Anda di halaman 1dari 12

BAB I PENDAHULUAN Rinosinusitis didefinisikan sebagai peradangan mukosa hidung dan mukosa sinus paranasal.

1 Rinosinusitis kronik (RSK) terjadi sedikitnya berlangsung lebih dari 12 minggu.2 Penyebutan rinosinusitis ini berdasarkan atas kedekatan anatomis, kemiripan histologis antara hidung dan sinus paranasalis serta patogenesis terjadinya rinosinusitis.3 RSK menjadi masalah bagi dokter umum maupun ahli Telinga Hidung Tenggorok (THT) mengingat anatomi dan etiologi yang komplek. Prevalensi RSK di Amerika berkisar 14% - 16% dari keseluruhan populasi tiap tahun. RSK mengakibatkan kehilangan hari kerja sebanyak 73 juta hari (3% hari kerja penduduk produktif).4 Pada tahun 2001 jumlah kunjungan mencapai 18,3 juta meningkat 50 juta kehilangan hari kerja dibandingkan tahun 1986. Diagnosis menghabiskan biaya mencapai $3,5 miliar, dimana 24% untuk Computerized Tomography (CT) sedangkan untuk pengobatan diperkirakan sebesar $5,8 miliar dalam satu tahun.5 Di RS Dr Sardjito Yogyakarta selama tahun 2002-2004 didapatkan frekuensi penderita rinosinusitis kronis berkisar antara 3-4,6% selama 3 tahun terakhir di RS Dr. Sardjito dan menunjukkan adanya peningkatan setiap tahunnya. Jumlah operasi sinus tercatat terus meningkat dari tahun 2001 sebanyak 31 kasus menjadi 41 kasus tahun 2003.6 Diagnosis rinosinusitis kronik bisa berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, atau alat penunjang sederhana hingga canggih. Anamnesis yang lengkap dan teliti dapat mengarahkan diagnosis rinosinusitis. Berdasarkan survey terbaru dari 322 pasien didapatkan gejala rinosinusitis kronik adalah sebagai berikut: discharge hidung (82%), hidung tersumbat (94%), kongesti wajah (85%), nyeri wajah (83%), nyeri kepala (83%),

fatigue (84%), gangguan penghidu (68%), nyeri telinga (68%), batuk (65%), nafas bau (53%), dan demam (33%).7 Hwang et al. (2003) meneliti hubungan antara gejala rinosinusitis dengan derajat CT scan sesuai klasifikasi Lund McKay. Hasil penelitian menunjukkan bahwa discharge purulen mempunyai nilai duga positif (NDP) sebesar 0,75%, hiposmia (0,69%), kemeng-kemeng wajah (0,67%), hidung tersumbat (0,67%), nyeri wajah (0,64%), dan nyeri kepala (0,64%).8 Terapi operatif sinusitis maksilaris kronik terdiri dari operasi konservatif dan radikal. Pada operasi konservatif terdiri dari irigasi sinus dan antrostomi intra nasal,9 sedangkan operasi radikal adalah dengan operasi Caldwell-Luc (CWL).10 Hasil akhir yang diharapkan pada terapi sinusitis maxillaris kronik adalah eradikasi penyakit, eliminasi obstruksi ostiomeatal dan menormalkan clearance mukosilia.10 Keberhasilan dari operasi CWL selain ditentukan keberhasilan saat operasi juga ditentukan oleh perawatan setelah operasi. Tujuan penulisan ini adalah memberikan masukan bagaimana perawatan pasien pasca operasi CWL kepada sejawat perawat supaya dapat mendukung proses keberhasilan terapi CWL.

BAB II PEMBAHASAN

A. Anatomi dan fisiologi sinus paranasal Fungsi sebenarnya empat pasang sinus paranasal tidak diketahui. Fungsi sinus termasuk menurunkan tekanan intranasal yang mendadak, resonansi suara, kemungkinan berperan dalam penghidu, melembabkan udara pernafasan dan menurunkan berat tengkorak. Sinus maksila dan ethmoid ada sejak lahir, sinus sphenoid dan frontal tampak mulai tahun kedua hingga ketiga kehidupan.11,12 Sinus maksilaris menjadi sinus terbesar, ostium sinus accessory terletak di bagian anterior meatus media dan ostium sinus maksilaris di dinding lateral sinus seperti tampak pada gambar 1. Dasar sinus maksilaris berhubungan dengan ujung akar gigi di alveolus, khususnya premolar II dan molar I. Sisi ini merupakan tempat terjadinya odontogenic sinusitis.11 Sinus frontalis mempunyai ostium yang bermuara di meatus media. Sinus ethmoidalis dapat dibedakan secara klinis bagian anterior dan posterior sinus, bagian anterior mempunyai ostium di meatus media dan posterior di meatus superior. Ostium sinus sphenoidalis terletak di dinding anterior tulang sphenoidalis di resessus ethmoidalis posterior dan beberapa di atas konka superior.12

Gambar 1. Dinding lateral kavum nasi dan ostium sinus paranasal (sumber: Casiano dan Lasco, 1999)

Bangunan komplek osteomeatal (KOM) adalah bagian dari sinus ethmoidalis anterior. Pada potongan koronal sinus paranasal gambaran KOM terlihat sebagai suatu rongga diantara konka media dan lamina papiracea (gambar 2). Isi KOM meliputi recessus frontalis, infundibulum, bulla ethmoidalis dan sellulae ethmoidalis anterior lainnya, dimana semuanya berupa celah sempit yang mudah mengalami penyempitan.11 Komponen lain yang berpengaruh terhadap patensi KOM diantaranya ostium sinus maksilaris, processus uncinatus, bulla ethmoidalis, infundibulum, konka media, dan meatus media.13 Variasi anatomi yang dapat ditemukan pada gambaran radiologi potongan koronal dapat berupa haller cells (infraorbital recess cells), pelebaran bulla ethmoid, processus uncinatus yang deviasi atau pneumatisasi, konka media paradok, konka bullosa, septum deviasi, dan sel onodi.11

Gambar 2. Sinus paranasal dan bangunan komplek osteomeatal (sumber: Pinheiro et al., 1998)

B Prosedur operasi CWL Indikasi operasi CWL adalah: sinusitis maksilaris dengan kerusakan mukosa

irreversible yang gagal diterapi dengan terapi konservatif, untuk revisi operasi sinus yang gagal, pada keragu-raguan sinusitis berulang, untuk evakuasi polip antrokoanal, sinusitis maksilaris dari infeksi gigi, rhinitis alergi dengan polip bilateral kronik yang disertai opersi intranasal, fistula antro-alveolar, biopsy sinus maksilaris dan pengangkatan kista antrum.
10

Miller et al cit Dixon melakukan banyak operasi CWL pada kasus yang irreversible yang tidak berespon terhadap irigasi dan antrostomi. Operasi CWL adalah operasi pada sinus maksilaris melalui mulut dengan insisi mukosa bukal pada regio kaninus maksila, mengeluarkan mukosa yang sakit dan membuat lubang antrostomi di meatus nasi inferior. Pada operasi CWL pasien dilakukan anestesi umum dan anestesi topical pada meatus inferior, meatus media dan infiltrasi pada daerah insisi. Infiltrasi dilakukan dengan xylocain 2 % dengan adrenalin 1 : 100.000 untuk

membantu hemostasis dan suplemen anestesi. Insisi dilakukan pada 3 mm diatas sulkus ginggivo bucal, panjang irisan antara gigi kaninus sampai tepi molar pertama. 14 Pada operasi ini perlu tidaknya evakuasi lesi patologis atau membrana mukosa tergantung dari filosofi operator, yaitu radikal atau konservatif.
15

Beberapa penulis

berpendapat operasi CWL untuk mengeluarkan mukosa sinus yang irreversibel, tetapi ada yang tidak memperdulikan status mukosa dan mukosa harus diangkat secara radikal, meskipun pengalaman menunjukkan bahwa drainage yang adekuat akan menyembuhkan penyakit tanpa perlu pengangkatan mukosa antrum. Pada anak penggunaan metode CWL dihindari, bila digunakan CWL tidak mengangkat lapisan mukosa sinus seluruhnya karena secara fisiologis lapisan ini penting untuk membersihkan bakteri dan membersihkan sekresi sinus, selain itu pada anak mukosa jarang yang berubah irreversibel. Setelah jaringan yang sakit diangkat dibuat lubang antrostomi pada meatus inferior, dilakukan pemasangan tampon di sinus maksilaris dengan ujung tampon keluar melalui lubang antrostomi di meatus inferior. Juga dilakukan tampon pada lubang hidung sisi yang dilakukan operasi. Luka insisi pada mukosa bukal dijahit dan pada hidung dipasang kasa yang menutup lubang hidung. 15 Operasi CWL sebaiknya dihindari pada anak kecil dan jarang diindikasikan pada anak karena risiko terjadinya gangguan pertumbuhan gigi, yaitu paling sering pada premolar 2. Bila dilakukan operasi CWL pada anak lubang CWL setinggi mungkin dan harus mempertimbangkan bahwa akar gigi kurang lebih dua kali tinggi dari mahkota gigi. 15

C. Perawatan pasca operasi CWL

Pada seluruh pasien yang dilakukan operasi harus dilakukan pengawasan atau monitor tanda vital. Pada 24 jam pertama setelah operasi dilakukan observasi adanya perdarahan, gangguan pernafasan dan oedem. Pasien disuruh menambah jumlah minum agar menjaga sekresi tetap basah. 16 Meskipun operasi sinus relatif minor pasien mengeluh tidak enak pada luka insisi, jika pasien dilakukan pemasangan tampon ini akan menambah berat keluhan tersebut. Sehingga memerlukan intervensi perawatan rasional meliputi: 17 Menilai keluhan nyeri menggunakan skor 0-10. Memberikan analgetik jika diperlukan, tetapi biasanya analgetik selalu diberikan. Penurunan nyeri menimbulkan perasaan yang baik dan membantu proses penyembuhan. Mengkompres es pada hidung. Kompres dingin selain mengurangi

pembengkakan dan menghentikan perdarahan dapat menimbulkan analgesia lokal. Posisi tidur dengan kepala lebih tinggi sampai posisi Flower atau Flower tinggi pada 24 sampai 48 jam pasca operasi. Posisi kepala seperti ini menurunkan pembengkakan dan mengurangi rasa nyeri. Selain itu posisi kepala ini menimbulkan gerakan kepala yang optimal. Kassa penutup pada hidung dapat menyerap cairan yang keluar dari hidung atau sinus sehingga cairan tidak perlu dihisap. Kassa tersebut dapat diganti tergantung keadaan atau kebijaksanaan yang merawat pasien. Dapat dilakukan pemasangan dressing dengan penekanan dari luar diatas maksila yang dipasang selama 24-36 jam untuk menurunkan kejadian bengkak pada pipi. Perdarahan dari hidung diharapkan berkurang atau minimal pada 24-48 jam pasca operasi. 16

Perasaan berbau, nafsu makan menurun dapat terjadi karena adanya tampon pada hidung. Pasien juga merasakan nafasnya tersumbat pada saat makan. Selain itu pasien dapat mengalami gangguan mengunyah pada sisi yang dioperasi juga pasien tidak boleh mengunyah sampai luka insisi sembuh. Makanan cair diberikan pada 24 jam pertama kemudian diikuti diet lunak. 16 Intervensi perawatan rasional meliputi: 17 Memberikan diet cair yang diteruskan diet lunak. Diet tambahan yang tinggi kalori dapat diberikan. Perpindahan ke diet lunak dilakukan sesuai kemampuan menelan dengan tanpa disertai adanya rasa nafas tersumbat saat menelan. Makanan tinggi kalori dan nilai gizi akan bermanfaat untuk proses metabolik dan proses penyembuhan. Dilakukan monitoring intake dan output seperti berat badan harian. Informasi ini juga penting untuk balance cairan. Monitor berat badan ini juga sebagai indikator adekuat tidaknya intake makanan. Pada saat menelan pasien disuruh mengangkat kepala. Posisi ini memudahkan proses menelan dan mengurangi risiko terjadinya aspirasi. Follow up pasien dilakukan terhadap:
17

Gangguan pembersihan jalan nafas karena operasi, karena radang dan karena tampon hidung.

Risiko infeksi yang berhubungan dengan operasi Gangguan tidur yang disebabkan karena nyeri dan gangguan pernafasan, sehingga posisi tidur dengan kepala lebih tinggi dari badan untuk meminimalkan keluahn.

Tampon hidung biasanya diangkat pada pagi hari setelah operasi sedangkan tampon sinus dipertahankan pada 36-72 jam. Pada saat sebelum pengangkatan tampon pemberian analgetik dapat diberikan untuk mengurangi rasa nyeri. 16 Selama 2 minggu setelah pengangkatan tampon pasien harus menghindari manuver valsava (tidak boleh meniupudara lewat hidung, batuk, atau membuang ingus keras). Untuk mengatasi masalah ini pasien disuruh menghisap ke arah tenggorok dan meludahkan tanpa meniup. Pasien diajarkan cara bersin hanya lewat mulut. Pasien juga diperintahkan untuk meminimalkan kegiatan fisik dan kerja berat, mengangkat berat, tegang selama kurang lebih 2 minggu. 16 Pasien dianjurkan untuk menjaga luka insisi bersih dengan menggunakan lidahnya. Benamg jahitan dapat diangkat setelah hari ke tujuh atau kesepuluh. Pasien yang memakai gigi palsu saat operasi dilepas dan dapat dipasang kembali setelah operasi selesai. Larutan NaCl spray dapat diberikan mulai 3 sampai 5 hari pasca operasi untuk membasahi mukosa hidung. Untuk memperlancar regenerasi mukosa setiap pasien dilakukan bilas antrum dengan larutan NaCl setiap hari dan untuk membersihkan pus, darah, dan krusta pada awal pasca operasi selama periode 1 minggu. 2 Pada pasien pasca operasi sinusitis maksilaris kronis karena pseudomonas aeruginosa untuk memperlancar regenerasi dilakukan irigasi pada sinus setiap hari dengan NaCl fisiologis bahkan dianjurkan 2 kali sehari untuk membersihkan pus, darah, dan krusta selama seminggu setelah operasi, dilanjutkan irigasi setiap minggu sekali selama 4 6 minggu. Penghentian irigasi berpedoman pada 2 hasil irigasi sebelumnya yang menunjukkan hasil jernih tidak didapatkan pus dan debris. 2

Pada sinusitis maksilaris kronis karena pseudomonas aeruginosa, untuk menurunkan jumlah bakteri yang berada di sinus dan hidung diberikan tetes hidung gentamisisn sulfat pada sisi hidung yang terkena infeksi 3 kali sehari. Ini dimulai setelah tampon dicabut dan diteruskan dirumah. Pemberian tetes ini dihentikan bersamaan dengan dihentikannya irigasi antrum. Pemberian aminoglikosida sistemik diindikasikan pada pasien ini. 16 Pada setelah operasi pasien dapat mengeluh merasakan anestesia atau mati rasa pada bibir atas dan gigi, keluhan ini dapat dirasakan sampai beberapa bulan setelah operasi. Keadaan ini disebabkan karena beberapa saraf sensoris terpotong saat operasi. Gangguan sensitivitas saraf yang terjadi pada periode waktu 12-15 bulan, meliputi: anestesi pada bibir, gigi atau gusi atas, hipo/parestesia pada wajah, nyeri pada muka bagian tengah, pipi terasa tertekan/ tidak nyaman, tidak nyaman di pipi tergantung perubahan musim, devitalisasi gigi. Trigeminal neuralgia atau tic doulourex gangguan saraf yang berupa rasa sakit pada wajah yang bersifat tajam, paroksismal dan berulang. Operasi CWL mempunyai lapangan operasi yang lebih kuas, tetapi potensi kerusakan gigi dan mortalitasnya besar. Pada anak kegagalan perkembangan gigi dapat bermanifestasi kematian gigi permanen. Komplikasi CWL yang jarang terjadi meliputi fistula oroantral, empiema, osteomielitis dan perluasan infeksi dapat menyebabkan celulitis orbita. 17

III. KESIMPULAN

Hasil akhir yang diharapkan pada terapi sinusitis maksilaris kronik adalah eradikasi penyakit, eliminasi obstruksi ostiomeatal kompleks dan menormalkan clearance mukosilia. Keberhasilan terapi selain ditentukan keberhasilan saat operasi juga ditentukan oleh perawatan pasca operasi. Perawatan operasi yang optimal meliputi pengawasan tanda vital, perawatan luka operasi, pemberian terapi medikamentosa, pengaturan diet yang baik dan irigasi akan penting untuk keberhasilan terapi CWL pada sinusitis maksilaris kronik.

DAFTAR PUSTAKA 1. Casiano RR, Lasco DS. 1999. Diagnosis and management of rhinosinusitis. Hospital Physician 64: 25-39.

2. Benninger MS, Poole M, Ponikau J. 2003. Adult chronic rhinosinusitis: definitions, diagnosis, epidemiology, and pathophysiology. Otolaryngol Head Neck Surg (supl) 129S: S1-S32. 3. Hilger PA. 1997. Penyakit sinus paranasalis. Dalam Boies buku ajar penyakit THT; Effendi H editor. 6th eds. EGC, Jakarta. 4. Cauwenberge PV, Watelet JB. 2000. Epidemiology of chronic rhinosinusitis. Thorax 55 (Suppl 2): S20S21. 5. Ray NF, Baraniuk JN, Thamer M. 1999. Health care expenditures for sinusitis in 1996: contributions of asthma, rhinitis, and other airway disorders. J Allergy Clin Immunol 103: 408-14. 6. RSUP Dr. Sardjito. 2003. Data rekam medis RSUP Dr Sardjito Jogjakarta. 7. Meztler EO, Hamilos DL, Hadley JA, Lanza DC, Marple DF, Niklas RA et al. 2004. Rhinosinusitis: Establishing definitions for clinical research and patient care. Otolaryngol Head Neck Surg; 131: s1-62. 8. Hwang PH, Irwin SB, Griest SE, Caro JE, Nesbit GM. 2003. Radiologic correlates of symptom-based diagnostic criteria for chronic rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg; 128: 489-96. 9. Bell RD, Stone HE. 1976. Conservative surgical procedures in the inflammatory Disease of the maxillary sinus. Symposium on the maxillary sinusitis. Dalam : Noyek AM The otolaryngology clinics of North America. WB Saunders Company, Philadelphia 9: 175-186. 10. Goodman WS. 1976. The Caldwell-Luc procedure. Symposium on the maxillary sinusitis. Dalam : Noyek AM The otolaryngology clinics of North America. WB Saunders Company, Philadelphia 9: 187-195. 11. Becker W, Naumann HH, Pfaltz CR. 1994. Ear, Nose, and Throat. Georg Thieme Verlag, Stuttgart. 12. Miller AJ, Amedee RG. Sinus anatomy and function. In Bailey BJ. Head & Neck Surgery - Otolaryngology. 2nd ed. Lippincott-lave, New York. 1998; p: 413-421. 13. Muhaimeed HA, Hashashb Y, Hashasha SM. 2002. Ostiomeatal Complex in Normal Semitic Adults. J ORL; 64: 443447. 14. Kuhuwael FG, Gosad ID, Setiaji R.1995. Uji klinik tenoxicam terhadap oedema pipi pasca operasi CWL pada beberapa rumah sakit di Ujung Pandang. Dalam : Loson K. Kumpulan naskah Kongres Nasional XI Perhati Yogyakarta, 5: 279-292. 15. Montgomery W, Singer M, Hamaker R. 1993. Terapi bedah pada infeksi sinus. Dalam: Terjemahan penyakit telinga hidung tenggorok dan kepala leher. Ballenger JJ Disease of the nose, throat, ear head and neck 13th ed. 254-274. 16. Black JM, Matassarin-Jacobs E. 1997. Nursing management for continuity of care. 4 ed. Philadelpia: WB Saunders Company. 1077-1079. 17. LeMine P, Burke KM. 1996. Medical surgical nursing. Critical thinking in client care. 2 nd ed. California: The Benjamin/Cummings Publishing Company. 1337-1340.