Makassar, 16 September 2011 Kepada Yth : Kepala Dinas Kota Madya Makassar Di Makassar

SURAT PERMINTAAN IZIN UNTUK MELAKUKAN PERCERAIAN

1. Yang bertanda tangan di bawah ini : a. Nama : RAHAYU PATARAI BASO b. NIP/Nomor Identitas : 196204211982062002 c. Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda Tk.I (III/b) 01-10-2005 d. Jabatan/Pekerjaan : Guru SD Inpres Batua I Makassar e. Satuan Organisasi : f. Tanggal Lahir : 21 April 1962 g. Agama : Islam h. Alamat : Perumnas Antang Blok VI/121 makassar Dengan ini mengajukan permintaan agar saya diizinkan untuk melakukan perceraian dengan suamii saya : a. b. c. d. e. f. g. h. Nama NIP/Nomor Identitas Pangkat/Golongan Jabatan/Pekerjaan Satuan organisasi Tanggal lahir Agama Alamat : Drs. AMBO TUWO ::::: 14 Desember 1967 : Islam : Perumnas Antang Blok VI/121 makassar

Adapun alasan-alasan yang mendasari permintaan izin untuk melakukan perceraian adalah : a. Tidak terpenuhi nafkah lahir b. Tidak terpenuhi nafkah batin c. Tidak memiliki keturunan d. Selalu terjadi pertengkaran 2. Sebagai bahan pertimbangan, maka bersama ini saya lampirkan : a. Fotocopy Kutipan Akta Nikah 3. Demikian demikian surat permintaan izin cerai ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Meminta izin

RAHAYU PATARAI BASO