Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN KELUAR/PINDAH SEKOLAH

Nomor. : 420 /
/ SMAN.01 / Disdik / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMA Negeri 1 Tambun Utara menerangkan bahwa :
Nama
Tempat, Tgl Lahir
NIS / NISN
Jenis Kelamin
Kelas / Program
Tahun Pelajaran

: ...............................................................................
: ...............................................................................
: ...............................................................................
: ...............................................................................
: ...............................................................................
: ...............................................................................

Sesuai surat permohonan keluar/pindah dari orang tua/wali murid :


Nama
Pekerjaan
Alamat

: ...............................................................................
: ...............................................................................
: ...............................................................................

Telah mengajukan keluar/pindah sekolah ke salah satu SMA :


...............................................................................
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Pendidikan (Rapot) yang bersangkutan dan surat
permohonan orang tua/wali murid.
Catatan :
1. Setelah terbit surat keputusan ini, siswa tersebut
Tidak diperkenankan masuk kembali kesekolah ini
2. SAT dan SPP lunas

Tambun Utara, ..............................


Kepala Sekolah,

H. MATROJI, S.Pd, M.Pd


NIP. 19651002 199103 1 006
Tembusan :
1. Yth. Kepala Dinas
2. Pertinggal