Purwokerto, 12 April 2012 Kepada: Yang terhormat Bapak Ketua Pengadilan Negeri Purwokerto di Purwokerto.

Dengan Hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini, saya: Purnomo S.H., Advokat, berkantor di Jalan Jenderal Soedirman No. 13, Purwokerto, berdasarkan surat kuasa ttgl. 10 April 2012, terlampir, bertindak untuk dan atas nama: Tn. Asep Nurdiana, bertempat tinggal di Jalan Diponegoro No. 30, Purwokerto, dalam hal ini telah memilih tempat kediaman hukum (domisili) di kantor kuasanya tersebut di atas, hendak menandatangani dan memajukan surat gugat ini, selanjutnya akan disebut PENGGUGAT. Dengan ini penggugat hendak mengajukan gugatan terhadap: Tuan Arian Gani, bertempat tinggal di Jalan Oto Iskandardinata No. 10 A, Purwokerto, selanjutnya akan disebut TERGUGAT. Adapun mengenai duduk persoalannya adalah sebagai berikut: Bahwa pada tgl. 5 Januari 2012 tergugat telah meminjam uang kepada penggugat sebesar Rp. 10.000.000,(sepuluh juta rupiah), seperti terbukti dari kwitansi tanda penerimaan uang ttgl. 5 Januari 2012 (vide bukti P-1, foto copie terlampir). Bahwa dalam kwitansi tersebut di atas. tergugat telah berjanji untuk membayar kembali kepada penggugat selambat-lambatnya pada tanggal 31 Maret 2012; Bahwa ternyata sampai batas waktu yang telah ditentukan di atas. tergugat tidak mau melakukan kewajiban hukumnya untuk membayar lunas atas utangnya tersebut kepada penggugat; Bahwa atas kelainan tergugat tersebut, oleh penggugat telah dilakukan teguran-teguran secara lisan terhadapnya, akan tetapi tergugat tidak mengindahkannya; Bahwa atas perbuatan tergugat yang telah cedera janji tersebut, sudah jelas sekali sangat merugikan bagi penggugat; Bahwa untuk kerugian mana, wajar penggugat meminta ganti rugi kepada tergugat sebesar 3% (tiga persen) untuk setiap bulan, yang dihitung mulai sejak tanggal 1 April 2012 sampai tergugat melunasi seluruh utangnya kepada penggugat; Bahwa penggugat mempunyai sangka yang beralasan terhadap itikad buruk tergugat untuk mengalihkan, memindahkan atau mengasingkan harta kekayaannya, baik yang berupa barang-barang bergerak maupun yang tidak bergerak antara lain berupa sebidang tanah berikut bangunan rumah yang terletak di Jalan Oto Iskandardinata No. 10 A, Purwokerto, mohon terlebih dahulu agar Pengadilan Negeri Purwokerto berkenan meletakkan sita jaminan (conservatoir beslag) terhadap barang-barang milik tergugat tersebut diatas. Maka berdasarkan segala apa yang terurai di atas, penggugat mohon dengan hormat sudilah kiranya pengadilan negeri purwokerto berkenan memutuskan : PRIMAIR : 1. Menyatakan syah dan berharga sita jaminan tersebut diatas; 2. Menghukum tergugat untuk membayar utangnya sebesar Rp 10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah) kepada penggugat dengan seketika dan sekaligus; 3. Menghukum tergugat untuk membayar ganti rugi kepada penggugat sebesar 3 % (tiga persen) untuk setiap bulannya, yang dihitung mulai sejak tanggal 1 April 2012 sampai dengan tergugat melunasi seluruh utangnya kepada penggugat; 4. Menghukum tergugat untuk membayar biaya perkara ini; 5. Menyatakan putusan ini dapat dijalankan lebih dahulu (uitvoerbaar bij voorraad) meskipun timbul verzet atau banding. Apabila Pengadilan Negeri berpendapat lain; SUBSIDIAIR : Dalam peradilan yang baik, mohon keadilan yang seadil-adilnya (ex aequo et bono).

Hormat kuasa penggugat,

(Purnomo, S.H.)