Anda di halaman 1dari 38

ALZHEIMER

A. Pengertian Menurut Arief Muttaqin (2008), Penyakit Alzheimer adalah penyakit degenerasi neuron kolinergik yang merusak dan menimbulkan kelumpuhan, yang terutama menyerang orang berusia 65 tahun keatas. Alzheimer merupakan penyebab yang umum untuk kasus demensia hilangnya intelektual dan kemampuan bersosialisasi yang cukup parah untuk mempengaruhi aktivitas harian. Pada penyakit Alzheimer, kesehatan jaringan otak mengalami penurunan, menyebabkan menurunnya daya ingat dan kemampuan mental (Anonim, 2010). Jadi, Alzheimer adalah penyakit degenerasi neuron kolinergik yang bersifat merusak sehingga kesehatan jaringan otak mengalami penurunan dan menimbulkan kelumpuhan, hilangnya intelektual, penurunan daya ingat serta kemampuan mental.

B. Insidential Penyakit alzheimer merupakan penyakit neurodegeneratif yang secara epidemiologi terbagi 2 kelompok yaitu kelompok yang menderita pada usia kurang 58 tahun disebut sebagai early onset sedangkan kelompok yang menderita pada usia lebih dari 58 tahun disebut sebagai late onset. Penyakit alzheimer dapat timbul pada semua umur, 96% kasus dijumpai setelah berusia 40 tahun keatas. Schoenburg dan Coleangus (1987) melaporkan insidensi berdasarkan umur: 4,4/1000.000 pada usia 30-50 tahun, 95,8/100.000 pada usia > 80 tahun. Angka prevalensi penyakit ini per 100.000 populasi sekitar 300 pada kelompok usia 60-69 tahun, 3200 pada kelompok usia 70-79 tahun, dan 10.800 pada usia 80 tahun. Diperkirakan pada tahun 2000 terdapat 2 juta penduduk penderita penyakit alzheimer. Sedangkan di Indonesia diperkirakan jumlah usia lanjut berkisar, 18,5 juta orang dengan angka insidensi dan prevalensi penyakit alzheimer belum diketahui dengan pasti.

Berdasarkan jenis kelamin, prevalensi wanita lebih banyak tiga kali dibandingkan laki-laki. Hal ini mungkin refleksi dari usia harapan hidup wanita lebih lama dibandingkan laki-laki. Dari beberapa penelitian tidak ada perbedaan terhadap jenis kelamin.

C. Etiologi Penyebab yang pasti belum diketahui. Beberapa alternatif penyebab yang telah dihipotesa adalah intoksikasi logam, gangguan fungsi imunitas, infeksi virus, polusi udara/industri, trauma, neurotransmiter, defisit formasi sel-sel filament, presdiposisi heriditer. Dasar kelainan patologi penyakit alzheimer terdiri dari degenerasi neuronal, kematian daerah spesifik jaringan otak yang mengakibatkan gangguan fungsi kognitif dengan penurunan daya ingat secara progresif. Adanya defisiensi faktor pertumbuhan atau asam amino dapat berperan dalam kematian selektif neuron. Kemungkinan sel-sel tersebut mengalami degenerasi yang diakibatkan oleh adanya peningkatan calsium intraseluler, kegagalan metabolisme energi, adanya formasi radikal bebas atau terdapatnya produksi protein abnormal yang non spesifik. Penyakit alzheimer adalah penyakit genetika, tetapi beberapa penelitian telah membuktikan bahwa peran faktor non-genetika (lingkungan) juga ikut terlibat, dimana faktor lingkungan hanya sebagai pencetus faktor genetika.

D. Patogenesa Sejumlah patogenesa penyakit alzheimer yaitu: 1. Faktor genetik Beberapa peneliti mengungkapkan 50% prevalensi kasus alzheimer ini diturunkan melalui gen autosomal dominant. Individu keturunan garis pertama pada keluarga penderita alzheimer mempunyai resiko menderita demensia 6 kali lebih besar dibandingkan kelompok kontrol normal. Pemeriksaan genetika DNA pada penderita alzheimer dengan familial early onset terdapat kelainan lokus pada kromosom 21 diregio proximal log arm, sedangkan pada familial late onset didapatkan kelainan lokus pada kromosom 19. Begitu pula pada penderita down syndrome

mempunyai kelainan gen kromosom 21, setelah berumur 40 tahun terdapat neurofibrillary tangles (NFT), senile plaque dan penurunan Marker kolinergik pada jaringan otaknya yang menggambarkan kelainan histopatologi pada penderita alzheimer. Hasil penelitian penyakit alzheimer terhadap anak kembar menunjukkan 40-50% adalah monozygote dan 50% adalah dizygote. Keadaan ini mendukung bahwa faktor genetik berperan dalam penyakit alzheimer. Pada sporadik non familial (50-70%), beberapa penderitanya ditemukan kelainan lokus kromosom 6, keadaan ini menunjukkan bahwa kemungkinan faktor lingkungan menentukan ekspresi genetika pada alzheimer. 2. Faktor infeksi Ada hipotesa menunjukkan penyebab infeksi virus pada keluarga penderita alzheimer yang dilakukan secara immuno blot analisis, ternyata diketemukan adanya antibodi reaktif. Infeksi virus tersebut menyebabkan infeksi pada susunan saraf pusat yang bersipat lambat, kronik dan remisi. Beberapa penyakit infeksi seperti Creutzfeldt-Jacob disease dan kuru, diduga berhubungan dengan penyakit alzheimer. Hipotesa tersebut mempunyai beberapa persamaan antara lain: a. Manifestasi klinik yang sama b. Tidak adanya respon imun yang spesifik c. Adanya plak amyloid pada susunan saraf pusat d. Timbulnya gejala mioklonus e. Adanya gambaran spongioform 3. Faktor lingkungan Faktor lingkungan juga dapat berperan dalam patogenesa penyakit alzheimer. Faktor lingkungan antara lain, aluminium, silicon, mercury, zinc. Aluminium merupakan neurotoksik potensial pada susunan saraf pusat yang ditemukan neurofibrillary tangles (NFT) dan senile plaque (SPINALIS). Hal tersebut diatas belum dapat dijelaskan secara pasti, apakah keberadaan aluminum adalah penyebab degenerasi neurosal primer atau sesuatu hal yang tumpang

tindih. Pada penderita alzheimer, juga ditemukan ketidak seimbangan merkuri, nitrogen, fosfor, sodium, dengan patogenesa yang belum jelas. Ada dugaan bahwa asam amino glutamat akan menyebabkan depolarisasi melalui reseptor N-methy D-aspartat sehingga kalsium akan masuk ke intraseluler (Cairan-influks) dan menyebabkan kerusakan metabolisma energi seluler dengan akibat kerusakan dan kematian neuron. 4. Faktor imunologis Behan dan Felman (1970) melaporkan 60% pasien yang menderita alzheimer didapatkan kelainan serum protein seperti penurunan albumin dan peningkatan alpha protein, anti trypsin alphamarcoglobuli dan haptoglobuli. Heyman (1984), melaporkan terdapat hubungan bermakna dan meningkat dari penderita alzheimer dengan penderita tiroid. Tiroid Hashimoto merupakan penyakit inflamasi kronik yang sering didapatkan pada wanita muda karena peranan faktor immunitas 5. Faktor trauma Beberapa penelitian menunjukkan adanya hubungan penyakit alzheimer dengan trauma kepala. Hal ini dihubungkan dengan petinju yang menderita demensia pugilistik, dimana pada otopsinya ditemukan banyak

neurofibrillary tangles. 6. Faktor neurotransmiter Perubahan neurotransmitter pada jaringan otak penderita alzheimer mempunyai peranan yang sangat penting seperti: a. Asetilkolin Barties et al (1982) mengadakan penelitian terhadap aktivitas spesifik neurotransmiter dengan cara biopsi sterotaktik dan otopsi jaringan otak pada penderita alzheimer didapatkan penurunan aktivitas kolinasetil transferase, asetikolinesterase dan transport kolin serta penurunan biosintesa asetilkolin. Adanya defisit presinaptik dan postsynaptik kolinergik ini bersifat simetris pada korteks frontalis, temporallis superior, nukleus basalis, hipokampus.

Kelainan neurottansmiter asetilkoline merupakan kelainan yang selalu ada dibandingkan jenis neurottansmiter lainnya pada penyakit alzheimer, dimana pada jaringan otak/biopsinya selalu didapatkan kehilangan cholinergik Marker. Pada penelitian dengan pemberian scopolamin pada orang normal, akan menyebabkan berkurang atau hilangnya daya ingat. Hal ini sangat mendukung hipotesa kolinergik sebagai patogenesa penyakit alzheimer b. Noradrenalin Kadar metabolisma norepinefrin dan dopimin didapatkan menurun pada jaringan otak penderita alzheimer. Hilangnya neuron bagian dorsal lokus seruleus yang merupakan tempat yang utama noradrenalin pada korteks serebri, berkorelasi dengan defisit kortikal noradrenergik. Bowen et al(1988), melaporkan hasil biopsi dan otopsi jaringan otak penderita alzheimer menunjukkan adanya defisit noradrenalin pada presinaptik neokorteks. Palmer et al(1987), Reinikanen (1988), melaporkan konsentrasi noradrenalin menurun baik pada post dan ante-mortem penderita alzheimer. c. Dopamin Sparks et al (1988), melakukan pengukuran terhadap aktivitas neurottansmiter regio hipothalamus, dimana tidak adanya gangguan perubahan aktivitas dopamin pada penderita alzheimer. Hasil ini masih kontroversial, kemungkinan disebabkan karena potongan histopatologi regio hipothalamus setia penelitian berbeda-beda. d. Serotonin Didapatkan penurunan kadar serotonin dan hasil metabolisme 5 hidroxi indolacetil acid pada biopsi korteks serebri penderita alzheimer. Penurunan juga didapatkan pada nukleus basalis dari meynert. Penurunan serotonin pada subregio hipotalamus sangat bervariasi, pengurangan maksimal pada anterior hipotalamus sedangkan pada posterior peraventrikuler hipotalamus berkurang sangat minimal.

Perubahan kortikal serotonergik ini berhubungan dengan hilangnya neuron-neuron dan diisi oleh formasi NFT pada nukleus rephe dorsalis e. MAO (Monoamine Oksidase) Enzim mitokondria MAO akan mengoksidasi transmitter mono amine. Aktivitas normal MAO terbagi 2 kelompok yaitu MAO A untuk deaminasi serotonin, norepineprin dan sebagian kecil dopamin, sedangkan MAO B untuk deaminasi terutama dopamin. Pada penderita alzheimer, didapatkan peningkatan MAO A pada hipothalamus dan frontais sedangkan MAO B meningkat pada daerah temporal dan menurun pada nukleus basalis dari meynert.

E. Manisfestasi klinis 1. Sering lupa Hal ini sebenarnya sangat normal, misalkan saja lupa menaruh kacamata atau lupa dengan sebuah janji penting sekali-sekali. Tapi, jika telah menjadi kebiasaan rutin, Anda perlu waspada. Gangguan memori adalah gejala umum alzheimer yang secara bertahap semakin memburuk dari waktu ke waktu. Bila telah terdiagnosis, penderita alzheimer juga kerap lupa akan hal-hal baru yang dipelajari dan meminta informasi yang sama berulang-ulang. 2. Sulit mengambil keputusan Ciri khas lain orang yang menderita penyakit alzheimer adalah kesulitan dalam pengambilan keputusan. Hal ini mungkin tampak sepele pada awalnya, namun seiring waktu, situasi semakin memburuk dan bahkan memerlukan bantuan medis. 3. Mood berubah-ubah Penderita alzheimer juga mengalami perubahan mood yang cepat. Tiba-tiba bisa mengalami depresi atau marah tanpa alasan yang jelas. Kepribadian juga berubah secara dramatis. Individu tersebut dapat menjadi sangat bingung atau bahkan curiga berlebihan. Namun, perubahan ini mungkin bervariasi untuk setiap orang. Beberapa perubahan dapat terlihat sangat drastis dan kontras dengan perilaku normal mereka.

4. Menarik diri dari kehidupan sosial yang aktif Ketika penyakit berkembang secara bertahap, orang cenderung akan menarik diri dari kegiatan rutin dan kehidupan sosial. Ini mungkin karena frustrasi dan malu. Kesulitan dalam mengingat kegiatan kecil, nama, dan tanggal akan menyebabkan kesulitan untuk menyelesaikan tugas atau kegiatan favorit. Oleh karena itu, penting untuk mengenali tanda-tanda seperti di awal dan mencari intervensi medis. Ini dapat membantu menangkal depresi dan memperpanjang kualitas hidup dengan menjaga tingkat rangsangan yang sehat baik secara fisik dan sosial. 5. Sulit berbicara dan berbahasa Wajar memang bila seseorang menghadapi semacam kesulitan berbicara, tetapi pasien alzheimer dapat melupakan kata-kata sederhana. Mereka memiliki kesulitan dalam bergabung atau mengikuti percakapan dan sulit menyusun kalimat sehingga susah untuk dipahami. Juga, mereka mungkin berhenti tiba-tiba saat berbicara tanpa alasan yang jelas. 6. Bingung Kebingungan dengan tempat atau waktu merupakan sifat karakteristik pasien Alzheimer. Penderita biasanya akan tidak mengingat seperti tanggal, musim, bahkan waktu. Pasien kadang-kadang tiba-tiba tak mengetahui bagaimana mereka bisa berada di suatu tempat tanpa tahu bagaimana mereka sampai di sana. 7. Sulit berkonsentrasi Kesulitan konsentrasi memang dapat terjadi pada kita semua karena kurangnya memperhatikan, merasa cemas, atau kurang tidur. Namun, orang dengan penyakit alzheimer dapat mengalami kesulitan dalam menyelesaikan tugas-tugas yang telah dilakukan selama ini. Mereka akan sering merasa sulit untuk menyelesaikan tugas-tugas rutin seperti membayar tagihan atau memasak. 8. Lupa menyimpan benda Ini sangat umum dan bisa terjadi pada siapa saja seperti lupa menaruh kunci atau dompet. Tetapi pada pasien alzheimer, kegiatan tersebut menjadi

kebiasaan rutin. Selain itu, mereka sering terlihat menempatkan sesuatu di tempat yang tidak semestinya seperti menaruh sepatu di dalam kulkas. 9. Gangguan penglihatan Alzheimer memang berkaitan dengan masalah penglihatan. Menurut laporan Komunitas alzheimer, sekitar 60 persen dari semua kasus alzheimer, dilaporkan adanya gangguan visual. Namun, tidak seperti masalah mata normal, gangguan visual pada alzheimer bukan karena anomali dalam mata. Sebaliknya, mereka disebabkan ketidakmampuan otak untuk melihat sinyal cahaya. Beberapa masalah penglihatan yang umum terjadi pada pasien ini termasuk kesulitan dalam membedakan warna. 10. Sulit memecahkan masalah Beberapa orang bahkan menghadapi kesulitan dalam menyelesaikan masalah matematika dasar atau mengikuti rencana. Mereka juga mungkin merasa sulit untuk melakukan tugas-tugas yang memerlukan beberapa bentuk pemikiran abstrak dan mungkin memerlukan waktu lebih lama untuk melakukan tugastugas yang mereka lakukan sebelumnya. Selain itu tanda gejala lain yang dapat muncul yaitu : a. Kemunduran memori/daya ingat b. Sulit melaksanakan kegiatan / pekerjaan sederhana c. Kesulitan bicara dan berbahasa d. Disorientasi WTO (Waktu Tempat Orang) e. Sulit dalam berhitung f. Salah meletakan benda g. Penampilan buruk karena lupa cara berpakaian atau berhias h. Perubahan emosi dan perilaku. i. Gangguan berfikir abstrak. Kemampuan imajinasi penderita terganggu. j. Hilang minat dan inisiatif. Cenderung menjadi pendiam, tak mau bergaul, menyendiri. k. Tidak bisa membedakan berbagai jenis bau-bauan (tanpa penyebab lain misalnya flu, trauma otak, tumor otak).

F. Pathofisiologi Simtoma Alzheimer ditandai dengan perubahan-perubahan yang bersifat degeneratif pada sejumlah sistem neurotransmiter, termasuk perubahan fungsi pada system neural monoaminergik yang melepaskan asam

glutamat, noradrenalin, serotonin dan serangkaian sistem yang dikendalikan oleh neurotransmiter. Perubahan degeneratif juga terjadi pada beberapa

area otak seperti lobus temporal dan lobus parietal, dan beberapa bagian di dalam korteks frontal dan girus singulat, menyusul dengan hilangnya sel

saraf dan sinapsis. Sekretase- dan presenilin-1 mengiris domain terminus-C merupakan enzim yang pada molekul AAP berfungsi dan untuk

melepaskan

enzim kinesin dari gugus tersebut. Apoptosis terjadi pada sel saraf yang tertutup plak amiloid yang masih mengandung molekul terminus-C, dan tidak terjadi jika molekul tersebut telah teriris. Hal ini disimpulkan oleh tim dari Howard Hughes Institute yang dipimpin oleh Lawrence S. B. Goldstein, bahwa terminus-C membawa sinyal apoptosis bagi neuron. Sinyal apoptosis juga diekspresikan oleh proNGF yang tidak teriris, saat terikat pada pencerap neurotrofin p75NTR, dan distimulasi hormon sortilin. Penumpukan plak ditengarai karena induksi apolipoprotein-E yang bertindak sebagai protein glukosa kaperon, defiensi vitamin serebral seperti dari B1 yang

mengendalikan metabolisme kurangnya enzim yang

O-GlkNAsilasi, dan

terbentuk

senyawa tiamina seperti kompleks piruvat fosfatase peningkatan

kompleks ketoglutarat

dehidrogenase-alfa,

dehidrogenase, transketolase, O-GlcNAc 2A, dan beta-N-asetilglukosaminidase. Hal

transferase, protein ini berakibat pada

tekanan zalir serebrospinal, menurunnya rasio hormon CRH, dan terpicunya simtoma hipoglisemia di dalam otak walaupun tubuh mengalami hiperglisemia. Selain disfungsi enzim presenilin-1 yang memicu simtoma ataksia, masih terdapat enzim Cdk5 dan beta terbentuk yang tumpukan PHF.

menyebabkan hiperfosforilasi proteintau, hingga

Hiperfosforilasi juga menjadi penghalang terbentuknya ligasi antara protein

S100beta

dan tau,

dan

menyebabkan distrofi

neurita,

meskipun

kelainanmetabolisme seng juga dapat menghalangi ligasi ini. Simtoma hiperinsulinemia dan hiperglisemia juga menginduksi

hiperfosforilasi protein tau, dan oligomerasi amiloid-beta yang berakibat pada penumpukan plak amiloid.Namun meski insulin menginduksi oligomerasi

amiloid-beta, insulin juga menghambat enzim aktivitas enzim kaspase-9 dan kaspase-3 yang juga membawa sinyal apoptosis, dan program

menstimulasi sekresi Hsp70 oleh sel

LAN5 untuk

mengaktivasi

pertahanan sel. Terdapat kontroversi minor dengan dugaan bahwa hiperfosforilasi tersebut disebabkan oleh infeksi laten oleh virus campak, atau Borrelia. Tujuh dari 10 kasus Alzheimer yang diteliti oleh McLean Hospital Brain Bank of Harvard University, menunjukkan infeksi semacam ini (Anonim, 2011)

G. Pathway (terlampir)

H. Komplikasi Dengan semakin berkembangnya penyakit Alzheimer, pengidapnya akan kehilangan kemampuan untuk menjaga dirinya. Hal inilah yang mernbuat pengidap Alzheimer rentan terhadap beberapa masalah kesehatan. Kehilangan memori, penilaian gangguan kognitif dan perubahan lain yang disebabkan oleh Alzheimer, dapat mempersulit pengobatan untuk kondisi kesehatan lainnya. Seseorang dengan penyakit Alzheimer mungkin tidak dapat:
1. 2. 3. 4.

Komunikasikan bahwa ia mengalami sakit - misalnya, dari masalah gigi Laporan gejala penyakit lain Mengikuti rencana pengobatan yang diresepkan Perhatikan atau menggambarkan efek samping pengobatan Sebagai penyakit Alzheimer berlangsung, perubahan otak mulai

mempengaruhi fungsi fisik seperti menelan, keseimbangan usus, dan dan kontrol kandung kemih. Efek ini dapat meningkatkan kerentanan terhadap masalah kesehatan tambahan seperti:

1.

Kesulitan pneumonia dan infeksi lain. Menelan dapat menyebabkan orang dengan penyakit Alzheimer menghirup (aspirasi) makanan atau cairan ke dalam saluran udara dan paru-paru, yang dapat menyebabkan pneumonia. Ketidakmampuan untuk mengendalikan pengosongan kandung kemih (urinary incontinence) mungkin memerlukan penempatan tabung untuk mengeringkan dan mengumpulkan urin (kateter urin). Setelah kateter meningkatkan risiko infeksi saluran kencing, yang dapat menyebabkan lebihserius, infeksi yang mengancam jiwa.

2.

Cedera karena jatuh. Orang dengan Alzheimer menjadi semakin rentan untuk jatuh. Jatuh dapat menyebabkan patah tulang. Selain itu, jatuh adalah penyebab umum dari cedera kepala serius, seperti gegar otak atau perdarahan di otak.

3.

Inkontinensia adalah gejala umum dari tengah dan penyakit tahap akhir Alzheimer. Pada saat seseorang menderita kerugian total dari fungsi kandung kemih, kateter urin kadang-kadang digunakan. Kateter dapat

memperkenalkan bakteri ke dalam tubuh menyebabkan infeksi saluran kemih (ISK). Pasien dengan penyakit Alzheimer juga tidak bisa ke toilet sendiri sebagai sering atau dengan penggunaan yang tepat dari kebersihan, yang menghasilkan pembentukan ISK. Gejala ISK termasuk urin gelap berwarna kuning, bau yang kuat dari urin, sedimen dalam urin dan penurunan buang air kecil. Pasien Alzheimer tidak dapat berkomunikasi rasa sakit atau ketidaknyamanan umumnya terkait dengan ISK. Tanda pasien sebuah Alzheimer memiliki ISK termasuk kebingungan, lesu dan gelisah menurut Dr Monika Karlekar dari Vanderbilt University. Penyakit Alzheimer adalah tidak umum penyebab spesifik kematian berbagai komplikasi dan kondisi sekunder terjadi menyebabkan kesehatan menurun dengan cepat dalam tahap akhir dari penyakit.

I. Penatalaksanaan medis Pengobatan penyakit Alzheimer masih sangat terbatas oleh karena penyebab dan patofisiologis masih belum jelas. Pengobatan simptomatik dan suportif seakan hanya memberikan rasa puas pada penderita dan keluarga. Pemberian obat stimulan, vitamin B, C, dan E belum mempunyai efek yang menguntungkan 1. Inhibitor kolinesterase Beberapa tahun terakhir ini, banyak peneliti menggunakan inhibitor untuk pengobatan simptomatik penyakit Alzheimer, dimana penderita Alzheimer didapatkan penurunan kadar asetilkolin. Untuk mencegah penurunan kadar asetilkolin dapat digunakan anti kolinesterase yang bekerja secara sentral seperti fisostigmin, THA (tetrahydroaminoacridine). Pemberian obat ini dikatakan dapat memperbaiki memori dan apraksia selama pemberian berlangsung. Beberapa peneliti mengatakan bahwa obat-obatan anti kolinergik akan memperburuk penampilan intelektual pada organ normal dan penderita Alzheimer . 2. Thiamin Penelitian telah membuktikan bahwa pada penderita Alzheimer didapatkan penurunan thiamin pyrophosphatase dependent enzyme yaitu 2 ketoglutarate (75%) dan transketolase (45%), hal ini disebabkan kerusakan neuronal pada nucleus basalis. Pemberian thiamin hidrochloryda dengan dosis 3gr/hari selama tiga bulan peroral, menunjukan perbaikan bermakna terhadap fungsi kognisi dibandingkan placebo selama periode yang sama. 3. Nootropik Nootropik merupakan obat psikotropik, telah dibuktikan dapat memperbaiki fungsi kognisi dan proses belajar pada percobaan binatang. Tetapi pemberian 4000mg pada penderita Alzheimer tidak menunjukan perbaikan klinis yang bermakna. 4. Klonidin Gangguan fungsi intelektual pada penderita Alzheimer dapat disebabkan kerusakan noradrenergik kortikal. Pemberian klonidin (catapres) yang

merupakan noradrenergik alpha 2 reseptor agonis dengan dosis maksimal 1,2 mg peroral selama 4 mgg, didapatkan hasil yang kurang memuaskan untuk memperbaiki fungsi kognitif. 5. Haloperiodol Pada penderita Alzheimer, sering kali terjadi gangguan psikosis (delusi, halusinasi) dan tingkah laku. Pemberian oral haloperiodol 1-5 mg/hari selama 4 mgg akan memperbaiki gejala tersebut. Bila penderita Alzheimer menderita depresi sebaiknya diberikan tricyclic anti depressant (aminitryptiline25-100 mg/hari). 6. Acetyl L-Carnitine (ALC) Merupakan suatu substrate endogen yang disintesa didalam mitokondria dengan bantuan enzim ALC transferace. Penelitian ini menunjukan bahwa ALC dapat meningkatkan aktivitas asetil kolinesterase, kolin

asetiltransferase. Pada pemberiaan dosis 1-2 gr /hari/oral selama 1 tahun dalam pengobatan, disimpulakan bahwa dapat memperbaiki atau

menghambat progresifitas kerusakan fungsi kognitif (Anonim, 2012).

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian 1. Identitas Klien dan Penanggung Jawab, meliputi: Nama, Umur, Alamat, Jenis Kelamin, Agama, Pendidikan, Pekerjaan, Suku/Bangsa, No.RM, Tanggal Masuk RS, Tanggal Pengkajian, Diagnosa Medis. 2. Keluhan Utama Biasanya pasien datang ke rumah sakit sudah karena adanya komplikasi. 3. Riwayat Penyakit Sekarang Keluarga atau orang terdekat melaporkan bahwa pasien memperlihatkan penurunan daya ingat ringan, tidak tertarik pada lingkungan, kurangnya perhatian. 4. Riwayat Penyakit Dahulu Kejanggalan awal biasanya dirasakan oleh penderita sendiri, mereka sulit mengingat nama atau lupa meletakkan suatu barang. Mereka juga sering kali menutup-nutupi hal itu dan meyakinkan diri sendiri bahwa itu adalah hal yang biasa pada usia mereka. Kejanggalan biasanya akan dirasakan oleh orang-orang di sekitar mereka yang mulai khawatir akan penurunan daya ingat. 5. Riwayat Penyakit Keluarga Penyebab penyakit Alzheimer ditemukan memiliki hubungan genetik yang jelas.Diperkirakan 10-30 % klien Alzheimer menunjukkan tipe yang diwariskan dan dinyatakan sebagai penyakit Alzheimer familiar (FAD). 6. Pola Fungsional Kesehatan (Doegoes) a. Aktivitas/ istirahat Gejala Tanda :Merasa lelah. :Siang/malam gelisah, tidak berdaya, gangguan pola tidur. Letargi: penurunan minat/perhatian pada aktivitas yang biasa, hobi, ketidakmampuan untuk menyebutkan kembali apa yang dibaca / mengikuti acara program televise,

gangguan keterampilan motorik, ketidakmampuan untuk melakukan hal yang telah biasa di lakukannya, gerakan yang sangat bermanfaat b. Sirkulasi Gejala :Riwayat penyakit vaskuler/serebral, sistemik, hipertensi, episode emboli ( merupakan faktor predisposisi ). c. Eliminasi Gejala Tanda :Dorongan berkemih (dapat mengindikasikan kehilangan ). :Inkontenensia urine/ feses; cenderung konstipasi/ impaksi dengan diare. d. Integritas Ego Gejala :Curiga atau takut terhadap situasi / orang khayalan. Kesalahan persepsi terhadap lingkungan, kesalahan

identifikasi terhadap objek dan orang. Penimbunan objek ; menyakinibahwa objek yang salah penempatannya telah di curi. Kehingan multipel, perubahan citra tubuh dan harga diri yang di rasakan Tanda :Menyembunyikan ketidakmampuan (banyak alasan tidak mampu untuk melakukan kewajiban, mungkin juga tangan membuka buku namun tanpa membacanya). Duduk dan menonton yang lain. Aktivitas utama mungkin menumpuk benda tidak bergerak,gerakan tidak berulang ( melipat, membuka melipat-lipat kembali kain), menyembunyikan barang-barang , atau berjalan- jalan. Emosi labil : mudah menangis, tertawa tidak pada tempatnya; perubahan alam perasaan (apatis, letargi, gelisah,lapang pandang sempit, peka rangsang ); marah yang tiba-tibadi ungkapkan. ( reaksi katastrofik): depresi yang kuat , delusi, paranoia lengket pada seseorang.

e. Makanan dan Cairan Gejala :Riwayat episode hipoglikemia (merupakan faktor

predisposisi), perubahan dalam pengecapan, nafsu makan, mengingkari terhadap rasa lapar/kebutuhan untuk makan. Kehilangan berat badan. Tanda :Kehilangan kemampuan untuk mengunyah, menghindari/ menolak makan ( mungkin mencoba untukmenyembunyikan keterampilan), tampak kurus ( tahap lanjut). f. Neurosensori Gejala :Pengingkaran terhadap gejala yang ada terutama perubahan kognitif, dan/ atau gambar yang kabur, keluhan hipokondrial tentang kelelahan , diare, pusing atau kadang-kadang sakit kepala. Adanya keluhan dalam penurunan kemampuan kognitif, mengambil keputusan, mengingat yang baru berlalu, penurunan tingkah laku ( diobservasi oleh orang terdekat). Kehilangan sensasi propriosepsi ( posisi tubuh / bagian tubuhdalam ruang tertentu). Adanya riwayat penyakit serebral vascular/sistemik, emboli/ hipoksia yang berlangsung secara periodik ( sebagai faktor predisposisi). Aktivitas kejang ( merupakan akibat sekunder pada kerusakan otak). Tanda :Kerusakan komunikasi,afasia dan disfasia , kesulitan dalam menemukan kata-kata yang benar, bertanya berulang-ulang atau percakapan dengan substansi kata yang tidak memiliki arti; terpenggal-penggal atau bicaranya tidak terdengar Kehilangan kemampuan untuk membaca atau menulis bertahap( kehilangan keterampilan motorik halus). g. Kenyamanan Gejala :Adanya riwayat trauma kepala yang serius (mungkin menjadi faktor predisposisi / faktor akselerasinya), tanda Trauma kecelakaan (jatuh, luka bakar dan sebagainya).

Tanda

:Ekimosis, laserasiRasa bermusuhan / mnyerang orang lain

h. Interaksi sosial Gejala :Merasa kehilangan kekuatanFaktor psikososial sebelumnay; pengaruh personal dan individuyang muncul mengubah pola tingkah laku. Tanda :Kehilangan kontrol sosial, perilaku tidak tetap.

7. Pemeriksaan Fisik dan neurologis Dokter akan melakukan pemeriksaan fisik dan kemungkinan akan diikuti dengan pemeriksaan neurologis juga. Berikut pemeriksaan yang biasanya dilakukan: a. Refleks b. Kekuatan otot c. Kemampuan untuk bangun dari duduk di kursi dan berjalan melintasi ruangan d. Kemampuan penglihatan dan merasakan sentuhan e. Koordinasi f. Keseimbangan 8. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan darah dapat membantu dokter melihat apakah ada penyebab potensial yang menyebabkan gangguan ingatan dan kebingungan, misalnya gangguan tiroid atau defisiensi vitamin. 9. Pemeriksaan Status Mental Dokter mungkin akan melakukan pemeriksaan status mental singkat untuk menilai daya ingat dan kemampuan berpikir. Pemeriksaan status

mental biasanya memakan waktu singkat sekitar 10 menit. Biasanya dalam pemeriksaan tersebut pasien diminta melakukan beberapa tugas dan menjawab pertanyaan sebagai berikut: a. Menggambar jam dengan jarum yang menujukkan waktu yang ditentukan oleh pemeriksa. b. Menyebutkan nama hari, tanggal, dan tempat saat ini. c. Menyalin dan menggambar dua garis yang saling berpotongan.

d. Mengikuti tiga tahap perintah. e. Mengingat tiga kata yang diucapkan oleh pemeriksa. f. Menulis satu kalimat lengkap. g. Menghitung mundur dari 100 yang dikurangi 7. 10. Pemeriksaan Neuropsikologis Dokter mungkin akan merekomendasikan pemeriksaan yang lebih luas untuk mengevaluasi daya ingat dan kemampuan berpikir pasien. Pemeriksaan neuropsikologis yang lebih lama bisa membutuhkan waktu beberapa jam untuk menyelesaikannya. Pemeriksaan ini dapat memberikan informasi tambahan yang lebih detail mengenai fungsi mental pasien dibandingkan dengan orang lain yang memiliki usia dan tingkat pendidikan yang sama dengan pasien. Jenis pemeriksaan ini akan sangat membantu dokter untuk melihat apakah pasien mengalami tahap paling awal dari penyakit Alzheimer atau demensia lainnya. Pemeriksan ini juga bisa membantu mengidentifikasi pola perubahan yang berhubungan dengan berbagai jenis demensia. 11. Pencitraan Otak (Brain Imaging) Pencitraan otak digunakan terutama untuk menentukan adanya kelainan yang terkait dengan kondisi kesehatan yang dapat menyebabkan perubahan kognitif, misalnya stroke, trauma, atau tumor. Pencitraan otak memungkinkan dokter untuk mendeteksi perubahan otak spesifik yang disebabkan oleh penyakit Alzheimer. Saat ini aplikasi tersebut baru digunakan oleh pusat pelayanan kesehatan besar atau uji klinis saja. Teknologi pencitraan otak diantaranya adalah sebagai berikut: a. Computerized Tomography (CT Scan) Tes ini tidak menimbulkan rasa sakit dan membutuhkan waktu sekitar 20 menit. CT Scan merupakan pemeriksaan yang sering digunakan terutama pada pasien tumor, stroke, dan cedera kepala. b. Magnetic Resonance Imaging (MRI) MRI menggunakan gelombang radio dan medan magnet yang kuat untuk menghasilkan gambaran yang rinci dari otak. Seluruh prosedur ini dapat memakan waktu satu jam atau lebih. Pemeriksaan MRI tidak

menimbulkan rasa sakit, tetapi beberapa orang merasa sesak di dalam mesin dan merasa terganggu oleh kebisingan yang ditimbulkan alat. Saat ini MRI digunakan terutama untuk melihat kondisi yang mungkin menyebabkan gejala penurunan kognitif. Di masa depan, MRI mungkin dapat digunakan untuk mengukur volume jaringan otak dan apakah penyusutan pada daerah otak ada hubungannya dengan penyakit Alzheimer. c. Positron Emission Tomography (PET Scan) Selama PET scan, pelacak radioaktif tingkat rendah akan disuntikkan ke dalam pembuluh darah vena. Larutan pelacak merupakan bentuk khusus dari glukosa (gula) yang menunjukkan aktivitas secara keseluruhan di berbagai daerah otak. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan bagian mana dari otak yang tidak berfungsi dengan baik. Teknik PET scan terbaru bisa mendeteksi tingkat plak di otak, satu ciri kelainan yang terkait dengan Alzheimer.

B. Diagnosa keperawatan 1. Sindrom strees relokasi b.d Sedikit atau tidak adanya persiapan untuk masuk ke rumah sakit/perawatan yang lama. Perubahan dalam aktivitas kehidupan sehari-hari. Gangguan sensori, penurunan fungsi fisik. Terpisah dari sistem penyokong. 2. Resiko terhadap trauma b.d ketidakmampuan untuk mengenali/

mengidentifikasi bahaya dalam lingkungan. Disorientasi, bingung, gangguan dalam pengambilan keputusan. Kelemahan, otot-otot yang tidak terkoordinasi, adanya aktivitas kejang. 3. Perubahan proses piker b.d degenerasi neuron irreversibel. Kehilangan memori. Deprivasi tidur. Konflik psikologis. 4. Perubahan persepsi-sensori b.d perubahan persepsi, transmisi dan atau integrasi sensori (penyakit defisit neurologis). Keterbatasan berhubungan dengan lingkungan sosialnya(tinggal di rumah saja/dalam institusional tertentu).

5. Perubahan pola tidur b.d perubahan pola sensori, tekanan psikologis (kerusakan neurologis), perubahan pada pola aktivitas. 6. Kurang keperawatan diri b.d penurunan kognitif (keterbatasan fisik), depresi atas kehilangan kemandiriannya. 7. Perubahan nutrisi : kurang/lebih dari kebutuhan tubuh b.d tidak nafsu makan 8. Perubahan pola eliminasi urinarius atau konstipasi / inkontinesia b.d disorientasi, kehilangan fungsi neurologis/tonus otot, ketidakmampuan untuk menentukan latak kamar mandi/mengenali kebutuhan, perubahan diet atau pemasukan makanan.

C. Intervensi keperawatan 1. Diagnosa Keperawatan : Sindrom stress relokasi Dapat dihubungkan dengan : Sedikit atau tidak adanya persiapan untuk masuk ke rumah sakit/perawatan yang lama. Perubahan dalam aktivitas kehidupan sehari-hari. Gangguan sensori, penurunan fungsi fisik. Terpisah dari sistem penyokong. Kemungkinan dibuktikan oleh : Tampak cemas, mudah tersinggung, tingkah laku defensif, kekacauan mental,tingkah laku curiga, tingkah laku agresif. Keyakinan diri yang menurun dan menarik diri. Tampak tanda-tanda stimulasi saraf simpatis, gangguan /perubahan pada gastrointestinal Kriteria Hasil : Mampu beradaptasi pada perubahan lingkungan dan perubahan aktivitas kehidupan sehari-hari. Mampu menunjukkan rentang perasaan yang sesuai dan rasa takut yang berkurang.Tidak menyimpan pengalaman yang mengguncangkan. TINDAKAN/INTERVENSI Mandiri Tempatkan pada ruangan pribadi jika mungkin dan bergabung dengan orang terdekat dalam aktivitas perawatan, waktu makan, dan seterusnya. RASIONAL Perawatan di rumah sakit mengubah aktivitas rutin pasien dan dapat menimbulkan peningkatan masalah tingkah laku bahkan pada orang dengan gangguan kognitif sekalipun. Memberikan kesempatan untuk mengontrol lingkungan dan melindungi yang lain dari kelainan tingkah laku

Tentukan jadwal aktivitas pasien yang wajar dan masukkan dalam kegiatan rutin rumah sakit sebisa mungkin. Identifikasi kekuatan individu yang dimiliki sebelumnya. Berikan penjelasan, informasi yang menyenangkan mengenai kegiatan/peristiwa.

Catat tingkah laku, munculnya perasaan curiga/paranoid, mudah tersinggung, defensif. Bandingkan dengan apa yang telah dilukiskan oleh orang terdekat mengenai respons perilaku pasien sebelumnya.

Pertahankan dalam keadaan tenang. Tempatkan dalam lingkungan yang tenang yang memberikan kesempatan untuk beristirahat. Atasi tingkah laku agresif dengan pendekatan yang tenang, batas-batas yang tegas. Beri dorongan dengan penggunaan Memberikan keyakinan, menurunkan sentuhan jika pasien tidak mengalami stress, dan meningkatkan kualitas agitasi sesaat. hidup. 2. Diagnosa Keperawatan : Resiko terhadap trauma Dapat dihubungkan dengan : Ketidakmampuan untuk

pasien tersebut, kehadiran orang terdekat memberikan keyakinan kembali dan mungkin dapat menurunkan rasa terisolasi. Konsistensi memberikan jaminan dan mungkin mengurangi kebingungan dan meningkatkan rasa kebersamaan. Memfasilitasi bantuan dengan komunikasi dan manajemen dari kekurangan sekarang dan selanjutnya. Menurunkanrasa terkejut. Membantu dalam mempertahankan rasa saling percaya dan orientasi pasien. Ketika pasien mengetahui secara perlahan tentang apa yang terjadi, koping pasien mungkin akan meningkat. Stress meningkat, rasa tidaka nyaman/nyeri fisik dan kelelahan mencetuskan penurunan tingkah laku sementara(keadaan kognitif yang tidak mampu menerima sesuatu) dan selanjutnya gangguan komunikasi(tidak mampu dekat secara sosial), kehadiran perilaku katastropik ini dapat menimbulkan keadaan panik dan rasa bermusuhan. Menenangkan situasi dan memberi pasien waktu untuk memperoleh kendali terhadap perilaku dan emosinya. Rasa diterima menurunkan rasa takut dan erspon agresif.

mengenali/

mengidentifikasi bahaya dalam lingkungan. Disorientasi, bingung, gangguan dalam pengambilan keputusan. Kelemahan, otot-otot yang tidak terkoordinasi, adanya aktivitas kejang.

Kemungkinan dibuktikan oleh : [Tidak dapat diterapkan; adanya tanda-tanda dan gejala-gejala membuat diagnosa aktual]. Kriteria Hasil : Tidak mengalami trauma. Keluarga mengenali resiko potensial di lingkungan dan mengidentifikasinya tahap-tahap untuk memperbaikinya. TINDAKAN/INTERVENSI Mandiri Kaji derajat gangguan kemampuan/kompetensi, munculnya tingkah yang impulsif dan penurunan persepsi-visual. Bantu orang terdekat untuk mengidentifikasi risiko terjadinya bahaya yang mungkin timbul. RASIONAL Mengidentifikasi risiko potensialdi lingkungan dan mempertinggi kesadaran sehingga pemberi asuhan lebih sadar akan bahaya. Pasien yang memperlihatkan tingkah laku impulsif menghadapi peningkatan resiko trauma karena mereka kurang mampu mengendalikan perilaku/kegiatannya sendiri. Penurunan persepsi visual meningkatkan risiko terjauh. Seseorang dengan gangguan kognitif dan gangguan persepsi merupakan awal untuk mengalami trauma sebagai akibat ketidakmampuan untuk bertanggungjawab terhadap kebutuhan keamanan yang dasar atau mengevaluasi keadaan tertentu, misalnya api dari kompor/rokok dan lupa akan hal tersebut, berusaha untuk makan buah dari plastik, salah menilai letak kursi, tangga. Mempertahankan keamanan dengan menghindari konfrontasi yang dapat meningkatkan perilaku/menigkatkan resiko adanya trauma.

Hilangkan/minimalkan bahaya dalam lingkungan.

sumber

Alihkan perhatian pasien ketika perilaku teragitasi atau berbahaya, seperti keluar dari tempat tidur dengan manjat pagar tempat tidur tersebut. Berikan gelang identifikasi yang memperlihatkan nama, nomor telepon, dan diagnosa. Jangan memposisikan dekat pintu keluar untuk tangga

Memfasilitasi keamanan untuk kembali jika hilang. Karena kemampuan verbal dan kebingungan, pasien mungkin tidak dapat menyebutkan alamat, nomor telepon dan sebagainya. Pasien mungkin ngeluyur dan ditangkap oleh polisi,yang memperlihatkan kebingungan, peka rangsang; mungkin mempunyai tingkah laku bermusuhan dan memperlihatkan kemisskinan pengambilan keputusan. Kenakan pakaian sesuai lingkungan Perlambatan proses metabolisme secara fisik/kebutuhan individu. umum mengakibatkan penurunan suhu tubuh. Hipotalamus dipengaruhi oleh

Lakukan pemantauan terhadap efek samping obat, tanda-tanda adanya takar lanjak, seperti tanda ekstrapiramidal, hipotensi ortostastik, gangguan penglihatan, gangguan gastrointestinal. Hindari penggunaan restrein secara terus-menerus. Berikan kesempatan orang terdekat tinggal bersama pasien selama periode agitasi akut.

Rekomendasikan penggunaan kunciChid Prool untuk mengamankan obat, zat beracun, alat-alat yang tajam.

proses penyakit yang menyebabkan seseorang merasa kedinginan. Pasien mungkin mengalami disorientasi mengenai cuaca dan mungkin ngeluyur keluar dalam keadaan dingin. Catatan: Penyebab kematian seringkali adalah pneumonia/kecelakaan. Pasien mungkin tidak dapat melaporkan tanda/gejala dan obat dapat dengan mudah menimbulkan kadar toksisitas pada lansia. Ukuran dosis/penggantian obat mungkin diperlukan untuk mengurangi gangguan. Membahayakan individu yang mampu melepaskan restrein tersebut secara parsial. Dapat menigkatkan agitasi dan timbul resiko fraktur pada pasien lansia(berhubungan dengan penurunan kalsium tulang). Sesuai dengan memburuknya penyakit itu, pasien mungkin gugup terhdaap benda/kunci (hipermetamorfosa) atau meletakkan benda-benda kecil dalam mulut(hiperoralitas), yang sangat berpotensi terhadap trauma kecelakaan atau kematian.

3. Diagnosa Keperawatan : Perubahan proses pikir Dapat dihubungkan dengan : Degenerasi neuron irreversibel. Kehilangan memori. Deprivasi tidur. Konflik psikologis. Kemungkinan dibuktikan oleh : Tidak mampu mengintepretasikan stimulasi dan menilai realitas dengan akurat. Disorientasi dan kesulitan dalam mengakomodasikan ide/perintah. Paranoid, delusi, bingung/frustasi dan terjadi perubahan dalam respons-respons tingkah laku. Kriteria Hasil : Mampu mengenali perubahan dalam berpikir/tingkah laku dan faktor-faktor penyebab jika memungkinkan.

INTERVENSI/TINDAKAN Kaji derajat gangguan kognitif, seperti perubahan orientasi terhadap orang, tempat, waktu; rentang perhatian; kemampuan berpikir. Bicarakan dengan orang terdekat mengenai perubahan dari tingkah laku yang biasa/lamanya masalah yang telah ada. Pertahankan lingkunganyang menyenangkan dan tenang.

RASIONAL Memberikan dasar untuk evaluasi/perbandingan yang akan datang dan mempengaruhi pilihan terhadap intervensi. Catatan Evaluasi dari orientasi secra berulang dapat secara nyata meninggikan respons yang negatif/ tingkat frustasi pasien. Kebisingan, keramaian, orang banyak, biasanya merupakan sensori yang berlebihan yang meningkatkan gangguan neuron. Pendekatan yang terburu-buru dapat mengancam pasien bingung yang mengalami kesalahan persepsi atau perasaan terancam oleh imajinasi orang dan atau situasi tertentu. Menimbulkan perhatian, terutama pada orang-orang dengan gangguan perseptual. Nama merupakan bentuk identitas diri dan menimbulkan pengenalan terhadap realita dan individu. Pasien mungkin bersepon terhadap namanya sendiri setelahlama tidak mengenal orang terdekat. Meningkatkan kemungkinan pemahaman. Ucapan yang tinggi dan suara yang keras menimbulkan stress atau marah yang kemungkinan dapat mencetuskanmemori konfrontasi sebelumnya dan menjadi provokasi respon marah. Sesuai dengan berkembangnya penyakit, pusat komunikasi dalam otak mungkin saja terganggu yang menghilangkan kemampuan individu pada proses penerimaan pesan dan percakapan secara keseluruhan. Menimbulkan respon verbal dan mungkin juga menigkatkan pemahaman.isyarat menstimulasi komunikasi dan memberikan orang tersebut satu kemungkinan pengalaman yang positif. Mengarahkan perhatian dan penghargaan pada individu Membantu oasien dengan alat bantu

Lakukan pendekatan dengan cara perlahan dan tenang.

Tatap wajah ketika bercakap-cakap dengan pasien. Panggil pasien dengan namanya.

Gunakan suara yang agak rendah dan berbicara dengan perlahan pada pasien.

Gunakan kata-kata yang pendek dan kalimat yang sederhana dan berikaninstruksi sederhana(tahap demi tahap). Ulangi instruksi tersebut sesuai dengan kebutuhan. Berhenti sejenak diantara kalimat atau pertanyaan. Berikan isyaratisyarat tertentu dan gunakan kalimat terbuka jika menugkinkan. Dengarkan dengan penuh perhatian isi dari bicara pasien. Interpretasikan pertanyaan, arti dan

kata-kata yang benar. Hindari kritikan, argumentasi dan konfrontasi negatif(stimulasi provokasi)

Gunakan distraksi. Bicarakan mengenai orang dan kejadian yang sebenarnya ketika pasien mulai merenungkan (mengungkapkan) ideide yang salah, jika hal tersebut tidak meningkatkan kecemasan/agitasi. Hindari pasien dari aktivitas dan Tertawa dapatmembantu dalam komunikasi yang dipaksakan. komunikasidan membantu meningkatkan kestabilan emosi. Fokuskan pada tingkah laku yang Menguatkan tingkah laku yang benar dan sesuai. Berikan penguatan positif, sesuai. Karena sentuhan secara teratur seperti tepuk punggung pasien, bertujuan menggunakan ungkapan tepukan tangan. Gunakan sentuhan verbal(memberikan kehangatan, dengan bijaksana. Berikan perhatian penerimaan dan realita) maka individu pada setiap respon individu. maka akan salah interpretasi terhadapa arti dari sentuhan tersebut. Gangguan dalam lingkup personal dapat mengancam alam perasaan pasien. Hormati individu dan evaluasi Seseorang yang mengalami satu kebutuhan secara spesifik. penurunan kognitif sepantasnya mendapatkan penghormatan, penghargaan, dan kebahagiaan sebagai individu. Masa lalu dan latar belakang pasien merupakan satu hal yang penting dalam mempertahankan konsep diri, perencanaan aktivitas, komunikasi dan lain sebagainya. Berikan kesempatan untuk rasa saling memiliki dan dimiliki secara personal. Izinkan untuk mengumpulkan benda benda yang aman. Kekeluargaan meningkatkan keamanan dan menurunkan perasaan akan kehilangan atau deprivasi. Memelihara keamanan dan membuat keseimbangan kehilangan yang sudah pasti. Ciptakan aktivitas yang sederhana Memotivasi pasien dalam cara yang akan dan tidak bersifat kompetitif yang menguatkan kegunaannya dan didasarkan pada kemampuan kesenangan diri dan merangsang realita. individu. Buat aktivitas yang bermanfaat dan Dapat menurunkan kegelisahan dan gerakan yang berulang, seperti memberikan pilihan terhadap aktivitas

proses kata dalam menurunkan frustasi. Provokasi menurunkan harga diri dan mungkin diartikan sebagai satu ancaman yang mencetuskan agitasi atau meningkatkan tingkah laku yang tidak sesuai. Lamunan membantu dalam meningkatkan disorientasi. Orientasi pada realita meningkatkan perasaan realita pasien, penghargaan diri dan kemuliaan personal.(kebahagiaan personal).

membuat koleksi perangko, mempuat kliping, melipat linen, memantulkan bola, membersihkan debu/kotoran, menyapu lantai, dan sebagainya. Bantu menemukan atau membetulkan hal hal yang salah dalam penempatannya. Berikan label gambar-gambar / hal yang dimiliki pasien.

yang dapat menyenangkan.

Pantau penggunaan telepon secara ketat. Tempatkan nomor nomor telepon penting pada tempat yang terlihat dengan jelas. Beri jarak yang cukup pada nomor nomor tersebut.

Evaluasi pola dab kecukupan tidur/istirahat. Catat adanya letargi, peningkatan peka rangsang, sering menguap, adanya garis hitam dibawah mata. KOLABORASI Berikan obat sesuai indikasi: Dapat digunakan untuk mengontrol Antisiklotik, seperti haloperidol agitasi, halusinasi. Mallaril jarang (haldol); tioridazin (Mallril) digunakan karena adanya beberapa efek samping yang bersifat ekstrapiramidal (mis : distonia, aktisia), meningkatkan kekacauan mental : masalah penglihatan dan terutama gangguan berdiri dan berjalan. Catatan : Fenitiazin dapat menyebabkan sedasi yang berlebihan, eksitasi, dan bizar. Vasodilator, seperti siklandelat Dapat meningkatkan kesadaran mental (cyclospasmol). tetapi memerlukan penelitian yang lebih lanjut. Ergoloid mesilat (Hydergine LC). Peningkatan metabolisme ( meningkatkan kemampuan otak untuk melakukan metabolisme glukosa dan menggunakan oksigen ) yang mempunyai beberapa efek samping. Walaupun obat ini tidak meningkatkan kognitif dan memori, namun obat ini dapat membuat pasien

Dapat menurunkan defensif pasien jika pasien mempercayai ia sedang ada dalam tempat yang salah, tersimpan atau tersembunyi. Membantah hal yang keliru dari pasien tidak akan merubah kepercayaan dan mungkin juga akan menimbulkan kemarahan. Dapat digunakan untuk mengorientasi pada realita, tetapi gangguan pengambilan keputusan tidak memungkinkan pengenalan sejumlah nomor dan membuat pasien mudah menghubungi telepon yang tidak diinginkan. Kekurangan tidur dapat mengganggu proses pikir dan kemampuan koping pasien. ( Rujuk pada DX: Gangguan Pola Tidur ).

lebih sadar, kecemasan/depresi menurun. Obat ini mungkin juga merupakan bagian kecil dari terapi demensia karena biasanya adanya suatu peningkatan dengan derajat sangat terbatas. Catatan : ini merupakan obat yang mahal dan keluarga memerlukan informasi yang akurat dan adekuat untuk membuat keputusan soal penggunaan obat ini dan menghindari harapan yang keliru dan yang mungkin mengecewakan yang berhubungan dengan tidak didapatnya hasil yang diinginkan. MANDIRI Agen Anksiolitik, seperti diazepam Lebih bermanfaat pada fase awal dan/atau (valium); lorazepam ( Librium ); fase sedang untuk menghilangkan oksazepam (Serax) kecemasan. Dapat menignkatkan kekacauan mental pada lansia. Catatan : Serax dapat dipilih sebab kerjanya lebih pendek. Tiamin. Dalam penelitian merupakan cara yang dilakukan terus menerus untuk menyelidiki kemanfaatan dari tiamin dosis tinggi selama fase awal penyakit untuk memperlambat berkembangnya gangguan / meningkatkan keadaan kognisi secara sederhana. 4. Diagnosa Keperawatan : Perubahan persepsi-sensori Dapat dihubungkan dengan : Perubahan persepsi, transmisi dan atau integrasi sensori(penyakit defisit neurologis). Keterbatasan berhubungan dengan lingkungan sosialnya(tinggal di rumah saja/dalam institusional tertentu). Kemungkinan dibuktikan oleh : Perubahan respon terhadap stimulasi normal, seperti disorientasi spasial, bingung. Resppon emosinal yang berlebihan, seperti kecemasan, paranoid, dan halusinasi. Ketidakmampuan untuk mengatakan letak dari bagina tubuh tertentu. Menurunnya atau perubahan dalam sensasi rasa. Kriteria Hasil : Mampu mendemonstrasikan respon yang meningkat/sesuai dengan stimulasi. Pemberi asuhan keperawatan akan mampu mengidentifikasi

atau mengontrol, faktor-faktor eksternal yang berperan terhadap perubahan dalam kemampuan persepsi sensori. TINDAKAN/INTERVENSI Mandiri Kaji derajat sensori atau gangguan persepsi dan bagaimana hal tersebut mempengaruhi individu yang termasuk didalamnya adalah penurunan penglihatan/pendengaran. RASIONAL Karena keterlibatan otak biasanya global, yaitu : dalam persentase yang kecil mungkin memperlihatkan masalah yang bersifat asimetrik yang menyebabkan pasien kehilangan kemampuan pada salah satu sisi tubuhnya ( gangguan unilateral). Individu mungkin tidak dapat menentukan sisi isyarat internal, mengenali rasa lapar/haus, penerima nyeri eksternal ( dari luar ), atau letak tubuh dalam lingkungannya. Dapat meningkatkan masukan sensori, membatasi/menurunkan kesalahan interpretasi stimulasi. Menurunkan kekacauan mental dan meningkatkan koping terhadap frustasi karena salah persepsi dan disorientasi. Kehilangan fungsi penglihatan atau persepsi parsial mengganggu kemampuan orang untuk mengenali langsung/ pola pola tertentu dan pasien mungkin menjadi kehilangan kemampuan mengenali keadaan yang dikenal di sekitarnya. Petunjuk merupakan suatu hal yang penting yang membantu pasien untuk mengenali dan memperantarai kesenjangan memori dan selanjutnya meningkatkan kemandirian. Catatan : gambar gambar binatang/orang dapat diinterpretasikan sebagai orang yang mengganggu oleh beberapa pasien yang dapat meningkatkan paranoia dan dilusi. Membantu untuk menghindari masukan sensori penglihatan atau pendengaran yang berlebihan dengan mengutamakan kualitas yang tenang, konsisten. Catatan : dinding ruangan yang bercorak akan mengganggu pada beberapa pasien.

Anjurkan untuk menggunakan kaca mata, alat bantu pendengaran sesuai keperluan. Pertahankan hubungan, orientasi realita dan lingkungan. Berikan petunjuk (isyarat) pada orientasi realita dengan kalender, jam, catatan, kartu, tanda tanda khusus, musik, ruangan berkode dengan warna tertentu, gambar gambar dan sebagainya.

Berikan lingkungan yang tenang dan tidak kacau jika diperlukan seperti musik yang lembut, gambar/cat dinding yang sederhana.

Berikan sentuhan dalam cara perhatian.

Dapat meningkatkan persepsi terhadap diri sendiri. Gunakan permainan sensori untuk Mengkomunikasikan kenyataan melalui menstimulasi realita, seperti mencium berbagai cara. permen (Vicks) dan menanyakannya kapan dan menggunakannya pada pasien tersebut dan orang terdekat. Berikan perhatian dalam kenangan Menstimulasi ingatan, membangkitkan indah secara berkala ( musik yang memori, membantu pengungkapan diri menyenangkan, cerita suatu peristiwa melalui peristiwa masa lalu. menyenangkan, foto dan sebagainya). Meningkatkan perasaan aman yang akan memudahkan adaptasi pada perubahan lingkungan. Ajak piknik sederhana, jalan-jalan Piknik menunjukkan realita dan keliling rumah sakit. Pantau aktivitas. memberikan stimulasi sensori yang menyenangkan yang dapat menurunkan perasaan curiga dan atau halusinasi yang disebabkan oleh perasaan terkekang. Funsi motorik mungkin menurunyang disebabkan adanya degenerasi saraf yang mengakibatkan kelemahanyang selanjutnya menurunkan stamina. Tingkatkan keseimbangan fungsi Menjaga mobilitas(yang menurunkan fisiologis dengan menggunakan bola terjadinya atrofi atau osteoporosis pada lantai, tangan menari dengan disertai tulang) dan memberikan kesempatan musik. yang beragam untuk berinteraksi dengan orang lain. Libatkan dalam aktivitasdengan yang Memberikan kesempatan terhadap lain sesuai indikasi dengan keadaan stimulasi partisipasi dengan orang lain tertentu, seperti satu ke satu dan mungkin dapat mempertahankan pengunjung, kelompok sosialisasi pada beberapa tingkat dari interaksi sosial. pusat Alzheimer, terapi okupasi. 5. Diagnosa Keperawatan : Perubahan pola tidur Dapat dihubungkan dengan : perubahan pola sensori, tekanan psikologis (kerusakan neurologis), perubahan pada pola aktivitas. Kemungkinan dibuktikan oleh : perubahan dalam tingkah laku dan penampilan, disorientasi, peka rangsang, tidak bisa tidur, tidak mampu menentukan kebutuhan tidur, letargi, tampak ada bayangan lingkaran gelap dibawah mata, terus menerus menguap karena ngantuk.

Kriteria Hasil : mampu menciptakan pola tidur yang adekuat dengan penurunan terhadap pikiran yang melayang-layang (melamun) Intervensi Berikan kesempatan untuk beristirahat/tidur sejenak, anjurkan latihan saat siang hari, turunkan aktivitas mental/fisik pada sore hari. pengikatan Rasional Aktivitas fisik dan mental yang lama mengakibatkan kelelahan yang dapat meningkatkan kebingungan, aktivitas yang terprogram tanpa stimulasi berlabihan yang meningkatkan waktu tidur. Risiko gangguan sensori, meningkatkan agitas dan menghambat waktu istirahat. Peningkatan kebingungan, disorientasi dan tingkah laku yang tidak kooperatif (sindrom sandowner) dapat melanggar pola tidur yang mencapai tidur pulas. Penguatan bahwa saatnya tidur dan mempertahankanke stabilan lingkungan. Catatan : penundaan waktu tidur mungkin diindikasikan untuk memungkinkan pasien membuang kelebihan energy dan memfasilitasi tidur. Menungkatkan relaksasi dengan perasaan mengantuk. Menurunkan kebutuhan akan bangun untuk pergi ke kamar mandi/berkemih selama malam hari. Menurunkan stimulasi sensori dengan menghambat suara-suara lain dari lingkungan sekitar yang akan menghambat tidut nyenyak. - Mungkin efektif dalam menangani pseudodimensia atau depresi, meningkatkan kemampuan untuk tidur, tetapi anti kolinergik dapat mencetuskan bingung dan memperburuk kognitif dan efek samping tertentu (seperti hipotrnsi ortostatik) yang membatasi manfaat yang maksimal. - Gunakan dengan hemat, hipnotik dosis rendah mungkin efektif dalam mengatasi insomnia atau sindrom

Hindari penggunaan secara terus menerus

Evaluasi tingkat stress/orientasi sesuai perkembangan hari demi hari.

Lengkapi jadwal tidur dan ritual secara teratur. Katakana pada pasien bahwa saat ini adalah waktu tidur.

Berikan makanan kecil sore hari, susu hangat, mandi dan masase punggung. Turunkan jumlah minum pada sore hari. Lakukan berkemih sebelum tidur. Putarkan music yang lembut atau suara yang jernih

Berikan obat sesuai indikasi : - Antidepresi, seperti amitriptilin (Elavil) ; doksepin (senequan) dan trasolon (desyrel)

- Koral hidrat ; oksazepam (serax) ; triazolam (halcion)

sundowner. - Hindari penggunaan difenhidramin (Benadryl) - Bila digunakan untuk tidur, obat ini sekarang dikontraindikasikan karena obat ini mempengaruhi produksi asetilkoin yang sudah dihambat dalam otak pasien dengan DAT ini.

6. Diagnosa Keperawatan : Kurang keperawatan diri Dapat dihubungkan dengan : penurunan kognitif (keterbatasan fisik), depresi atas kehilangan kemandiriannya. Kemungkinan dibuktukan oleh : penurunan kemampuan dalam melakukan aktivitas sehari-hari (tidak mampu makan, tidak mampu membersihkan bagian trubuh tertentu, gangguan kemampuan untuk memakai/menaggalkan pakaian), kesulitan dalamn melakukan defekasi. Kriteria hasil : mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan tingkat kemampuan diri sendiri. Mampu mengidentifikasi dan menggunakan sumber-sumber pribadi/komunitas yang dapat memberikan bantuan. Intervensi Identifikasi kesulitan dalam berpakaian/ perawatran diri, seperti keterbatasan gerak fisik, ; apatis/depresi; penurunan kognitif (seperti (apraksia) atau temperature ruangan. Identifikasi kebutuhan akan kebersihan diri dan berikan bantuan sesuai kebutuhan dengan perawatan rambut/kuku/kulit, bersihkan kaca mata. Rasionalisasi Memahami penyebab yang mempengaruhi pilihan intervensi/strategi. Masalah dapat diminimalkan dengan menyesuaikan pakaian atau mingkin memerlukan konsultasi dari ahli lain. Sesuai dengan perkembangan penyakit, kebutuhan akan kebersihan dasar mungkin dilupakan. Panas (mis: infeksi penyakit gusi, penampilan yang kusut) mungkin terjadi ketika pasien/pemberi asuhan menjadi terintimidasi dengan memelihara masalah-masalah yang ada. Mempertahankan kebutuhan rutin dapat mencegah kebingungan yang semakin memburuk dan meningkatkan partisipasi klien. Karena marah dengan cepat dapat dilipakan, pada waktu atau pendekatan lain mungkin berhasil.

Gabungkan kegiatan sehri-hari kedalam jadwal aktivitas jika mungkin. Tanda dan/atau ubah waktu untuk berpakaian atau kebersihan pasien jika masalah meningkat.

Perhatikan

adanya

tanda-tanda Kehilangan sensori dan penurunan

nonverbal yang fisiologis.

fungsi bahasa mungkin menyebabkan pasien mengungkaokan kebutuhan perawatan diri dengan cara nonverbal, seperti terengah-engah, ingin berkemih dengan memegang dirinya. Waspadai arti dasar dari pernyataan Dapat mengarahkan pertanyaan pada verbal orang lain, seperti apakah anda kedinginan? artinya saya dingin dan perlu pakaian/selimut tambahan. Lakukan pengawasan namun berikan Mudah sekali terjadifrustasi jika kesempatan untuk melakukan sendiri kehilangan kemandirian. sebanyak mungkin sesuai kemampuan. Beri banyak waktu untuk melakukan Pekerjaan yang tadinya mudah (missal: tugas. berpakaian, mandi) sekarang menjadi terhambat karena adanya penurunan keterampilan motorikdan perubahan kognitif dan perubahan fisik. Waktu yang cukup dan ketenangan dapat menurunkan kekacauan yang diakibatkan karena mencoba untuk menghindari/mempercepat proses ini. Bantu untuk mengenakan pakaian yang Meningkatkan kepercayaan, dapat rapi/berikan pakaian yang rapid an menurunkan perasaan kehilangan dan indah. meningkatkan kepercayaan untuk hidup. Usahakan untuk melakukan satu bagian Aktivitas yang sederhana dapat kegiatan untuk setiap waktu. Bicarakan menurunkan frustasi dan risiko satu tahap tersebut saat waktu yang terjadinya marah dan putus asa. berbeda. Pengarahan dapat menurunkan kebingungan dan meningkatkan otonomi. Izinkan tidur untuk menggunakan kaus Memberikan keamanan, mengubah, kaki atau sepatu atau pakaian tertentu mengurangi berontakan dan atau menggunakan dua set pakaian juka memungkinkan pasien untuk pasien membutuhkan. beristirahat. 7. Diagnose Keperawatan : Perubahan nutrisi : kurang/lebih dari kebutuhan tubuh Faktor resiko termasuk : perubahan sensori, kerusakan penilaian dan koordinasi, agitasi, mudah lupa, kemunduran hobi. Kriteria Hasil : mendapat diet nutrisi yang seimbang,

mempertahankan/mendapat kembali berat badan yang sesuai.

Kaji pengetahuan pasien/orang terdekat Identifikasi kebutuhan untuk membantu mengenai kebutuhan akan makanan. memformulasikan perencanaan pendidikan secara individual. Satu keadaan dengan peran terbalik dapat terjadi (seperti sekarang anak memasak untuk orang tua, suami mengambil pekerjaan tugas istri) yang meningkatkan kebutuhan terhadap informasi. Tentukan jumlah latihan/langkah yang Masukan nutrisi mungkin perlu untuk pasien lakukan. memenuhi kebutuhan yang mendekati berhubungan dengan kecukupan kalori secara individu. Usahakan/berikan bantuan dalam Pasien mungkin tidak mampu memilih menu. menentukan pilihannya atau tidak menyadari akan kebutuhan untuk mempertahankan elemen dari nutrisi. Berikan privasi ketika kebiasaan makn Ketidakmampuan menerima dan pasien menjadi bermasalah. Terima hambatan social dari kebiasaan makan keadaan pasien makan dengan tangan, berkembang sesuai dengan dan sedikit kreasi. Seperti selada dalam berkembangnya penyakit. susu atau lada dalam es krim. Catatan : Penerimaan/pengakuan dapat menjaga hindari pemisahan pasien dengan orang harga diri; menurunkan frustasi dan lain. penolakan untuk makan sebagai satu akibat dari marah frustasi. Pemisahan dapat mengakibatkan pasien dalam perasaan yang kacau dan menolak dapat secara nyata mengurangi masukan makanan. Usahakan untuk memberikan makanan Makanan dengan jumlah yang besar kecil setiap kira-kira satu jam sesuai mungkin terlalu banyak untuk pasien, kebutuhan. yang mengakibatkan kesulitan dalam menelan secara lengkap. Makanan kecil dapat meningkatkan masukan yang sesuai. Pembatasan jumlah makanan yang diupayakan hanya sekali waktu pemberian akan menurunkan kebingungan pasien mengenai makanan mana yang dipilih. Berikan waktu yang leluasa untuk Pendekatan yang santai membantu makan. pencernaan makanan dan menurunkan kemungkinan untuk marah yang dicetuskan oleh keramaian. Lakukan langkah makan yang Meningkatkan otoritas dan sederhana, seperti melayani makan kemandirian. Menurunkan risiko dalam perjalanan. Antisipasi marah/frustasi atas

kebutuhan, buatkan makanan yang dipotong-potong, berikan makanan lunak dan sebagainya. Latakkan bagian-bagian makanan pada pita roti/kantung kertas untuk pasien yang bepergian/jalan-jalan. Hindari makanan banyak dan makanan yang terlalu panas.

kehilangankemampuannya.

Membawa makanan dapat mendorong pasien untuk memakannya.

Makanan bayi kurang mengandung nutrisi, serat, dan cita rasa untuk orang dewasa dan dapat menambah rasa malu pasien. Makanan panas mengakibatkan mulut pasien terbakar dan/atau menolak untuk makan. Berikan stimulasi refleks hisapan mulut Sesuai berkembangnya penyakit, pasien dengan menekan dagu secara berhati- dapat merapatkan gigi dan menolak hati atau menstimulasi mulut dengan untuk makan. Menstimulasi refleks sendok. dapat meningkatkan partisipasi/pemasukkan makanan. Rujuk/konsultasikan dengan ahli gizi. Bantuan mungkin diperlukan untuk mengembangkan keseimbangan diet secara individu untukmenemukan kebutuhan pasien/makanan yang disukai. 8. Diagnosa Keperawatan : Perubahan pola eliminasi urinarius atau konstipasi / inkontinesia Dapat dihubungkan dengan : disorientasi, kehilangan fungsi neurologis/tonus otot, ketidakmampuan untuk menentukan latak kamar mandi/mengenali kebutuhan, perubahan diet atau pemasukan makanan. Kemungkinan dibuktikan oleh : tingkah laku toileting tidak sesuai, defekasi/berkemih tidak dapast ditahan, konstipasi/inkontinensia. Kriteria hasil : mampu menciptakan pola eliminasi yang adekuat/sesuai Kaji pola sebelumnya dan bandingkan dengan pola yang sekarang Letakkan tempat tidur dekat dengan kamar mandi jika memungkinkan, buatkan tanda tertentu/pintu berkode khusus. Berikan cahaya yang cukup terutama malam hari Berikan kesempatan untuk melakukan toileting dengan interval Memberikan informasi mengenai perubahan yang mungkin selanjutnya memerlukan pengkajian/intervensi Meningkatkan orientasi/penemuan kamar mandi, inkontinensia mungkin disertai ketidakmampuan untuk menentukan tempat berkemih/defekasi Ketaatan pada jadwal harian dan teratur dapat mencegah cedera. Sering

waktu yang teratur. Biarkan melakukan sendiri satu tahap per satu tahap pada waktu tertentu. Gunakan penguatan positif Buat program latihan defekasi/kandung kemih. Tingkatkan partisipasi pasien sesuai tingkah lakunya. Anjurkan untuk minum adekuat selama siag hari (paling sedikit 2L sesuai toleransi) diet tinggi serat dan sari buah. Batasi minum saat menjelang malam dan waktu tidur. Hindari perasaan yang diburu-buru.

masalahnya melupakan apa yang akan dilakukan, seperrti melepaskan atau posisi mendorong Menstimulasi kesadaran pasien, meningkatkan mengaturan fungsi tubuh dan membantu menghindari kecelakaan. Menurunkan resiko konstipasi/dehidrasi. Pembatasan minum pada sore menjelang malam hari dapat menurunkan seringnya berkemih/inkontinensia selama malam hari. Hal yang terburu-buru tersebut dapat diterima sebagai suatu instruksi yang menimbulkan keadaan marah dan tidak kooperatif dengan aktivitas.

Sadari adanya tanda-tanda nonverbal, seperti gelisah, memegang diri sendiri, atau membuka-buka baju. Sampaikan penerimaan ketika terjadi inkontinensia. Lakukan perubahan dengan segera, berikan perawatan kulit dengan baik.

Dapat menunjukkan dorongan, tidak ada perhatian terhadap tanda tersebut, dan/atau tidak mampu menentukan letak kamar mandi. Penerimaan merupakan hal yang amat penting untuk menurunkan kebingungan dan perasaan putus asa yang mungkin terjadi selama proses perubahan tersebut. Menurunkan resiko iritasi kulit/kerusakkan kulit. Pantau penampilan atau warna urin, Pendeteksian suatu perubahan catat konsistensi dari feses. memberikan kesempatan untuk mengubah intervensi, untuk mencegah komplikasi atau memerlukan penanganan sesuai dengan kebutuhan (seperti adanya konstipasi/infeksi kantung kemih dan sebagainya). Berikan obat pelembek feses : Mungkin diperlukan untuk metamacil, gliserin supositoria memfasilitasi/menstimulasi defekasi sesuai dengan indikasi. yang teratur.

PATHWAY

DAFTAR PUSTAKA
Anonym. 2010. (online) http://health.kompas.com/direktori/yourbody/5 2010. Diakses tanggal 23 april 2012

Anonym. 2012. (online) http://id.wikipedia.org/wiki/Alzheimer#Patofisiologi. Diakses tanggal 23 april 2012

Doenges. E, Marylin Dkk. 2008. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3; alih bahasa Imade Kariasa, Ni made Sumarwati. Jakarta: EGC

Muttaqin, Arif. 2008. Buku ajar asuhan keperawatan klien dengan gangguan sistem persyarafan. Salemba : Jakarta

Pramadhan, Aian. 2012. Askep Alzaimer . (online). http://aianpramadhan.blogspot.com/2012/01/askep-alzhaimer.html . diakses tanggal 24 april 2012