LABORATORIO DE MICROBIOLOGIA

Prctica 8 Infecciones Urinarias Pgina|1

PRACTICA 9
I n f e c c i o n e s U r i n a r i a s IU

Sr. Carlos. A. Puga. C.

1.1 INTRODUCCION 1.2 ETIOLOGA 1.3 PATOGENIA 1.3.1 FACTORES DE RIESGO DEPENDIENTES DEL PACIENTE. 1.3.2 FACTORES DE VIRULENCIA BACTERIANOS 1.4 CLINICA 1.4.1 BACTERIURIA ASINTOMTICA 1.4.2 CISTITIS 1.4.3 PIELONEFRITIS 1.5 OBTENCIN DE MUESTRAS DE ORINA 1.6 MTODOS DE DIAGNSTICO 1.6.1 EMO: EXAMEN ELEMENTAL Y MICROSCPICO DE ORINA: 1.6.2 TINCION GRAM: 1.6.3 GRAM DE GOTA FRESCA DE ORINA 1.6.4 PRUEBAS BIOQUIMICAS: 1.7.5 DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO 1.7.1 UROCULTIVO: 1.7.2 MEDIOS DE CULTIVO 1.8 AUTOEVALUACION E INVESTIGACION 1.9 BIBLIOGRAFA

INTRODUCCION
Existe una infeccin urinaria cuando se detectan microrganismos patgenos en orina, uretra, vejiga, rin o prstata1. Las IU se encuentran entre las infecciones bacterianas ms frecuentes que llevan a los pacientes a la consulta mdica7. La alta prevalencia depende de la edad y del gnero del paciente7. Durante el primer ao de vida, las IU son ms frecuentes en el varn, en relacin con la existencia de anomalas congnitas de la uretra. En el nio y varn joven la bacteriuria asintomtica como la infeccin urinaria sintomtica son poco comunes. En el varn de mediana edad puede presentar espontneamente una infeccin urinaria (sobre todo en homosexuales, pacientes con VIH). A partir de los 50 aos la prevalencia aumenta progresivamente en relacin con la obstruccin causada por la patologa prosttica y/o manipulaciones urolgicas4. En la mujer la incidencia de infeccin urinaria es del 1-3% en la edad escolar y sufre un aumento al inicio de la vida sexual hasta el 10-20%. La bacteriuria asintomtica es la infeccin urinaria ms frecuente en la mujer embarazada con una prevalencia del 2-11%. Sin tratamiento el 20-40% de las gestantes con bacteriuria asintomtica desarrollan pielonefritis, que se asocia tambin a un aumento de partos prematuros y de recin nacidos de bajo peso4. A los 70 aos, el 15% de las mujeres presenta bacteriuria asintomtica, cifra que aumenta con la edad; esta afecta al 30-40% de las ancianas hospitalizadas o ingresadas en instituciones geritricas

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ETIOLOGIA

Existen numerosos microrganismos que pueden infectar las vas urinarias, siendo ms comunes bacilos gramnegativos generalmente de la flora del colon1,10. Eschericha coli es la causa ms frecuente (entre 75-95%) de IU no complicadas tanto altas como bajas en mujeres jvenes y en mujeres embarazadas. Staphylococcussaprofiticus se ha encontrado entre el 5 y el 20%6. Adems se ha aislado Corynebacteriunurealyticum en pacientes en estado de embarazo pasadas las 25 semanas de gestacin4. Otras bacterias aisladas con frecuencia de los pacientes con IU son especies de Klebsiella, otras enterobacteriacea y enterococos2,9. En las IU complicadas, en particular en las infecciones recurrentes aumenta la frecuencia de infecciones causadas por Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Citrobacter y especies de Enterobacter1,3. En el paciente sondado, sobre todo de larga duracin, el espectro es similar al de la infeccin urinaria complicada. Proteus, al producir ureasa, predisponen a la formacin de clculos.2 Clases especficas como estreptococos del grupo B se aslan en pacientes con patologa subyacente (cirrosis, neoplasias).4

PATOGENIA.
Normalmente la orina y las vas urinarias son estriles y solo la uretra distal esta colonizada por flora cutnea y vaginal como lactobacilos, corinebacterias, estreptococos, estafilococos. Factores que protegen de la colonizacin en vas urinarias y orina por microrganismos patgenos son: el flujo de orina, propiedades propias de la orina como la acidez y en pequea proporcin la presencia de IgA secretora y escasos PMN4. El proceso de infeccin se produce cuando existe una

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colonizacin a nivel urinario por bacterias provenientes del colon, este proceso por medio del cual se vencen los mecanismos protectores esta determinada por la virulencia del microrganismo, el tamao del inoculo, alteraciones de las defensas del husped y la presencia o no de alteraciones anatmicas o funcionales de las vas urinarias4,6.

Factores de riesgo dependientes del paciente.

Alteraciones obstructivas en el flujo normal de orina como tumores, clculos, hiperplasia prosttica benigna, vejiga neurognica. Mujeres jvenes sexualmente activas, el riesgo 9 veces superior si las relaciones sexuales son diarias. Uso de diafragma con espermicidas como mtodo contraceptivo. Cambio reciente de pareja sexual. Tener madre con antecedentes de infeccin urinaria. En mujeres menopusicas Incontinencia urinaria Cistocele Residuo postmiccional Ciruga ginecolgica previa Bajo nivel de estrgenos vaginal. Sondaje vesical Habito social Inadecuada tcnica de aseo La sonda uretral es uno de los factores predisponentes ms importantes de infeccin urinaria especialmente en pacientes hospitalizados y en ancianos; con una sonda permanente, conectada a un sistema cerrado, la incidencia de bacteriuria asintomtica se incrementa un 5% por da de sondaje, siendo del 100% a las 2-3 semanas. Si se utiliza un sistema de drenaje abierto, se detecta bacteriuria asintomtica en casi el 100% de los pacientes a las 72 horas. Un factor de proteccin de las pacientes femeninas es la presencia de lactobacilus en la vagina, de las 35 especies existentes las ms frecuentes son L. crispatus, L. gasseri y L. jensenii, estos evitan la colonizacin por uropatgenos a travs de dos mecanismos: Interfiriendo su adherencia al epitelio vaginal, y Bloqueando sus receptores e inhibiendo su multiplicacin mediante la produccin y excrecin de H2O2, acido lctico y bacteriocinas2. La clasificacin de las IU en complicadas y no complicadas depende de la presencia o no de factores de riesgo, mas no de la evolucin, el tiempo o signo o sntomas acompaantes. Es as como las IU complicadas constituyen pacientes embarazadas, pacientes con diabetes mellitus, alteraciones estructurales del tracto urinario bajo o litiasis7.

Factores de virulencia bacterianos

E coli siendo la bacteria ms relacionada con las infecciones de vas urinarias presenta diversas cepas causantes de mayor agresividad al aparato urinario como son los serotipos O,KyH (especialmente O6,O4,O1,O2,O18,O83,O7 y K1,K2,K13,K5). Producen toxinas (hemolisinas, factor

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citotxiconecrosante y toxina citoletaldistensiva), siderforos(aerobactina y yersiniobactina), invasinas (invasina del endotelio cerebral) y otros factores virulentos (resistencia al suero y colicina V). Adems presentan estructuras adherentes que son protenas fimbriadas (fimbrias P alelos I.II y III, fimbria tipo 1, fimbria F1C y fimbria S) que se unen especficamente a receptores de las membranas de las clulas epiteliales, o los no fimbriados (adhesina del antgeno Dr, adhesina AFA I y AFA II y adhesina M) 4,5. Una de las mas importantes en este esquema son las fimbrias P para alcanzar hasta la pelvis renal, su receptor es la molcula Gal (1-4)presente en glucoesfingolpidos de las clulas epiteliales de la pelvis y los tbulos renales, urteres, vejiga, vagina y eritrocitos4,5.

CLNICA Bacteriuria asintomtica:

Se caracteriza por la presencia de bacterias en una muestra llevada al laboratorio, al realizar un urocultivo, en ausencia de sntomas que categoricen una enfermedad. Se puede acompaar de piuria en el 30% en mujeres sanas, 25-30% en embarazadas, 78% de diabticas y 90 % en ancianas.1,4 La mitad de las bacteriurias asintomticas tratadas con antibiticos recurren antes de los 6 meses. Las complicaciones ms graves se pueden presentar en nios de edad inferior a los 5 aos, sobre todo si presentan reflujo vesicorretral (sepsis, insuficiencia renal), pacientes con manipulacin de la va urinaria (riesgo de bacteriemia del 25-80%), pacientes con trasplante renal (sepsis, falla de injerto) y en neutropnicos (sepsis) 1,4.

Cistitis:
Se caracteriza por disuria (dolor al orinar), polaquiruria (aumento en la frecuencia de las micciones con o sin aumento de la cantidad de orina), tenesmo (sensacin de evacuacin persistente a pesar de ya haberla realizado), a menudo se acompaan de dolor supra pbico y orina maloliente, e incluso en algunos casos hematuria macroscpica (orina con sangre) 1,4.

Pielonefritis:
Se caracteriza por fiebre elevada (38.5-39.5), escalofros, dolor lumbar y puo percusin positiva, asociados a un sndrome miccional y en algunos casos con nauseas y vmitos. Puede cursar con leucocitosis con desviacin a la izquierda y bacteriemia en el 20-30% de los pacientes (ms frecuente en ancianos); un tercio de los casos con bacteriemia presentaran shock sptico. La fiebre presente en esta enfermedad suele ceder a las 48-72 horas de un tratamiento antibitico adecuado, si esto no sucede se debe descartar la presencia de una pielonefritis abscedada, un absceso renal o perirrenal, necrosis papilar u obstruccin urinaria1,4. La pielonefritis enfisematosa es una forma peculiar ya que generalmente la causan las enterobacterias las cuales en isquemia renal utilizan la va anaerobia para obtener energa,

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produciendo gas afectando especialmente a los pacientes diabticos evolucionados con signos de ateroesclerosis. Se la confirma con una ecografa renal en la cual se observa un patrn de aire intrarrenal1,4. La pielonefritis xantogranulomatosa es producida por una infeccin urinaria crnica que se causa por Proteuss. pp en especial asociadas a litiasis renal, generalmente clculos coraliformes y obstruccin crnica de las vas urinarias1,4.

Instrucciones para la obtencin de muestras de orina del chorro medio en condiciones de higiene adecuadas (mujeres)
Quitarse la ropa interior, sentarse confortablemente en el asiento del retrete y colocar una rodilla lo ms lejos posible hacia el costado. Separar con una mano los labios vaginales y mantenerlos as, mientras se realiza uno mismo el lavado y la toma de la muestra. LAVADO: asegurarse de lavar bien genitales antes de recolectar la muestra. Utilizar agua simple; lavar entre los pliegues de la piel con mximo cuidado. TOMA DE MUESTRA: Mantener separados los labios vaginales y dejar caer el primer chorro de la orina, sostener el recipiente del lado externo y permitir que la orina remanente caiga dentro de ste. Evitar el contacto con la piel de los muslos, manos. Tapar el recipiente sin tocar sus bordes.

Para la toma de muestra en hombres se retrae el prepucio y se realiza limpieza del meato uretral inmediatamente antes de la miccin espontanea.12

Toma de muestra en pacientes con sonda vesical

Si es posible realizar la toma inmediatamente luego del recambio de la sonda. Pinzar la sonda a 10 cm del meato durante 1 a 2 dos horas como mximo. Sin despinzar, desinfectar la sonda a 3-4 cm por encima de la pinza. Extraer orina puncionando la sonda con jeringa y aguja. Colocar la orina en frasco estril.

Es suficiente un volumen de orina de 5-10 ml.12 La orina debe llegar al laboratorio en el plazo de una hora. Cuando esto no sea posible debe refrigerarse a 4C durante un tiempo mximo de 12 horas12.

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Para la bsqueda de micobacterias, la orina se recoge por tcnica de chorro medio, durante 5 das consecutivos. En este caso el volumen de orina no debe ser inferior a 300 ml por muestra. Se elegir preferentemente la primera miccin de la maana.12

MTODOS DE DIAGNSTICO EMO: EXAMEN ELEMENTAL Y MICROSCPICO DE ORINA

Consta de: anlisis de sedimento urinario, tira reactiva y tincin gram

Anlisis del sedimento urinrio: Sugiere infeccin urinaria, sin embargo, no es confirmatorio.
Permite aproximacin correcta em el 70% de las veces4. La estandarizacin de los sedimentos urinrios y el uso de cmaras de recuento (sistema KOVA) han permitido uniformar variables como el volumen de la orina a centrifugar, el volumen en el que se resuspende el sedimento y el tamao de la gota que se observa al microscpio4.

Interpretacin:
Piocitos: > 10 /ul > de 5-6 por campo de 40x Leucocitos: > 10 /ul > de 5-6 por campo de 40x Bacterias: Regular o abundante cantidad Cilindros: Sugiere pielonefritis

Tira reactiva:
En general son dos los parmetros tiles a evaluar en la tira reactiva o examen qumico de orina: Presencia de leucocitos mediante la deteccin de su enzima: leucocito esterasa. Detecta leucociturias> 10 leucocitos /l com una sensibilidad entre 53 y 95%4. Presencia de nitritos. La presencia de nitritos en orina es signo de colonizacin o infeccion bacteriana11. La mayora de los grmenes Gram negativos que suelen colonizar la orina reducen los nitratos a

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nitritos, y en esta propiedad se basa la deteccin por tiras reactivas. Sin embargo algunos grmenes no reducen los nitratos (Enterococcus spp., S. saprophyticus, Acinetobacter y Candidaspp.) por lo que la prueba no es demasiado sensible (60 %).8 Sensibilidad y especificidad de algunas variables del uroanlisis. 13 Variables Nitritos Esterasa Esterasa + nitritos Esterasa, microscopia y nitritos Sensibilidad % 92.4 92.0 96.0 99.5 Especificidad% 98.1 99.3 99.0 99.0

TINCION GRAM:

No tan especifica. Puede ser indicada en pacientes con sepsis intrahospitalaria para determinar si est siendo producida por bacilos gram negativos o cocos gram positivos y poder elegir la antibioticoterapia emprica inicial4.

Gram de gota fresca de orina

Materiales
Placa porta objetos Asa calibrada 1 ul Colorantes de tincin gram Microscopio Orina con bacteriuria

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Procedimiento
Se realiza tomando directamente con el asa calibrada una muestra de la orina la cual se aplica en el porta objetos, se la deja secar y se realiza la tincin gram.

Resultados e interpretacin
Permite establecer en forma aproximada el nmero de bacterias presentes y se considera que una orina contiene ms de 100.000 colonias /ml o 105ufc/ml, si existe al menos una bacteria por campo en 20 campos observados Sin embargo, este procedimiento carece de sensibilidad, puesto que se est trabajando en el lmite de deteccin del microscopio ptico (1000x).

PRUEBAS BIOQUIMICAS:
1. Prueba de la oxidasa (negativo) 2. Test de la Catalasa (positivo) 3. Prueba de SIM y TSI

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DIAGNSTICO MICROBIOLGICO
El Gold Standard se lo establece con el cultivo de orina.

Urocultivo: Permite conocer la cantidad de bacterias presentes y se expresa como unidades

formadoras de colonias UFC por mililitro. Adems permite la identificacin de los agentes causales y estudiar su sensibilidad a los antibiticos. En mujeres jvenes con sndrome miccional y leucocituria se considera significativo el hallazgo de >10 2 UFC/ml, en varones recuentos de 10 4UFC/ml y en portadores de sonda permanente recuento de 10 3 UFC/ml; en orina obtenida por puncin supra pbica cualquier recuento es indicativo de infeccin

MEDIOS DE CULTIVO Fermentadoras de lactosa Lactosa positivas, cambian el pH en el medio de Mac.Conkey,

presentando color rojo o rosado de tipo alcalino: Grupo Coliforme: E. coli, KIebsiella y Enterobacter aergenes. Dentro de la divisin existen fermentadoras rpidas o potentes de la lactosa, entre estas est E. coli que da colonias de color rojo; el Enterobacter aergenes y la Klebsiella oxytoca son fermentantes lentas y producen colonias de color rosado.5

No fermentadoras de lactosa Carecen de la enzima galactosidasa. Lactosa negativas en el

medio de Mac Conkey, presentan colonias de color gris amarillento o blanquecino: Salmonella y Shigella, en el medio SS las colonias de Salmonella lucen de color gris con un punto negro en el centro y las de Shigella son idnticas pero sin el punto negro.5

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Materiales:
Agares Asa calibrada 1ul Incubadora

Procedimiento
Se utiliza en forma generalizada Mac.Conkey, EMB y CLED

Mc. Conkey

EMB

CLED

En Mac.Conkey. La siembra debe realizarse de la orina sin centrifugar con un asa calibrada de 1ul, partiendo de una siembra principal central vertical de un extremo al otro de la caja de agar, seguidamente se hace una estriacin en zigzag perpendicular a la estriacin primaria a lo largo de todo el agar, lo que permitir obtener una estimacin semicuantitativa del desarrollo microbiano. Se lleva a incubacin a 37C por 24 a 48 h

Resultados
Se realiza el contaje del nmero de colonias y se multiplica por 1000 debido a que se us una asa de 1ul que es la milsima parte del ml.

Interpretacin: Bacteriuria Significativa: basada en los criterios de Kass:

1. Menos de 10.000 UFC /ml: probable contaminacin 2. Entre 10.000 y 100.000 UFC /ml: dudoso 3. Ms de 100.000 UFC/ml: probable infeccin Se debe tener en cuenta sin embargo ciertas excepciones: Si hay menos de 10.000 pero se evidencia el mismo microorganismo repetidamente, o la muestra proviene de puncin suprapbica, deben ser consideradas como infeccin. Actualmente se sabe que algunas infecciones vesicales cursan con recuentos menores a 1000 UFC/ml4.

Bacteriuria Asintomtica: A pesar de estar presentes las bacterias, el paciente no presenta

sntomas clnicos de la infeccin urinaria. Ej. mujeres, embarazadas. Existe una correlacin entre

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los sntomas y la presencia de reaccin inflamatoria en el sedimento de orina es decir >5 leucocitos/campo = sintomatologa.4 En caso de un reporte negativo hay que considerar la posibilidad de ITU por otras bacterias como gram positivos, especialmente en mujeres para lo cual es til el uso concomitante de agar sangre.2,4

AUTOEVALUACION E INVESTIGACIN
1. A que prueba se le considera Gold estndar para el diagnostico de IU EMO Urocultivo Tincin Gram Pruebas bioqumicas 2. Que bacteria es la causa ,mas comn de IU en mujeres jvenes y embarazadas E.coli Staphylococcussaprophyticus Klebsiella Citrobacter 3. Cuando se dice que una IU es complicada 4. Describa 5 factores de riesgo para el desarrollo de IU 5. Que microrganismo causante de IU produce litiasis. Porque?

BIBLIOGRAFIA
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Universidad Central del Ecuador Facultad de Ciencias Mdicas Escuela de Medicina PRE-REQUISITOS DE MICROBIOLOGA NOMBRE: FECHA: PARALELO: PREGUNTA 1. DOCENTE: AYUDANTE: GRUPO:

PREGUNTA 2

PREGUNTA 3

PREGUNTA 4