Petunjuk Umum

1 2 3 4 5 6 7 8 9 Instrumen ini untuk menjaring informasi kebutuhan sekolah isilah semua pertanyaan yang ada Pilihlah jawaban sesuai huruf yang ada dan isikan pada kotak yang disediakan, dan isilah data yang lain sesuai pertanyaan yang ada Dalam pengisian data jangan mengubah colom maupun row (jangan menambah atau menghapus row) Perubahan colom maupun row akan berakibat gagalnya rekapitulasi saat running olah data dan analisis data Isilah data pada sheet "instrumen" dan sheet "instrumen2" Satu file Instrumen hanya untuk satu sekolah Dalam penulis nama file jangan menggunakan spasi. Penggunaan spasi jika dikirim via email nama file terpotong tinggal kata depan saja. Berilah nama file yang menunjukkan nama sekolah contoh : Data_SMAN_2_Bojong.xlsx Setelah instrumen diisi lengkap silahkan dikirim via email ke : bansos_psma@yahoo.co.id Jika kurang jelas dalam pengisian instrumen dapat ditanyakan melalui email : bansos_psma@yahoo.co.id

10 Sebaiknya gunakan excel 2007 keatas

Petunjuk pengisian data

a b c d e Isian kode Kab/Kota "cell N13" dan Kode Provinsi "cell N14"dapat dilihat pada sheet "kode" Isilah data rekening atas nama sekolah dengan benar pada point no.13 "cell E36-E39" Point 17 dan 18 akan terisi sendiri jika data kesiswaan terisi lengkap Isian F. Kondisi Sarana Prasarana pada sheet "instumen2" mencerminkan kondisi prasarana sekolah isilah secara lengkap Kondisi sekolah dan rencana kebutuhan sekolah narasikan dalam bentuk kalimat pada point H. Catatan Usulan pada sheet "instrumen2"

PROFIL SEKOLAH TAHUN 2012

A.
1 2 3 a b c 4 5 6 7 8 9 10

Edisi 5

IDENTITAS SEKOLAH
Nama Sekolah Status (negeri/swasta) Alamat Sekolah Jalan, Desa, Kelurahan Kode Pos Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Nama Kepala Sekolah Telpon/Faximile Handphone Kepsek Email Website : : : : : : : : : : GLUMPANG BARO - GAROT 24183 GLUMPANG BARO PIDIE / SIGLI ACEH DRS. IBRAHIM 0653-7000103 081360056022 Kode Kab/Kota : 02 Kode Provinsi : 06 : : SMAN 1 GLUMPANG BARO NEGERI

B.

ADMINISTRASI SEKOLAH
INDIKATOR PENILAIAN ALAT UKUR A a. Sekolah standar b. Rintisan SKM/SKM c. Rintisan PBKL/PBKL d. Rintisan SBI

11

Kategori sekolah

12

Akreditasi Sekolah Nilai Akreditasi :

Kategori Akreditasi :

a. A b. B c. C d. Belum akreditasi

13

Rekening sekolah atas nama sekolah? Atas Nama Nama Bank Nomer Cabang/Unit : : : : SMAN 1 GLUMPANG BARO PT.BANK BPD CABANG SIGLI 080 01.02.001462-2 BPD CABANG SIGLI

a. Ya b. Tidak

14

Penggunaan NPWP (nomor pokok wajib pajak) untuk pembayaran pajak blockgrant. Nomer NPWP :

a. NPWP Sekolah b. NPWP Dinas Pendidikan c. Tidak memiliki

\\vboxsrv\conversion_tmp\scratch14974\97691382.xlsx.ms_office\instrumen

Page 2

15

SK pendirian sekolah (bagi SMA negeri) atau Akte Pendirian yayasan/ijin operasionalisasi (bagi SMA swasta).
catatan: difoto copy atau diperlihatkan saat ke lokasi

a. Ada b. Tidak ada

16

Luas Lahan yang dimiliki :

a. < 2000 m2 b. 2000 - 5000 m2 c. 5001 - 10000 m2 d. > 10000 m2

C. SISWA DAN KETENAGAAN

NO. 1 2 3 KELAS Kelas X Kelas XI Kelas XII 0 17 Jumlah siswa : C a. < 97 b. 97 - 192 c. 193 - 384 d. > 384 18 Jumlah Rombongan Belajar : C a. < 4 b. 4 - 6 c. 7 - 12 d. > 12 D3 Tetap Tdk Tetap S1 Siswa Siswa Siswa Siswa Rombel Rombel Rombel Rombel S2/S3 Tdk Tetap
Rom bel

Data jumlah siswa Umum L 48 P 54 20 22 32 42 29 41 20 14 L IPA P L IPS P L Bahasa P 102 101 119 322 Jml

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 19 Jumlah Guru

Ketenagaan Guru IPA Guru IPS Guru Bahasa Guru Pel Lain Guru TIK Laboran Pustakawan Pegawai TU Pendukung TIK Penjaga Sekolah T Kebersihan

Tetap Tdk Tetap Tetap

Jumlah 0 0 0 0 2 0 3 6 0 1 1

2 3 1 1

3 3 a. < 6 b. 7 - 15 c. 16 - 30 d. > 30

( Jumlah No 1,2,3 dan 4)

20

Jumlah Laboran, pustakawan, pegawai TU

( Jumlah No 6,7 dan 8)

A 9

a. < 3 b. 4 - 6 c. 6 - 9 d. > 9

21

Jumlah Guru TIK dan Pendukung TIK

( Jumlah No 5 dan 9)

A 2

a. 0 b. 1- 2 c. 3 - 4 d. > 4

\\vboxsrv\conversion_tmp\scratch14974\97691382.xlsx.ms_office\instrumen

Page 3

22

Jumlah Penjaga Sekolah dan Tenaga Kebersihan

( Jumlah No 10 dan 11)

A 2

a. 0 b. 1- 2 c. 3 - 4 d. > 4

23

Status pengangkatan kepala sekolah.

a. Definitif (terdapat bukti SK) b. Pelaksana Tugas (PLT) c. Pelaksana Harian (PLH)

Informasi penerimaan block grant fisik/bangunan dalam 3 tahun terakhir. Mohon lengkapi tabel berikut:
dalam ribuan rupiah 2009 Jenis Block Grant yang Pernah Diterima Pembangunan Fisik/Rehab Rehabilitasi Gedung Peralatan dan Perabot Jumlah Paket Dana (Rp.000) Tahun 2010 Paket Dana (Rp.000) Paket Tahun 2011 Dana (Rp.000)

24

Bantuan yang diterima selama 3 tahun terakhir

a. Mendapat 3 kali b. Mendapat 2 kali c. Mendapat 1 kali d. Tidak ada

D.
25

DATA TEKNIS INFRASTRUKTUR BANGUNAN

Dokumen kepemilikan tanah yang sah B a. Semua lahan bersertifikat b. Memiliki Akte Jual Beli c. Semua lahan milik pihak lain

26

Site plan (gambar denah/skematik).

a. Ada, lengkap dengan skala b. Ada tapi tidak berskala c. Tidak ada

27

Ketersediaan lahan kosong, termasuk penambahan teras/selasar.

a. ada b. tidak ada

28

Rencana kondisi ruang/bangunan yang akan dibangun dari dana bantuan sosial. A

a. Berdiri sendiri (tunggal) b. Menempel pada ruang lain c. Dibangun di atas bangunan yang sudah ada d. Dipersiapkan untuk bangunan bertingkat (tidak beratap)

29

Kualifikasi tim teknis pelaksana pembangunan yang akan digunakan.

a. S1 Teknik Sipil/Arsitek (1 th) b. D3 Teknik Sipil (3 th) c. SMK/STM Bangunan (5 th)

Usulan Pembangunan Ruang Kelas baru 30 Jumlah ruang kelas

Catatan : Rasio 2 m2 / siswa

A.01
C a. Sesuai jumlah rombongan belajar b. Lebih dari jumlah rombongan belajar c. Kurang dari jumlah rombongan belajar

Contoh untuk siswa 32 diperlukan luas ruang minimal 64 m2 disarankan 8 x 9 = 72 m2

\\vboxsrv\conversion_tmp\scratch14974\97691382.xlsx.ms_office\instrumen

Page 4

Usulan Pembangunan Lab Biologi 31 Ruang Lab Biologi

Catatan : Rasio 2,4 m2 / siswa

A.021
C a. Sudah memiliki ruangan b. Sudah memiliki namun tidak sesuai c. Tidak memiliki ruangan

Contoh untuk siswa 32 diperlukan luas ruang 76.8 m2 dibulat kan 8 x 12 disarankan ukuran 8 x 15 = 120 m2

Usulan Peralatan Lab Biologi 32 Peralatan Lab Biologi

B.031
C a. Ada peralatan lengkap b. Ada peralatan tidak lengkap c. Tidak memiliki peralatan

Usulan Pembangunan Lab Fisika 33 Ruang Lab Fisika

Catatan : Rasio 2,4 m2 / siswa

A.022
C a. Sudah memiliki ruangan b. Sudah memiliki namun tidak sesuai c. Tidak memiliki ruangan

Contoh untuk siswa 32 diperlukan luas ruang 76.8 m2 dibulat kan 8 x 12 disarankan ukuran 8 x 15 = 120 m2

Usulan Peralatan Lab Fisika 34 Peralatan Lab Fisika

B.032
C a. Ada peralatan lengkap b. Ada peralatan tidak lengkap c. Tidak memiliki peralatan

Usulan Pembangunan Lab Kimia 35 Ruang Lab Kimia

Catatan : Rasio 2,4 m / siswa
2 2

A.023
C a. Sudah memiliki ruangan b. Sudah memiliki namun tidak sesuai c. Tidak memiliki ruangan

Contoh untuk siswa 32 diperlukan luas ruang 76.8 m dibulat kan 8 x 12 disarankan ukuran 8 x 15 = 120 m2

Usulan Peralatan Lab Kimia 36 Peralatan Lab Kimia

B.033
C a. Ada peralatan lengkap b. Ada peralatan tidak lengkap c. Tidak memiliki peralatan

Usulan Pembangunan Ruang Perpustakaan 37 Ruang Lab Perpustakaan

Catatan : Rasio 2 m / siswa
2 2

A.05
A a. Sudah memiliki ruangan b. Sudah memiliki namun tidak sesuai c. Tidak memiliki ruangan A a. Sanggup, dianggarkan 2012 b. Dianggarkan tahun 2013

Contoh untuk siswa 32 diperlukan luas ruang minimal 64 m disarankan ukuran 8 x 12 = 96 m2

38

Sudah memiliki atau menyatakan sanggup menyediakan perabot perpustakaan Usulan Pengadaan buku & peralatan perpustakaan

B.06
B a. Ada peralatan dan koleksi buku cukup b. Peralatan dan buku kurang c. tidak memiliki peralatan dan buku

39

Buku dan peralatan Perpustakan

Usulan Pembangunan Ruang Komputer 40 Ruang Lab Komputer

Catatan : Rasio 2 m2 / siswa
2

A.03
A a. Sudah memiliki ruangan b. Sudah memiliki namun tidak sesuai c. Tidak memiliki ruangan

Contoh untuk siswa 32 diperlukan luas ruang minimal 64 m disarankan ukuran 8 x 9 = 72 m2

\\vboxsrv\conversion_tmp\scratch14974\97691382.xlsx.ms_office\instrumen

Page 5

Usulan Pembangunan Ruang Multimedia 41 Ruang Lab Multimedia

Catatan : Rasio 2 m / siswa
2

A.04
C a. Sudah memiliki ruangan b. Sudah memiliki namun tidak sesuai c. Tidak memiliki ruangan

Contoh untuk siswa 32 diperlukan luas ruang minimal 64 m2 disarankan ukuran 8 x 12 = 96 m2

Usulan Pembangunan Ruang Lab Bahasa 42 Ruang Lab Bahasa

Catatan : Rasio 2 m / siswa
2

A.06
C a. Sudah memiliki ruangan b. Sudah memiliki namun tidak sesuai c. Tidak memiliki ruangan

Contoh untuk siswa 32 diperlukan luas ruang minimal 64 m2 disarankan ukuran 8 x 9 = 72 m2

Usulan Pembangunan Ruang Perkantoran 43 Ruang Tata Usaha

Catatan :
2

A.07
C a. Ruang belum ada b. Ruang tidak layak c. Ruang layak C a. Ruang belum ada b. Ruang tidak layak c. Ruang layak C a. Ruang belum ada b. Ruang tidak layak c. Ruang layak

Rasio 4 m2 / Orang

Luas Minimum 16 m

Jumlah petugas TU 4 atau kurang luas minimum diperlukan 16 m2

44

Ruang Guru
Catatan : Rasio 4 m2 / Guru Contoh untuk 60 guru diperlukan luas ruang min 240 m2 dengan ukuran 2 x 8 x 15 = 240 m2 Jumlah guru 18 atau kurang luas minimum 72 m2

45

Ruang Pimpinan Kepala sekolah

46

Ruang Pimpinan Wakil Kepala Sekolah dan Penanggung Jawab Kegiatan

Catatan : Rasio 4 m2 / Orang

a. Ruang belum ada b. Ruang tidak layak c. Ruang layak

Usulan Pembangunan Ruang Penunjang Pembelajaran 47 Ruang Kesiswaan

Catatan Luas Minimum 9 m2

A.09
B a. Ruang belum ada b. Ruang tidak layak c. Ruang layak a. Ruang belum ada b. Ruang tidak layak c. Ruang layak a. Ruang belum ada b. Ruang tidak layak c. Ruang layak

48

Ruang UKS
Catatan Luas Minimum 12 m2

49

Ruang Konseling / BP
Catatan Luas Minimum 12 m2

Usulan Pembangunan Ruang Pusat Sumber Belajar 50 Ruang Pusat Sumber Belajar
Catatan : Rasio 2 m2 / siswa

A.10
A a. Ruang belum ada b. Ruang tidak layak c. Ruang layak

Contoh untuk siswa 32 diperlukan luas ruang minimal 64 m2 disarankan ukuran 8 x 9 = 72 m

2

Usulan Rehabilitasi bangunan fisik 51 Foto kerusakan bangunan yang akan direhabilitasi.
Catatan : dilakukan pemotretan pada ruang yang akan direhab

A.08
A a. Ada b. Tidak ada

\\vboxsrv\conversion_tmp\scratch14974\97691382.xlsx.ms_office\instrumen

Page 6

Informasi kerusakan bangunan yang akan direhabilitasi.

Jenis Rehabilitasi Rehabilitasi Ringan - Pengecatan ulang - Perbaikan daun jendela/pintu - Perbaikan sebagian penutup lantai - Perbaikan penutup atap - Perbaikan plafon

ya

tidak

Catatan perihat tanda "v" pada kolom ya atau tidak sesuai kondisi ruangan yang akan direhap

- Instalasi air - Instalasi listrik Jumlah Rehabilitasi Berat Penggantian rangka atap Penggantian rangka plafon Penggantian rangka kayu Penggantian kusen Penggantian semua penutup atap Jumlah

52

Sebutkan nama ruang yang akan direbab:

a. Ruang Kelas b. Laboratorium c. Ruang Guru d. Ruang TU e. Ruang lainnya

53

Jenis Kerusakan
contoh: yang rusak kusen dan dinding lingkari nomer 2 dan 3 selajutnya isi c karena ada 2 komponen yang rusak Berilah tanda "v" sebelum angka pada komponen yang direhab

a 4 komponen
b.

1. Lantai 2. Kusen 3. Dinding 4. Atap

3 komponen

c. 2 komponen d. 1 komponen C b. 1 - 5 tahun yang lalu c. 5- 15 tahun yang lalu d. lebih dari 15 tahun

54

Usia Bangunan

a. kurang setahun yang lalu

E.
55

DATA INFRASTUKTUR DAN TIK SEKOLAH

Memiliki sumber daya listrik PLN. A a. Daya Listrik > 15.000 watt b. 1.300 Daya Listrik 15.000 c. Daya Listrik < 1.300 watt atau belum ada installasi.

56

Layanan internet.

a. Kecepatan akses diatas 1 Mbs b. Kecepatan 1 Mbps - 512 kbps c. Kecepatan 511 kbps - 62 kbps d. tidak ada akses internet

Memiliki sumber daya manusia (SDM) yang dapat mengelola lab.komputer dengan baik.
(mohon tabel supaya diisi lengkap)

Pendidikan - S1 Komputer - D3 Komputer - Guru Matpel yang memiliki kompetensi TIK Total

Jumlah
2 2

\\vboxsrv\conversion_tmp\scratch14974\97691382.xlsx.ms_office\instrumen

Page 7

57

Guru TIK

a. Guru memiliki guru mapel TIK S1 Komputer b. Guru TIK D3 saja c. Guru TIK bukan dari S1/D3 komputer d. Tidak ada Guru TIK

58

Paket Aplikasi Sekolah

a. Tidak digunakan disekolah b. PAS digunakan dengan Komputer c. PAS sudah dijalankan dengan Server

59

Software pembelajaran (media presentasi pembelajaran dan sejenisnya). Usulan Pengadaan peralatan laboratorium komputer

a. Ada (terdapat bukti fisik) b. Tidak

B.01
C a. Tidak b. Ada dengan ukuran < 72 m2 c. Ada dengan 72 m2

60

Ukuran luas ruang laboratorium komputer

Usulan Pengadaan peralatan laboratorium multimedia 61 Ruang Laboratorium multimedia

B.02
A a. Tidak Memiliki b. Ada namun belum dilengkapi pengaman, AC dan perlengkapan kedap suara c. Ada lengkap dengan pengaman, AC dan perlengkapan kedap suara a. Tidak b. Ada dengan ukuran < 72 m2 c. Ada dengan 72 m2

62

Ukuran luas ruang multimedia

Usulan Pengadaan peralatan Bahasa 63 Ruang Laboratorium Bahasa

B.05
B a. Ya b. Tidak

Usulan Pengadaan peralatan perkantoran 64 Ruang kantor

B.04
A a. Ada b. Tidak ada a. Komputer b. Perabot c. Alat cetak/Foto copy

65

Peralatan kantor yang dibutuhkan

Usulan Pengadaan peralatan pendukung Manageman TIK 66 Peralatan yang dibutuhkan

B.07
B a. Server dan Komputer untuk PAS b. Server dan Komputer untuk PSB

B.08
Usulan Pengadaan Media Elektronik dan konten Interatif 67 Potensi sekolah B Memiliki ruang, peralatan, dan SDM pendukung b. Memiliki ruang dan SDM pendukung c Tidak memiliki ruang dan SDM pendukung a. a. SDM guru mendukung b. SDM guru kurang mendukung

68

Usulan Pembelajaran e-Learning Potensi sekolah

B.09
A

\\vboxsrv\conversion_tmp\scratch14974\97691382.xlsx.ms_office\instrumen

Page 8

F. KONDISI UMUM SARANA DAN PRASARANA

Luas Lahan dan Status Kepemilikan
No Keterangan Kondisi

Nama Sekolah Kab/Kota Provinsi Jumlah Rombel Jumlah Siswa

: : : : :

SMAN 1 GLUMPANG BARO PIDIE / SIGLI ACEH 11 322

1 2

Total Luas Lahan Status Kepemilikan (Hak Milik/ Hak Guna Pakai / Sewa)

m2

10.000 m2

Luas Ruangan dan Kelayakan Kondisi Ruangan

No Nama Ruang Luas/ unit Unit Total Luas

1 Hektar Catatan (* = jika tidak ada diisi angka 0

Kondisi Peralatan (* Kondisi Perabot
(*

Kondisi ruang (*

Jumlah yang
Baik RR RS RB L

Jumlah yang
CL KL TL L

Jumlah yang
CL KL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 18

Ruang Kelas Ruang Perpustakaan Ruang Laboratorium Biologi Ruang Laboratorium Fisika Ruang Laboratorium Kimia Ruang Laboratorium Komputer Ruang Laboratorium Bahasa Ruang Pimpinan Ruang Guru Ruang Tata Usaha Tempat Beribadah Ruang Konseling/Bp RUANG UKS Ruang Organisasi Kesiswaan Jamban Gudang Ruang Sirkulasi /Selasar Ruang Laboratorium Multimedia Ruang TRRC Ruang Server/Kontrol IT Ruang Kesenian Aula Ruang Koperasi/Toko Ruang Cetak/Unit Produksi Ruang Arsip Kantin Tempat Parkir Ruang Ketrampilan Rumah Penjaga Sekolah Rumah Dinas Guru Rumah Dinas Kepala Sekolah Asrama Siswa Ruang PSB

10 1 0 0 0 1 0 1 1 1 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

648 120 120 72 120 72

12

V V 0 0 0 V 0 V V V 0 0 0 0 V 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10

Tempat Bermain/Berolahraga 8
RR = rusak ringan RS = Rusak sedang RB = Rusak Berat

L = Layak

CL = Cukup Layak

\\vboxsrv\conversion_tmp\scratch14974\97691382.xlsx.ms_office

page 8

catatan : isilah jumlahnya dengan angka bukan tanda "v"

KL = Kurang Layak

TL = Tidak layak

H. CATATAN USULAN
Jumlah pendaftar tahun ajaran 2011/2012 = (mohon diisi dengan jelas)

\\vboxsrv\conversion_tmp\scratch14974\97691382.xlsx.ms_office

page 9

G. Instrumen ini diisi sesuai dengan kondisi sekolah

Mengetahui Kepala Sekolah

.. Pengisi Data

2012

DRS. IBRAHIM NIP. 19601231198803 1 039

NIP.

\\vboxsrv\conversion_tmp\scratch14974\97691382.xlsx.ms_office

page 10

GLUMPANG BARO

Kondisi Perabot

(*

Jumlah yang
TL

102 40

= Cukup Layak

\\vboxsrv\conversion_tmp\scratch14974\97691382.xlsx.ms_office

page 11

\\vboxsrv\conversion_tmp\scratch14974\97691382.xlsx.ms_office

page 12

\\vboxsrv\conversion_tmp\scratch14974\97691382.xlsx.ms_office

page 13

A. IDENTITAS SEKOLAH

Jumlah Siswa Kondisi ruang

Ruang Kelas Kondisi Peralatan Jumlah yang RB Baik RR RS RB Baik Kondisi Perabot Jumlah yang RR RS RB Luas/ Total unit Unit Luas Baik

Ruang Perpustakaan Kondisi ruang Jumlah yang RR RS RB Baik Kondisi Peralatan Jumlah yang RR RS RB Baik Kondisi Perabot Jumlah yang RR RS RB Luas/ Total unit Unit Luas

Ru

Nama Sekolah

Kabupaten Provinsi /Kota

Rombel

Total

No.

Luas Lahan Luas/ Total unit Unit Luas Baik

Jumlah yang RR RS

SMAN 1 PIDIE / SIGLI ACEH GLUMPANG BARO

11 322

10

648

102

120

10

40

\\vboxsrv\conversion_tmp\scratch14974\97691382.xlsx.ms_office\999

Page 14

Ruang Laboratorium Biologi Kondisi ruang Jumlah yang Baik RR RS RB Baik Kondisi Peralatan Jumlah yang RR RS RB Baik Kondisi Perabot Jumlah yang RR RS RB Luas/ Total unit Unit Luas Baik

Ruang Laboratorium Fisika Kondisi ruang Jumlah yang RR RS RB Baik Kondisi Peralatan Jumlah yang RR RS RB Baik Kondisi Perabot Jumlah yang RR RS RB Luas/ Total unit Unit Luas Baik

Ruang Laboratorium Kimia Kondisi ruang Jumlah yang RR RS RB Baik Kondisi Peralatan Jumlah yang RR RS RB Baik Kondisi Perabot Jumlah yang RR RS RB Luas/ Total unit Unit Luas

120

\\vboxsrv\conversion_tmp\scratch14974\97691382.xlsx.ms_office\999

Page 15

Ruang Laboratorium Komputer Kondisi ruang Jumlah yang Kondisi Peralatan Jumlah yang Kondisi Perabot Jumlah yang Luas/ Total unit Unit Luas RB Baik

Ruang Laboratorium Bahasa Kondisi ruang Jumlah yang Kondisi Peralatan Jumlah yang Kondisi Perabot Jumlah yang Luas/ Total unit Unit Luas RB Baik Kondisi ruang Jumlah yang RR RS

Ruang Pimpinan Kondisi Peralatan Jumlah yang RB Baik RR RS RB Baik Kondisi Perabot Jumlah yang RR RS RB Luas/ Total unit Unit Luas

Baik

RR

RS

RB

Baik

RR

RS

RB

Baik

RR

RS

RR

RS

RB

Baik

RR

RS

RB

Baik

RR

RS

72

120

\\vboxsrv\conversion_tmp\scratch14974\97691382.xlsx.ms_office\999

Page 16

Ruang Guru Kondisi ruang Jumlah yang Baik RR RS RB Baik Kondisi Peralatan Jumlah yang RR RS RB Baik Kondisi Perabot Jumlah yang RR RS RB Luas/ Total unit Unit Luas Baik

Ruang Tata Usaha Kondisi ruang Jumlah yang RR RS RB Baik Kondisi Peralatan Jumlah yang RR RS RB Baik Kondisi Perabot Jumlah yang RR RS RB Luas/ Total unit Unit Luas Baik

Tempat Beribadah Kondisi ruang Jumlah yang RR RS RB Baik Kondisi Peralatan Jumlah yang RR RS RB Baik Kondisi Perabot Jumlah yang RR RS RB Luas/ Total unit Unit Luas

72

\\vboxsrv\conversion_tmp\scratch14974\97691382.xlsx.ms_office\999

Page 17

Ruang Konseling/Bp Kondisi ruang Jumlah yang Baik RR RS RB Baik Kondisi Peralatan Jumlah yang RR RS RB Baik Kondisi Perabot Jumlah yang RR RS RB Luas/ Total unit Unit Luas Baik Kondisi ruang Jumlah yang RR RS

RUANG UKS Kondisi Peralatan Jumlah yang RB Baik RR RS RB Baik Kondisi Perabot Jumlah yang RR RS RB Luas/ Total unit Unit Luas Baik

Ruang Organisasi Kesiswaan Kondisi ruang Jumlah yang RR RS RB Baik Kondisi Peralatan Jumlah yang RR RS RB Baik Kondisi Perabot Jumlah yang RR RS RB Luas/ Total unit Unit Luas

12

\\vboxsrv\conversion_tmp\scratch14974\97691382.xlsx.ms_office\999

Page 18

Jamban Kondisi ruang Jumlah yang Baik RR RS RB Baik Kondisi Peralatan Jumlah yang RR RS RB Baik Kondisi Perabot Jumlah yang RR RS RB Luas/ Total unit Unit Luas Baik Kondisi ruang Jumlah yang RR RS RB

Gudang Kondisi Peralatan Jumlah yang Baik RR RS RB Baik Kondisi Perabot Jumlah yang RR RS RB Luas/ Total unit Unit Luas Baik

Ruang Sirkulasi /Selasar Kondisi ruang Jumlah yang RR RS RB Baik Kondisi Peralatan Jumlah yang RR RS RB Baik Kondisi Perabot Jumlah yang RR RS RB Luas/ Total unit Unit Luas

\\vboxsrv\conversion_tmp\scratch14974\97691382.xlsx.ms_office\999

Page 19

Ruang Laboratorium Multimedia Kondisi ruang Jumlah yang Baik RR RS RB Baik Kondisi Peralatan Jumlah yang RR RS RB Baik Kondisi Perabot Jumlah yang RR RS RB Luas/ Total unit Unit Luas Baik Kondisi ruang Jumlah yang RR RS

Ruang TRRC Kondisi Peralatan Jumlah yang RB Baik RR RS RB Baik Kondisi Perabot Jumlah yang RR RS RB Luas/ Total unit Unit Luas Baik

Ruang Server/Kontrol IT Kondisi ruang Jumlah yang RR RS RB Baik Kondisi Peralatan Jumlah yang RR RS RB Baik Kondisi Perabot Jumlah yang RR RS RB Luas/ Total unit Unit Luas

\\vboxsrv\conversion_tmp\scratch14974\97691382.xlsx.ms_office\999

Page 20

Ruang Kesenian Kondisi ruang Jumlah yang Baik RR RS RB Baik Kondisi Peralatan Jumlah yang RR RS RB Baik Kondisi Perabot Jumlah yang RR RS RB Luas/ Total unit Unit Luas Baik Kondisi ruang Jumlah yang RR RS RB

Aula Kondisi Peralatan Jumlah yang Baik RR RS RB Baik Kondisi Perabot Jumlah yang RR RS RB Luas/ Total unit Unit Luas Baik

Ruang Koperasi/Toko Kondisi ruang Jumlah yang RR RS RB Baik Kondisi Peralatan Jumlah yang RR RS RB Baik Kondisi Perabot Jumlah yang RR RS RB Luas/ Total unit Unit Luas

\\vboxsrv\conversion_tmp\scratch14974\97691382.xlsx.ms_office\999

Page 21

Ruang Cetak/Unit Produksi Kondisi ruang Jumlah yang Baik RR RS RB Baik Kondisi Peralatan Jumlah yang RR RS RB Baik Kondisi Perabot Jumlah yang RR RS RB Luas/ Total unit Unit Luas Baik Kondisi ruang Jumlah yang RR RS

Ruang Arsip Kondisi Peralatan Jumlah yang RB Baik RR RS RB Baik Kondisi Perabot Jumlah yang RR RS RB Luas/ Total unit Unit Luas Baik Kondisi ruang Jumlah yang RR RS RB

Kantin Kondisi Peralatan Jumlah yang Baik RR RS RB Baik Kondisi Perabot Jumlah yang RR RS RB Luas/ Total unit Unit Luas

\\vboxsrv\conversion_tmp\scratch14974\97691382.xlsx.ms_office\999

Page 22

Tempat Parkir Kondisi ruang Jumlah yang Baik RR RS RB Baik Kondisi Peralatan Jumlah yang RR RS RB Baik Kondisi Perabot Jumlah yang RR RS RB Luas/ Total unit Unit Luas Baik

Ruang Ketrampilan Kondisi ruang Jumlah yang RR RS RB Baik Kondisi Peralatan Jumlah yang RR RS RB Baik Kondisi Perabot Jumlah yang RR RS RB Luas/ Total unit Unit Luas Baik

Rumah Penjaga Sekolah Kondisi ruang Jumlah yang RR RS RB Baik Kondisi Peralatan Jumlah yang RR RS RB Baik Kondisi Perabot Jumlah yang RR RS RB Luas/ Total unit Unit Luas

\\vboxsrv\conversion_tmp\scratch14974\97691382.xlsx.ms_office\999

Page 23

Rumah Dinas Guru Kondisi ruang Jumlah yang Baik RR RS RB Baik Kondisi Peralatan Jumlah yang RR RS RB Baik Kondisi Perabot Jumlah yang RR RS RB Luas/ Total unit Unit Luas Baik

Rumah Dinas Kepala Sekolah Kondisi ruang Jumlah yang RR RS RB Baik Kondisi Peralatan Jumlah yang RR RS RB Baik Kondisi Perabot Jumlah yang RR RS RB Luas/ Total unit Unit Luas Baik Kondisi ruang Jumlah yang RR RS

Asrama Siswa Kondisi Peralatan Jumlah yang RB Baik RR RS RB Baik Kondisi Perabot Jumlah yang RR RS RB Luas/ Total unit Unit Luas

\\vboxsrv\conversion_tmp\scratch14974\97691382.xlsx.ms_office\999

Page 24

Ruang PSB Kondisi ruang Jumlah yang Baik RR RS RB Baik Kondisi Peralatan Jumlah yang RR RS RB Baik Kondisi Perabot Jumlah yang RR RS RB Luas/ Total unit Unit Luas Baik Kondisi ruang Jumlah yang RR RS RB Baik Kondisi Peralatan Jumlah yang RR RS RB Baik Kondisi Perabot Jumlah yang RR RS RB Luas/ Total unit Unit Luas Baik Kondisi ruang Jumlah yang RR RS RB Baik Kondisi Peralatan Jumlah yang RR RS RB Baik Kondisi Perabot Jumlah yang RR RS RB Luas/ Total unit Unit Luas

\\vboxsrv\conversion_tmp\scratch14974\97691382.xlsx.ms_office\999

Page 25

Tempat Bermain/Berolahraga Kondisi ruang Jumlah yang Baik RR RS RB Baik Kondisi Peralatan Jumlah yang RR RS RB Baik Kondisi Perabot

Lahan

Diposisi

Ya/tidak

Kondisi

Jumlah yang RR RS RB

Jumlah pendaftar tahun ajaran 2011/2012 = (mohon diisi dengan jelas) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Instrumen ini diisi sesuai dengan kondisi sekolah 0 0 0 0

Untuk

Catatan Usulan

Luas Lahan

Petugas

\\vboxsrv\conversion_tmp\scratch14974\97691382.xlsx.ms_office\999

Page 26

KODE WILAYAH PROVINSI DAN KABUPATEN/KOTA

Kode Kode Provinsi Kab/Kota 01 01 01 01 01 01 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 01 60 61 62 63 64 05 06 07 08 10 11 12 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 60 61 62 63 65 66 67 68 69 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

No. Provinsi 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 DKI Jakarta

Nama Kabupaten/Kota Kab. Kepulauan Seribu Kota Jakarta Pusat Kota Jakarta Utara Kota Jakarta Barat Kota Jakarta Selatan Kota Jakarta Timur Kab. Bogor Kab. Sukabumi Kab. Cianjur Kab. Bandung Kab. Sumedang Kab. Garut Kab. Tasikmalaya Kab. Ciamis Kab. Kuningan Kab. Majalengka Kab. Cirebon Kab. Indramayu Kab. Subang Kab. Purwakarta Kab. Karawang Kab. Bekasi Kab. Bandung Barat Kota Bandung Kota Bogor Kota Sukabumi Kota Cirebon Kota Bekasi Kota Depok Kota Cimahi Kota Tasikmalaya Kota Banjar Kab. Cilacap Kab. Banyumas Kab. Purbalingga Kab. Banjarnegara Kab. Kebumen Kab. Purworejo Kab. Wonosobo Kab. Magelang Kab. Boyolali Kab. Klaten

Jawa Barat

Jawa Tengah

43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

DI Yogyakarta

Jawa Timur

Kab. Sukoharjo Kab. Wonogiri Kab. Karanganyar Kab. Sragen Kab. Grobogan Kab. Blora Kab. Rembang Kab. Pati Kab. Kudus Kab. Jepara Kab. Demak Kab. Semarang Kab. Temanggung Kab. Kendal Kab. Batang Kab. Pekalongan Kab. Pemalang Kab. Tegal Kab. Brebes Kota Magelang Kota Surakarta Kota Salatiga Kota Semarang Kota Pekalongan Kota Tegal Kab. Bantul Kab. Sleman Kab. Gunung Kidul Kab. Kulonprogo Kota Yogyakarta Kab. Gresik Kab. Sidoarjo Kab. Mojokerto Kab. Jombang Kab. Bojonegoro Kab. Tuban Kab. Lamongan Kab. Madiun Kab. Ngawi Kab. Magetan Kab. Ponorogo Kab. Pacitan Kab. Kediri Kab. Nganjuk Kab. Blitar Kab. Tulungagung Kab. Trenggalek Kab. Malang

03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 04 04 04 04 04 05 05 05 05 05 05 05 05 05 05 05 05 05 05 05 05 05 05

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 60 61 62 63 64 65 01 02 03 04 60 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18

91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 1 2 3 4 5

Nangroe Aceh Darussalam

Sumatera Utara

Kab. Pasuruan Kab. Probolinggo Kab. Lumajang Kab. Bondowoso Kab. Situbondo Kab. Jember Kab. Banyuwangi Kab. Pamekasan Kab. Sampang Kab. Sumenep Kab. Bangkalan Kota Surabaya Kota Malang Kota Madiun Kota Kediri Kota Mojokerto Kota Blitar Kota Pasuruan Kota Probolinggo Kota Batu Kab. Aceh Besar Kab. Pidie Kab. Aceh Utara Kab. Aceh Timur Kab. Aceh Tengah Kab. Aceh Barat Kab. Aceh Selatan Kab. Aceh Tenggara Kab. Simeulue Kab. Bireuen Kab. Aceh Singkil Kab. Aceh Tamiang Kab. Aceh Nagan Raya Kab. Aceh Jaya Kab. Aceh Barat Daya Kab. Gayo Luas Kab. Bener Meriah Kab. Pidie Jaya Kota Sabang Kota Banda Aceh Kota Lhokseumawe Kota Langsa Kota Subulussalam Kab. Deli Serdang Kab. Langkat Kab. Karo Kab. Simalungun Kab. Dairi

05 05 05 05 05 05 05 05 05 05 05 05 05 05 05 05 05 05 05 05 06 06 06 06 06 06 06 06 06 06 06 06 06 06 06 06 06 06 06 06 06 06 06 07 07 07 07 07

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 60 61 62 63 64 65 66 67 68 01 02 03 04 05 06 07 08 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 60 61 62 63 64 01 02 03 04 05

139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 1

Sumatera Barat

Riau

Kab. Asahan Kab. Labuhan Batu Kab. Tapanuli Utara Kab. Tapanuli Tengah Kab. Tapanuli Selatan Kab. Nias Kab. Mandailing Natal Kab. Toba Samosir Kab. Nias Selatan Kab. Pakpak Bharat Kab. Humbang Hasundutan Kab. Samosir Kab. Serdang Bedagai Kab. Batu Bara Kab. Padang Lawas Kab. Padang Lawas Utara Kab. Labuhanbatu Utara Kab. Labuhanbatu selatan Kab. Nias Barat Kab. Nias Utara Kota Medan Kota Binjai Kota Tebing Tinggi Kota Pematang Siantar Kota Tanjung Balai Kota Sibolga Kota Padang Sidempuan Kota Gunung Sitoli Kab. Agam Kab. Pasaman Kab. Lima Puluh Kota Kab. Solok Kab. Padang Pariaman Kab. Pesisir Selatan Kab. Tanah Datar Kab. Sawah Lunto Sijunjung Kab. Kepulauan Mentawai Kab. Solok Selatan Kab. Dharmasraya Kab. Pasaman Barat Kota Bukittinggi Kota Padang Kota Padang Panjang Kota Sawahlunto Kota Solok Kota Payakumbuh Kota Pariaman Kab. Kampar

07 07 07 07 07 07 07 07 07 07 07 07 07 07 07 07 07 07 07 07 07 07 07 07 07 07 07 07 08 08 08 08 08 08 08 08 08 08 08 08 08 08 08 08 08 08 08 09

06 07 08 09 10 11 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 60 61 62 63 64 65 66 67 01 02 03 04 05 06 07 08 10 11 12 13 60 61 62 63 64 65 66 01

187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Jambi

Sumatera Selatan

Lampung

Kab. Bengkalis Kab. Indragiri Hulu Kab. Indragiri Hilir Kab. Pelalawan Kab. Rokan Hulu Kab. Rokan Hilir Kab. Siak Kab. Kuantan Singingi Kab. Kepulauan Meranti Kota Pekanbaru Kota Dumai Kab. Batanghari Kab. Bungo Kab. Sarolangun Kab. Tanjung Jabung Barat Kab. Kerinci Kab. Tebo Kab. Muara Jambi Kab. Tanjung Jabung Timur Kab. Merangin Kota Jambi Kota Sungai Penuh Kab. Musi Banyuasin Kab. Ogan Komering Ilir Kab. Ogan Komering Ulu Kab. Muara Enim Kab. Lahat Kab. Musi Rawas Kab. Banyuasin Kab. Oku Timur Kab. Oku Selatan Kab. Ogan Ilir Kab. Empat Lawang Kota Palembang Kota Prabumulih Kota Lubuk Linggau Kota Pagar Alam Kab. Lampung Selatan Kab. Lampung Tengah Kab. Lampung Utara Kab. Lampung Barat Kab. Tulang Bawang Kab. Tanggamus Kab. Lampung Timur Kab. Way Kanan Kab. Pesawaran Kab. Mesuji Kab. Pringsewu

09 09 09 09 09 09 09 09 09 09 09 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12

02 04 05 08 09 10 11 14 15 60 62 01 02 03 04 05 06 07 08 09 60 61 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 60 61 62 63 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11

235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282

12 13 14 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4

Kalimantan Barat

Kalimantan Tengah

Kalimantan Selatan

Kalimantan Timur

Kab. Tulang Bawang Barat Kota Bandar Lampung Kota Metro Kab. Sambas Kab. Pontianak Kab. Sanggau Kab. Sintang Kab. Kapuas Hulu Kab. Ketapang Kab. Kayong Utara Kab. Bengkayang Kab. Landak Kab. Melawi Kab. Sekadau Kab. Kubu Raya Kota Pontianak Kota Singkawang Kab. Kapuas Kab. Barito Selatan Kab. Barito Utara Kab. Kotawaringin Timur Kab. Kotawaringin Barat Kab. Katingan Kab. Seruyan Kab. Sukamara Kab. Lamandau Kab. Gunung Mas Kab. Pulang Pisau Kab. Murung Raya Kab. Barito Timur Kota Palangkaraya Kab. Banjar Kab. Tanah Laut Kab. Barito Kuala Kab. Tapin Kab. Hulu Sungai Selatan Kab. Hulu Sungai Tengah Kab. Hulu Sungai Utara Kab. Tabalong Kab. Kotabaru Kab. Balangan Kab. Tanah Bumbu Kota Banjarmasin Kota Banjarbaru Kab. Pasir Kab. Kutai Kartanegara Kab. Berau Kab. Bulongan

12 12 12 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 16 16 16 16

12 60 61 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 60 61 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 60 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 60 61 01 02 03 04

283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Sulawesi Utara

Sulawesi Tengah

Sulawesi Selatan

Kab. Malinau Kab. Nunukan Kab. Kutai Barat Kab. Kutai Timur Kab. Penajam Paser Utara Kab. Tana Tidung Kota Samarinda Kota Balikpapan Kota Tarakan Kota Bontang Kab. Bolaang Mengondow Kab. Minahasa Kab. Kepulauan Sangihe Kab. Kepulauan Talaud Kab. Minahasa Selatan Kab. Minahasa Utara Kab. Bolmong Utara Kab. Minahasa Tenggara Kab. Kepulauan Sitaro Kab. Bolaang Mongondow Selatan Kab. Bolaang Mongondow Timur Kota Manado Kota Bitung Kota Tomohon Kota Kotamobagu Kab. Banggai Kepulauan Kab. Donggala Kab. Poso Kab. Banggai Kab. Buol Kab. Toli Toli Kab. Morowali Kab. Parigi Muotong Kab. Tojo Una-Una Kab. Sigi Kota Palu Kab. Maros Kab. Pangkajene Kepulauan Kab. Gowa Kab. Takalar Kab. Jeneponto Kab. Barru Kab. Bone Kab. Wajo Kab. Soppeng Kab. Bantaeng Kab. Bulukumba Kab. Sinjai

16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19

07 08 09 10 11 12 60 61 62 63 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 60 61 62 63 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 60 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12

331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4

Sulawesi Tenggara

Maluku

Bali

Nusa Tenggara Barat

Kab. Selayar Kab. Pinrang Kab. Sidenreng Rappang Kab. Enrekang Kab. Luwu Kab. Tana Toraja Kab. Luwu Utara Kab. Luwu Timur Kab. Toraja Utara Kota Makasar Kota Pare Pare Kota Palopo Kab. Konawe Kab. Muna Kab. Buton Kab. Kolaka Kab. Konawe Selatan Kab. Wakatobi Kab. Bombana Kab. Kolaka Utara Kab. Kowane Utara Kab. Buton Utara Kota Kendari Kota Bau-Bau Kab. Maluku Tengah Kab. Maluku Tenggara Kab. Buru Kab. Maluku Tenggara Barat Kab. Seram Bagian Barat Kab. Seram Bagian Timur Kab. Kepulauan Aru Kab. Buru Selatan Kab. Maluku Barat Daya Kota Ambon Kota Tual Kab. Buleleng Kab. Jembrana Kab. Tabanan Kab. Badung Kab. Gianyar Kab. Klungkung Kab. Bangli Kab. Karang Asem Kota Denpasar Kab. Lombok Barat Kab. Lombok Tengah Kab. Lombok Timur Kab. Sumbawa

19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 22 22 22 22 22 22 22 22 22 23 23 23 23

13 14 15 16 17 18 24 26 27 60 61 62 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 60 61 01 02 03 04 05 06 07 08 09 60 61 01 02 03 04 05 06 07 08 60 01 02 03 04

379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426

5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Nusa Tenggara Timur

Papua

Kab. Dompu Kab. Bima Kab. Sumbawa Barat Kab. Lombok Utara Kota Mataram Kota Bima Kab. Kupang Kab. Timor Tengah Selatan Kab. Timor Tengah Utara Kab. Belu Kab. Alor Kab. Flores Timur Kab. Sikka Kab. Ende Kab. Ngada Kab. Manggarai Kab. Sumba Timur Kab. Sumba Barat Kab. Lembata Kab. Rote Ndao Kab. Manggarai Barat Kab. Nagekeo Kab. Sumba Tengah Kab. Sumba Barat Daya Kab. Manggarai Timur Kab. Sabu Raijua Kota Kupang Kab. Jaya Pura Kab. Biak Numfor Kab. Yapen Waropen Kab. Marauke Kab. Jayawijaya Kab. Nabire Kab. Paniai Kab. Puncak Jaya Kab. Mimika Kab. Boven Digul Kab. Mappi Kab. Asmat Kab. Yahukimo Kab. Pegunungan Bintang Kab. Tolikara Kab. Sarmi Kab. Keerom Kab. Waropen Kab. Supiori Kab. Memberano Raya Kab. Memberano Tengah

23 23 23 23 23 23 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25

05 06 07 08 60 61 01 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 60 01 02 03 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 26 27 28 29

427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 451 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463 464 465 466 467 468 469 470 471 472 473 474

22 23 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6

Bengkulu

Maluku Utara

Banten

Bangka Belitung

Gorontalo

Kab. Nduga Tengah Kab. Yalimo Kab. Puncak Kab. Dogiyai Kab. Lanny Jaya Kab. Deiyai Kab. Intan Jaya Kota Jayapura Kab. Bengkulu Utara Kab. Rejang Lebong Kab. Bengkulu Selatan Kab. Muko-Muko Kab. Kepahiang Kab. Lebong Kab. Kaur Kab. Seluma Kab. Bengkulu Tengah Kota Bengkulu Kab. Halmahera Tengah Kab. Halmahera Barat Kab. Halmahera Utara Kab. Halmahera Selatan Kab. Halmahera Timur Kab. Kepulauan Sula Kab. Morotai Kota Ternate Kota Tidore Kepulauan Kab. Pandeglang Kab. Lebak Kab. Tangerang Kab. Serang Kota Cilegon Kota Tangerang Kota Serang Kota Tangerang Selatan Kab. Bangka Kab. Belitung Kab. Bangka Tengah Kab. Bangka Barat Kab. Bangka Selatan Kab. Belitung Timur Kota Pangkal Pinang Kab. Boalemo Kab. Gorontalo Kab. Pouwato Kab. Bonebolango Kab. Gorontalo Utara Kota Gorontalo

25 25 25 25 25 25 25 25 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 27 27 27 27 27 27 27 27 27 28 28 28 28 28 28 28 28 29 29 29 29 29 29 29 30 30 30 30 30 30

30 31 32 33 34 35 36 60 01 02 03 04 05 06 07 08 09 60 02 03 04 05 06 07 08 60 61 01 02 03 04 60 61 62 63 01 02 03 04 05 06 60 01 02 03 04 05 60

475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496 497

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5

Kepulauan Riau

Irian Jaya Barat

Sulawesi Barat

Kab. Kepulauan Riau (Bintan) Kab. Karimun Kab. Natuna Kab. Lingga Kab. Kepulauan Anambas Kota Batam Kota Tanjung Pinang Kab. Fak-Fak Kab. Sorong Kab. Manokwari Kab. Kaimana Kab. Sorong Selatan Kab. Raja Ampat Kab. Teluk Bintuni Kab. Teluk Wondama Kab. Tambrauw Kab. Maybrat Kota Sorong Kab. Mamuju Kab. Mamuju Utara Kab. Polewali Kab. Mamasa Kab. Majene

31 31 31 31 31 31 31 32 32 32 32 32 32 32 32 32 32 32 33 33 33 33 33

01 02 03 04 05 60 61 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 60 01 02 03 04 05

Kode Wilayah 0101 0160 0161 0162 0163 0164 0205 0206 0207 0208 0210 0211 0212 0214 0215 0216 0217 0218 0219 0220 0221 0222 0223 0260 0261 0262 0263 0265 0266 0267 0268 0269 0301 0302 0303 0304 0305 0306 0307 0308 0309 0310

0311 0312 0313 0314 0315 0316 0317 0318 0319 0320 0321 0322 0323 0324 0325 0326 0327 0328 0329 0360 0361 0362 0363 0364 0365 0401 0402 0403 0404 0460 0501 0502 0503 0504 0505 0506 0507 0508 0509 0510 0511 0512 0513 0514 0515 0516 0517 0518

0519 0520 0521 0522 0523 0524 0525 0526 0527 0528 0529 0560 0561 0562 0563 0564 0565 0566 0567 0568 0601 0602 0603 0604 0605 0606 0607 0608 0611 0612 0613 0614 0615 0616 0617 0618 0619 0620 0660 0661 0662 0663 0664 0701 0702 0703 0704 0705

0706 0707 0708 0709 0710 0711 0715 0716 0717 0718 0719 0720 0721 0722 0723 0724 0725 0726 0727 0728 0760 0761 0762 0763 0764 0765 0766 0767 0801 0802 0803 0804 0805 0806 0807 0808 0810 0811 0812 0813 0860 0861 0862 0863 0864 0865 0866 0901

0902 0904 0905 0908 0909 0910 0911 0914 0915 0960 0962 1001 1002 1003 1004 1005 1006 1007 1008 1009 1060 1061 1101 1102 1103 1104 1105 1106 1107 1108 1109 1110 1111 1160 1161 1162 1163 1201 1202 1203 1204 1205 1206 1207 1208 1209 1210 1211

1212 1260 1261 1301 1302 1303 1304 1305 1306 1307 1308 1309 1310 1311 1312 1360 1361 1401 1402 1403 1404 1405 1406 1407 1408 1409 1410 1411 1412 1413 1460 1501 1502 1503 1504 1505 1506 1507 1508 1509 1510 1511 1560 1561 1601 1602 1603 1604

1607 1608 1609 1610 1611 1612 1660 1661 1662 1663 1701 1702 1703 1704 1705 1706 1707 1708 1709 1710 1711 1760 1761 1762 1763 1801 1802 1803 1804 1805 1806 1807 1808 1809 1810 1860 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912

1913 1914 1915 1916 1917 1918 1924 1926 1927 1960 1961 1962 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2060 2061 2101 2102 2103 2104 2105 2106 2107 2108 2109 2160 2161 2201 2202 2203 2204 2205 2206 2207 2208 2260 2301 2302 2303 2304