Anda di halaman 1dari 11

BAB 2 TINJAUAN KASUS

2.1

Pengkajian 2.1.1 BIODATA Nama Umur Jenis Kelamin Agama Alamat Pendidikan Pekerjaan Diagnosa Medis Tanggal MRS Tanggal Pengkajian Golongan Darah : Tn. S : 70 th : Laki-laki : Islam : Kediri : SD : Tani : Pneumoni : 31-03-2006 : 03-04-2006 :Reg : 63073

2.1.2 2.1.3

Keluhan Utama : Sesak nafas Riwayat penyakit Sekarang Sejak 10 hari yang lalu pasien sesak, batuk +. Kemudian pada tanggal 31-03-2006 pasien dibawa ke Rs. Baptis Kediri dan dirawat di ruang Pavilium II, pasien terpasang oksigen

2.1.4

Pola Aktifitas sehari hari Pola Nutrisi Di Rumah Di Rumah Sakit Makan 3x/hari nasi, sayur, Makan 3x/hari nasi, sayur, lauk. lauk habis porsi yang Minum 1500ml liter air disediakan.

10

putih Eliminasi BAB : 1x/hari BAK : 4x/hari Istirahat

Minum 1500ml liter air putih BAB : 1x/hari BAK : 5x/hari

Tidur 8-10 Jam perhari tidur : 3-4 jam pd siang siang malam 6-7 jam pd malam hari Mandi bantuan perawat 2x/hari keluarga dengan dan

Personal Hygiene

Mandi 2x/hari

2.1.5

Tanda-tanda Vital Suhu tubuh Denyut Nadi Tensi / TD Respirasi : : : : 364 0 C 100x/menit 110/70 mmHg 28x/menit

2.1.6

Pemeriksaan Fisik 1) Pemeriksaan kepala dan leher Kepala Mata Telinga Hidung : rambut beruban dan tipis, kulit kepala bersih, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan :simetris, sklera putih, konjugtiva merah muda, palpebra tidak terdapat nyeri tekan :terdapat sedikit serumen, bentuknya simetris, tidak terdapat nyeri tekan :tidak terdapat sekret, hidung bersih

11

Mulut

: bibir agak kering, tidak terdapat karies gigi, gigi dan gusi kiri sdikit kotorterdapat abces mandibula pada dagu

Leher Kulit Kuku

: Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid : Warna sawo matang, tekstur keriput, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan. : Pendek bersih

2) Pemeriksaan Integumen / Kulit dan kuku

3) Pemeriksaan Payudara dan Ketiak Tidak terdapat pembesaran limfe 4) Pemeriksaan Thorak / Dada Inspeksi Thorak : Paru : 5) Jantung Inspeksi : Ictus Cordis terlihat pada ICS V mid clavicula Palpasi : Ictus Cordis teraba di ICS V mid clavicula Perkusi : Batas jantung kanan atas ICS II linea sternalis kanan. Batas jantung kanan bawah ICS IV linea sternalis kanan Batas jantung kiri atas ICS II linea sternalis kiri Batas jantung kiri bawah ICS IV mid clavicula kiri Inspeksi : Bentuk dada simetris Perkusi : Sonor Palpasi : Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan Asukultasi : suara vesikuler, tidak ada suara tambahan Bentuk barel chest Inspirasi dan ekspirasi teratur Tidak ada nyeri tekan

Auskultasi : S1 dan S2 lup dup tidak ada bunyi tambahan 6) Pemeriksaan abdomen

12

Inspeksi : Tidak ada massa Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada epigastrium Perkusi : Bunyi tympani Auscultasi : bising usus 8x /mnt 7) Pemeriksaan kelamin dan sekitarnya Genetalia : Tidak terpasang kateter Anus : tiak ada nyeri tekan 8) Pemeriksaan muskuloskeletal Ekstermitas kanan dan kiri simetris Pasien dapat menggerakkan ekstermitasnya dengan baik Kekuatan otot (MMT) : 5 5 5 5 9) Pemeriksaan neurologi Reflek pupil +/+ Reflek patella +/+ Emosi pasien tidak stabil Tingkat konsentrasi baik 17,1 4,77 14,0 42,4 42,4 519 21,5 4,6 63,0 <0,7 12,6 % 10 3 /ml 10 6 /ml g/dl % g/dl 10 8 /ml

10) Pemeriksaan status mental

11) Pemeriksaan penunjang medis WBC RBC HGB HCT MCHC PLT LY MO GR EO RDW

13

PCT MPV PDW

0,21 4,11

% L FL %

16,6 H

12) 13)

Pelaksanaan / therapi : Cifro protaxin iv Aminophin iv Harapan klien / keluarga sehubungan dengan penyakitnya Pasien dan keluarga berharap agar segera sembuh dan dapat melaksanakan aktivitasnya sehari-hari.

14

2.2 ANALISA DATA Nama Pasien Umur No Register : Tn. S : 70 Tahun : 63073 MASALAH KEMUNGKINAN PENYEBAB Kerusakan alveoli dari DATA GAYUT DATA OBYEKTIF DATA SUBYEKTIF Ds : - Pasien mengatakan Gangguan sesak nafas DO: - Pasien batuk - Pasien terlihat sesak - S : 3640 C P : 100 x /mnt N : 28x /mnt TD : 110/70 mmHg pertukaran oksigen

penyempitan bronchus

15

2.3 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama Pasien Umur No Register NO 1. : Tn. S : 70 Tahun : 63073 DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan berhubungan yang pertukaran dengan oksigen kerusakan pasien TANGGAL TERATASI TANDA TANGAN

TANGGAL MUNCUL 03-04-2006

alveoli dari penyempitan bronchus ditandai dengan mengatakan sesak nafas, pasien

batuk, pasien nampak sesak, TTV : S :3640 C, P:100x /mnt , N: 28x /mnt, TD : 110/70 mmHg :

16

2.4 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN
NO. REGISTER DIAGNOSA

:Tn.S
: 63073 INTERVENSI 1. Kaji frekuensi dan kedalaman pernafasan dan kedalaman dada 2. pasien menga takan tidak sesak pasien tidak nampa k sesak pasien tidak batuk 6. 5. Observ asi tanda-tanda vital tiap 4 jam Kolab orasi dalam pemberian terapi oksigen dengan benar dan terapi farmakologi 4. dengan memberikan fisisoterapi dada 6. Bantu 5. 3. Bantu nafas dalam dan batuk efektif 4. 2. posisi semi flower Beri 3. 1. Untuk

TUJUAN KEPERAWATAN Gangguan pertukaran Setelah oksigen berhubungan mendapatkan dengan alveoli penyempitan bronchus ditandai pasien dengan mengatakan kerusakan perawatan 2x24 dari jam pasien tidak sesak yang kriteria : dengan

RASIONA

mengk

pernafasan dangkal d

tidak simetris, sering atau cairan paru

ketidaknyamanan gera

Peninggian kepal Nafas ekspansi dalam paru-paru,

mempermudah pernaf

sesak nafas, pasien batuk, pasien terlihat sesak, TTV : S :3640 C, P:100x /mnt , N: 28x /mnt, TD : 110/70 mmHg

meningkatkan pengelu

Meningkatkan sek

sentral bronchus dim Mengetahui

siapdibatukkan atau d

tand

tindak pengobatan sela Mempertahankan

mmhg,alat untuk men

spasme denag mobilis

17

2.5 TINDAKAN KEPERAWATAN Nama Pasien Umur No Register NO Dx : Tn. S : 70 Tahun : 63073 TANDA TGL / JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANGA N

NO

18

1.

03-04-2006 08.00 am 1. Mengkaji pola nafas 2. memberikan posisi tidur semi flower 3. memantau kesadaran 4. mengkaji tanda-tanda vital 09.00 am 5. memberikan lingkungan yang tenang dan nyaman 09.30 am 10.00 am 12.00 am 6. memberikan oksigen sesuai advis dokter 0,5 L/menit 7. memberikan terapi farmakologi sesuai advis dokter 8. mengkaji tanda-tanda vital

04-04-2006 08.00 am 1. 2. 3. 09.00 am 10.00 am 12.00 am 4. oksigen 5. 6. memberikan terapi farmakologi mengkaji tanda-tanda vital 2.6 EVALUASI sesuai advis dokter mengkaji pola nafas mengkaji tanda-tanda vital memantau kesadaran mengobservasi pemenuhan

Nama Pasien Umur No Register NO NO Dx

: Tn. S : 70 Tahun : 63073 JAM TINDAKAN KEPERAWATAN

19

03-04-2006 12.00 am

S :

Pasien mengatakan sesak Nafas : 32x/menit

O : Batuk sedikit berkurang A : Tujuan tercapai sebagian P : Intervensi dilanjutkan1,2, 4, 5,6

04-04-2006 12.00 am S : Pasien mengatakan sedikit sesak O : Batuk berkurang Nafas : 28x/menit A : Tujuan tercapai sebagian P : Intervensi dilanjutkan 1, 2, 4, 5,6

20