Anda di halaman 1dari 9

REFLEKSI KASUS

IDENTITAS PASIEN Nama Umur kronologis Umur koreksi Jenis Kelamin Tanggal Lahir Tempat Lahir Alamat : By. PA : 8 bulan, 23 hari : 7 bulan, 4 hari : Perempuan : 16/08/2011 : RSS : Jalan Nitikan Baru 72, RT 25/07

IDENTITAS ORANG TUA ANAMNESIS KELUHAN UTAMA : Anak belum bisa duduk RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 3 bulan yll, anak kontrol rutin ke PUSKESMAS dilakukan test perkembangan, anak masih belum bisa tengkurap, disarankan ke RSS jika dalam 1 bulan masih belum bisa tengkurap, tetapi dalam 2 minggu anak sudah bisa tengkurap. 2 bulan yll, ibu sadar anak masih belum bisa duduk, dan menegakkan kepala. Tetapi OT tidak memeriksakan ke dokter. Nama Ayah Umur Pendidikan Pekerjaan Nama Ibu Umur Pendidikan Pekerjaaan : Bp. Amin : 46 tahun : SMU : Pedagang : Ny. Iin Fadhilah : 37 tahun : Akademi : Ibu rumah tangga

1minggu yll, anak kontrol rutin ke RSPB, dikatakan perkembangan motorik terlambat dan disarankan periksa ke Tumbuh kembang RSS. Saat datang ke RS, anak ke Poli Tumbuh kembang untuk diperiksa.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Biru saat & setelah lahir (-), kuning (-), kejang (-), riwayat mondok(-).

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Penyakit jantung bawaan (-) Allergi (-) Kelainan kongenital (-) Persalinan premature (-)

RIWAYAT PRIBADI ANC: Ibu hamil P0G1A0 pada usia 36 tahun kontrol rutin sebulan 1x sampai UK 2 bulan. Pada UK 16 minggu, terjadi flek dan perdarahan, ibu ke RSPB, dikatakan ari-ari di bawah dan ibu dinasihatkan bed rest total di rumah, dikunjungi bidan PKM 1x/minggu dan SpOG 1x/2minggu. BP stabil 120/80. BB saat awal kehamilan naik 2kg, tapi turun lagi ke BB awal (79kg) setelah minggu ke 16. Ibu minum pil tambah darah . Disuntik TT1x pada UK 3 bulan. Cek Hb normal 13 g/dl. Muntah berlebihan (-). Bengkak (-). Makan seperti biasa, minum susu ibu hamil dan biskuit pengganti susu dari PKM. Kesan ANC: Kurang Baik NC : Lahir di RSS di tolong Sp.OG, UK 33 minggu KPD selama 72 jam. Sempat mendapatkan terapi dexa selama perawatan. Dilakukan SC dengan indikasi Oligohidramnion dan Fetal dystress (?). Bayi langsung menangis, BBL 2100g, PB 44cm, LK 31cm. Kesan NC: kurang baik PNC: Riwayat kuning (-), biru (-), bayi mendapat suntikan Vit K dan HB0. Anak dirawat di RSS selama 4 hari. Kontrol ke PKM untuk imunisasi. Kesan PNC: baik RIWAYAT MAKANAN 0-2 bulan: ASI + SF 2-6 bulan: ASI ekslusif

6-8 bulan: ASI + bubur susu (2x/hari) 8-sekarang: ASI + SF + nasi tim (isi sayur,ceker/hati/telur -3x/hari) + buah

Kesan: Kualitas kurang baik, Kuantitas baik RIWAYAT PERKEMBANGAN (MOTORIK KASAR) Kemampuan Mengangkat kepala Miring Tengkurap Berguling Duduk Merangkak Umur Pencapaian 2 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan Range Normal 0-3 bulan 3 bulan 3-6 bulan 3-6 bulan 6-9 bulan 6-9 bulan

(Motorik Halus) Kemampuan Menggenggam pensil Meraih benda dalam jangkauan Memungut benda dengan cara meraup Umur Pencapaian 4 bulan 5 bulan 6 bulan Range Normal 3-6 bulan 3-6 bulan 6-9 bulan

(Bahasa) Kemampuan Mengoceh spontan Mengeluarkan suara bernada tinggi Bersuara tanpa arti (mamama,bababa) Umur Pencapaian 2 bulan 5 bulan 7 bulan Range Normal 0-3 bulan 3-6 bulan 6-9 bulan

(Personal Sosial) Kemampuan Mengenal ibu Membalas senyum Mengeluarkan suara gembira Bertepuk tangan Bermain ciluk ba Umur Pencapaian 2 bulan 2 bulan 5 bulan 7 bulan 7 bulan Range Normal 0-3 bulan 0-3 bulan 3-6 bulan 6-9 bulan 6-9 bulan

KPSP PADA BAYI UMUR 6 BULAN 1. Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat mengikuti gerakan anda dengan menggerakkan kepala sepenuhnya dari satu sisi ke sisi yang lain? 2. Dapatkah bayi mempertahankan posisi kepala dalam keadaan tegak dan stabil? TIDAK bila cenderung jatuh ke kiri atau kanan. 3. Sentuhkan pensil pada ujung tangan atau ujung jari bayi. Apakah bayi dapat menggenggam pensil selama beberapa detik? 4. Ketika bayi telungkup di atas datar, apakah ia dapat mengangkat dada Gerak halus Gerak kasar Gerak halus Gerak Ya

Ya

Ya

Tidak

dengan kedua lengan sebagai penyangga? 5. Pernahkah bayi mengeluarkan suara gembira bernada tinggi atau memekik tetapi bukan menangis?

kasar Bicara & bahasa Ya

6. Pernahkah bayi berbalik paling sedikit 2x, dari telentang ke telungkup atau sebaliknya? 7. Pernahkah bayi tersenyum melihat mainan yang lucu, gambar atau binatang peliharaan pada saat ia bermain sendiri? 8. Dapatkah bayi mengarahkan mata ke benda kecil sebesar kacang, kismis atau uang logam? 9. Dapatkah bayi meraih mainan yang diletakkan agak jauh namun masih berada dalam jangkauan tangannya? 10. Pada posisi telentang, pegang kedua tangannya lalu tarik perlahanlahan ke posisi duduk. Dapatkah bayi mempertahankan leher secara kaku?

Gerak kasar Sosial & mandiri Gerak halus Gerak kasar Gerak kasar

Ya

Ya

Ya

Tidak

Ya

Interpretasi: YA= 8 MERAGUKAN TES DAYA DENGAR PADA UMUR 6-9 BULAN 1. Pada waktu bayi sedang tidur, kemudian anda berbicara atau membuat kegaduhan, apakah bayi akan bergerak atau terbangun dari tidurnya? 2. Pada waktu bayi tidur telentang dan anda duduk di deka kepala bayi pada posisi yang tidak terlihat oleh bayi, kemudian anda bertepuk tangan dengan keras, apakah bayi terkejut atau mengerdipkan matanya atau menegangkan tubuh sambil mengangkat kaki tangannya ke atas? 3. Apabila ada suara nyaring (suara batuk, salak anjing, piring jatuh ke lantai dan lain-lainnya), apakah bayi terkejut atau terlompat? 4. Anda berada di sisi yang tidak terlihat oleh bayi, sebut namanya atau bunyikan Ya

Ya

Ya

Ya

sesuatu, apakah bayi memalingkan kepala mencari sumber suara?

Interpretasi: TIDAK ADA GANGGUAN PENDENGARAN DENVER II test seperti terlampir INTERPRETASI HASIL TES DENVER II PERSONAL SOSIAL MOTORIK HALUS BAHASA MOTORIK KASAR : D0C0 : D0C0 : D0C2 : D5C0

KESAN: GROSS MOTOR DELAY IMUNISASI Bulan Vaksin HB 0 BCG Polio 1 DPT/HB1 Polio 2 DPT/HB 2 Polio 3 DPT/HB 3 16/08/2011 22/09/2011 25/10/2011 25/10/2011 29/11/2011 29/11/2011 31/01/2012 31/01/2012 0 1 2 3 4 5 6

Polio 4 campak Kesan: imunisasi lengkap sesuai PPI, tidak sesuai IDAI SOSIAL EKONOMI Anak pertama dari ibu usia 37 tahun dan ayah usia 46 tahun. Ayah bekerja sebagai pedagang dan ibu merupakan ibu rumah tangga dengan penghasilan orang tua sekitar 2 juta/ bulan. Sehari-hari anak banyak diasuh oleh ibu. Anak suka berteman dan sering bermain dengan tetangga. Kesan: Ekonomi Cukup PEMERIKSAAN FISIK Kesan Umum: Compos mentis, tidak tampak sakit, anak aktif, tidak tampak deformitas fisik, kesan status gizi baik Tanda Vital: Nadi 112x/m, teratur, isi dan tegangan cukup Suhu 36,7 oC Pernapasan 26x/m, teratur, tipe thoracoabdominal

STATUS GIZI - Antropometris: BB 7.2 kg PB 67 cm LK 41.5cm

BB/U : -2<z<0 normal TB/U : z=0 normal BB/TB : 0<z<1 normal Kesan : Gizi baik LK : -2<z<+2 mesocephal Kepala: Bentuk mesocephal, ukuran normocephal

Ubun-ubun kepala terbuka, cekung/cembung (-) Mata: konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik(-/-) Hidung:discharge(-) Telinga:discharge(-) Mulut: bibir kering(-) Gigi: gigi susu, caries(-)

Kulit: ruam(-), petechiae (-) Kelenjar limfe: leher, aksila,inguinal tidak teraba Otot Tulang Sendi Leher Thorax Jantung Paru Kanan Simetris, KG(-), retraksi(-) KG(-) Sonor Vesikuler(+)normal : Pemeriksaan Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Kiri Simetris, KG(-), retraksi(-) KG(-) Sonor Vesikuler(+)normal :eutrofi :deformitas(-) :deformitas(-) :limfonodi tidak teraba :simetris, Ketinggalan Gerak(-), retraksi(-) :S1 tunggal, S2 split tak konstan, bising jantung (-)

Abdomen teraba Anogenital

: Supel (+), peristaltic (+) 15x/min (N), Tugor/Elastisitas(+)N , Hepar tak teraba, Lien tak

: perempuan, anus(+)

Ektrimitas

: Tungkai Kanan Kiri Baik Normal Normal Eutrofi + N N N Lengan Kanan Baik Normal normal Eutrofi + Kiri Baik Normal Normal Eutrofi + -

Gerakan Kekuatan Tonus Trofi Clonus Refl.fisiologis Refl. Pat Meningeal sign Sensibilitas

Baik Normal Normal Eutrofi + N

DIAGNOSIS: GROSS MOTOR DELAY PLAN : Fisioterapi Edukasi Stimulasi Imunisasi campak dan polio pada umur 9 bulan