Anda di halaman 1dari 1

Forum Studi Transportasi Antar Perguruan Tinggi

FORMULIR PENDAFTARAN
ANGGOTA BARU FSTPT
Dengan ini kami menyatakan berminat untuk menjadi anggota FSTPT dan sanggup melaksanakan dan
menerima semua hak dan kewajiban sebagai anggota.
Nama Unit (Prodi/Jurusan/Fak)

: .
.

Nama Perguruan Tinggi

: .
.

Alamat

: .
..

Telepon / Fax

: ..

Kontak person

: ..

Telepon / HP

: ..

Email

: ..

Tanggal Pendaftaran

: ..

Bersedia membayar iuran tahunan ke sekretariat FSTPT dengan nomor rekening:


Bank BNI 46 Cabang UGM
No. Rek 0161226162
a/n FSTPT QQ A Taufik Mulyono
(selanjutnya dapat difax ke 0274-6491076/0274-552229
atau email ke pustral-ugm@indo.net.id / fstpt_indonesia@yahoo.com

Kontak Person : .
Jabatan

Tanda tangan

:.

Anda mungkin juga menyukai