PRESENTASI KASUS PSIKOTIK

Diajukan kepada Yth : dr. Basiran, Sp.KJ

Disusun oleh : Aninditho Dimas K Alvinia Hayulani Herlando Junanta Isratiwi Woyka M. Ilham Akbar Rangga Bagus Irawan G1A209176 G1A210001 G1A210002 G1A210003 G1A210004 G1A210005

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN SMF ILMU KESEHATAN JIWA RSUD BANYUMAS BANYUMAS 2011

HALAMAN PENGESAHAN PRESENTASI KASUS PSIKOTIK

Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Ujian Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa RSUD Banyumas

Disusun oleh : Aninditho Dimas K Alvinia Hayulani Herlando Junanta Isratiwi Woyka M. Ilham Akbar Rangga Bagus Irawan G1A209176 G1A210001 G1A210002 G1A210003 G1A210004 G1A210005

Telah Dipresentasikan Pada tanggal : Menyetujui, September 2011

dr. Basiran, Sp.KJ STATUS PENYAKIT PENDERITA

A. IDENTITAS PASIEN 1. Nama Lengkap 2. Umur 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Suku Bangsa 6. Status Perkawinan 7. Pendidikan 8. Pekerjaan
9. Alamat

: Tn. M : 24 tahun : Laki-laki : Islam : Jawa : Belum Menikah : SLTP : Tidak Bekerja : Desa Karang mangu 2/4 Purwojati : 20 September 2011

10. Tanggal Periksa B. ANAMNESIS Diambil dari Tanggal Keterangan Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Pendidikan Alamat Hubungan

: Bangsal Jiwa RSUD Banyumas : 20 September 2011 I Tn. A 29 tahun Laki-laki Buruh SLTP Desa Karang mangu 2/4 Purwojati Kakak Pasien

1) Keluhan Utama Sering marah / mengamuk 2) Keluhan Tambahan Mudah tersinggung, mengancam akan bunuh diri, gangguan tidur, menjadi murung dan pendiam 3) Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke Poli jiwa RSUD Banyumas bersama kakaknya dengan keluhan sering marah dan mengamuk, keluhan dirasakan kurang lebih sejak 1 bulan yang lalu. Kakak pasien juga mengatakan bahwa pasien menjadi mudah tersinggung, mengancam akan bunuh diri secara verbal, selain itu juga menjadi pemurung dan pendiam. Awal mula gangguan pada pasein muncul dikarenakan pasien selalu memikirkan keadaan ekonomi dirinya yang serba kekurangan. Selain itu pasen juga sering memikirkan bahwa ia belum memiliki pekeraan yang tetap guna memenuhi kebutuhan sehari-harinya. Awalnya pasien hanya menjadi sedikit mudah tersingung. Lama kelamaan pasien menjadi mudah marah, mengamuk, dan merusak barang. Selain itu pasien menjadi lebih pemurung, pendiam dan sering melamun. Pasien sempat berobat untuk mengatasi keluhannya tersebut namun tidak terjadi perubahan yang signifikan, keluhan hanya hilang jika pasien minum obat dan datang kembali jika pasien berhenti minum obat. Pasien mengalami keluhan tidak bisa tidur dimana pasien sering terbangun di tengah tidurnya dan sulit untuk tidur kembali. Keluhan tersebut dapat membaik setelah pasien mulai berobat. Namun, jika tidak minum obat pasien tidak bisa tidur. Selain itu, jika sedang memikirkan masalah yang ada, pasein menjadi mudah tersingung, mudah marah, mengamuk, dan merusak barang. Bahkan mengancam untuk bunuh diri, yang diuatarakan pasien secara verbal kepada kakak pasien. Saat ini pasien sedikit memiliki hambatan dalam beraktivitas kesehariannya karena perubahan sikap dan tingkah laku-nya tersebut. 4) Riwayat Penyakit Dahulu

a) Riwayat Psikiatri Pasien belum pernah dirawat dikarenakan keluhan yang sama. b) Riwayat Kondisi Medis Umum Riwayat kecelakaan, sakit kepala hebat, kejang, epilepsi, dan gangguan medis lain disangkal. c) Riwayat Penggunaan Obat-obatan dan Alkohol Riwayat penggunaan obat-obatan dan alkohol disangkal 5) Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga pasien, ibu dari ayah pasien memiliki keluhan yang sama dengan pasien, serta pernah dirawat dikarenakan keluhan tersebut.

Keterangan = Pasien = Laki-laki = Perempuan

6) Hal-Hal yang Mendahului Penyakit a) Faktor Organik : Tidak ada faktor organik yang berhubungan dengan gejala penyakit yang dikeluhkan pasien. b) Faktor Psikososial : Faktor psikososial yang berhubungan dengan gejala penyakit yang dikeluhkan pasien yaitu keadaan social ekonomi keluarga yang termasuk ekonomi menengah ke bawah. Selain itu juga berkaitan bahwa pasien belum memiliki pekerjaan yang tetap guna memenuhi kebutuhan sehariharinya. 7) Riwayat Pribadi a) Riwayat Kehamilan dan Kelahiran Kehamilan ibu dikehendaki dan keadaan ibu saat melahirkan dalam keadaan sehat. Pasien lahir di dukun pada umur kehamilan cukup bulan. Pasien dilahirkan dengan persalinan normal, langsung menangis dan tidak ditemukan adanya kelainan. b) Riwayat Perkembangan Awal Sejak lahir pasien dibesarkan dan diasuh oleh kedua orangtuanya. Saat masih kecil, pasien tidak pernah mengalami penyakit infeksi yang berat dan tidak didapatkan adanya riwayat kejang. c) Riwayat Perkembangan Seksual Tidak diketahui d) Perkembangan Jiwa Semenjak lahir pasien tinggal bersama kedua orangtuanya dan diasuh dengan penuh kasih sayang. Semenjak remaja, pasien memang pribadi yang pendiam dan jarang menceritakan masalahnya kepada orang lain karena lebih suka memendam masalah sendiri, tidak menceritakan kepada teman maupun keluarga. Namun, dia mempunyai cukup teman dan hubungan dengan temannya juga baik.

e) Riwayat Pendidikan Pasien bersekolah hanya sampai dengan SLTP. Pasien tidak meneruskan ke jenjang pendidikan yang lebih tinggi karena masalah ekonomi. f) Riwayat Pekerjaan Pasien saat ini tidak memiliki pekerjaan. g) Riwayat Perkawinan Pasien saat ini belum menikah. h) Kegiatan Moral Spiritual Pasien adalah penganut agama Islam. Pasien rajin melakukan sholat lima waktu. i) Hubungan Sosial Hubungan sosial dengan lingkungan sekitar rumah cukup. Pasien jarang bersosialisasi dengan tetangga. j) Kebiasaan Kebiasaan pasien akhir-akhir ini adalah cenderung berdiam diri dan menonton televisi. k) Gambaran Kepribadiaan Premorbid Sejak masih remaja pasien cenderung pendiam. Kesan Alloanamnesa: Dapat dipercaya C. PEMERIKSAAN FISIK Kesan Umum Kesadaran Vital Sign : Tampak seorang pria sesuai umur, rawat diri baik : Compos Mentis : Tekanan Darah Nadi Respirasi Suhu Kepala Mata : 130/80 mmHg : 92 x/menit : 20 x/menit : 36,7 0 C

: Simetris, mesochepal : Reflek cahaya ada, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor, diameter pupil 3 mm.

Hidung Mulut Telinga Thorak Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi

: Discharge tidak ada, deviasi septum tidak ada. : Bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor. : Serumen kanan dan kiri ada, simetris, tidak ada kelainan bentuk

: Iktus cordis tidak tampak : Iktus cordis tidak kuat angkat : Batas kanan atas ICS II LPS Dextra Batas kiri atas ICS II LPS sinistra Batas kanan bawah ICS IV LPS Dextra Batas kiri bawah ICS V LMC sinistra

Auskultasi Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: S1 > S2 reguler, bising jantung tidak ada

: Dada kanan dan kiri simetris : Vokal fremitus kanan sama dengan kiri : Sonor di seluruh lapangan paru : Suara dasar vesikuler kanan dan kiri, suara tambahan tidak ada.

Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : Simetris, venektasi tidak ada, sikatrik tidak ada, tidak tampak masa. : Bising usus normal : Timpani : Defans muskular tidak ada, nyeri tekan epigastrium ada, tidak teraba massa, hepar tidak teraba membesar, limpa tidak teraba.

Ekstremitas

: Superior kanan : Udem tidak ada Superior kiri Inferior kiri : Udem tidak ada : Udem tidak ada Inferior kanan : Udem tidak ada

D. PEMERIKSAAN PSIKIATRI
1. Kesan Umum

: tampak seorang pria sesuai umur, rawat diri baik : composmentis : normal : hypoaktif : : non-realistik : waham aneh, waham curiga, ide bunuh diri : thought of echo, thought of being control, inkoherensi : normomimik : in-appropriate : mudah ditarik dan mudah dicantum : mudah : halusinasi dengar (+) : baik

2. Kesadaran 4. Sikap 5. Tingkah Laku 6. Proses Pikir

a) Bentuk pikir b) Isi pikir c) Progresi pikir

3. Orientasi (O/T/W/S) : baik /baik/ baik / baik

7. Roman Muka
8. Afek

9. Perhatian 10. Hubungan jiwa

11. Persepsi

12. Insight

E. SINDROM-SINDROM
1. Sindrom psikotik a. Thought of echo b. Thought of being control

c. Halusinasi dengar diskusi d. Waham aneh

e. Inkoherensi

2. Sindrom Depresi a. Ide bunuh diri b. Sulit tidur c. Melamun d. Kehilangan minat dan kegembiraan e. Berkurangnya aktivitas dan energi 3. Sindrom Paranoid a. Waham curiga b. Waham aneh c. Halusinasi dengar

F. DIAGNOSIS Axis I Axis II Axis III Axis IV Axis V : Depresi Berat dengan gejala psikotik DD : Skizofrenia Paranoid : kepribadian tertutup (introvert) : : masalah ekonomi, dikarenakan pasien merasa belum memiliki pekerjaan yang tetap. : GAF 50, gejala berat, disabilitas berat.

G. PENATALAKSANAAN 1. Farmakologis : Chlorpromazin Tab 2x1 Trihexifenidil Tab 2x1 Haloperidol Tab 2x1 2. Non farmakologis : Psikoterapi

a) Memberi dorongan dukungan dan semangat kepada pasien untuk sembuh dari penyakitnya.
b) Memberi pengertian kepada pasien bahwa semua manusia pasti punya

masalah yang harus dihadapi dengan pikiran jernih.

c) Meyakinkan pasien bahwa segala masalah pasti ada solusinya dan harus

rileks dalam menjalani kehidupan. Manipulasi Keluarga

a) Memberi informasi tentang penyakit pasien serta keharusan menjalankan

pengobatan yang teratur demi kesembuhan pasien.

b) Memberi pengarahan tentang pentingnya dukungan keluarga dalam

menciptakan suasana kondusif. H. PROGNOSIS 1. Premorbid Faktor Premorbid Riwayat penyakit keluarga Pola asuh keluarga Kepribadian premorbid Stressor psikososial Sosial ekonomi Riwayat penyakit yang sama 2. Morbid Faktor Morbid Jenis penyakit Perjalanan penyakit Kelainan organik Respon terapi Keterangan Psikosis Akut Tidak ada Belum diketahui Prognosis Buruk Baik Baik Keterangan Ada Cukup diperhatikan Tertutup Ada Menengah ke bawah Tidak ada Prognosis Buruk Baik Buruk Buruk Buruk Baik