Descrio de Servio Odontolgico DSO

Relatrio de Procedimentos para Reembolso No Vale como Recibo Nmero do Carto do Paciente E-mail Nome do Titular Endereo Cirurgio Dentista ou Clnica Odontolgica Nome do Paciente Telefone Comercial ( ) Empresa Cidade CRO UF CEP Telefone Residencial ( ) Telefone Celular ( ) CPF Uso da Operadora Telefone ( ) Nmero

CPF ou CNPJ N

Exclusivamente para Profissionais e Clnicas no Referenciadas Odontograma 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 Finalidade do Documento: Clculo Prvio Solicitao de Reembolso Importante Para solicitao de reembolso este documento dever ser acompanhado do recibo original e das radiografias de comprovao, conforme indicado no verso. Caso haja falta de documentos, a documentao ser devolvida para regularizao. Entregar os documentos em uma Sucursal ou envie para a Caixa Postal 2770 CEP 20.010-974 Rio de Janeiro - RJ. Veja instrues no portal www.bradescosaude.com.br, Site do segurado . 36 37 38

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Plano de Tratamento Utilizar uma linha para cada procedimento, informando nmero do Dente ou Regio, Faces, Cdigos do procedimento e Valores. Item 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 Total R$ Observaes do Prestador de Servio Descrio de Procedimento Dente ou Regio Faces Cdigo do Valor Cobrado Procedimento em R$ Valor de Reembolso em R$

Local e Data Anlise Odontolgica Uso da Seguradora

DEZEMBRO/2005

Assinatura do Titular ou Responsvel Analista/Auditor

1 via (Operadora)

Assinatura do Cirurgio Dentista (sob carimbo) Data

COD.FORM. ELETR. 0333

COD. SERV. 0018 0208 0216 0224 0232 0240 0257 0265 0273 0281 0299 1016 1024 1032 1040 1057 1065 1073 1081 1099 1107 1123 1149 1172 1180 1198 1206 1214 1222 1230 1248 1255 1263 1271 1289 1305 1321 1339 1628 2014 2279 2287 2295 2303 2139 2105 2113 2121 2147 2253 3012 3020 3038 3046 3053 3061 3079 3087 3095 3145 9423 9431 4010 4028 4036 4044 4051 4069 4077 4093 4101 4127 4135 5025 5041 5058 5066 6015 6023

Instrues Para clculo e/ ou reembolso, necessrio que este formulrio seja preenchido pelo seu cirurgio dentista, no referenciado, de forma clara, assinado e carimbado. No caso de clculo prvio, os valores so calculados com base na data da anlise e nas informaes fornecidas pelo segurado, com finalidade exclusivamente informativa. Este documento no substitui o recibo do profissional que realizou o tratamento. Mantenha em seu poder cpia deste formulrio e do recibo. Nos procedimentos em cuja coluna Raio X estiverem indicados I, F ou IF, dever ser fornecido o Raio X inicial (I), ou final (F) ou inicial e final (IF), do dente ou regio tratada e enviados Seguradora juntamente com o recibo e DSO. O recibo de pagamento referente ao tratamento realizado dever ser entregue Bradesco Sade em envelope prprio de reembolso, juntamente com outros documentos, aps a concluso do tratamento.
PROCEDIMENTO CONSULTA INICIAL URGNCIA IMOBILIZAO DENTRIA POR TRAUMA TRATAMENTO DE HEMORRAGIA BUCAL PULPECTOMIA RECIMENTAO DE PEA PROTTICA TRATAMENTO DE ALVEOLITE COLAGEM DE FRAGMENTOS INCISO E DRENAGEM DE ABCESSO EXTRA-ORAL INCISO E DRENAGEM DE ABCESSO INTRA-ORAL REIMPLANTE DE DENTE ALVULSIONADO CONSULTA DE URGNCIA CIRURGIA ULOTOMIA/ULECTOMIA EXTRAO DE DENTES DECIDUOS EXTRAO SIMPLES EXTRAO DE DENTES INCLUSOS OU IMPACTADOS ALVEOLOPLASTIA (POR ARCADA) REM. CISTO VIA INTRA-ORAL OU LESO BENIG. INC. BIOP. APROFUNDAMENTO DE VESTBULO FRENECTOMIA DO LBIO FRENECTOMIA DA LNGUA REDUO DE TUBEROSIDADE UNILATERAL REMOO DE TORUS EXEC. TUM. ODONT. AT 3 CM (INT. ORAL) / OSTEOMA E ODONTOMA REMOO OU CORREO DE BRIDAS MUSCULARES REMOO DE LESO VIA INTRA-ORAL BIPSIA INCISIONAL TRAT. CIR. DE FSTULA BUCO-NASAL OU BUCO-SINUSAL EXCISO DE MUCOCELE EXCISO DE RANULA REMOO DE CLCULO SALIVAR LANAMENTO DE INCLUSOS PARA TRATAMENTO ORTODNTICO REMOO DE CORPO ESTRANHO E/OU RESTO DE RAZES DO SEIO MAXILAR SUTURA SIMPLES DE LBIO OU FACE GUIA CIRRGICO PARA CIRURGIA ORTOGNTICA REDUO DE LUXAO DE A.T.M. EXTRAO COM RETALHO FRATURA ALVOLO-DENTRIA / REDUO CRUENTA FRATURA ALVOLO-DENTRIA / REDUO INCRUENTA EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL SEM RETALHO DENTSTICA RESTAURAO DE AMLGAMA CLASSE I (1 FACE) RESTAURAO DE AMLGAMA CLASSE II (2,3 E 4 FACES) RESTAURAO DE RESINA CLASSE I E V (1 FACE) RESTAURAO DE RESINA CLASSE II (1, 3 E 4 FACES) RESTAURAO DE RESINA CLASSE III (2 E 3 FACES) RESTAURAO DE RESINA CLASSE IV (COM COMP. DE NGULO) PINO DE RETENO RESTAURAO DE IONMERO DE VIDRO DESSENSIBILIZAO DENTINRIA POR ARCADA FACETA ESTTICA PARA DENTES ANTERIORES RESTAURAO DE SUPERFCIE RADICULAR RADIOLOGIA RADIOGRAFIA PERIAPICAL RADIOGRAFIA INTER PROAXIMAL (BITE-WING) RADIOGRAFIAS PERIAPICAIS SRIE COMPLETA C/ INTERPROXIMAIS RADIOGRAFIA PANORMICA TELERRADIOGRAFIA COM 1 TRAADO TRAADO CEFALOMTRICO ADICIONAL RADIOGRAFIA DE A.T.M. ANTERO-POSTERIOR E LATERAL DO CRNIO E FACE RAIO X DE MOS E PUNHOS IDADE SSEA RADIOGRAFIA OCLUSAL DOCUMENTAO ORTODNTICA BSICA DOCUMENTAO ORTODNTICA COMPLETA ODONTOPEDIATRIA MANTENEDOR EM ACRLICO MUMIFICAO PULPAR ENDODONTIA EM DECIDUO MANTENEDOR FIXO UNILATERAL (TIPO BANDA) MANTENEDOR FIXO BILATERAL (TIPO COROA AO) RECOLOCAO DE MANTENEDORES COROA DE AO OU POLICARBONATO CONSULTA DE ADAPTAO (EXCLUSIVO PARA ESPECIALISTAS) APLICAO DE CARIOSTTICO SELANTE OCLUSAL (P/ELEMENTO) PULPOTOMIA PREVENO CONTROLE DE PLACA E ORIENTACO EM HIGIENE REMINERALIZAO DE ESMALTE PROFILAXIA OU POLIMENTO CORONRIO (2 ARCADAS) APLICAO DE FLOR (2 ARCADAS) PRTESE PRTESE PARCIAL REMOVVEL PROVISRIA PRTESE TOTAL IMEDIATA
HAID HEMIARCADA INF. DIR. HAIE HEMIARCADA INF. ESQ. CSD REG. CANINO SUP. DIR. CSE REG. CANINO SUP. ESQ. CID REG. CANINO INF. DIR. CIE REG CANINO INF. ESQ. PMD REG. PR-MOLS. E MOLS. DIR

DENTE OU REGIO R R D D D D R R D D D D D R R R R R R R R R R R R R R R D R R R R D R R D D D D D D D D D R D D D/R R R R R R R R R R R R R D D D R R D D D D R D R R R R

RAIO X N N N IF N N IF N N IF N N N N IF N IF N N N IF IF IF N N N N N N IF IF IF N N IF IF IF IF N N N N N N IF N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N

COD. SERV. 6031 6049 6056 6064 6072 6080 6098 6106 6114 6122 6130 6148 6155 6171 6189 6205 6221 6239 6247 6254 6262 6270 6296 6445 6460 6478 6486 6494 6502 6510 6544 6528 6536 6551 6569 6577 6585 1925 1933 1941 3327 3336 3368 7039 7047 7054 7062 7070 7088 7096 7104 7112 7120 7203 7211 8011 8029 8037 8045 8052 8060 8078 8086 8110 8128 8136 8144 8151 8169 8177 8185 8193 8227 9019 9605 9050 9613 9134 9142 9159 9175

PROCEDIMENTO PRTESE (continuao) PRTESE TOTAL PRTESE TOTAL DUPLA REEMBASAMENTO CONSERTO DE PRTESE (EM LABORATRIO) CONSERTO DE PRTESE (EM CONSULTRIO) PRTESE PARCIAL REMOVVEL GRAMPO UNILATERAL PRTESE PARCIAL REMOVVEL GRAMPO BILATERAL JAQUETA EM RESINA COROA VENEER (MATALO-PLSTICA) COROA TOTAL METLICA COROA 3/4 OU 4/5 NCLEO METLICO, PR-FABRICADO OU FIBRA DE VIDRO COROA PROVISRIA RESTAURAO METLICA FUNDIDA ELEMENTO DE PRTESE FIXA METALO-PLSTICA AJUSTE OCLUSAL (DUAS ARCADAS) NCLEO DE PREENCHIMENTO REMOO DE TRABALHOS PROTTICOS (POR RETENTOR) ELEMENTO DE PRTESE FIXA METALO-CERMICA COROA METALO-CERMICA MODELOS DE ESTUDO (SUPERIOR E INFERIOR) PRTESE ADESIVA METALO-CERMICA 3 ELEMENTOS INLAY/ONLAY EM CERMERO COROA EM CERMICA PURA (DENTES ANTERIORES) COROA TOTAL EM CERMERO FACETA LAMINADA EM CERMERO FACETA LAMINADA EM CERMICA ELEMENTO EM PRTESE FIXA EM CERMERO (AT 3 ELEMENTOS) INLAY/ONLAY EM CERMICA MOLDEIRA PARA CLAREAMENTO PLACA DE MORDIDA MIORRELAXANTE IMPLANTODONTIA IMPLANTE OSSEO INTEGRADO (FASE CIRURGICA) ELEMENTO DE PRTESE SOBRE IMPLANTE MANUTENO DE IMPLANTE POR ARCADA REMOO DE IMPLANTE POR ELEMENTO PRTESE TOTAL OVERDENTURE POR ARCADA BARRA CLIP (POR UNIDADE) LEVANTAMENTO DE SEIO MAXILAR POR LADO ENXERTO SSEO POR SEGMENTO ENXERTO SSEO COM PRP POR SEGMENTO TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA POR ARCADA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DUAS ARCADAS TOMOGRAFIA LINEAR POR ELEMENTO PERIODONTIA GENGIVECTOMIA, GENGIVOPLASTIA POR SEGMENTO CIRURGIA PERIODONTAL POR ELEMENTO (AT 2 ELEMENTOS) RIZECTOMIA IMOBILIZAO DENTRIA (ESPLINTAGEM) CIRURGIA PERIODONTAL P/ SEGMENTO TRATAMENTO DE ABSCESSO PERIODONTAL HEMISECO AUMENTO DE COROA CLNICA CURETAGEM SUB GENGIVAL P/ SEGMENTO (BOLSAS COM +4 mm) ENXERTO PEDICULADO OU RETALHO DESLIZANTE APICAL RASPAGEM E ALISAMENTO CORONRIO SEM BOLSAS (2 ARCADAS) RASPAGEM SUPRA E SUBGENGIVAL POR SEGMENTO (BOLSAS AT 4 mm) ENDODONTIA ENDODONTIA 1 CONDUTO ENDODONTIA 2 CONDUTOS ENDODONTIA 3 CONDUTOS OU MAIS RETRATAMENTO 1 CONDUTO RETRATAMENTO 2 CONDUTOS RETRATAMENTO 3 OU MAIS CONDUTOS REMOO DE PINO INTRARRADICULAR CAPEAMENTO DIRETO CLAREAMENTO DE DENTES NO VITAIS (INTERNO) APICETOMIA UNIRRADICULAR APICETOMIA UNIRRADICULAR COM RETROGRADA APICETOMIA BIRRADICULAR APICETOMIA BIRRADICULAR COM RETROGRADA APICETOMIA TRIRRADICULAR APICETOMIA TRIRRADICULAR COM RETROGRADA CURETAGEM APICAL TRATAMENTO DE PERFURAO TRATAMENTO DE APICIFICAO/REABSORO RADICULAR (MX. 4 SESSES) ORTODONTIA CONTENAO FIXA/MVEL TRATAMENTO ORTODONTICO PREVENTIVO (AT 07 ANOS) MANUTENO MENSAL TRATAMENTO PREVENTIVO (mx. 12 vezes) TRATAMENTO ORTODONTICO CORRETIVO/INTERCEPTIVO ( PARTIR DE 08 ANOS) MANUTENO MENSAL TRATAMENTO CORRETIVO/INTERCEPTATIVO (mx. 24 vezes) APARELHOS ACESSRIOS PRORROGAO DO TRATAMENTO ORTODONTICO PREVENTIVO PRORROGAO DO TRATAMENTO ORTODONTICO CORRETIVO//INTERCEPTATIVO
RAIO X (ENVIAR RAIO X) FACES M MESIAL I INICIAL (ANTES DO TRATAMENTO) F FINAL (APS O TRATAMENTO) I F INICIAL E FINAL O OCLUSAL D DISTAL I INCISAL

DENTE OU REGIO R R R R R R R D D D D D D D D D D D D D R D D D D D D D D R R D D R D R R R R R R R R R D D R R D D D R D R R D D D D D D D D D D D D D D D D D D R R R R R R R R

RAIO X

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L LINGUAL

CDIGO ALFABTICO DAS REGIES BUCAIS AS ARCADA SUP. AI ARCADA INF. ASAI ARCADA SUP. E INF. BLS SEG. BATERIA LABIAL SUP. BLI SEG. BATERIA LABIAL INF. HASD HEMIARCADA SUP. DIR. HASE HEMIIARCADA SUP. ESQ. PME REG. PR-MOLS. E MOLS. ESQ. PMSD SEG. PR-MOLS. E MOLS. SUP. DIR. PMSE SEG. PR-MOLS. E MOLS. SUP. ESQ. PMID SEG. PR-MOLS. E MOLS. INF. DIR. PMIE SEG. PR-MOLS. E MOLS. INF. ESQ. LB REG. LABIAL / LG REG. LINGUAL LG REGIO LINGUAL P REG. PALATINA SMD REG. SUBMAND. DIR. SME REG. SUBMAND. ESQ. SLG REG. SUBLINGUAL

V VESTIBULAR P - PALATINA

CODIFICAO DE DENTES, REGIES E FACES D INFORMAR N DO DENTE R INFORMAR CDIGO DA REGIO

DEZEMBRO/2005

1 via (Operadora)

COD.FORM. ELETR. 0333