Prolapso Umbilical

1. DEFINICION

del

Cordn

Se distinguen los siguientes conceptos: Prolapso de cordon: cuando el cordon esta por delante de la presentation con membranes rotas. En ocasiones el cordon puede emerger por la vagina y hacerse visible en la vulva (procidencia de cordon). Procubito de cordon: el cordon esta por delante de la presentation, pero con membranas integras. Lateroincidencia de cordon (cordon ocuito): el cordon, con membranas rotas o integral, se ubica a un lado de la presentation, pero sin rebasarla. Frecuencia: 1/200 partos (prolapso). 2. ETIOLOGIA Se incluyen todos aquellos factores que impiden una buena adaptation do Ia presentation al estrecho superior de la pelvis matema: a) Factores maternos: Estrechez pelvica (DFP). Tumores del cervix uterino. Multiparidad. b) Factores fetales: Prematuridad. Gestation multiple. Presentaciones y situaciones anormales (podalica, transversa). c) Factores anexiales: PP. Polihidramnios DPP. Cordon largo. RPM d) Factores yatrogr nicos: Versiones. Amniotomia con cabeza fetal aun fuera de la pelvis. 3.DIAGNOSTICO Debe sospecharse en toda gestante que presente alguno de los factores etiolbgicos, en especial si existe RPM o si durante la face de dilataci6n se encuentran variations de los LCF (signo de SF) sin cause

aparente. TV: puede percibirse el cordon pot delante de la presentaci6n con membranes integral (procabito), o rotas (prolapso), Cuando el feto esta vivo es posible palpar las palpaciones funiculares. En coos extremos puede observarse directamente el cordon en la vulva (procidencia). El diagn6stico de cllnico de lateroincidencia (cordon oculto) se hate pot exclusi6n. En todos los trios, es importante auscultar los LCF pars confirtnar la vitalidad fetal. 4.FISIOPATOLOGIA: La compresion del cordon obstruye el flujo sanguineo hacia el feto, provocando hipoxia y SFA intraparto que se traduce inicialmente en alterations de la FCF o Dip III. si la obstruction es completa puede provocar la muerte del feto. La procidencia del cordon por lo general se acompafla de feto muerto 5. TRATAMIENTO La moi-talidad fetal es elevada, por to que el panto reviste alto riesgo, con graft probabilidad de culminar en cesirea. Hecho el diagnostico, el tratamiento consiste en el panto inmediato. La via depende del estado del feto y de las condiciones cervicales: a)Feto muerto: Se deja evolucionar espontaneamente el parto por via vaginal, generalmente instrumentado. b)Fete v En cm de procdblto (membranas integral): Evitar la rotura de membranes. Colocar a la paciente en posicion genupectoral. Rechazar manualmente la presentation e intentar reducir el cordon. Colocar a la paciente en dectibito lateral sobre el lado opuesto al que se encuentra el cordon, o en posicion genupectoral o de Trendelemburg. Si la dilatation cervical es completa: analizar las condiciones obstbtricas para decidir la via del parto: Si es factible la via vaginal: practicar la RAM y culminar el panto espontaneo o instrumentado, segun el trio. Si la via vaginal no es posible: cesarea. En todos los trios: monitorizacion estricta de la FCF. En casu de prolapso o procidencia (membranes rotas): mientras no se extraiga al feto se tomar'an las siguientes medidas:

Colocar a la paciente en posicion genupectoral. - Oxigenoterapia. Rechazar manualmente la presentation en un intento de aliviar la compresiOn funicular. Intentar la reduction del cordon. Si se consigue la reduccion: decidir via del panto como en el c m descrito para el proctib'to. Si falla la reduccion: cesarea. Otras Distocias del Cordon 1.C I R C U L A R D E C O R D O N Ocurre cuando el cordon se enrolla en alguna parse del feto, ya sea vonco o extremidad, pero mis frecuentemente alrededor del cuello. Su incidencia es favorecida por la movilidad excesiva del feto, por la exagerada longitud del cordon y por el exceso de LA (polihidramnios). Su frecuencia es relativamente elevada, Pero no provoca molestias durance el embarazo, a menos que sea tan ajustado que dificulte el flujo sanguineo, provocando SFA e incluso muerte fetal invauterina. Por lo general se diagnostica durante el parto, luego del desprendimiento, de la cabeza fetal. En estos casos, de tratarse de una circular simple, se procede a rechazar el cordon por encima de los hombros o por delante de la cabeza, sosteniendo la presentation para evitar que se desprenda violentamente y ajuste el cordOn. En c m de circular ajustada, que dificulta esta maniobra, o de circular doble o triple, se procede a la section del cordon entre dos pintas, terminado ripidamente el expulsivo. 2.ANOMALIAS DE LONGITUD La longitud normal del cordon es de 40-60 cm. Un cordon corto limita el descenso del feto durante el. expulsivo, condicionando alteraciones de la FCF (Dip) por el estimulo vagal que implica el estiramiento durante las contractions, siendo posible la rotura del cordOn, el DPP o incluso la inversion utenna. El cordon largo no implica ninguna patologia, excepto el riesgo elevado de circulares, nudos o prolapsos. 3.N U D O S D E L C O R D O N Debe distinguirse entre los FALSOS NUDOS, que suelen ser ocasionados por el retorcimiento de Ios vasos pars adaptarse a la longitud del cordon, de los nudos verdaderos, debidos a Ios moviniiemos activos del feto. Los nudos verdaderos se forman con mas frecuencia cuando el cordOn es largo, pero tambien pueden verse con cordOn normal. 0 En general, los nudos no tienen mayor importancia, siempre que se mantenga la

turgencia normal del cordon y no se produzca estiramiento. De lo contrario, al apretarse el nudo se altera la circulation fetal, con la consiguiente hipoxia y SFA que puede ocasionar la muerte intraritero. 4.TORSION DEL CORDON El cordon presents normalmente un numero de espiras o vueltas sobre su eje, que oscila entre 5 y 10. Rare vez se presenta un numero exagerado de vueltas, que en casos extremos reduce la Iuz de Ios vasos funiculares, con la consiguiente hipoxia, SFA y muerte fetal. 5.ANOMALIAS DE INSERCION Habitualmente la insercion del cordon sobre la cars fetal de la placenta se hace con Ios vasos unidos al punto de inserciOn, y sobre una zona mas o mends central. La insercion marginal (a 1,5 cm del borde de la placenta) no tiene mayor signification, salvo que los vasos se separan antes del panto de insercion (peligro de rotas por torsion). En la insercion velamentosa (insercion de los vasos por separado) el cordon no se inserts directamente en la placenta, sino que termina en las membranes, alejado del horde de la placenta. Los ties vasos del cordOn (una versa y dos arterias) se separan a cierta distancia del horde de la placenta, a la cual alcanzan rodeados solo por un pliegue de amnios. Existe vasa previa cuando, en ciertos casos de insercion velamentosa, alguno de los vasos fetales Ilega a la region del orificio cervical interno, quedando por delante de la presentation. En estos trios existe peligro potential pars el feto pues al romperse las membranas puede romperse tambien un vaso fetal provocando hemorragia fetal.