Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS Nama penderita Umur/ tgl. Lahir Jenis kelamin Pendidikan Orang Tua Nama Ayah Umur Agama Pekerjaan Nama Ibu Umur Pendidikan Pekerjaan MRS : Tn. S : 27 tahun : Sekolah Polisi : Polisi : Ny. A : 22 tahun : D3 kebidanan : Bidan : 20 Agustus 2011 : by. Ny. A : 0 hari/ 20 agustus 2011 : Perempuan :-

B. ANAMNESIS Anamnesi tanggal Keluhan utama : 20 Agustus 2011 dengan ibu penderita dan rekam medik : lahir tidak langsung menangis

Riwayat Penyakit Sekarang Tanggal 20 agustus 2011 pukul 00.30 WIB lahir bayi perempuan melalui Secio Cesaria (SC) atas indikasi pengapuran plasenta derajat 3 dari ibu G2P0A1, usia 22 tahun hamil 33-34 minggu, ANC (+) di dokter kandungan, riwayat demam (-), riwayat KPD (-), riwayat KWH (-), riwayat minum jamu saat hamil (-), trauma (-), kencing manis 9-), darah tinggi (-)minum obat selain resep dari dokter (-). Menurut pengakuan ibu, sudah 2 tahun ini ibu menderita penyakit Toxoplasmosis. Ketuban dipecahkan sesaat sebelum mengeluarkan bayi, warna jernih, jumlah cukup, bau wajar. Lahir bayi secara SC , lahir tidak langsung menangis, biru-biru(-), APGAR scor 4-5-6. Berat badan lahir 2200 gram, PB = 40 cm. Dilakukan

pembersihan jalan nafas, pe,berian O2, rangsang taktil dan pencegahan hipotermi (didalam inkubator). Plasenta lahir secara manual, tampak pengapuarn plasenta, infark (-), hematom (-). Setelah 15 menit, telapak tangan dan kaki bayi nampak kebiruan, nafas sesak, tidak aktif, dan tangis merintih. Tetap dilakukan pemberian oksigen dan pencegahan hipotermi. Setelah 30 menit dilakukan resusitasi, kemudian bayi rirawat di ruang Perinatologi. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Keluarga Tidak ada keluarga yang yang mengalami hal seperti ini sebelumnya Riwayat Sosial Ekonomi Ayah bekerja sebagai seorang polisi dengan penghasilan rata-rata perbulan Rp. 2.500.000. ibu bekerja sebagai bidan. Biaya kesehatan ditanggung ASKES. Kesan : Sosial Ekonomi Cukup

Riwayat Persalinan dan Kehamilan Prenatal : Ante Natal Care di dokter spesialis kandungan, pada awal kehamilan setiap bulan, mendapat 2x TT, selama hamil tidak minum jamu, minum vitamin dan tablet Fe Natal : Lahir di tolong dokter spesialis kandungan melalui SC atas indikasi pengapuran plasenta derajat 3 dari ibu G2P0A1, usia 22 tahun, lahit tidak langsung menangis, BBL : 2200 gr, PB : 40 cm, AS : 4-5-6. Postnatal : perawatan di ruang Perinatologi RSUDRM, keadaan anak asfiksia. Riwayat Makan dan Minum Riwayat imunisasi Dasar dan Ulangan BCG Hepatitis B Polio DPT Campak Kesan :::::: imunisasi dasar belum diberikan

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak Perkembangan Pertumbuhan Kesan Perkembangan belum bisa dinilai Pertumbuhan sesuai masa kehamilan.
3

: belum bisa dinilai : BBL 2200 gr usia kehamilan 34-35 minggu

Riwayat Keluarga Berencana Orang Tua Ibu penderita tidak memakai KB C. PEMERIKSAAN FISIK Tanggal 20 Agustus 2011 pukul 00.30 WIB Seorang anak perempuan, umur 0 hari, BB ; 2200 gr, PB : 40 cm Keadaan umun : Somnolen, kurang aktif, nafas spontan (+) inadekuat. Tanda vital : Frek. Nadi Frek. Pernapasan Suhu STATUS INTERNUS Anemia Sianotik Ikterik Turgor Tonus Rambut Kulit Edema Serebral Dispnu :::: kembali cepat : hipotoni : hitam, tidak mudah dicabut : sianosis (+) :: kejang (-) :: 150x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup. : 68 x/ menit : 37,50 C

Lingkar kepala: 33 cm (mesosefal) Ubun-ubun besar: datar Mata : anemis (-), ikterik (-)
4

Telinga Hidung Bibir Mukosa Mulut Lidah Gigi-geligi

: tulang rawan belum sempurna : nafas cuping hidung (+) : sianosis (+) : kering(-) : sianosis (+) : makroglosi (-) : belum tumbuh

Tenggorokan : sulit dinilai Leher THORAK Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : simetris, retraksi (+) epigastrial : sulit dinilai : sulit dinilai : Suara dasar Suara tambahan : vesikuler +/+ : Hataran -/- , Ronki -/Wheezing -/JANTUNG Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Iktus kordis tidak tampak : Iktus kordis teraba di LMK sinistra : tidak dilakukan : BJ I/II reguler normal, gallop (-), bising (-) : pembesaran kelenjar limfe (-)

ABDOMEN Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi Alat kelamin : datar, tali pusat layu (-) : BU (+) normal : timpani : supel, hati dan limpa tidak teraba : perempuan, labium mayus belum menutupi labium minus, anus (+) Anggota Gerak Tonus Reflek primitif Sianosis Cap refill STATUS ATROPOMETRI Kurva Lunchenco +/+ >2/>2 +/+ >2/>2 : Superior hipotoni Inferior hipotoni

Bayi perempuan, preterm 34-35 minggu,BBL = 2200 gr, PB = 40 cm Kesan : Berat badan lahir sesuai masa kehamilan

KEBUTUHAN UMUM ( ASI/PASI) BBL : 2200 gram Hari I Hari II Hari III Hari IV Hari V : 11 cc / 2 jam : 14 cc / 2 jam : 18 cc / 2 jam : 22 cc / 2 jam : 25 cc / 2 jam

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Darah ( 20 Agustus 2011) Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit GDS Skor Gupte Prematuritas Riwayat air ketuban keruh Asfiksia Partus lama :3 :0 :2 :0 : 7,4 gr/% : 20,7 % : 2,04 juta/mm3 :4500/mm3 : 112.000/ mm3 :95 mg/dL

Riw pemeriksaan vagina tidak bersih : 0 Ketuban Pecah Dini Total skor :0 :5
7

DAFTAR MASALAH No 1. 2. 3. 4. Problem aktif Asfiksia Sedang BBLR Neonatus Preterm Neonatus infeksi Tgl 20/8/11 20/8/11 20/8/11 20/8/11 Problem Pasif Imunisasi dilakukan dasar Tgl belum 20/8/11

E. DIAGNOSIS KERJA 1. Asfiksia Sedang DD : - Faktor Plasenta dan Tali Pusat DD : Maturasi plasenta grade III - Faktor Ibu DD : Toxoplasmosis - Faktor Janin DD : Neonatal Preterm 2. BBLR 2200 gr DD : - Sesuai Masa Kehamilan - Kecil Masa Kehamilan 3. Neonatus preterm 34-35 minggu DD : - N. Preterm sesuai masa kehamilan - N. Aterm - N. Post term

4. Neonatus infeksi DD : - early onset - late onset F. RENCANA PEMECAHAN MASALAH Assesment : 1. Asfiksia Sedang DD : - Faktor Plasenta dan Tali Pusat DD : Maturasi plasenta grade III - Faktor Ibu DD : Toxoplasmosis - Faktor Janin DD : Neonatal Preterm IP Dx S :O : Foto Thorak IP Rx : - CPAP PEEPS - IVFD D5 100 ml + Ca. Glukonas 6 cc - Aminofilin 16 mg - Inj. Vit. K 1 mg i.m - Ceftazidin 2 x 50 mg - Gentamicin tetes mata - Rawat inkubator 6 gtt/i

selanjutnya 3 x 6 mg dalam D5

Kebutuhan 24 jam Kebutuhan 24 jam Infus D5 % ASI Total AKG (%) Cairan 220 cc 108 112 2 100 % Kalori 220 kkal 20 75 95 41,3 % Protein 4,4 g 2,4 2,4 56,5 %

IP Mx : - Pengawasan tanda-tanda vital - Pengawasan tanda tanda henti napas - awasi hipoglikemi dan hipotermi IP Ex : - Memberitahukan kepada orang tua bahwa bayi lahir mengalami gangguan napas sedang, perlu di rawat di CPAP PEEPS untuk memenuhi kebutuhan oksigennya. - Menjelaskan kepada orang tua tentang pemeriksaan pemeriksaan yang akan dilakuakan guna menunjang diagnosis dan terapi yang akan diberiakan. 2. BBLR 2200 gr DD : - Sesuai Masa Kehamilan - Kecil Masa Kehamilan IP Dx S : O:IP Rx : IP Mx : awasi berat badan, akseptabilitas diet IP Ex : Menjelaskan kepada orang tua bayi bahwa berat badan anak rendah karena lahir sebelum taksiran persalinan sehingga harus dilakukan pemantauan berat badan secara teratur.
10

3. Neonatus preterm 34-35 minggu DD : - N. Preterm sesuai masa kehamilan - N. Aterm - N. Post term IP Dx S : O:IP Rx : IP Mx : pertumbuhan dan perkembangan neonatus, akseptabilitas diet IP Ex : memberitahu kepada orang tuan tentang pentingnya pemberian ASI ekslusif, pentingnya memantau pertumbuhan dan perkembangan bayi. 4. Neonatus infeksi DD : - early onset - late onset IP Dx S : O : DR, kultur darah IP Rx : IP Mx : tanda vital, tanda sepsis IP Ex : menjelaskan kepada orang tua bahwa bayi perlu melakukan serangkaian pemeriksaan, untuk membuktikan ada atau tidaknya infeksi, dikarenakan adanya riwayat ibu dengan Toxoplasmosis.

11

PROGRESS NOTE Tanggal 20-8- 2011 (09.00 wib) Keadaan klinis Keluhan : sesak KU : somnolen, tangis merintih TV : HR : 168 x/i RR : 68 x/i T : 37,0 0C N : reguler, isi dan tegangan cukup Mata : anemis (-), ikterik (-) Telinga: tulang rawan belum sempurna Hidung: nafas cuping hidung (+) Bibir : sianosis (+) Mukosa : kering(-) Mulut : sianosis (+) Leher : pembesaran kelenjar limfe (-) Thorak Jantung : dbn Paru-paru Inspeksi: simetris, retraksi (+) epigastrial Palpasi : sulit dinilai Perkusi: sulit dinilai Auskultasi : SD ST : vesikuler +/+ :Hataran -/- , Ronki -/Wheezing -/Abdomen : datar, supel, BU (+) N, H/L tdak teraba Ekstremitas : Sianosis Akral dingin Cap refill sup -/-/<2 inf -/-/<2 Program terapi CPAP PEEPS - IVFD D5 100 ml + Ca. Glukonas 6 cc Aminofilin 6 gtt/i 16 mg

selanjutya 3 x 6 mg dalam D5 - Inj. Vit. K 1 mg i.m - Ceftazidin 2 x 50 mg - Gentamicin tetes mata

12

Assesment : Asfiksia sindrom. BBLR Neonatus preterm Neonatus Infeksi sedang + Respirasi distres

21-8-11 (09.00 wib)

Keluhan : sesak >> KU : somnolen, tangis merintih TV : HR : 152 x/i RR : 75x/i T : 36,80C N : reguler, isi dan tegangan cukup Mata : anemis (-), ikterik (-) Telinga: tulang rawan belum sempurna Hidung: nafas cuping hidung (+) Bibir : sianosis (+) Mukosa : kering(-) Mulut : sianosis (+) Leher : pembesaran kelenjar limfe (-) Thorak Jantung : dbn Paru-paru Inspeksi: simetris, retraksi (+) >> Palpasi : sulit dinilai Perkusi: sulit dinilai Auskultasi : SD ST : vesikuler +/+ :Hataran -/- , Ronki -/Wheezing -/Abdomen : datar, supel, BU (+) N, H/L tdak teraba

CPAP PEEPS - IVFD D5 100 ml + Ca. Glukonas 6 cc 6 gtt/i

- Aminofilin 3 x 6 mg dalam D5 - Ceftazidin 2 x 50 mg

13

Ekstremitas : Sianosis Akral dingin Cap refill

sup -/-/<2

inf -/-/<2

Assesment : Asfiksia sindrom. BBLR Neonatus preterm Neonatus Infeksi sedang + Respirasi distres

(17.00 wib)

Keluhan : bayi apneu TV : RR : (-), HR : 80 x/i Ekstremitas : sianosis (+)

- Suction - VTV

(17.15 wib)

Keluhan : bayi msh apneu TV : RR : (-), HR : 60 x/i Ekstremitas : sianosis (+)

- VTV terus dilakukan - inj. Adrenalin 2 cc

(17.30 wib)

Lapor dr. Jaga TV ; RR: (-), HR : 40x/i (halus) Ekstremitas sianosis (+)

- VTV terus dilakukan

(17.40 wib)

Bayi meninggal dihadapan dokter dan - informed consent perawat RR : (-), HR(-)

14

15