Anda di halaman 1dari 2

BIODATA PESERTA

1. Nama Lengkap : Aninda Fitriandini 2. Nama Panggilan : Anin 3. No. Kartu Identitas : 1106016752 4. Jenis Identitas* : KTP/SIM/PASPORT/Kartu Pelajar 5. TTL : Lumajang, 4 Mei 1995 Umur: 16 th 6. Alamt Rumah : Asrama UI Depok 7. No. Telp HP : 085730410534 8. Alamat Email : aninda.fitriandini@gmail.com 9. Pekerjaan : Mahasiswa 10. Alamat Kantor/ : ??? Sekolah 11. No. Rek : 0223091767 Bank: BNI 12. No. NPWP : 13. Apakah Anda pernah ikut acara TV sebelumnya? Jika ya apa nama acaranya & kapan tayangnya? : Tidak Jika Anda berusia di bawah 17 tahun 1. Nama Orang Tua : Joko Martono 2. Alamat Orang Tua : Jalan GAtot Subroto 13A Lumajang, Jawa Timur 3. No. KTP Orang Tua : 3508152004700003

FOTO

Dengan ini Saya, dengan data-data sebagaimana diuraikan di atas, menyatakan sebagai berikut: 1. Bahwa Saya bertanggungjawab penuh atas keikutsertaan Saya dalam kuis Main Kata yang diadakan oelh Global TV (Acara) serta mengerti dan akan mematuhi peraturan yang dibuat oleh Global TV berkenaan dengan Acara tersebut; 2. Bahwa Saya akan menerima setiap keputusan juri dan Global TV dalam Acara ini dan keputusankeputusan tersebut adalah mutlak dan tidak dapat diganggu gugat baik oleh peserta ataupun pihak lain yang merasa dirugikan karenanya; 3. Bahwa selurh keterangan, data dan informasi yang Saya berikan adalah benar, dan Saya bersedia untuk didiskualifikasi atau dikeluarkan dari Acara apabila terbukti sebaliknya; 4. Bahwa keikutsertaan Saya dalam Acara telah diketahui dan mendapat persetujuan dari orangtua atau wali yang sah dan berwenang. (*untuk peserta di bawah umur 17 tahun); 5. Bahwa Global TV, atas keputusannya sendiri, berhak untuk membuat, menentukan dan mengubah format dan/atau jadwal tayang Acara, tanpa menimbulkan kewajiban apapun kepada peserta Acara maupun pihak lainnya; 6. Bahwa nagi peserta yang menggunakan rekening bank orang lain untuk menerima hadiah, pihak Global TV tidak bertanggungjawab apabila ada keluhan atau klaim dikarenakan kesalahan peserta atau pihak ketiga dikemudian hari dan segala hal yang berhubungan dengan kerugian yang dialami peserta adalah murni tanggungjawab peserta; 7. Bahwa seluruh pajak hadiah yang timbul adalah menjadi tanggungjawab pemenang/peserta;

8. Bahwa Saya akan bertanggungjawab penuh dan Global TV dari segala tuntutan hukum dan akibat yang dapat timbul dari pelanggaran ketentuan dalam Angka 1, 3 dan 4 sebagaimana diuraikan di atas. Jakarta, 27 Januari 2012 Peserta

Aninda Fitriandini Nama Lengkap

Ket: *) : Coret yang tidak perlu