Presentasi Kasus

Seorang Laki-Laki dengan Keluhan tidak Bisa BAK

Oleh: Dr. Widyawati

Pendamping: dr. Ari Mulyono dr. Adi Yurmansyah

Wahana: RS. Siti Aisyah Lubuk Linggau

KOMITE INTERNSIP DOKTER INDONESIA PUSAT PERENCANAAN DAN PENDAYAGUNAAAN SDM KESEHATAN BADAN PPSDM KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN RI 2012

HALAMAN PENGESAHAN
Presentasi Kasus dengan judul:

Seorang Laki-Laki dengan Keluhan tidak Bisa BAK

Oleh: Dr. Widyawati

Pendamping: dr. Ari Mulyono dr. Adi Yurmansyah

Wahana: RS. Siti Aisyah Lubuk Linggau

Telah dipresentasikan dan diterima sebagai salah satu syarat untuk mengikuti Program Internsip Dokter Indonesia

Lubuk Linggau,

April 2012

Pendamping

dr. Ari Mulyono

dr. Adi Yurmansyah

BAB I LAPORAN KASUS

1.1 Identifikasi Nama Jenis Kelamin Usia Pekerjaan Kebangsaan : Tn. N : Laki-laki : 60 Tahun : Buruh bangunan, Petani : Indonesia

Status perkawinan : Sudah menikah MRS : 5 April 2012

1.2 Anamnesis Keluhan Utama : Tidak bisa BAK sejak 1 hari SMRS Riwayat Perjalanan Penyakit: 1 bulan SMRS penderita mengeluh susah BAK,nyeri saat BAK ada, nyeri tidak menjalar dan terjadi hanya saat BAK saja, mengedan lama saat BAK ada, pancaran kencingnya lemah dan terputus-putus ada, rasa tidak lampias setelah BAK ada, kencingnya menetes ada, sering kencing pada malam hari ada sekitar 2-3 kali, tak bisa menahan BAK dalam waktu yang lama ada, nyeri pinggang tidak ada, rasa panas saat kencing tidak ada, demam tidak ada, seperti ada yang mengganjal saat kencing tidak ada, kencing berpasir tidak ada, kencing tiba-tiba terhenti tidak ada, kencing tidak dipengaruhi posisi, kencing berdarah tidak ada, nyeri pada penis tidak ada. 1 hari SMRS penderita mengeluh tidak bisa BAK. Penderita kemudian berobat ke Puskesmas dan dipasang selang kateter. Penderita kemudian dirujuk ke RS Siti Aisyah. Riwayat Penyakit Dahulu: - Riwayat trauma sebelum gangguan BAK (-) - Riwayat telah dikhitan sebelumnya, ada 3

- Riwayat infeksi saluran kemih (-) Riwayat Penyakit dalam Keluarga: - Riwayat penyakit serupa dalam keluarga (-)

1.3 Pemeriksaan Fisik Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Pernafasan Suhu Kepala Leher KGB Thorax Abdomen Ekstremitas Superior Ekstremitas Inferior : Tampak sakit ringan : Compos mentis : 130/80 mmHg : 88 x/menit : 20 x/menit : 36,5 C : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada pembesaran : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

Status Urologis Regio CVA dextra et sinitra Inspeksi Palpasi Perkusi : normal, bulging (-) : ballotement (-) : nyeri ketok (-)

Regio suprapubik Inspeksi Palpasi : tidak cembung : nyeri tekan (-)

Regio genitalia eksterna I : Terpasang kateter uretra urine jernih, darah (-), pus(-) Penis dan skrotum dalam batas normal, tidak ditemukan stenosis pada meatus glands penis. 4

Pemeriksaan Rectal Toucher TSA baik, ampula kosong, mukosa licin, prostat teraba membesar, pole atas tak teraba, konsistensi kenyal, permukaan rata, nodul (-), simetris, nyeri (-).

1.4 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium (09 April 2012) : Hemoglobin Hematokrit LED Leukosit Eritrosit Dif Count Eosinofil Basofil : 0% : 0% (N : 1-3%) (N : 0-1%) (N : 2-6%) (N : 50-70%) (N : 20-40%) (N : 2-8%) (N : 200.000-500.000/mm3) (N :1-3 menit) (N : 9-15 menit) (N : 70-110 mg/dl) : 13,8 gr/dL : 39,9 vol% : 10 mm/jam : 6900/mm3 : 4,21?mm3 (N : 5000-10000/mm3) (N : 4,25-5,25/mm3) (N : 14-18g.dL) (N : 40-54vol%)

Neutrofil batang : 2% Neutrofil segmen : 68% Limfosit Monosit Trombosit : 27% : 3% : 218.000/mm3

Waktu perdarahan : 4 menit 35 detik Waktu pembekuan: 2 menit 58 detik BSS : 102 mg/dL

Pemeriksaan Laboratorium (10 April 2012) Ureum Kreatinin : 20,4 mg/dL : 1,1 mg/dL (N : 15-39mg/dL) (N : 0,9-1,3mg/dL

USG abdomen ( 9 April 2012) Ginjal kanan dan kiri : bentuk dan ukuran normal, tak tampak batu/nodul/kista, sistem pelvokaliseal tidak melebar. Buli-buli : Bentuk dan ukuran normal, tak tampak massa/batu. Prostat : ukuran 4,7 x 3,8 cm. 5

Kesan : hipertrofi prostat

1.5 Diagnosis Banding 1.6 Diagnosis Kerja Retensio urine e.c. Benign Prostatic Hyperplasia Retensio urine e.c. Benign Prostatic Hyperplasia Retensio urine e.c. Karsinoma Prostat Retensio urine e.c. Meatal Stenosis

1.7 Penatalaksanaan Open Prastatectomy

1.8 Prognosis Quo ad vitam: bonam Quo ad functionam: dubia ad bonam

Follow up
Tanggal 6/4/2012 7/4/2012 8/4/2012 9/4/2012 10/4/2012 11/4/2012 12/4/2012 KU : lemah, TD : 110/70 mmHg, N: 80x/m, RR: 20x/m, T: 36,5oC Terapi : IVFD RL gtt xx x/m, Cefotaxime inj 2x1 (ST) KU : lemah, TD : 120/80 mmHg, N: 78x/m, RR: 22x/m, T: 36oC Terapi : IVFD RL gtt xx x/m, Cefotaxime inj 2x1 (ST) KU : lemah, TD : 110/70 mmHg, N: 84x/m, RR: 18x/m, T: 36,6oC Terapi : IVFD RL gtt xx x/m, Cefotaxime inj 2x1 (ST) KU : lemah, TD : 120/70 mmHg, N: 76x/m, RR: 24x/m, T: 36,5oC Terapi : IVFD RL gtt xx x/m, Cefotaxime inj 2x1 (ST) KU : lemah, TD : 130/80 mmHg, N: 84x/m, RR: 22x/m, T: 36,6oC Terapi : IVFD RL gtt xx x/m, Cefotaxime inj 2x1 (ST) KU : lemah, TD : 130/80 mmHg, N: 80x/m, RR: 20x/m, T: 36,5oC Terapi : IVFD RL gtt xx x/m, Cefotaxime inj 2x1 (ST) KU : lemah, TD : 130/80 mmHg, N: 80x/m, RR: 20x/m, T: 36,5oC Dilakukan operasi : open prostatektomy Hb post op : 12,3 mg/dl Vital sign post op KU : lemah, TD : 110/70 mmHg, N: 80x/m, RR: 20x/m, T: 36,5oC KU : lemah, TD : 130/80 mmHg, N: 80x/m, RR: 20x/m, T: 36,5oC Terapi : IVFD RL gtt xx x/m, Cefotaxime inj 2x1 (ST)

13/4/2012

BAB II ANALISA KASUS

Seorang laki laki berusia 60 tahun berinisial N datang ke RS siti Aisyah dengan keluhan tidak bisa BAK. Dari anamnesa didapatkan awalnya penderita mengeluhkan susah BAK sejak 1 bulan yang lalu disertai riwayat nyeri saat miksi (disuria), riwayat mengedan lama saat miksi (hesistency), riwayat pancaran miksi lemah (poor stream), riwayat miksi terputus-putus, riwayat rasa tidak puas setelah miksi, riwayat menetes di akhir miksi (terminal dribbling), riwayat sering miksi pada malam hari (nocturia), riwayat tak bisa menahan miksi dalam waktu yang lama. Tidak ditemukan adanya riwayat sakit pinggang, tidak ditemukan adanya demam, tidak ditemukan adanya BAK berdarah, tidak ditemukan adanya riwayat kencing bernanah, riwayat kencing berpasir tidak ada dan tidak adanya riwayat cedera pada selangkangan. Pada pemeriksaan fisik dalam batas normal. Pada pemeriksaan status lokalis pada regio pinggang kanan dan kiri tidak ditemukan adanya kelainan. Pemeriksaan pada regio CVA dan suprapubik tidak ditemukan adanya kelainan. Pada regio genitalia externa pada inspeksi terpasang kateter. Pemeriksaan Rectal Toucher : TSA baik, mukosa licin, prostat teraba membesar, pole atas tidak teraba, konsistensi kenyal, permukaan rata, nodul(-), simetris, dan nyeri (-). Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik, dugaan sementara untuk pasien ini adalah urine retention e.c. benign prostat hiperplasia yang disebabkan oleh adanya gangguan saluran kemih bagian bawah, karena pasien menunjukan adanya gejala obstruksi dan iritatif. Hal ini didapat dari adanya riwayat-riwayat seperti, menunggu saat permulaan miksi (Hesistency), miksi terputus (Intermittency), pancaran miksi lemah (Poor stream), menetes pada akhir miksi (Terminal dribbling), rasa tidak puas sehabis miksi (Sensation of incomplete bladder emptying), bertambahnya frekuensi miksi (Frequency), terbangun saat malam hari untuk BAK (Nocturia), miksi sulit untuk ditahan (Urgency), dan nyeri saat BAK (Disuria). Banyak faktor yang bisa menyebabkan retensio urin diantaranya tumor, sumbatan meatus dan proses hiperplasi pada prostat. DD/ tumor bisa kita singkirkan karena kita tidak temukan adanya hematuria makroskopis (gross hematuria), dan pada rectal toucher tidak ditemukan tanda-tanda keganasan prostat (pembesaran prostat yang asimetris, konsistensinya keras, permukaannya berdungkul-dungkul). 7

DD/ meatal stenosis dapat disingkirkan karena pada pemeriksaan fisik regio genitalia eksterna tidak didapatkan stenosi pada meatal. Jadi hanya proses hiperplasi pada prostat inilah yang paling mungkin untuk pasien ini, mengingat pasien ini sudah berumur 60 tahun, yang mana insiden hiperplasia prostat semakin meningkat seiring dengan meningkatnya usia, dimulai dari dekade ke-3 kehidupan dan menjadi sangat besar pada waktu usia 80-90 tahun. Dan insiden ini mulai dari usia 60 tahun mencapai 50% sedang pada orang berusia 80 tahun meningkat menjadi 80%, dan juga pasien ini menunjukan adanya gejala-gejala LUTS (Low Urinary Tract Symptoms) seperti menunggu saat permulaan miksi, pancaran miksi lemah, miksi terputus, miksi tidak puas, menetes setelah miksi yang merupakan gejala obstruksi, dan meningkatnya frekuensi miksi, sering miksi pada malam hari, tidak dapat menahan miksi, dan nyeri saat miksi yang merupakan gejala iritatif. Namun hal ini belum bisa dipastikan sepenuhnya karena itu perlu dilakukan pemeriksaan penunjang, pada pasien ini dilakukan pemeriksaan USG. Pada pemeriksaan USG didapatkan kesan bahwa terjadinya hipertrofi prostat. Dari anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, dapat disimpulkan diagnosa kerja untuk pasien ini adalah Retensio Urin et causa BPH. Pada penderita ini direncanakan dilakukan open prostatectomy. Metode operatif diplih karena adanya gejala retensi urin. Pada penderita ini direncanakan dilakukan Open prostatectomy. Prognosis pada pasien ini, Quo ad vitam : bonam dan Quo ad functionam : dubia ad bonam.