I.1.

LATAR BELAKANG
Diabetes Melitus merupakan penyakit kelainan metabolik kronik yang banyak ditemukan dalam masyarakat dan dihadapi pada pelayanan kesehatan. Penyakit ini dapat diturunkan dalam keluarga, tidak dapat disembuhkan, mempunyai sasaran organ tertentu yaitu jantung, otak, mata dan ginjal. Tanpa penanganan yang adekuat akan berakhir dengan komplikasi kematian oleh sebab kardioserebrovaskular dan gagal ginjal. Dari penyelidikan yang ada, tampak kecenderungan bahwa prevalensi DM di perkotaan hampir sama dengan prevalensi DM di daerah rural. DM adalah penyakit menahun yang akan diderita seumur hidup, sehingga yang berperan dalam pengelolaannya tidak hanya dokter, perawat, dan ahli gizi, tetapi akan lebih baik melibatkan pasien dan keluarganya. Dengan adanya penyuluhan kepada pasien dan keluarganya akan membantu keikutsertaan mereka dalam usaha memperbaiki hasil pengelolaan DM. Pelayanan Kedokteran dengan pendekatan keluarga merupakan gabungan antara pelayanan kedokteran dan pendekatan keluarga. Pengertian pelayanan kedokteran adalah pelayanan yang dilakukan oleh dokter yang berwenang sesuai dengan latar belakang pendidikannya di bidang kedokteran, baik yang dijalankan sendiri ataupun bersama dalam organisasi, dengan cara memelihara, meningkatkan kesehatan, mencegah, memberikan tindakan yang dilaksanakan secara menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan untuk menyembuhkan dan menyelesaikan masalah kesehatan dari pengguna jasa individu, keluarga dan ataupun kelompok komunitas. Keadaan dan masalah penderita DM, melibatkan dokter sebagai pemberi jasa, benar-benar dituntut untuk memberikan pelayanan sesuai dengan caracara yang digariskan dalam pengertian di atas. Di pihak lain pengguna jasa berkewajiban pula untuk memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan secara perorangan, keluarga dan lingkungannya. Oleh karena itu dalam penatalaksanaan DM dibutuhkan bukan semata-mata pendekatan organobiologik namun juga pendekatan keluarga. 1.2. EPIDEMIOLOGI Ada beberapa jenis diabetes, yang pertama DM tipe I dan yang kedua disebut DM tipe II. Ada jenis lain yaitu diabetes pada kehamilan ( diabetes mellitus gestasional ) yang timbul hanya pada saat hamil meliputi 2-5 % dari seluruh diabetes dan diabetes mellitus tipe lain. Angka kejadian DM tipe I di negara barat 10 % dari DM tipe II. Gambaran klinik biasanya timbul pada masa kanak-kanak dan puncaknya pada masa akil baligh. Tetapi ada juga yang timbul pada masa dewasa. DM tipe II adalah jenis yang paling banyak ditemui ( lebih dari 90 % ). Timbul makin sering setelah umur 40 tahun dengan cacatan pada dekade ke-7 kekerapan diabetes mencapai 3-4 kali lebih tinggi daripada rata-rata orang dewasa. Kekerapan DM di Eropa dan di Amerika Utara berkisar antara 25 % sedangkan di negara berkembang antara 1,5-2 %. Di Indonesia berkisar antara 1.5-2,3 % kurang lebih 15 tahun yang lalu, tetapi pada tahun 2001 survei terakhir di Jakarta menunjukkan kenaikan yang sangat nyata yaitu menjadi 12,8 %. Tanpa intervensi yang efektif, kekerapan DM tipe II akan meningkat disebabkan oleh beberapa hal misalnya bertambahnya usia harapan hidup, berkurangnya kematian akibat infeksi dan meningkatnya faktor resiko yang disebabkan oleh karena gaya hidup yang salah seperti kegemukan, kurang gerak dan pola makan yang kurang benar. I.3. TUJUAN PENULISAN Memberikan informasi dan pengetahuan mengenai bentuk pelayanan kedokteran dengan pendekatan keluarga pada penderita DM. Salah satunya dengan menganalisis penyebab, perilaku atau gaya hidupnya apakah telah mendukung pengobatan farmakologik atau tidak.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

II.1. DEFINISI
DM menurut American Diabetes Association ( ADA ) 2003 adalah suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemik yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau keduaduanya. Hipergilkemik kronik pada diabetes berhubungan dengan kerusakan jangka panjang, disfungsi dan kegagalan beberapa organ tubuh, terutama mata, ginjal, saraf, jantung dan pembuluh darah.

II.2. KLASIFIKASI
Klasifikasi DM yang dianjurkan PERKENI adalah yang sesuai dengan anjuran klasifikasi DM American Diabetes Association (ADA) 1997. Klasifikasi etiologis Diabetes Melitus menurut ADA 1997 adalah :

1. Diabetes tipe 1, destruksi sel Beta (b), yang umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut. Diabetes ini dikarenakan proses autoimun atau proses idiopatik.
2. Diabetes tipe 2, bervariasi mulai yang terutama dominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif sampai yang terutama defek sekresi insulin disertai resistensi insulin. 3. Diabetes tipe lain. Terjadi defek genetik fungsi sel Beta (b), defek genetik kerja insulin, penyakit eksokrin pancreas ( pankreatitis, trauma/pankreatektomi, neoplasma ), endokrinopati ( hipertiroidisme ), karena obat/zat kimia ( asam nikotinat, hormon tiroid ), infeksi ( rubella congenital dan CMV ), sebab imunologi yang jarang ( antibody anti reseptor insulin ) , sindrom genetik lain yang berikatan dengan DM ( Sindroma Down, Klinefelter, Huntington Chorea ). 4. Diabetes Mellitus Gestasional ( kehamilan )

II.3. PATOGENESIS
Insulin pada DM tipe I tidak ada, karena pada jenis ini timbul reaksi autoimun yang disebabkan adanya peradangan pada sel beta insulitis. Ini menyebabkan timbulnya antibody terhadap sel beta yang disebut ICA (Islet Cell Antibody). Reaksi antigen (sel beta) dengan antibody (ICA) yang ditimbulkannya menyebabkan hancurnya sel beta. Insulitis bisa disebabkan macam-macam diantaranya virus, seperti virus cocksakie, rubella, CMV, herpes dan lain0lain. Yang diserang pada insulitis itu hanya sel beta, biasanya sel alfa dan delta tetap utuh. Pada DM tipe II jumlah insulin normal, mungkin lebih banyak tetapi jumlah reseptor insulin yang terdapat pada permukaan sel yang kurang. Reseptor insulin ini dapat diibaratkan sebagai lubang kunci pintu masuk ke dalam sel. Pada keadaan tadi jumlah lubang kuncinya yang kurang hingga meskipun anak kuncinya (insulin) banyak, tetapi karena lubang kuncinya (reseptor) kurang, maka glukosa yang

masuk sel akan sedikit, sehingga sel akan kekurangan bahan bakar ( glukosa ) dan glukosa di dalam pembuluh darah meningkat. Dengan demikian keadaan ini sama dengan pada DM tipe I. Perbedaannya adalah DM tipe II disamping kadar glukosa tinggi, juga kadar insulin tinggi atau normal. Keadaan ini disebut resistensi insulin. Pada DM tipe II jumlah sel beta berkurang sampai 50-60 % dari normal. Baik pada DM tipe I maupun DM tipe II kadar glukosa darah jelas meningkat dan bila kadar itu melewati batas ambang ginjal, maka glukosa itu akan keluar melalui urin. Mungkin inilah sebabnya penyakit ini disebut juga penyakit kencing manis.

II.4. DASAR DIAGNOSIS

a. Keluhan pasien : Gejala khas polidipsi, polifagi, poliuri, lemas dan penurunan berat badan secara cepat.

Gejala lain : kesemutan, gatal di daerah genital, keputihan, infeksi yang sulit sembuh, bisul yang hilang timbul, penglihatan kabur, cepat lelah, mudah mengantuk, mata kabur dan impotensi. Riwayat keluarga DM

Gejala neuropati diabetik (neuropati perifer) : kesemutan, rasa lemah dan baal. Sedangkan neuropati auotonom : mual, kembung, muntah dan diare malam hari, hipotensi orthostatik dan gangguan pengeluaran keringat, inkontinensia urin dan fekal dan impotensi. Gejala nefropati diabetik : lemas, mual, pucat sampai keluhan sesak nafas akibat penimbunan carian. Terdapat faktor resiko usia > 45 tahun, kegemukan (BB>120%BB idaman), hipertensi, riwayat melahirkan bayi dengan BB>4000gram, riwayat DM saat hamil, penderita PJK, TBC atau hipertiroidisme. b. Pemeriksaan penunjang :

Pemeriksaan gula darah sewaktu 200 mg/dL atau gula darah puasa 126 mg/dL sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM jika keluhan dan gejala khas DM ditemukan. Jika ditemukan hanya gejala tidak khas DM saja, maka perlu dilakukan pemeriksaan ulang gula darah baik puasa maupun sewaktu. Jika hasil pemeriksaan ulang gula darah puasa tetap 126 mg/dL dan gula darah sewaktu 200 mg/dL, maka diagnosis DM dapat ditegakkan. Kadar lipid abnormal (HDL < 40 mg/dL, TG 200mg/dL, kolesterol total 200 mg/dL. Nefropati diabetik : kadar kreatinin/ureum serum dan proteinuria persisten GAMBARAN KLINIS DM TIPE I, TIPE II DAN MRDM DM Tipe I DM Tipe II MRDM IDDM, DM tipe I, Juvenil- NIDDM, DM tipe II, DM Malnutrisi, DM GrowthOnset. Cenderung Maturity-Adult-Onset. pankreatik, DM tropis ketosis Resisten ketosis < 35 tahun > 35 tahun < 35 tahun Mendadak Pelan Pelan Kurus Gemuk Kurus Polifagia, polidipsia, Tidak jelas, mungkin Tidak jelas, mungkin poliuria ( 3 P ) dengan 3 P dengan 3 P Sering ( terapi tidak baik ) Jarang kecuali ada infeksi Jarang Sedikit atau negatif Ada hiperinsulinemia Sedikit Dibutuhkan ( absolut ) Dibutuhkan oleh 20-30 % Dibutuhkan ?? kasus Meninggi Meninggi ?????????? Jarang efektif Efektif Efektif Disesuaikan dengan Mungkin cukup dengan diet ??????????

Uraian Nama lain

Usia timbulnya DM Tipe timbulnya Status gizi Gejala klinis Ketosis Insulin endogen Insulin eksogen Kelainan lipid Obat OHO Diet

kebutuhan saja Tabel 1. Perbandingan gambaran klinis antara DM tipe I, tipe II dan MRDM

Ket : DM tipe I = DM tergantung insulin; DM tipe II = DM tidak tergantung insulin; DMTM-MRDM = Malnutrision-related DM

Tabel 2. Kadar GDS dan GDP sebagai patokan penyaring dan diagnosis DM

Kadar GDS (mg/dl) Kadar GDP (mg/dl)

Plasma vena Darah kapiler Plasma Vena Darah kapiler

Bukan DM < 110 < 90 < 110 < 90

Belum pasti DM 110-199 90-199 110-125 90-109

DM 200 200 126 110

( Konsensus pengelolaan DM tipe II di Indonesia, PERKENI 2002 )

II.5. KOMPLIKASI

Pengidap DM cenderung menderita komplikasi akut maupun kronik. Komplikasi akut seperti halnya hipoglikemia dan hiperglikemia merupakan keadaan gawat darurat yang dapat terjadi pada perjalanan penyakit DM. Hipoglikemia merupakan keadaan klinik gangguan syaraf yang disebabkan penurunan glukosa darah. Penyebab hipoglikemia dapat berupa : 1. 2. 3. 4. 5. Makan kurang dari aturan yang ditentukan Berat badan turun Sesudah olahraga Sesudah melahirkan Minum obat hipoglikemia oral atau insulin sesuai takaran atau berlebihan

Tanda-tanda hipoglikemia : 1. 2. 3. 4. Stadium parasimpatik : lapar, mual, tekanan darah turun Stadium gangguan otak ringan : lemah, lesu, sulit bicara Stadium simpatik : keringat dingin pada muka dan tangan, berdebar-debar Stadium gangguan otak berat : koma dengan atau tanpa kejang

Pada hiperglikemia, secara anamnesis ditemukan adanya masukan kalori yang berlebihan, penghentian obat oral maupun insulin yang didahului oleh stress akut. Tanda khas adalah kesadaran menurun disertai dehidrasi berat. Komplikasi kronik pada diabetes mellitus dapat berupa : 1. Ginjal : nefropati diabetika Mata : retinopati diabetika, katarak, glaucoma Paru-paru : TBC 2. 3. 4. Makrovaskuler : jantung koroner, pembuluh darah kaki, pembuluh darah otak Neuropati : mikro dan makrovaskuler Rentan infeksi : mikro dan makrovaskuler Mikrovaskuler

Tabel 3. Komplikasi akut dan kronik pada diabetes mellitus KOMPLIKASI DM 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. AKUT Dehidrasi/hipovolemia Gangguan keseimbangan elektrolit Ketoasidosis Koma hiperosmolar non ketotik Gangguan reaksi imun Gangguan penyembuhan luka Hiperlipidemia/hiperlipoproteinemia Infeksi saluran kencing 1. 2. 3. 4. 5. 6. KRONIK Aterosklerosis diabetika Neuropati diabetika Nefropati diabetika Retinopati diabetika Katarak lentis Penyakit kaki diabetik

II.6. PENATALAKSANAAN
Penanggulangan farmakologis, untuk pengobatan, penderita DM dapat diberikan obat antidiabetik yang terdiri dari golongan sulfonilurea, biguanid dan penghambat alfa glukosidase atau diberikan insulin. Dasarnya pengelolaan DM tanpa dekompensasi metabolik dimulai dengan pengaturan makan disertai dengan kegiatan jasmani yang cukup selama beberapa waktu. Bila kadar glukosa masih tinggi, dapat diberikan OHO atau suntikan insulin. Dalam keadaan dekompensasi metabolik, misalnya ketoasidosis, DM dengan stress berat, berat badan menurun drastis, insulin dapat diberikan.

1.

Edukasi.

Pada dasarnya tujuan edukasi/penyuluhan diabetes adalah perawatan mandiri, sehingga seakan-akan penderita DM menjadi dokternya sendiri dan juga mengetahui kapan harus pergi ke dokter atau anggota tim perawat lainnya untuk medapatkan pengarahan atau pengobatan lebih lanjut. Dengan demikian dapat dikatakan penyuluhan diabetes adalah suatu proses pemberian pengetahuan dan keterampilan bagi penderita DM, yang diperlukan untuk merawat diri sendiri, mengatasi krisis, serta mengubah gaya hidupnya agar dapat menangani penyakitnya dengan baik. Ada beberapa tindakan penyuluhan tentang pelaksanaan DM yang dapat dilakukan dengan pendekatan keluarga antara lain : a. Persiapan tindakan

Menerangkan kepada pengguna jasa/penderita dan keluarga perihal keadaan, gejala, hasil yang ditemukan dan alternatif tindakan yang akan diambil disesuaikan dengan stadium penyakit DM b. Penyembuhan dengan pengobatan dan tindakan lain

Menerangkan pengobatan atau tindakan yang lain tergantung dari stadium dan tipe DM bisa berupa : pembuatan agenda pemantauan diet yang diawasi anggota keluarga lain yang terkait, memberikan jadwal latihan jasmani/kebugaran yang sesuai dengan stadium dan resiko penyskit, penggunaan obat DM atau obat hipoglikemik oral dan insulin, memberikan konseling hidup sehat yang bisa dimengerti juga oleh anggota keluarga yang terkait dalam pengobatan dan pencegahan cacat lebih lanjut. c. Pemulihan, bisa berupa sosialisasi dalam kehidupan, pemantauan gula darah dan keluhan, perihal budaya kehidupan yang sehat, pola makan terkendali, pemanfaatan waktu luang yang intensif yang disesuaikan dengan kemampuan fisik dan sosial serta usia dari penderita DM. Pembinaan keluarga, bertujuan meningkatkan derajat kesehatan keluarga dengan membina peran serta anggota keluarga untuk kehidupan yang sehat. Peningkatan Kesehatan ( promotif ), merupakan upaya untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan ( promotif ) dengan tujuan :

d. e.

Meningkatkan mutu kehidupan penderita DM sesuai dengan status sosialnya dalam masyarakat.

Mencegah timbulnya komplikasi atau penyakit pada anggota keluarga yang mempunyai resiko DM atau yang mempunyai perilaku yang buruk terhadap kesehatan. Memberikan konseling untuk perawatan diri, budaya bersih, menghindari minumam beralkohol, penggunaan waktu luang yang positif untuk kesehatan, menghilangkan stress, pola makan yang baik. Meningkatkan potensi anggota keluarga lainnya untuk membantu penderita minum obat, pemeriksaan berkala dan motivasi untuk memperhatikan keluhan penderita. Beberapa hal atau topik yang akan dibicarakan dalam penyuluhan antara lain berupa : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Pengetahuan dasar diabetes Pemantauan mandiri Sebab-sebab tingginya kadar glukosa darah Obat Hipoglikemia Oral Perencanaan makan Pemeliharaan kaki Kegiatan jasmani Pengaturan saat sedang sakit Komplikasi

2.

Pengaturan diet

Tujuan utama pengaturan diet adalah membantu orang dengan diabetes memperbaiki kebiasaan gizi dan olahraga untuk mendapatkan kontrol metabolik yang lebih baik, mempertahankan kadar glukosa darah mendekati normal, memberikan energi yang cukup untuk mecapai atau mempertahankan kadar glukosa darah mendekati normal, memberikan energi yang cukup untuk mencapai atau mempertahankan berat badan yang memadai, menghindari dan menangani komplikasi baik akut maupun kronis serta meningkatkan kesehatan secara keseluruhan melalui gizi yang optimal. Perencanaan diet bagi penderita DM, harus difikirkan tentang kepatuhan dalam menjalankan diet. Cara terbaik adalah dengan penyesuaian aktifitas, pola makan dan keadaan ekonomi penderita. Komposisi energi adalah 60-70 % karbohidrat, 10-15 % dari protein dan 20-25 % dari lemak. Makanan dengan jumlah kalori yang telah dihitung dibagi dalam 3 porsi besar untuk makan pagi (20 %), siang (30 %) dan sore (25 %) serta 2-3 porsi makanan ringan (10-15 %)

Prinsip perencanaan makanan bagi penderita diabetes mellitus : 1. Kebutuhan kalori basal pada wanita dipakai angka 25 kal/kg BB, pada pria 30 kal/kg BB ditambah dengan kegiatan sehari-hari ( tabel 4 ) Tabel 4. Kebutuhan kalori pada berbagai aktivitas Keadaan istirahat Kebutuhan kalori basal ditambah 10 % Ringan Kebutuhan kalori basal ditambah 20 % Sedang Kebutuhan kalori basal ditambah 30 % Berat Kebutuhan kalori basal ditambah 40 % Sangat berat Kebutuhan kalori basal ditambah 50 % 2. Perhitungan kalori dengan menggunakan tabel ( tabel 5 ) Tabel 5. Kebutuhan kalori orang dnegan DM Kalori/kg BB ideal Dewasa Kerja santai sedang Gemuk 25 30 Normal 30 35 Kurus 35 40 3.

Berat 35 40 40-50

Perhitungan berat badan idaman dengan rumus Brocca : Berat badan idaman : 90 % x ( TB dalam cm 100 ) x 1 kg Bagi pria dengan tinggi badan < 160 cm dan wanita di bawah < 150 cm rumus modifikasi menjadi : Berat badan ideal : ( TB dalam cm 100 ) x 1 kg Atau BB idaman : ( TB 100 ) 10 % Berat badan kurang Berat badan normal Berat badan lebih Gemuk 4. = < 90 % BB idaman = 90-110 % BB idaman = 110-12- % BB idaman = > 120 % BB idaman

Menurut Indeks Massa Tubuh ( IMT ) yaitu : Berat badan ( kg ) { tinggi badan (m) }2 Berat ideal : IMT untuk wanita = 18,5 22,9 kg/m2 IMT untuk pria = 20 24,9 kg/m2 Berat badan kurang = < 18,5 kg.m2 Berat badan lebih = 23,0 kg/m2 o Dengan resiko = 23,0 24,9 kg/m2 o Obes I = 25,0 29,9 kg/m2 o Obes II = 30,0 kg/m2 5. Sesuai dengan kebutuhan menurut berat badan atau gizi penderita : Kurus : BB x 46 60 kalori sehari Normal : BB x 30 kalori sehari Gemuk : BB x 20 kalori sehari Obes : BB x 10-15 kalori sehari Status gizi ditentukan dengan % RBW ( relative Body Weight ) : Berat badan ( kg ) RBW = --------------------- x 100 % Tinggi (cm)-100 a. Kurus : RBW < 90 %

b. Normal : RBW 90-110 % c. Gemuk : RBW > 110 % d. Obes : RBW > 120 % 6. Untuk lebih mudah dengan pegangan kasar : pasien kurus 2300-2500 kalori, normal 1700-2100 dan gemuk 1300-1500 kalori 3. Latihan jasmani Dianjurkan untuk latihan jasmani secara teratur ( 3-4 kali seminggu ) selama kurang lebih 30 menit, yang sifatnya sesuai CRIPE (Continuous, Rhytmical, Interval, Progressive, Endurance training). a. Latihan Kontinyu, latihan yang dilakukan berkesinambungan, dilakukan terus menerus. Contoh : jika jogging 30 menit maka selama 30 menit penderita harus melakukan jogging tanpa istirahat. b. Latihan Ritmis, latihan olahraga harus dipilih yang berirama, yaitu otot-otot berkontraksi dan relaksasi secara teratur. Contoh : jalan kaki, jogging, lari, renang, bersepeda. c. Latihan Interval, latihan olahraga yang dilakukan selang-seling antara gerak cepat dan lambat. Contoh : jalan cepat diselingi jalan lambat. d. Latihan Progresif, latihan yang dilakukan berangsurangsur dari ringan ke latihan yang lebih berat, secara bertahap. e. Latihan Daya tahan, padat memperbaiki system kardiovaskuler Untuk melakukan latihan jasmani sebaiknya perlu diperhatikan juga : Frekuensi : jumlah latihan perminggu sebaiknya dilakukan secara teratur 3-5 kali perminggu Intensitas : ringan dan sedang yaitu 60-70 % MHR ( maximum heart rate ) Time : 30-60 menit Tipe ( jenis ) : latihan jasmani endurans ( aerobic ) untuk meningkatkan kemampuan krdiorespirasi seperti jalan, jogging, berenang dan bersepeda. Untuk menentukan intensitas latihan dapat digunakan MHR : 220 umur. Setelah MHR didapatkan, dapat ditentukan THR ( Target Heart Rate ). Misalnya penderita DM berumur 50 tahun maka THR = 60 % x ( 220-50 )= 102. Dengan demikian penderita DM yang melakukan latihan jasmani denyut nadi sebaiknya mencapai sekitar 102 kali/menit. Hal-hal yang perlu diperhatikan setiap kali melakukan latihan jasmani adalah tahap-tahap ( urutan kegiatan ) berikut ini : 1. Pemanasan ( warm-up ) Dilakukan sebelum memasuki latihan inti dengan tujuan untuk mepersiapkan berbagai sistem tubuh sebbelum memasuki latihan yang sebenarnya, seperti menaikkan suhu tubuh, meningkatkan denyut nadi mendekati intensitas latihan, mengurangi kemungkinan cedera akibat latihan jasmani. Lama pemanasan cukup 5-10 menit. 2. Latihan inti ( conditioning ) Pada tahap ini denyut nadi diusahakan mencapai THR agar latihan benar-benar bermanfaat 3. Pendinginan ( colling down ) Untuk mencegah terjadinya penimbunan asam laktat yang dapat menimbulkan rasa nyeri pada otot sesudah melakukan latihan jasmani. Lama pendinginan kurang lebih 5-10 menit, hingga denyut nadi mendekati denyut nadi istirahat. 4. Peregangan ( stretching ) Dilakukan untuk melemaskan dan melenturkan otot-otot yang masih teregang dan lebih elastis. Komponen ini lebih penting pada penderita diabetes usia lanjut. 4. Farmakologis Untuk pengobatan penderita DM dapat diberikan OAD seperti : 1. OHO ( obat hipoglikemik oral ) Golongan sulfonylurea : Klorpropamid, tolbutamid, glibenklamid, glikazid, glipizid -. Menstimulasi pelepasan insulin yang tersimpan ( strored insulin ) -. Menurunkan ambang sekresi insulin -. Meningkatkan efisiensi sekresi insulin dan potensiasi stimulasi insulin transport karbohidrat ke sel otot dan jaringan lemak -. Meningkatkan performance dan jumlah reseptor insulin, pada otot dan sel lemak. -. Penurunan produksi glukosa oleh hati Golongan biguanid a. Metformin : -. Menurunkan glukosa darah dengan memperbaiki transport glukosa -. Menurunkan produksi glukosa hati -. Meningkatkan pemakaian glukosa oleh sel

-. Menghambat absorpsi glukosa dari usus pada keadaan sesudah -. Meningkatkan jumlah reseptor insulin b. Diabex c. Glukophage

makan

Penghambat alfa glukosidase Acarbose : menurunkan penyerapan glukosa dan menurunkan hiperglikemia postprandial 2. a. b. c. Insulin menghambat glikogenolisis menghambat konversi asam amino menjadi glukosa menaikkan simpanan glukosa sebagai glikogen ( mengindukasi glukokinase

Dibawah ini terdapat OHO yang tersedia di Indonesia : Nama Generik Dosis maksimal Dosis awal Lama kerja (jam) Sulfonilurea Klorpropamid 500 50 6-12 Glibenklamid 15-20 2,5 12-24 Glipisid 20 5 10-16 Glikasid 240 80 10-20 Glikuidon 120 30 Glipisid GITS 20 5 Glimepirid 6 1 Biguanid Metformin 2500 500 Inhibitor a glukosidase Acarbose 300 50

Frekuensi (kali) 1 1-2 1-2 1-2 2-3 1 1 1-3 1-3

BAB III
KASUS DAN ANALISIS KASUS III.I. KASUS
A. IDENTITAS

Nama pasien : Tn. S Umur : 59 tahun Jenis kelamin : Pria Agama : Islam Pekerjaan : Pensiunan Alamat : Karangwaru Lor II No. 106 RT 02/RW 01 No RM : 021430 Tanggal kunjungan : 07 dan 08 Januari 2010 B. ANAMNESIS, tanggal 07 Januari 2010 Keluhan utama : Kontrol gula darah Keluhan tambahan : kadang-kadang kesemutan, lemes Riwayat Penyakit Sekarang : Penderita datang untuk kontrol gula darah, kegiatan ini sudah sering dilakukan (1 bulan sekali) setelah penderita di diagnosis DM. Penderita mengeluh badan kadang-kadang lemes dan kesemutan dan leher bagian belakang ( tengkuk ) sering tegang. Pasien tidak merasa penurunan penglihatan, tidak kembung, tidak diare, tidak muntah dan tidak ada gangguan BAK. Riwayat penyakit dahulu : Kira-kira bulan puasa 3 tahun lalu ( kira-kira bulan Oktober tahun 2007 ) pertama kali merasa badannya sangat lemes, loyo, padahal biasanya tidak seperti itu. Pasien juga merasa semakin banyak minum dan BAK pada malam hari sehingga tidur malam pasien terganggu. Tapi pasien menganggap keluhan itu biasa sehingga pasien tidak memeriksakan diri ke Puskesmas. Sekitar bulan Desember 2007 pasien merasa giginya goyang, karena merasa terganggu pasien ke puskesmas mencabut giginya. Oleh dokter puskesmas sebelum dicabut, dilakukan pemeriksaan gula darah terlebih dahulu dan saat itu didapatkan hasil gula darah pasien 500. Saat itu gigi pasien tidak jadi dicabut tapi diminta berobat ke BP Umum untuk diobati gulanya Riwayat Penyakit Keluarga : Kakak pasien meninggal dunia karena penyakit DM Ayah pasien meninggal dunia karena stroke dan hipertensi C. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umun : baik

Kesadaran Vital sign

BB Status generalis 1.Pemeriksaan Kepala - Bentuk kepala : Mesocephal, simetris, rambut hitam, sedikit beruban, tidak mudah dicabut, tidak mudah rontok 2.Pemeriksaan Mata - Palpebra : Edema (-/-) - Konjungtiva : Anemis (-/-) - Sklera : Ikterik (-/-) - Pupil : Reflek cahaya (+/+), isokor 3. Pemeriksaan Telinga : Deformitas (-/-), Nyeri tekan (-/-) 4. Pemeriksaan Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), Deformitas (-/-) 5. Pemeriksaan Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), tepi hiperemis (-), tremor (-). 6. Pemeriksaan Leher: - Trakea : Deviasi trakea (-) - Kelenjar limfe : membesar (-) - Kelenjar Tiroid : tidak membesar - JVP : tidak meningkat 7. Pemeriksaan dada a. Paru-paru Inspeksi : simetris, retraksi dinding dada (-) Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri Perkusi : Sonor seluruh lapang paru Auskultasi : SD: vesikuler, ST: ronkhi (-), wheezing (-) b. Jantung Inspeksi : iktus cordis tidak tampak Palpasi: iktus cordis teraba di SIC V LMC sinistra, kuat angkat (-) Perkusi: Batas jantung: Kiri atas : SIC II LPS sinista Kanan atas : SIC II LPS dextra Kiri bawah : SIC V LMC sinistra Kanan bawah : SIC IV LPS dextra Auskultasi: S1 > S2, reguler, bising (-) 8. Pemeriksaan Abdomen Inspeksi : datar Auskultasi : peristaltik usus (+) normal Palpasi : Nyeri tekan (-) Hepar tak teraba Lien tak teraba Ginjal ballotement (-), nyeri ketok costovertebral (-) Perkusi : Tympani, pekak alih (-) 9. Pemeriksaan Ektsremitas Superior: Atrofi (-/-), deformitas (-), oedem (-), sianosis (-), ikterik (-) Reflek fisiologis (N/N),reflek patologis (-/-),akral dingin (-/-) Inferior: Atrofi (-/-), deformitas (-), oedem (-), sianosis (-), ikterik (-) Reflek fisiologis (N/N),reflek patologis(-/-),akral dingin (-/-).
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

: Compos mentis : T : 120/70 mmHg S : 36,5 Celcius : 52 kg :

N : 88x/menit R : 22 x/menit TB : 153 cm.

1.Pemeriksaan GDP : 105 mg/dl 2.Pemeriksaan G2JPP : 132 mg/dl E. DIAGNOSIS Diabetes Melitus Tipe 2 F. TERAPI a. Edukasi Meningkatkan pengetahuan mengenai penyakit DM Mengubah gaya hidup Meningkatkan kepatuhan Meningkatkan kualitas hidup b. Perencanaan diet Perencanaan diet atau kebutuhan kalori pada penderita dengan berat badan 52 kg, tinggi badan 152 cm sebagai berikut : Berdasarkan Indeks Massa Tubuh ( IMT ) yaitu : Berat badan ( kg )

{Tinggi badan (m)}2 Berat badan ideal : IMT untuk pria : 20 24,9 kg/m2 IMT untuk wanita : 18,5 22,9 kg/m2 Berat badan kurang : < 18, 5 kg/m2 Berat badan lebih : 23,0 kg/m2 IMT penderita adalah 22,50 termasuk kategori normal/ideal Berdasarkan tabel di bawah ini : Tabel Kebutuhan kalori orang dengan DM Kalori/kg BB Kerja santai Kerja sedang 25 30 30 35 35 40

Dewasa Gemuk Normal Kurus

Kerja berat 35 40 40-50

Kebutuhan kalori basal penderita dengan aktivitas ringan atau santai adalah : 52 kg x 30 Kcal. Karena tidak bekerja atau aktivitas ringan, untuk beraktivitas sehari-hari diperlukan kalori sebesar kebutuhan kalori basal ditambah 20 % nya ( 20 % dari 1560 = 312 Kcal ) maka kalori yang dibutuhkan yaitu 1569 + 312 = 1872 Kcal. Tetapi bila penderita di luar kerja harian ini melakukan olehraga atau aktivitas yang lebih dari biasanya maka ditambah lagi sesuai dengan jenis olahraga dan aktivitasnya. Untuk kebutuhan kalori sebanyak 1872 Kcal dapat dipilih untuk jenis makanan sebagai berikut : Contoh Pembagian Makanan Sehari Menurut Waktu Makan Golongan bahan makanan Kadar diet Ukuran Nasi 1 Gelas Daging Potong Tempe 1 Potong Sayur Kangkung sesukanya Minyak goreng 1 Sendok makan Jeruk manis Nasi Telur Tahu Sayu r sawi Nasi Daging ayam Sayur kacang merah Papaya Minyak goreng Pisang ambon 1 2 1 1 Sesukanya 2 1 Sesukanya 1 2 1 Buah Gelas Butir Biji

Pukul 07.00

10.00 13.00

19.00

Gelas Potong Potong Sendok makan buah

21.00

c. Latihan jasmani Dianjurkan latihan jasmani secara teratur ( 3-4 kali seminggu ) selama kurang lebih 30 menit, yang sifatnya sesuai CRIPE ( Continous, Rhytmical, Interval, Progressive, Endurance training) Untuk melakukan latihan jasmani sebaiknya perlu diperhatikan juga : Frekuensi : jumlah laithan per minggu sebaiknya dilakukan secara teratur 3- 5 kali per minggu Intensitas : 30-60 menit Tipe ( jenis ) : latihan non aerobic dan non pertandingan seperti jalan santai, senam jantung sehat dan senam DM d. Farmakologis Glibenklamid 2 x ( selama 10 hari kontrol ) Vitamin B 2 x 1 ( roboransia ) G. KUNJUNGAN Dari kunjungan pada penderita yang dilakukan pada tanggal 14 dan 18 Juli 2005, diharapkan ditemukan faktor-faktor yang mempengaruhi timbulnya penyakit. Pendekatan yang dilakukan berdasarkan teori Bloom meliputi: 1.Genetika Faktor genetik pada penderita mempengaruhi penyakit Diabetes Melitus karena kakak pasien menderita DM dan meninggal oleh karena penyakit tersebut. Sedangkan orang tua tidak diketahui apakah memiliki penyakit serupa atau tidak, tetapi ayah pasien meninggal karena stroke dan hipertensi. 2. Perilaku Perilaku penderita mempengaruhi terjadinya penyakit DM karena penderita tidak langsung memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan, padahal sebelumnya ada gejala 3 P (poliuria, polidipsi,

polifagia), penderita baru memeriksakan diri setelah merasa giginya hampir rata-rata goyang. Selain itu pola makan sehari-hari tidak sehat serta olahraga yang tidak teratur ( hampir dikatakan tidak pernah berolahraga ) sedikit banyak mempengaruhi. 3. Lingkungan Lingkungan penderita, baik dalam maupun luar tidak mempengaruhi terjadinya penyakit DM karena penderita dalam satu rumah yang berukuran 7,5 x 13 m2, berisi tiga orang. Letak rumah di daerah perumahan biasa, bentuk bangunan rumah tidak bertingkat, lantai rumah dari keramik, dinding rumah terbuat dari tembok, rumah penderita mempunyai jendela dan ventilasi yang memadai sehingga rumah tidak lembab dan cahaya matahari dapat cukup masuk. III.2. ANALISIS KASUS A. NILAI APGAR KELUARGA Adalah suatu penentu sehat/tidaknya keluarga, dikembangkan oleh Rosen, Geymon, dan Leyton dengan menilai 5 fungsi pokok keluarga / tingkat kesehatan keluarga, yaitu : 1.Adaptasi ( Adaptation) Penilaian : dinilai dari tingkat kepuasan anggota keluarga dalam menerima bantuan yang diperlukan. Hasil : nilai 2 : dalam keluarga saling membantu baik moral maupun material anak). 2.Kemitraan (Partnership) Penilaian : tingkat kepuasan keluarga dalam hal komunikasi, dalam mengambil keputusan dan atau menyelesaikan masalah. Hasil : nilai 2 : semua masalah keluarga diselesaikan dengan musyawarah antara pasien, istri dan anak. 3.Pertumbuhan (Growth) Penilaian : tingkat kepuasan anggota keluarga terhadap kebebasan yang diberikan dalam mematangkan pertumbuhan dan atau kedewasaan. Hasil : nilai 2 :dalam hal ini anak-anak dapat mengambil keputusan dengan tanggungjawab, serta orang tua selalu memperhatikan aktiftitas anak-anaknya di rumah. 4. Kasih sayang ( Affection) Penilaian : tingkat kepuasan anggota keluarga terhadap kasih sayang serta interaksi emosional yang berlangsung. Hasil : nilai 2 :penumbuhan rasa kasih sayang sudah cukup baik karena adanya keakraban di antara anggota keluarga. 4.Kebersamaan ( Resolve) Penilaian : tingkat kepuasan anggota keluarga terhadap kebersamaan dalam membagi waktu, kekayaan, dan ruang antar anggota keluarga. Hasil : nilai 1 : pembagian waktu, kekayaan dan ruang antar anggota keluarga sudah baik karena adanya waktu untuk memecahkan suatu masalah. B. IDENTIFIKASI FUNGSI-FUNGSI KELUARGA Nama Kedudukan L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Pasien Ket dlm Keluarga KDK Tn. S Suami L 59 STM DM Ny. W Ibu P 57 SMP Ibu rumah tangga Ny. A Anak L 28 Kuliah Guru -

Riwayat Keluarga (Genogram)

Keterangan : = laki-laki sehat = Laki-laki meninggal

= laki-laki sakit

= Perempuan sehat = Perempuan meninggal Keterangan : : Kakak Laki-laki dengan penyakit DM meninggal : Ayah pasien dengan hipertensi meninggal : Ibu dari istri pasien dengan penyakit hati

1. 2.

Fungsi Biologis Fungsi Afektif

Penyelenggaraan keluarga dalam meneruskan keluarga yang bermutu : Penderita mempunyai 1 orang anak. Anak yang pertama pria berusia 28 tahun yang belum menikah dan tinggal 1 rumah. Hubungan antara kedua orangtua : baik Hubungan antara bapak dengan anak : baik Hubungan antara ibu dengan anak : baik Pembentukan kepribadian anak dan kebutuhan psikologis anak

3. 4.

Fungsi Sosial

: cukup

Kedudukan keluarga di tengah masyarakat cukup baik. Hubungan yang dijalin dengan masyarakat sekitar baik.

Fungsi Ekonomi

Pemenuhan kebutuhan dari uang pensiunan dan tambahan diberikan oleh anak yang berprofesi sebagai guru 5. Fungsi Religius Fungsi religius dalam keluarga ini baik, anggota keluarga melakukan ibadah. 5. Fungsi Pendidikan 6. Fungsi pendidikan dalam keluarga sudah cukup karena rata-rata berpendidikan SLTA. C. IDENTIFIKASI PSP ( Pengetahuan, Sikap, Perilaku) 1. PSP keluarga tentang kesehatan dasar a. Perencanaan Reproduksi Penggunaan kontrasepsi : tidak menggunakan KB Pemeriksaan kehamilan : di Puskesmas Pertolongan persalinan : di bidan b. Perawatan Tumbuh Kembang Dalam keluarga selalu tercipta rasa saling menyayangi dan mengasihi. c. Pencegahan penyakit. Penderita rutin memeriksakan penyakitnya ke puskesmas d. Gizi keluarga Status gizi keluarga cukup, dan sudah memenuhi kriteria makanan yang bergizi. e. Higiene dan sanitasi lingkungan Ukuran rumah yang luas, adanya jendela, dan cukupnya ventilasi sehingga cahaya cukup masuk ke dalam rumah sehingga rumah cukup terang dan tidak terasa lembab. Pengaturan perabotan rumah tangga cukup tertata rapi. Penderita dalam kebersihan diri cukup baik, ditandai dengan mandi 2 kali sehari. 2. PSP keluarga tentang kesehatan lain a. Lingkungan rumah tangga Pasien sering kontrol di puskesmas dan bila merasa ada keluhan atau jika ada anggota keluarga yang sakit langsung ke puskesmas b. Perencanaan dan pemanfaatan fasilitas pembiayaan kesehatan Penderita mempunyai perencanaan dan pemanfaatan fasilitas pembiayaan kesehatan, hal ini terbukti dengan kontrol di puskesmas atau cek laboratorium 1 bulan sekali mengenai kadar gula darahnya D. IDENTIFIKASI LINGKUNGAN HIDUP KELUARGA
1. Lingkungan rumah tangga

Rumah pasien terletak di perumahan biasa dimana rumah tidak bertingkat. Rumah adalah milik sendiri dengan luas 7,5 x 13 m2 dan tidak mempunyai halaman. Lantai dari keramik dengan dinding tembok. Atap dari genting dan mempunyai ruang keluarga, ruang tamu, 2 ruang tidur dan ruang makan yang masing-masing ruang ada jendelanya. Tanpa bantuan listrik, kita dapat membaca di siang hari.

Tiap ruang mempunyai lubang ventilasi sehingga tidak terkesan lembab. Kebersihan baik dengan sumber air dari PAM. Mempunyai 1 kamar mandi dengan jamban jongkok. Sistem penyaluran limbah dan septic tank lansung dialirkan ke sungai yang berjarak 13 m dari rumah. Batas depan rumah, sebelah kanan, kiri dan belakang rumah tetangga 0,5 m. Jalan terbuat dari semen. 2. Lingkungan budaya Penderita mempunyai gaya hidup sehat dengan selalu menjaga kebersihan rumah dan lingkungan sekitarnya. Sekarang sering kontrol teratur untuk memeriksakan kesehatan dirinya dan anggota keluarganya.
E. DAFTAR MASALAH DAN PEMBINAAN YANG TELAH DILAKUKAN

NO PRIORITAS RENCANA 1 Diet, pasien belum begitu faham Pengaturan pola makan mana makanan yang tidak boleh Dikonsumsi untuk mengatasi penyakitnya 2 Olahraga, pasien merasa olahraga tidak membantu penatalaksanaan penyakitnya Stres, pasien merasa masih ada beban karena anak belum menikah Kemauan kontrol, kadangkadang pasien baru ke puskesmas jika ada keluhan saja

3.

TINDAKAN pemberian contoh rencana pola makan mengurangi gula mengurangi garam menyarankan catering Pengaturan jenis olahraga - pemberian contoh jenis-jenis olahraga dan bagaimana melakukannya dengan benar sesuai dengan kondisi pasien - Mengendalikan stressor - Menenangkan diri - Mengatasi permasalahan - Pendekatan sosial ke tetangga Edukasi tentang penyakit dan pentingnya untuk selalu kontrol mengingat komplikasi yang mungkin terjadi

F. DIAGNOSIS KEDOKTERAN KELUARGA Bentuk Keluarga : keluarga terdiri dari Ayah, ibu, anak. Fungsi yang terganggu : Fungsi yang mempengaruhi : Fungsi yang dipengaruhi :F. ANALISA KASUS Penderita seorang kepala rumah tangga,. Biaya kehidupan sehari-hari didapat dari uang pensiunan dan pemberian oleh anak. Pasien tinggal di daerah pemukiman yang padat, tetapi lingkungan sekitar cukup bersih. Pasien menderita DM 3 tahun yang lalu, kakak pasien juga pernah menderita penyakit serupa dan meninggal dunia karena penyakit tersebut. Belum diketahui apakah anak menderita penyakit serupa. Hal yang memungkinkan pasien menderita penyakit DM adalah faktor genetika dan pola makan. Untuk menanggulangi agar kadar gula darah tidak tinggi diperlukan suatu kedisiplinan dari penderita dan keluarganya. 1. Pasien a. Pasien disarankan agar selalu control rutin mengenai kadar gula darahnya minimal 3 bulan sekali b. Mengubah gaya hidup seperti diet harus terkontrol dengan kebotuhan kalori tubuh, menyempatkan diri untuk selalu olahraga dan menjaga kebersihan. 2. Keluarga a. Selain penderita anggota keluarga lain juga harus dapat mendukung dalam penanggulangan DM yaitu dengan mengingatkan pasien untuk kontrol dan minum obat b. Menyajikan hidangan jangan menghidangkan menu yang mengandung banyak karbohidrat seperti kue, coklat, susu tinggi karbohidrat dan lain-lain. III.3. PELAKSANAAN PROGRAM Hari/tanggal Kegiatan yang dilakukan 07 Januari 2010 Kunjungan pertama ke rumah penderita : 1.identifikasi fungsi keluarga meliputi anggota keluarga, kondisi lingkungan, tempat tinggal baik

Anggota yang Hasil kegiatan terlibat Penderita 1. keluhan penyakit penderita 2. ditemukannya faktor penyebab penyakit yaitu faktor pola makan, kurang terkontrolnya pengobatan dan stress psikis

Hari/tanggal

Kegiatan yang dilakukan

Anggota yang terlibat

Hasil kegiatan

dalam maupun diluar rumah dan mendata lokasi 2.melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik 08 Januari 2010 Kunjungan kedua ke rumah penderita : 1.Untuk follow up keadaan penyakitnya 2.Edukasi tentang penyakit DM, Hipertensi dan komplikasi jika pengobatan tidak rutin 3.Edukasi pengobatan dan pola makan 4.Memotivasi untuk menyelesaikan masalah yang ada

Penderita

1. Pasien mengerti tentang pentingnya kontrol 2. Mengetahui pola makan yang baik bagi dirinya 3. Akan bersabar namun belum bisa menemukan jalan terbaik menghadapi stress psikisnya

III.4. RENCANA PROGRAM SELANJUTNYA Rencana program yang belum dapat diwujudkan pada kesempatan kali ini dijabarkan dalam rencana program selanjutnya yang dapat ditindaklanjuti dengan mengikuti kemajuan terapi dan perbaikan gizi yang ada. Adapun rencana program tersebut ialah : 1. Pengawasan penyusunan menu makanan dan makanan penggantinya apakah sudah sesuai dengan pola makan yang telah diajarkan. 2. Penimbangan berat badan secara berkala untuk mengetahui keadaan gizi pasien sebagai kontrol ketertiban terhadap pola dietnya dan sebagai salah satu alat kontrol terhadap penyakitnya. 3. Pemeriksaan berkala fisik maupun penunjang untuk mengetahui keadaan saat itu dan adakah komplikasi. 4. mendampingi dan memantau dalam menghadapi stress psikisnya dengan pendekatan keagamaan dan pendekatan secara medis agar tidak terlalu mempengaruhi penyakitnya.

BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN

IV.1. KESIMPULAN
1. Nilai APGAR dalam keluarga baik (nilai 9) sehingga keluarga ini tergolong keluarga sehat karena kelima aspek terpenuhi walaupun kepala keluarga pergi. 2. Fungsi-fungsi keluarga sudah cukup baik

3. Pengetahuan, sikap dan perilaku dari penderita serta keluarga cukup baik, khususnya tentang pentingnya berobat. 4. Masalah lain yang timbul yang berhubungan dengan penyakit penderita adalah masalah pola makan, olahraga dan masalah keluarga (mengenai anak).

IV.2. SARAN
1. Mahasiswa

1) Memahami dan lebih mengerti dari kasus yang ada serta dapat mengambil manfaatnya. Dapat membandingkan kasus yang diperoleh antara teori dan praktek serta dapat memberikan solusinya bagi anggota keluarga penderita. Menimbulkan kesadaran pada pasien akan pentingnya pemeriksaan rutin ke pelayanan kesehatan. 2) Meningkatkan profesionalisme mahasiswa sebelum terjun ke masyarakat. 2. Puskesmas

Puskesmas diharapkan tetap melakukan pendekatan kepada masyarakat melalui penyuluhanpenyuluhan dalam usaha promotif dan preventif kesehatan masyarakat khususnya penyakit-penyakit yang dapat menimbulkan komplikasi. Selain itu puskesmas bersama mahasiswa dapat selalu memantau kemajuan pasien terutama mengenai pengobatan DM pada penderita tersebut

3. 1)

Penderita

Mencari informasi lebih lanjut tentang penyakit yang diderita

2) Mengusahakan mendapat pengetahuan tentang gizi untuk menentukan pola makan yang sesuai bagi penderita DM dan Hipertensi. 3) Mencoba membuat jadwal untuk kontrol, minum obat, dan jadwal olahraga dan meminta keluarga yang serumah untuk mengingatkan kegiatan tersebut

DAFTAR PUSTAKA

1. 2. 3. 4.

Anonim, 1999, Penuntun Diit, Ed ke-2, RSCM dan Persatuan Ahli Gizi Indonesia, PT Gramedia Pustaka Utama, Jakarta. Noer S, ed, 1996, Gambaran Klinis Diabetes Melitus dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid 1, Ed-ke 3, FKUI, Jakarta. Konsensus Pengelolaan Diabetes Mellitus di Indonesia, 1998, PERKENI, Jakarta Tjay, T, et al, 2002, Obat-obat penting, Elexmedia Komputindo, Jakarta

Komentar
683bc9351871ff9

Data E-CASE
683bc9351871ff9 search Seluruh Isi
Cari

Presus Terbaru
1. Vakum Ekstraksi pada Primigravida Tua, Hamil Aterm dalam Persalinan Kala II Tak Maju dengan KPD dan Riwayat Subfertil 10 Tahun 2. Pendekatan Diagnosis Pada Chronic Kidney Disease (CKD) Wanita 32 Tahun 3. Sinusitis Kronis dengan Faringitis Akut pada Wanita 31 tahun 4. Hemiparesis Sinistra et Causa Stroke Non Haemorrhagik pada Pasien dengan factor resiko merokok 5. Indikasi pemeriksaan USG kehamilan 6. Penatalaksanaan Plasenta Previa Parsialis 7. Katarak senilis imatur pada Pria 70 Tahun 8. Psoriasis Vulgaris dengan factor pencetus infeksi pada gigi 9. Skizofrenia tak terinci pada wanita 29 tahun dengan riwayat kesurupan 10. Antibiotik sebagai pencetus Sindrom Steven-johnson Show More

April 2012 << >>

Sun
1 8 15 22 29

Mon
2 9 16 23 30

Tue
3 10 17 24 1

Wed
4 11 18 25 2 Today

Thu
5 12 19 26 3

Fri
6 13 20 27 4

Sat
7 14 21 28 5

User Online
Kita memiliki 2 user sedang online

agih ika D

Statistik Server

me: 4.67s ge: 11.16MB eries: 64 005s 85.7% ed 1.49