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primer atencin Prevencin, diagnstico y referencia de la amenaza de aborto en el primer nivel de atencin

Av. Paseo de la Reforma No. 450 pisos 13, Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF. Pgina Web: www.cenetec.salud.gob.mx Publicado por CENETEC Copyright CENETEC Editor General Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud

Deber ser citado como: Prevencin, diagnstico y referencia de la amenaza de aborto en el primer nivel de

tencin; atencin; Mxico: Secretara de Salud; 2008.


Esta Gua puede ser descargada de Internet en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html ISBN en trmite

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00puerperio CIE 10 0 00- 099 Embarazo, parto y p uerperio precoz O -20 Hemorragia precoz del embarazo.

Prevencin, diagnstico y referencia de la amenaza de aborto atencin en el primer nivel de atencin


Coordinadores Coor dinadores Dr. Efran F. Herrera Colmenares Autores Dr. Jess Salcedo Cruz Dr. Alejandro Bautista Gaytn Dr. Omar Calvo Aguilar Maestra en salud pblica, Maestra en Ciencias Pediatra y neonatologa Maestra en Ciencias Ginecologa y obstetricia y medicina materno fetal Ginecologa y obstetricia Servicios de Salud de Oaxaca Jefe de la Unidad de Enseanza, Educacin e Investigacin.

Hospital General Dr. Aurelio Valdivieso

Director del Hospital Direccin de atencin mdica. Mdico Adscrito al Servicio Ginecologa y obstetricia

Dr. Miguel ngel Martnez Enrquez Asesora Dra. J. Lorraine Crdenas Hernndez interna Validacin interna Dr. Jos Jess Prado Alczar

Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Hospital de La mujer

Mdico Adscrito al Servicio de Ginecologa y obstetricia. Asesora de Guas de Prctica Clnica de Ginecologa y obstetricia. Adscrito al servicio de Ginecologa y obstetricia.

Ginecologa y obstetricia Ginecologa y Obstetricia biologa de la reproduccin humana.

Revisin Interinstitucional Dr. Jos Martn Hilton Cceres Ginecologa y obstetricia. Perinatologa. Ginecologa y obstetricia. Biologa de la reproduccin. Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado Medicina materno-fetal, Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre. Biologa de la Reproduccin Humana, Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre. Instituto Mexicano del Seguro Social Coordinadora de programas mdicos, Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad, Divisin de Excelencia Clnica. UMAE HGO-3, Centro Mdico La Raza. Servicio de Perinatologa.

Dr. Ignacio Flores Snchez

Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero.

Maestra en Ciencias. Medicina familiar. Ginecologa y obstetricia.

Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez

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NDICE 1. Clasificacin ...........................................................................................................................................5 2. Preguntas a responder por esta gua ....................................................................................................6 3. Aspectos generales ................................................................................................................................7 3.1 Justificacin ..................................................................................................................................... 7 Clasificacin clnica de aborto ..............................................................................................................8 Nota: en todos los casos de aborto se debe realizar el traslado inmediato al hospital. .........................8 3.2 Objetivo de esta gua ....................................................................................................................... 9 3.3 Definicin ....................................................................................................................................... 10 4. Evidencias y recomendaciones .......................................................................................................... 11 4.1 Prevencin primaria ....................................................................................................................... 12 4.1.1 Promocin a la salud .............................................................................................................. 12 4.1.1.1 Estilo de vida ............................................................................................................... 12 4.2 Prevencin secundaria. .................................................................................................................. 13 4.2.1 Deteccin. .............................................................................................................................. 13 4.2.1.1 Factores de riesgo. ......................................................................................................... 13 4.2.1.2 historia clnica ................................................................................................................ 14 4.2.1.3 estudios de laboratorio y de gabinete........................................................................... 15 4.2 Prevencin secundaria .................................................................................................................. 17 4.2.2 Limitacin del dao .............................................................................................................. 17 4.2.2.1 tratamiento farmacolgico ............................................................................................ 17 4.2.2.2 tratamiento no farmacolgico....................................................................................... 18 4.2.2.3 tratamiento quirrgico .................................................................................................. 19 4.3 Criterios de referencia ................................................................................................................... 20 4.4 Situaciones especiales ................................................................................................................... 21 5. Bibliografa. ......................................................................................................................................... 22 6. Agradecimientos ................................................................................................................................. 23 7. Comit Acadmico.............................................................................................................................. 23 8. Directorio ............................................................................................................................................ 24 9. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica........................................................................................ 25

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1. Clasificacin
maestro prctica SSA-026Catlogo maestro de guas de prct ica clnica: SSA-026 -08 Profesionales de la salud C lasificacin de la enfermedad Categora de GPC Medico urgencilogo Mdico familiar Enfermeras Mdico gineclogo y obstetra

Usuarios potenciales

Tipo de organizacin desarrolladora Poblacin blanco Fuente de financiamiento/ patrocinador

O00-O99 Embarazo, parto, puerperio, O20 hemorragia precoz del embarazo. De acuerdo con la clasificacin estadstica internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud. Dcima revisin, Consejera en relacin a los factores de riesgo Primer nivel de atencin Evaluacin Diagnstico Educacin para la salud Departamentos de salud pblica Personal mdico en formacin Mdicos familiares Enfermeras generales Mdicos generales Tcnicos en enfermera Enfermeras especializadas Mdicos urgencilogos Paramdicos Estudiantes Psiclogos Trabajadores sociales Planificadores de servicios de salud Gobierno federal Secretara de Salud Servicios de Salud de Oaxaca Hospital General Dr. Aurelio Valdivieso. Mujeres en edad reproductiva. Gobierno federal Secretara de Salud, Servicios de Salud de Oaxaca Hospital General Dr. Aurelio Valdivieso 88.78 Ultrasonografa diagnstica del tero grvido Cefalometra intrauterina: por eco, por ultrasonidos. Localizacin de placenta por ultrasonidos 89.01 Entrevista y evaluacin, descritas como breves 89.02 Entrevista y evaluacin, descritas como limitadas 89.03 Entrevista y evaluacin, descritas como globales 89.04 Otra entrevista y evaluacin 89.05 Entrevista y evaluacin diagnsticas, no especifica 89.07 Consulta descrita como global 89.08 Otra consulta 89.09 Consulta no especificada de otra manera 89.7X Reconocimiento mdico general. 89.61 Monitorizacin de presin arterial sistmica. 99.1 Inyeccin o infusin de sustancia teraputica o profilctica.das de otra manera. 89.06 Consulta descrita como limitada Consulta sobre el sistema de un solo rgano

ntervenciones Intervenciones y actividades consideradas

Impacto esperado en salud

Metodologa1

Mtodo de validacin y adecuacin C onflicto de inters Registro y actualizacin

Contribuir con: Disminucin en la tasa de morbilidad hospitalaria por amenaza de aborto. El mejoramiento en la atencin inicial de la amenaza de aborto. Diminucin de la tasa de mortalidad general y hospitalaria por Incremento en la tasa de diagnstico temprano de sus complicaciones. aborto. Referencia oportuna al segundo nivel de atencin. Mejora de calidad de vida de las pacientes con amenaza de aborto. Definicin del enfoque de la GPC Elaboracin de preguntas clnicas Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de bsqueda Revisin sistemtica de la literatura Bsquedas de bases de datos electrnicas Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores Bsqueda manual de la literatura Nmero de Fuentes documentales revisadas: Guas seleccionadas: una del periodo 2000-2008 actualizaciones realizadas en este perodo Revisiones sistemticas: cinco Ensayos controlados aleatorizados Reporte de casos Validacin del protocolo de bsqueda Adopcin de guas de prctica clnica internacionales: una Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia Construccin de la gua para su validacin Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones Emisin de evidencias y recomendaciones * Mtodo de validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos Validacin interna: Hospital de la Mujer Validacin externa : Academia Mexicana de Ciruga Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters Catlogo maestro de guas de prctica clnica: SSA-026-08 FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos
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5 Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a travs del portal: www.cenetec.salud.gob.mx/.

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gua 2. Preguntas a responder por esta gua

1. Cules son los factores de riesgo para presentar una amenaza de aborto? 2. Cules son los factores predictivos en la paciente con amenaza de aborto? 3. Cules son los signos y sntomas presentes en la paciente con amenaza de aborto? 4. Cules son las complicaciones de la amenaza de aborto? 5. Cules son los estudios de laboratorio indicados en pacientes con diagnstico de amenaza de aborto? 6. Cules son los estudios de imagen que se deben realizar a la paciente con diagnstico de amenaza de aborto? 7. Cul es el tratamiento recomendado en el primer nivel de atencin para la amenaza de aborto? 8. Cules son los signos y sntomas de alarma en la evolucin de pacientes con amenaza de aborto? 9. Cules son los criterios de referencia para recibir atencin hospitalaria?

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generales 3. Aspectos generales


3.1 Justificacin
El aborto espontneo contina siendo un problema importante de salud pblica y una de las principales causas de muerte materna en el mundo. Los ltimos reportes de la Organizacin Mundial de la Salud OMS, sealan que al ao existen 67,000 muertes maternas por esta causa. (OMS, 2003) El aborto espontneo es una complicacin frecuente en el embarazo, que se presenta del 15% al 20% de todos los embarazos reconocidos clnicamente segn la edad materna y el nmero de partos. (Everett 1997; Hemminki 1998; Huisjes 1984). La falla temprana del embarazo o aborto debe de diferenciarse de la amenaza de aborto, del aborto inevitable, el huevo muerto y retenido, el aborto diferido y el embarazo anembrinico, los cuales representan diferentes variaciones clnicas, como son: el aborto sptico, el embarazo ectpico y el embarazo molar por sus importantes repercusiones en la salud debern formar parte del diagnstico diferencial del aborto. La amenaza de aborto espontneo puede representarse con una prdida de sangre apenas perceptible, sin embargo la hemorragia puede ser excesiva (McBride 1991). Con frecuencia, la causa del aborto espontneo no puede identificarse en un gran nmero de mujeres. Se calcula que el 50% al 70% de todos los vulos fertilizados se pierden en forma espontnea generalmente antes de que la mujer sepa que est embarazada (Menndez Velzquez JF, 2003). El 50 % de los vulos que no se pierden, la mayora llegan a trmino con o sin tratamiento. El aborto espontneo se asocia con morbilidad fsica y psicolgica considerable. La respuesta emocional al aborto espontneo puede ser profunda; incluye depresin, trastornos del sueo, ira y problemas matrimoniales (Dyregrove, 1987). El personal de salud debe estar capacitado para identificar los factores de riesgo para aborto y reconocer las variedades clnicas de este sndrome que implican pronsticos y complicaciones diferentes, minimizando as las secuelas provocadas por esta complicacin del embarazo. (Tabla I) Tabla I Factores de riesgo en amenaza de aborto AGUDAS FSICAS Infecciones Congnitas (citomegalovirus, (alteraciones rubeola, uterinas). toxoplasmosis, sfilis, etc.) Traumatismos. Adquiridas (sndrome de Asherman). Incompetencia stmico-cervical.

CRNICAS Diabetes mellitus tipo I, descontrolada.

EXGENAS Alcohol

Hipertensin. Enfermedad renal. Sndrome antifosfolpidos y otras trombofilias. Lupus. Enfermedad tiroidea.

Tabaco. Cocana. Exposicin a radiaciones.

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Clasificacin de aborto. Aborto inevitable

Tabla II. Clasificacin clnica de aborto Signos y sntomas. Hemorragia uterina con ruptura de membranas Actividad uterina con dolor clico en hipogastrio Modificaciones cervicales incompatibles con la continuidad de la gestacin Expulsin de parte del producto de la concepcin y el resto permanece en cavidad uterina Hemorragia uterina con o sin dolor clico en hipogastrio Modificaciones cervicales Expulsin total del huevo y puede o no requerir de evacuacin complementaria Antecedente de amenaza de aborto Volumen uterino menor a la amenorrea Ausencia de dolor clico Puede o no haber hemorragia uterina Ausencia de modificaciones cervicales Ultrasonograma con ausencia de vitalidad fetal (latido cardiaco fetal) Puede o no existir trastornos de la coagulacin Cualquier forma clnica de aborto, con: Fiebre Hipersensibilidad suprapbica Dolor en abdomen y pelvis a la movilizacin del crvix y tero Infeccin intrauterina Escurrimiento intrauterino ftido Secrecin hematopurulenta a travs del crvix Ataque al estado general

Aborto incompleto

Aborto completo Aborto diferido

Aborto sptico

Otra patologa Definicin Perdida gestacional recurrente Prdida espontnea del embarazo en dos o ms ocasiones de forma consecutiva o alterna.
Nota: en todos los casos de aborto se debe realizar el traslado inmediato al hospital.

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3.2 Objetivo de esta gua


La Gua de Prctica Clnica Prevencin, Diagnstico y Referencia de la Amenaza de Aborto en el Primer Nivel de Atencin forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012. La finalidad de este Catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta Gua pone a disposicin del personal del primer y segundo nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre: Establecer las acciones preventivas para la amenaza de aborto en el primer nivel de atencin a la mujer en edad frtil y embarazada. Identificar los factores de mayor riesgo para la amenaza de aborto. Diagnosticar oportunamente las complicaciones de la amenaza de aborto. Realizar la referencia oportunamente al segundo nivel de atencin. Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades que constituye el objetivo central y la razn de ser de los Servicios de Salud.

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3.3 Definicin
La amenaza de aborto es la presencia de hemorragia y/o contractilidad uterina, en un embarazo viable de 20 semanas o menos de gestacin, con ausencia de modificaciones cervicales. La historia natural de la amenaza de aborto culmina con la prdida gestacional temprana o aborto, que por su presentacin clnica se clasifica en los siguientes diagnsticos: aborto inevitable, aborto en evolucin, aborto incompleto, aborto completo, aborto diferido y aborto sptico. Cuando el aborto se presenta en dos o ms ocasiones de forma consecutiva o alterna se denominan perdida gestacional temprana. La definicin fisiopatolgica refiere: En su mayora, el sangrado es ocasionado por la implantacin trofoblstica en el endometrio. Un 75% de los abortos se presentan en las primeras 8 semanas de embarazo. Riesgo global de aborto: sin antecedente del mismo o con al menos un hijo nacido vivo la prevalencia de aborto es de aproximadamente un 12%. Este porcentaje aumenta con la edad y puede llegar a un 50% en mujeres de 35 aos o mayores. Las causas de la amenaza de aborto pueden resolverse y continuar con un embarazo normal o evolucionar y terminar en un aborto. Las anomalas del embrin se asocian con un 80 a 90% de los abortos del primer trimestre, de las cuales, las trisomas autosmicas y las monosomas son las ms comunes, pero existen otras causas asociadas el aborto

recomendaciones 4. Evidencias y recomendaciones


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Las recomendaciones sealadas en esta Gua son producto del anlisis de las guas de prctica clnica internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponden a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Los niveles de las evidencias y la graduacin de las recomendaciones se mantienen respetando la fuente original consultada, citando entre parntesis su significado. Las evidencias se clasifican de forma numrica y las recomendaciones con letras; ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

Evidencia

Recomendacin

4.1 Prevencin primaria


4.1.1 Promocin a la salud 4.1.1.1 Estilo de vida 11

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Evidencia / Recomendacin La suplementacin periconcepcional con folato redujo la incidencia de defectos del tubo neural (riesgo relativo RR: 0,28; intervalo de riesgo confianza IC del 95%: 0,13 a 0,58). La suplementacin con folato no aument significativamente el ndice de abortos espontneos, embarazos ectpicos ni muerte fetal, si bien hubo un posible aumento en la gestacin mltiple. La suplementacin periconcepcional con folato tiene un efecto protector muy slido contra los defectos del tubo neural, por lo que su uso est recomendado en las mujeres en edad reproductiva y con deseo de concebir. No se observaron diferencias entre las mujeres que tomaron vitaminas en comparacin con los controles para la prdida fetal total (riesgo riesgo relativo RR 1,05; intervalo de confianza IC del 95%: 0,95 a 1,15), el aborto espontneo temprano o tardo (RR 1,08; IC del 95%: 0,95 a 1,24) o el nacimiento de mortinatos (RR 0,85; IC del 95%: 0,63 a 1,14) y la mayora de los otros resultados primarios, cuando se utilizaron modelos de efectos fijos. La ingesta de suplementos vitamnicos, solos o en combinacin con otras vitaminas, antes del embarazo o en el primer trimestre del mismo, no previene que las mujeres presenten abortos espontneos o nacimiento de mortinatos. Las mujeres a las que se les administr cualquier tipo de vitamina presentaron menor probabilidad de desarrollar pre eclampsia. No se observaron diferencias significativas en la prdida fetal total entre las mujeres que recibieron vitamina A. No se observaron diferencias en la tasa de aborto espontneo temprano o tardo, nacimiento de mortinatos, muerte neonatal o nacimiento de prematuros entre las mujeres que recibieron cualquier tipo de vitamina A sola o en combinacin con betacaroteno, multivitaminas o hierro y folato, comparadas con los controles.

Nivel / Grado

1a Oxford Revisinsistemtica(con homogeneidad*)de estudios controlados aleatorizados. Lumley J, 2001

A Oxford Consistente con los estudios del nivel 1 Lumley J, 2001

1a Oxford Revisinsistemtica(con homogeneidad*)de estudios controlados aleatorizados. Rumbold A, 2005

1a Oxford Revisinsistemtica(con homogeneidad*)de estudios controlados aleatorizados. Rumbold A, 2005

1a Oxford Revisinsistemtica(con homogeneidad*)de estudios controlados aleatorizados. Rumbold A, 2005

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A Oxford No se recomienda la utilizacin de dosis altas Consistente con los estudios del nivel 1 de multivitamnicos para prevenir el aborto. Rumbold A, 2005

4.2 Prevencin secundaria.


4.2 Deteccin. 4. 2.1 Deteccin. 4.2.1.1 Factores de riesgo.

Evidencia / Recomendacin Existen estudios que han encontrado una relacin del semen y sus prostaglandinas con un aumento de la estimulacin de la contractilidad uterina. Otros mecanismos que producen liberacin de oxitocina son la estimulacin del pezn y el orgasmo. No existen estudios que hayan evaluado el efecto del coito en los abortos del primer trimestre, por lo que aun cuando es una prctica comn no prescribirlo en mujeres con amenaza de aborto o aborto recurrente, no hay informacin que avale esta recomendacin.

Nivel / Grado 4 Oxford Estudio de casos-controles, pobres o estndar de referencia no independientes. Tien J C, 2007

D Oxford Nivel 5 de evidencia o inquietantemente incompatibles concluyentes de cualquier nivel Tien J C, 2007

estudios o no

En una revisin sistemtica de 31 estudios, el factor V de Leiden se asocio con prdida gestacional recurrente temprana (OR 201, 95% CI 113358) y tarda (783, 283 2167), y prdida tarda no recurrente (326, 182583). La resistencia a la protena C activada se asoci 1a Oxford con prdida gestacional temprana recurrente Revisin sistemtica(con homogeneidad*)de (348, 158769), y la mutacin de la estudios controlados aleatorizados. protrombina G20210A con prdida temprana Evelyne Rey, 2003 recurrente (256, 104629) y tarda no recurrente (230, 109487). La deficiencia de la protena S se asoci con prdida fetal recurrente (1472, 099 21801) y con prdida tarda no recurrente (739, 1284263).

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R E

La presencia de trombofilias se asocia con 1a Oxford perdida gestacional temprana y tarda, por lo Revisin sistemtica(con homogeneidad*)de que la identificacin de estos casos amerita estudios controlados aleatorizados. envi al especialista para su atencin. Evelyne Rey, 2003 El riesgo de presentar aborto aumenta paulatinamente con la edad materna llegando a ser significativamente mayor a los 35 aos. La 4 Oxford edad del padre incrementa el riesgo de Estudio de casos-controles, pobres o estndar presentar un aborto despus de los 40 aos de referencia no independientes. pero este riesgo se reduce si la mujer tiene una De La Rochebrochard E, 2002 edad entre los 20 a 29 aos, y alcanza un pico con la edad materna de 35 aos o ms, y paterna superior a 40 aos, con un OR de 1.97. El pronstico para las mujeres con amenaza de aborto se relaciona con la edad gestacional al 4 Oxford presentarse la hemorragia. En un estudio de Estudio de casos-controles, pobres o estndar 182 pacientes con amenaza de aborto, se de referencia no independientes. produjo el aborto en 29% de los fetos con Tien J C, 2007 sangrado a las 5-6 semanas, 8.2% a las 7-12 semanas y 5.6% a las 13-20 semanas.

4.2.1.2 historia clnica

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Realice una historia clnica completa con nfasis en: Antecedentes no patolgicos Antecedentes patolgicos Antecedentes ginecoobsttricos Padecimiento actual

Punto de buena prctica

No se encontr evidencia que demuestre una relacin entre la amenaza de aborto y la bacteriuria o la infeccin urinaria.

Punto de buena prctica.

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R R R

En los casos donde el sangrado se manifieste con manchado, la mujer podr iniciar su manejo por el mdico familiar o general. Identifique los factores de riesgo de la paciente, para prevenir complicaciones y referir al especialista dando invariablemente un seguimiento posterior, a la misma. Busque signos clnicos de embarazo: Retraso menstrual Aumento de volumen uterino Signos de Chadwick, Heggar, Piscacek, Noble y Budin Cambios en la coloracin de la piel Red venosa colateral en mamas Registre cualquier modificacin a las condiciones cervicales y condiciones de la vagina. La identificacin de complicaciones en una paciente con amenaza de aborto se referirn de manera oportuna para su atencin hospitalaria

Punto de buena prctica

Punto de buena practica

Punto de buena prctica

Punto de buena prctica

4.2.1.3 estudios de laboratorio y de gabinete

Evidencia/Recomendacin

Nivel/Grado

E R R

Existe evidencia que la bsqueda intencionada 1a Oxford de vaginosis bacteriana no se recomienda para Revisin sistemtica(con homogeneidad*)de prevenir amenaza de aborto. estudios controlados aleatorizados. McDonald HM, 2006 En toda embarazada con amenaza de aborto o aborto debe conocerse el grupo sanguneo y factor Rh para ofrecer adecuada profilaxis a las Punto de buena prctica mujeres Rh negativas. IV RCOG Se deber tener acceso en las mujeres con Evidencia obtenida de expertos informes de las prdida gestacional las pruebas para comisiones o las opiniones y / o de la experiencia clnica de respetadas autoridades. determinar el grupo y Rh sanguneo. RCOG, 2006 15

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Las zonas discriminatorias para la hormona Gonadotropina Corinica Humana hGC, cuando se cuente con el reporte cuantitativo ayuda a descartar el diagnstico de embarazo ectpico. Niveles de 1500 UI: se podr sospechar un embarazo ectpico con el ultrasonido transvaginal (si no se observa un saco gestacional intrauterino). Los niveles por abajo de 1000 UI: el aborto es el diagnstico ms probable. Los diagnsticos de enfermedad trofoblstica gestacin o de un tumor germinal craneal se consideran en niveles mayores de 1000 UI. Los estudios recomendados a toda paciente de primer vez con retraso menstrual, son: Prueba inmunolgica de embarazo Biometra hemtica Grupo y Rh Qumica sangunea VDRL Examen general de orina

D Oxford Nivel 5 de evidencia o inquietantemente incompatibles concluyentes de cualquier nivel. INPer, 2003 IMSS, 2005

estudios o no

D Oxford Nivel 5 de evidencia o inquietantemente incompatibles concluyentes de cualquier nivel INPer, 2003 IMSS, 2005

estudios o no

IV RCOG Para prestar una atencin efectiva uno de los Evidencia obtenida de expertos informes de las recursos apropiados es contar con un comisiones o las opiniones y / o de la ultrasonido (de preferencia con sonda experiencia clnica de respetadas transvaginal) autoridades. RCOG, 2006 La hemorragia transvaginal es una de las primeras causas de asistencia a los servicios de urgencias en el primer trimestre de embarazo, 1a Oxford cuando su valoracin clnica es poco confiable. Revisin sistemtica(con homogeneidad*)de El examen ultrasonogrfico es fundamental estudios controlados aleatorizados. para establecer la presencia de un embarazo Raj Mohan Paspulati,2007 intrauterino o la falla temprana del embarazo y para excluir otras causas de sangrado como embarazo ectpico o molar.

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Se deber indicar un ultrasonido en el primer trimestre cuando: Se sospeche de embarazo ectpico, mola hidatidiforme, o masa plvica. A Oxford Previo a la terminacin de un embarazo o a la Consistente con los estudios del nivel 1 realizacin de un procedimiento de diagnstico Alberta Clinical Practice Guideline, 1998 invasivo y que no se disponga de una edad gestacional confiable.

4.2 Prevencin secundaria


4.2.2 Limitacin del dao 4.2.2.1 tratamiento farmacolgico

Evidencia/Recomendacin No se ha demostrado un efecto estadsticamente significativo sobre la tasa de abortos con la administracin de metformina para el tratamiento del sndrome de ovarios poliqusticos. (OR 0.89; 95% IC, 0.651.21; P.452)

Nivel/Grado 1a Oxford Revisin sistemtica (con homogeneidad*) de estudios controlados aleatorizados. Stefano P 2008

La amenaza de aborto est asociada con un aumento en la actividad uterina, aunque no est claro si se trata de una causa o de un efecto.

1a Oxford Revisin sistemtica (con homogeneidad*) de Los miorrelajantes uterinos se utilizaron en estudios controlados aleatorizados. mujeres con riesgo de aborto espontneo con Lede R, 2008 la creencia de que relajan el msculo uterino y, por lo tanto, reducen el riesgo de aborto espontneo. Las pruebas son insuficientes para apoyar el uso de miorrelajantes uterinos en mujeres con amenaza de aborto espontneo. El uso debe estar restringido al contexto de ensayos aleatorios. Las mujeres con diagnstico de vaginosis bacteriana antes de las 20 semanas podrn ser tratadas con:

1a Oxford Revisin sistemtica (con homogeneidad*) de estudios controlados aleatorizados. Lede R, 2008 1 a Oxford Revisin sistemtica (con homogeneidad*) de estudios controlados aleatorizados. McDonald HM, 2006

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Clindamicina crema 2% 5 gr intravaginal por las noches por 7 das. Este rgimen de tratamiento reduce el riesgo de prdida gestacional del segundo trimestre y parto pretrmino.

No existen pruebas que apoyen el uso rutinario 2a, OXFORD de progestgenos para el tratamiento de la Revisin sistemtica (con homogeneidad) de amenaza de aborto espontneo. Falta estudios de cohorte. informacin con respecto al dao potencial en Wahabi HA, 2007 la madre o el nio, o en ambos, con el uso de progestgenos en el tratamiento de la amenaza de aborto espontneo. Solo se recomienda el uso de los progestgenos 2a, OXFORD en los casos de deficiencia del cuerpo lteo (en Revisin sistemtica (con homogeneidad) de embarazos obtenidos mediante tcnicas de estudios de cohorte. reproduccin asistida o con el uso de Wahabi HA, 2007 inductores de la ovulacin).

4.2.2.2 tratamiento no farmacolgico

Evidencia/Recomendacin Nivel/Grado No existe suficiente informacin para justificar la recomendacin del reposo en cama para las mujeres con amenaza de aborto o con alto riesgo de aborto espontneo, slo se identificaron dos estudios con 84 mujeres. No hubo diferencias estadsticamente significativas en el riesgo de aborto espontneo en el grupo de reposo en cama versus el grupo sin reposo en cama (placebo u otro 2a Oxford tratamiento) (riesgo relativo [RR] 1,54; Revisin sistemtica (con homogeneidad) de intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,92 a estudios de cohorte. 2,58). Ni el reposo en cama en el hospital ni en Aleman A, 2007 la casa mostr una diferencia significativa en la prevencin del aborto espontneo. Actualmente no existen pruebas que aseguren que tal poltica no sea perjudicial para las mujeres y sus familias, ya que ninguno de los estudios evala los efectos secundarios potenciales del reposo en cama (eventos tromboemblicos, estrs materno, depresin, costos).

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primer atencin Prevencin, diagnstico y referencia de la amenaza de aborto en el primer nivel de atencin

Hasta que no haya pruebas adicionales disponibles, no se puede recomendar la poltica del reposo en cama para la prctica clnica de rutina en mujeres con amenaza de aborto o con un alto riesgo de aborto espontneo. B Oxford La decisin sobre la poltica pblica ms Nivel 2 o 3, o extrapolaciones de estudios de adecuada, as como sobre cada caso en nivel 1. particular se tendr que tomar considerando las Lede R, 2008 posibles ventajas y desventajas. Es necesario ofrecer a las mujeres con alto riesgo de aborto espontneo, una atencin acorde con sus necesidades individuales. Habitualmente la pareja enfrenta sentimientos de culpa y puede presentar signos y sntomas de ansiedad y depresin. B Oxford El personal de salud debe identificar los Nivel 2 o 3, o extrapolaciones de estudios de factores psicolgicos que afectan a una mujer nivel 1. cuando ha experimentado un aborto ACOG, 2005 espontneo, con la finalidad de ofrecer apoyo con empata a la pareja para que acepte esta prdida y evitar que el proceso de duelo se prolongue por ms tiempo. Las acciones a seguir: Facilitar la comunicacin entre el mdico y la mujer en un ambiente de confianza y calidez Informar a la mujer que ha presentado un aborto espontneo, hecho que ocurre en un 15% de los embarazos. A Oxford Reconocer los sentimientos de culpa, Consistente con los estudios del nivel 1 respetar y dar apoyo tanto a la mujer ACOG, 2005 como a su pareja, en este proceso de duelo. Tranquilizar y fortalecer a la mujer para que no descarte la posibilidad de un embarazo posterior exitoso.

4.2.2.3 tratamiento quirrgico

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primer atencin Prevencin, diagnstico y referencia de la amenaza de aborto en el primer nivel de atencin

Evidencia/Recomendacin Evidenci a/Recomendacin

Nivel/Grado

El cerclaje cervical se reserva para pacientes 3a OXFORD con historia previa que sugiera incompetencia Revisin sistemtica (con homogeneidad) de cervical (prdida del embarazo indolora antes estudios de casos y controles. de las 24 semanas) y aquellos en donde se Tien J C, 2007 someti a la paciente a ciruga cervical por alguna anomala uterina.

4.3 Criterios de referencia

Evidencia/Recomendacin La paciente debe ser referida inmediatamente al servicio de urgencias de un hospital, en caso de existir retraso menstrual acompaado de cualquiera de los siguientes signos:

Nivel/Grado

Aumento del sangrado transvaginal. Salida de lquido amnitico transvaginal. Expulsin de tejido organizado. Fiebre. Modificaciones cervicales (acortamiento o dilatacin). Reporte ultrasonogrfico de desprendimiento decidual parcial. Reporte de examen de gabinete de mal pronstico. Ultrasonido con reporte de huevo muerto retenido, o que amerite vigilancia por el especialista. Amenaza de aborto asociada a enfermedad crnica degenerativa, sistmica o autoinmune En caso de que la paciente se encuentre hemodinmicamente inestable: Solicitar ayuda y dar a aviso al segundo o tercer nivel de la referencia, urgente. Mantener va area permeable. 20

D Oxford Nivel 5 de evidencia o inquietantemente incompatibles concluyentes de cualquier nivel. OMS, 2002

estudios o no

D Oxford Nivel 5 de evidencia o inquietantemente incompatibles concluyentes de cualquier nivel OMS, 2002

estudios o no

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Canalizar dos venas, con catteres cortos. Administrar 250 ml de solucin cristaloide (Hartman, fisiolgica, mixta), en infusin continua rpida. Instalar sonda vesical a derivacin. Monitorizar los signos vitales cada 15 minutos. Administrar oxitocina 20 UI en 500 ml y pasar a goteo continuo rpido (40 gotas por minuto).

Las pacientes con prdida gestacional recurrente, as como las pacientes con enfermedad sistmica, deben enviarse al especialista, para su estudio y manejo integral.

Punto de buena prctica

4.4 Situaciones especiales

Evidencia/Recomendacin Las mujeres Rh negativas no sensibilizadas debern recibir globulina anti-D, en las siguientes situaciones: Embarazo ectpico. Aborto en el primer trimestre del embarazo. Amenaza de aborto.

Nivel/Grado

D Oxford Nivel 5 de evidencia o inquietantemente incompatibles concluyentes de cualquier nivel. OMS, 2002

estudios o no

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5. Bibliografa.
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6. Agradecimientos
Se agradece a las autoridades de los Servicios Estatales de Salud de Oaxaca las gestiones realizadas para que el personal adscrito al CENETEC que desarroll la presente gua, asistiera a los eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en salud.

7. Comit Acadmico
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz Dr. Esteban Hernndez San Romn M en A Mara de Lourdes Dvalos Rodrguez Dr. Hctor Gonzlez Jcome Dr. Domingo Antonio Ocampo Dra. Lorraine Crdenas Hernndez Dr. Luis Agero y Reyes Dr. Eric Romero Arredondo Lic. Jos Alejandro Martnez Ochoa Lic. Ana Mara Otero Prieto Lic. Margarita Isela Rivera Ramos Ing. David Felipe Mares Silva Ing. Laura Alejandra Vlez Ruz Gaitn Lic. Alejandra Thom Martnez Directora General Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud Coordinadora Sectorial de Guas de Prctica Clnica Subdirector de Guas de Prctica Clnica Asesores de guas de prctica clnica

Investigacin documental Comunicacin y logstica Diseo grfico Revisin editorial Revisin editorial Revisin editorial

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Directorio 8. Directorio
Secretara de Salud Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Secretario de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS Mtro. Daniel Karam Toumeh Director General Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado / ISSSTE Lic. Miguel ngel Yunes Linares Director General Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin Titular del organismo SNDIF Petrleos Mexicanos / PEMEX Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza Director General Secretara de Marina Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza Secretario de Marina Secretara de la Defensa Nacional General Guillermo Galvn Galvn Secretario de la Defensa Nacional Consejo de Salubridad General Dr. Enrique Ruelas Barajas Secretario del Consejo de Salubridad General Servicios de Salud del Estado de Oaxaca Secretario de Salud Dr. Martn Vzquez Villanueva Jefe de la unidad de enseanza, educacin e investigacin Dr. Efran Fernando Herrera Colmenares Hospital Dr. Aurelio Valdivieso Director General Dr. Jess Manuel Salcedo Cruz

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9. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica


Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Subsecretaria de Innovacin y Calidad y Presidenta del Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica Dr. Mauricio Hernndez Avila Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud Dr. Julio Sotelo Morales Coordinadora Titular de la Comisin C oordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez Nacional Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud Dr. Octavio Amancio Chassin Representante del Consejo de Salubridad General General de Brigada Mdico Cirujano Vctor Manuel Rico Jaime Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional CONTRALMIRANTE SSN MC Miguel ngel Lpez Campos Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico Dr. Santiago Echevarra Zuno Director Mdico del Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. Carlos Tena Tamayo Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos Lic. Ma. de las Mercedes Gmez Mont Urueta Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico Dr. Jorge E. Valdez Garca Director Dire ctor General de Calidad y Educacin en Salud Dr. Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacin del Desempeo Dra. Gabriela Villarreal Levy Directora General de Informacin en Salud M en A Maria Luisa Gonzlez Rtiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Dr. Octavio Rodrigo Martnez Prez Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Chihuahua Dra. Elvia E. Patricia Herrera Gutirrez Secretaria de Salud y Directora General de los Servicios de Salud del Estado de Durango Dr. Ramn Armando Luna Escalante Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Michoacn Acad. Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero Presidente de la Academia Nacional de Medicina Acad. Dr. Jorge Elas Dib Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga Dra. Mercedes Juan Mexicana Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina Mtro. Rubn Hernndez Centeno Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales Dr. Roberto Simon Sauma Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados Dr. Luis Miguel Vidal Pineda Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud Dr. Esteban Hernndez San Romn Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud de CENETEC y Secretario Tcnico del Comit Nacional de GPC Presidenta

Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular

Titular Titular Titular Titular Titular y suplente del presidente Titular 2009-2010 Titular 2009-2010 Titular 2009-2010 Titular Titular Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Secretario Tcnico

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