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BULLETIN DINSCRIPTION 2011 STAGE de FORMATION des ARBTRES CLUB CLUB :

Responsable de larbitrage au club : Tlphone : E-Mail :

Participants (20 stagiaires au maximum) :


Stagiaire 1 Nom : Stagiaire 2 Nom : Stagiaire 3 Nom : Stagiaire 4 Nom : Stagiaire 5 Nom : Stagiaire 6 Nom : Stagiaire 7 Nom : Stagiaire 8 Nom : Stagiaire 9 Nom : Stagiaire 10 Nom : Prnom : Prnom : Prnom : Prnom : Prnom : Prnom : Prnom : Prnom : Prnom : Prnom : N Licence : N Licence : N Licence : N Licence : N Licence : N Licence : N Licence : N Licence : N Licence : N Licence :

Stagiaire 11 Nom :

Prnom :

N Licence :

Stagiaire 12 Nom : Stagiaire 13 Nom : Stagiaire 14 Nom : Stagiaire 15 Nom : Stagiaire 16 Nom : Stagiaire 17 Nom : Stagiaire 18 Nom : Stagiaire 19 Nom : Stagiaire 20 Nom :

Prnom : Prnom : Prnom : Prnom : Prnom : Prnom : Prnom : Prnom : Prnom :

N Licence : N Licence : N Licence : N Licence : N Licence : N Licence : N Licence : N Licence : N Licence :

- Ci-joint un chque de :

Euros correspondant :

stagiaires.

(65 par stagiaire, chque lordre de la F.F.F.A.).

Mer ci de r etour ner ce bulletin par mail cdf ootus93@f r ee.f r ou par cour r ier CDFA 93 Stade Go Andr 124, Rue Anatole Fr ance 93120 LA COURNEUVE