilai Pertumbuhan : Berat Badan Panjang Badan Lingkar Kepala : 3000 gram : 49 cm : 35 cm

3. Penampakan Umum : Aktivitas : menurun Warna Kulit : kemerahan Cacat Bawaan Yang Tampak : (-) 4. Kepala Bentuk kepala : simetris, lonjong, lecet (-), ubun ubun besar terpisah, teraba datar, sutura normal, craniosynostosis (-), molding (-), caput sucendaneum (-), dan cephal hematom (-)

5. Leher Rooting refleks (+), hematome pada m. SCM (-), pembesaran kel. Tiroid (-), leher pendek (-).

6. Muka Mata : katarak kongenital (-), SCB (-), conjunctivitis (-). Hidung : atresia choana (-/-), napas cuping hidung (-/-), rhinore (-/-) Mulut : palatoschizis (-), frenulum pendek (-), makroglossia (-). Telinga :low set ears (-/-)

7. Thoraks Inspeksi : dinding dada simetris, retraksi dinding dada (+) ringan subcostal. Palpasi : gerakan diding dada simetris Perkusi Auskultasi : sonor dikedua lapang paru : vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-

Penilaian pernapasan : napas tidak teratur (+), tachypnea (+), stridor (-), tarikan dinding dada (+/+) subcostal, sianosis (-). 8. Jantung S1S2 tunggal regular, mur mur (-), gallop (-).

9. Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi 10. umbilicus Tampak basah dan mulai mongering, warna kuning kehijauan (-), edema (), kemerahan (-) pada pangkal umbilicus. 11. Genitalia Normal. Hipospadia (-), epispadia (-), hidrokel (-), rugae testis (+) halus. 12. Anus dan rektum Anus (+), mekoninum (-) . 13. Ekstremitas Normal. Syndactyli (-), polidactyli (-), talipes equinovarus (-/-) 14. Tulang belakang, pinggul dan system syaraf dalam batas normal : distensi (-), organomegali (-), kelainan congenital (-) : bising usus Normal : massa (-), supel (+), hepar-lien tidak teraba. : timpani (+) diseluruh lapang abdomen

VIII. Pemeriksaan Penunjang Hemoglobin Leukosit Trombosit Hematokrit GDS HBsAg : 15,6gr% : 20.100/mm3 : 178.000/mm3 : 48.0 % : 72 mg% : (+)

IX. Diagnosis Kerja Gangguan nafas

X. Rencana Terapi O2 1-2 lpm IVFD D10% 11 tts/menit (mikro) Ampicillin inj 2 x 150 mg Gentamicin inj 1 x 12 mg pasang OGT

VII. Follow Up Tanggal 20/02/12

S O A Sesak (+), Ku : lemah Gangguan sianosis (-) Kes : Waspada nafas Vs: Hr : 142 x/mnt, Rr : 106 x/mnt, Temp : 37,1 C. SpO2 : 96 % dengan O2 K/L : dbn Thorax C : S1S2 tunggal, reguler, M (-), G (-). P : Ves +/+, Rh +/+, Wh -/-. Abdomen Distensi (+), Bu (+) N, timpani. Ekstrimitas Akral hangt (+). Ku : lemah Gangguan Kes : waspada Nafas Vs: Hr : 130 x/mnt, Rr : 104 x/mnt, Temp : 36,5 C. SpO2 : 96 % dengan O2 K/L : dbn Thorax C : S1S2 tunggal, reguler,

P O2 1 lpm D10% tpm micro Ampicilin 2 x mg IV Gentamicin 1x mg IV

211/02/12

Sesak (+).

Tx. lanjut

22/02/12

Sesak (+)

M (-), G (-). P : Ves +/+, Rh +/+, Wh -/-. Abdomen Distensi (+), Bu (+) N, timpani. Ekstrimitas Akral hangt (+) Ku : lemah SDA Kes : waspada Vs: Hr : 128x/mnt, Rr : 96 x/mnt, Tax : 36,7 C. SpO2 : 96 % dengan O2 K/L : dbn Thorax C : S1S2 tunggal, reguler, M (-), G (-). P : Ves +/+, Rh --/-, Wh -/-. Abdomen Distensi (-), Bu (+) N, timpani. Ekstrimitas Akral hangt (+) Ku : lemah SDA Kes : waspada Vs: Hr : 132x/mnt, Rr : 94 x/mnt, Tax : 36,5 C. SpO2 : 94 % dengan O2 K/L : dbn Thorax C : S1S2 tunggal, reguler, M (-), G (-). P : Ves +/+, Rh

Terapi lanjut

23/02/12

Sesak (+)

Terapi lanjut

24/02/12

Sesak (+)

--/-, Wh -/-. Abdomen Distensi (-), Bu (+) N, timpani. Ekstrimitas Akral hangt (+) Ku : sedang SDA Kes : waspada Vs: Hr : 126x/mnt, Rr : 86 x/mnt, Tax : 36,5 C. SpO2 : 86 % tanpa O2 K/L : dbn Thorax C : S1S2 tunggal, reguler, M (-), G (-). P : Ves +/+, Rh --/-, Wh -/-. Abdomen Distensi (-), Bu (+) N, timpani. Ekstrimitas Akral hangt (+)

Terapi lanjut

Diskusi : GANGGUAN NAPAS PADA NEONATUS Definisi : Gangguan napas pada bayi baru lahir adalah keadaan bayi yang sebelumnya normal atau bayi dengan asfiksia yang sudah dilakukan resusitasi dan berhasil, tetapi beberapa saat kemudian mengalami gangguan napas. Bayi yang mengalami gangguan napas biasanya mengalami masalah sebagai berikut : Frekuensi napas bayi lebih dari 60x/menit, mungkin menunjukan 1 atau lebih tanda tambahan gangguan napas. Frekuensi napas bayi kurang dari 40x/menit Bayi dengan sianosis sentral (biru pada lidah atau bibir) Bayi apnoe (napas berhenti lebih 20 detik)

Gangguan napas dapat diakibatkan oleh banyak faktor penyebab, namun penanganan awal kegawatannya merupakan hal yang sangat penting. Penyebab Ganggguan Napas Kelainan paru Kelainan jantung Kelainan susunan saraf pusat Kelainan metabolik Kelainan bedah Kelainan lain.

Secara klinis gangguan napas dibedakan menjaddi 3 kelompok : Gangguan napas berat Gangguan napas sedang Gangguan napas ringan

Klasifikasi gangguan napas : Frekuensi napas >60 x/menit atau >90x/menit Dengan Dengan Gejala tambahan gangguan Klasifika napas Sianosis sentral dan tarikan Gangguan dinding dada atau merintih napas berat Sianosis sentral atau tarikan dinding dada atau merintih saat

atau <40x/menit 60-90 x/menit

Dengan atau tanpa Dengan Tetapi tanpa Tanpa

ekspirasi Gejala lain dari gangguan napas Tarikan dinding dada merintih saat ekspirasi Sianosis berat Tarikan dinding dada merintih saat ekspirasi sianosis sentral Tarikan dinding dada merintih saat ekspirasi sianosis sentral Sianosis sentral Tarikan dinding merintih dada atau Gangguan napas sedang

Atau >60 x/menit

atau atau atau Gangguan atau napas ringan Kelainan jantung atau kongenital

60-90 x/menit

Tanpa

60-90 x/menit

Dengan Tetapi tanpa

Klasifikasi gangguan napas berdasarkan modifikasi Downes Scale for Respiratory Distress Assesment. Parameter Frekuensi napas Sianosis Retraksi Suara napas Merintih 0 <60 /menit Baik/ada dikedua paru 1 60 - 80 Hilang dengan O2 Ringan Menurun dikedua paru Didengar dengan stetoskope 2 >80 Menetap Berat Tanpa alat bantu

Penilaian tinngkat gangguan napas : Nilai 3 Nilai 4 -5 Nilai 6 : Gangguan napas ringan : Gangguan napas sedang : Gangguan napas berat

Penatalaksanaan Gangguan napas sedang Pemberian oksigen 4 5 liter/menit dalam sungkup Bayi jangan diberi minum Jika ada tanda berikut, berikan antibiotik (ampicilin dan gentamisin) untuk terapi kemungkinan besar sepsis

1. Suhu aksiler < 34 C atau > 39 C 2. Air ketuban bercampur mekonium 3. Riwayat infeksi intrauterin, demam, curiga infeksi berat atau ketuban pecah dini (> 18 jam) Bila suhu aksiler 34 36 C atau 37.5 39 C tangani untuk masalah suhu abnormal dan nilai ulang setelah 2 jam Bila masih suhu belum stabil atau gangguan napas belum ada perbaikan, berikan antibiotik untuk terapi kemungkinan besar sepsis Jika suhu normal, teruskan observasi apabila suhu kembali abnormal, ulangi tahapan tersebut diatas Bila ada tanda tanda sepsis nilai kembali setelah 2 jam Apabila bayi tidak menunjukan perbaikan atau terdapat tanda-tanda perburukan setelah 2 jam, terapi untuk kemungkinan besar sepsis dan segera rujuk ke Rumah Sakit Rujukan Bila bayi mulai menunjukan tanda tanda perbaikan disertai perbaikan tanda klinis kurangi terapi O2 secara bertahap Pasang NGT, berikan ASI perah setiap 2 jam. Amati bayi selama 24 jam setelah pemberian antibiotik dihentikan. Bila bayi kembali tampak kemerahan tanpa pemberian O2 selama 3 hari, minum baik dan tak ada alasan bayi tetap tinggal di Rumah Sakit, bayi dapat dipulangkan.

Gangguan napas ringan: Beberapa bayi cukup bulan yang mengalami gangguan napas ringan pada waktu lahir tanpa gejala lain disebut Transient Tachypnea of the Newborn (TTN), terutama terjadi setalah bedah besar. Biasanya kondisi tersebut akan membaik dan sembuh sendiri tanpa pengobatan. Meskipun demikian, pada beberapa kasus, gangguan napas ringan merupakan tanda awal dari infeksi sistemik. Amati pernapasan bayi setiap 2 jam selama 6 jam berikutnya Bila dalam pengamatan gangguan napas memburuk atau timbul gejala sepsis lainnya, terapi untuk kemungkinan besar sepsis dan tangani gangguan napas sedang dan segera rujuk ke Rumah Sakit Rujukan Berikan ASI bila bayi mampu mengisap. Bila tidak, berikan ASI perah dengan menggunakan salah satu cara alternatif pemberian minum Kurangi pemberian O2 secara bertahap bila ada perbaikan gangguan napas hentikan pemberian O2 jika frekuensi napas antara 40-60 kali/menit

Amati bayi selama 24 jam berikutnya, jika frekuensi napas menetap antara 4060 kali/menit, tidak ada tanda-tanda sepsis dan tidak ada masalah lain yang memerlukan perawatan bayi dapat di pulangkan.

PEMBAHASAN Gangguan napas merupakan salah satu kegawatan perinatal yang dapat memberi dampak buruk bagi BBL yaitu kematian atau bila dapat bertahan hidup dengan gejala sisa atau sekuele. Bila terjadi apnoe ini merupakan salah satu tanda bahaya atau Danger Sign yang harus segera ditangani dimanapun BBL tersebut berada. Dari Heteroanamnesis mendapatkan bahwa Bayi umur 2 hari dengan A S : 1 3, dikeluhkan sesak sejak sejak setengah jam setelah lahir. Bayi lahir tidak langsung menangis, menangis setelah bayi disedot cairan dari mulut dan hidungnya Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan By. Ny EA Keadaan umum lemah, kesadaran waspada, SpO2 94 % (dengan O2). Vital Sign suhu: 37,1, DJ : 142 x/menit, RR: 106 x/menit (termasuk dalam kategori napas cepat). Pada pemeriksaan thorak didapatkan retraksi subcostal. Berdasarkan hasil heteroanamnesis dan pemeriksaan fisik pada kasus ini sesuai dengan kriteria diagnosis gangguan napas. Sesuai dengan definisi gangguan nafas yaitu bayi dengan asfiksia yang sudah dilakukan resusitasi dan berhasil, tetapi beberapa saat kemudian mengalami gangguan nafas. Dimana bayi lahir dengan A-S : 1-3 dan telah dilakukan resusitasi, namun setengah jam setelah lahir atau resusitasi bayi tiba-tiba sesak nafas. Dan dari pemeriksaan didapatkan frekuensi nafas bayi lebih dari 60x/menit yaitu 106x/menit disertai adanya retrkasi subcostal, hal ini menunjukan adanya masalah gangguan nafas. Menurut Klasifikasi gangguan napas berdasarkan modifikasi Downes Scale for Respiratory Distress Assesment pada kasus ini didapatkan jumlah skor 5 yang menunjukan gangguan nafas sedang. Hal ini diperoleh dari : Frekuensi nafas : 106x/menit skor 2 Sianosis : hilang dengan O2 skor 1 Retraksi : ringan skor 1 Suara nafas : menurun di kedua paru skor 1 Merintih : tidak skor 0 Bila menurut masa gestasi, penyebab gangguan napas adalah sebagai berikut : Pada bayi kurang bulan Penyakit membran hialin Pneumonia Asfiksia Kelainan atau malformasi kongenital

Pada bayi cukup bulan : Sindrom aspirasi mekonium Pneumonia Transient tacypnea of the newborn Asidosis Kelainan kongenital

Penyebab gangguan nafas pada kasus ini yaitu asfiksia sejak lahir, dimana bayi lahir dengan A-S : 1-3. Penyebab asfiksia itu sendiri diperoleh dari faktor ibu, yaitu gangguan aliran darah uterus. Berkurangnya aliran darah uterus akan menyebabkan berkurangnya pengaliran oksigen ke plasenta dan demikian juga ke janin. Pada kasus ini ditemukan pada keadaan partus lama, dimana ibu bayi saat persalinan mengalami Kala II lama. Bayi yang lahir dari ibu dengan HbsAg positif harus diberikan imunisasi Hepatitis B segera setelah lahir. Berikan dosis awal vaksin HB 0,5 ml segera setelah lahir, sebaiknya dalam waktu 12 jam pertama sesudah lahir, disusul dosis kedua dan ketiga sesuai dengan jadwal imunisasi Hepatitis B. Bila tersedia, pada saat yang sama berikan Imunoglobulin Hepatitis B (IgHB) 200 iu (0,5 ml) disuntikkan intramuskular pada paha yang lainnya, sebaiknya dalam waktu 12 jam sesudah bayi lahir. Kombinasi IgHB dan vaksin HB yang diberikan pada bayi dari ibu penderita Hepatitis B akan memberikan perlindungan sampai 90%, sedangkan pemberian vaksin HB saja hanya akan memberikan perlindungan sebesar 70-90%. Mengingat mahalnya harga IgHB, maka bila orang tua tidak mampu, pemberian IgHB tersebut tidak dipaksakan. Dengan catatan, imunisasi aktif HB tetap diberikan secepatnya. Pemberian ASI pada bayi dengan ibu penderita Hepatitis B diperbolehkan, dilakukan setelah pemberian IgHB atau imunisasi HB pertama dan tidak diperbolehkan sebelum pemberian imunisasi HB pertama. Penularan VHB melalui ASI pernah dilaporkan pada beberapa penelitian. Namun yang perlu diingat, umumnya penularan VHB melalui jalur darah ke darah, sehingga pemberian ASI tetap direkomendasikan dengan catatan ibu harus menjaga dan

merawat puting susu dengan baik agar jangan sampai luka atau berdarah. Apabila ada luka pada puting susu dan ibu mengalami hepatitis akut, sebaiknya tidak diberikan ASI. Penatalaksanaan khusus sesudah periode perinatal pada bayi yang lahir dari ibu dengan Hepatitis B yaitu dilakukan pemeriksaan anti HBs dan HbsAg berkala pada usia 7 bulan (satu bulan setelah penyuntikan vaksin HB ketiga), 1 tahun, 3 tahun, 5 tahun dan selanjutnya tiap 1 tahun. Bila pada usia 7 bulan anti HBs (+), dilakukan pemeriksaan ulang anti HBs dan HbsAg pada usia 1, 3, 5 dan 10 tahun. Bila pada usia 7 bulan anti HBs (-) dan HbsAg (-), diberikan satu kali tambahan dosis vaksinasi dan 1 bulan kemudian diulang pemeriksaan anti HBs, tetapi bila anti HBs (+), dilakukan pemeriksaan ulang anti HBs dan HbsAg pada usia 1, 3, 5 dan 10 tahun. Bila paska vaksinasi tambahan tersebut anti HBs (-) dan HbsAg (-), bayi dinyatakan sebagai non responders dan memerlukan pemeriksaan lanjutan yang lebih kompleks. Bila pada usia 7 bulan anti HBs (-) dan HbsAg (+), dilakukan pemeriksaan ulang HbsAg 6 bulan kemudian. Bila HbsAg tetap (+) dianggap sebagai hepatitis kronis dan dilakukan pemeriksaan SGOT/SGPT, USG hati, alfa feto protein dan HbsAg, idealnya disertai dengan pemeriksaan HBVDNA setiap 1-2 tahun. Bila HbsAg (+) selama 6 bulan, dilakukan pemeriksaan SGOT/SGPT setiap 2-3 bulan. Bila SGOT/SGPT meningkat pada lebih dari 2 kali pemeriksaan dengan interval waktu 2-3 bulan, pertimbangkan terapi antivirus

DAFTAR PUSTAKA

Hassan, R.dkk.2005. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Infomedika; Jakarta. JNPK-KR.2010. Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar.