Anda di halaman 1dari 13

RESUME KASUS ANTENATAL PADA Ny.

N PUSKESMAS HALMAHERA SEMARANG

A. Kasus Ny.N Ny.N berusia 26 tahun dengan status kehamilan G1P0A0 datang ke Puskesmas Halmahera di ruang KIA pada tanggal 7 Mei 2012 pukul 08.30 WIB. Ny. N adalah istri dari Tn.K 29 tahun yang beralamat di Pedurungan kidul V Rt.02 Rw.01 Semarang. Usia kehamilan Ny. N 21 minggu 3 hari dengan HPHT 5 Februari 2012. Klien selalu melakukan pemeriksaan ANC secara teratur, 2x pada trimester I, 1x pada trimester II. Klien mengatakan merasa kencang-kencang sejak 3 hari yang lalu dan nyeri pada perut bagian bawah. Kebutuhan istirahat dan tidur klien terganggu saat terasa nyeri pada perut bagian bawah, klien mengatakan skala nyeri berada di angka 5 dalam rentang 1-10, kencang-kencang terlebih saat malam hari, dan saat bangun tidur klien mengatakan sering pusing dan mual muntah. Hasil pemeriksaan yang telah dilakukan menunjukkan bahwa BB : 52 kg,TB: 156 cm, TD : 100/70 mmHg, LILA : 25,5 cm.

B. Diagnosa Keperawatan Dx: Nyeri akut berhubungan dengan Peningkatan dorongan kontraksi ureteral DS: DO: Hasil pemeriksaan fisik didapat; BB : 52 kg,TB: 156 cm, TD : 100/70 mmHg, LILA : 25,5 cm. Klien mengatakan merasa kencang-kencang terlebih pada malam hari sejak 3 hari yang lalu dan nyeri pada perut bagian bawah Klien mengatakan sulit untuk tidur saat nyeri terasa Klien mengatakan skala nyeri berada di angka 5 dalam rentang 1-10 Klien mengatakan sering merasa pusing, mual dan muntah saat bangun tidur

C. Implementasi Implementasi yang dilakukan yakni perawat mengajarkan teknik nafas dalam untuk mengurangi rasa nyeri dan mengkaji skala nyeri setelah dilakukan teknik relaksasi pada klien. Klien terlihat kooperatif serta mengikuti saran perawat untuk melakukan teknik relaksasi apabila nyeri muncul, dan klien mengatakan bahwa nyerinya saat ini berkurang dari skala 5 menjadi 3.

D. Evaluasi S: O: A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi : melakukan teknik relaksasi nafas dalam bila rasa nyeri muncul. klien tampak lebih rileks setelah dilakukan teknik relaksasi klien kooperatif dan tampak antusias klien mengatakan mengerti dengan saran perawat dan akan melakukan teknik relaksasi apabila nyeri terasa kembali klien mengatakan nyeri berkurang dari skala nyeri 5 menjadi 3

Pembimbing,

Mahasiswa,

Tri Bekti Nurani

Aditya Krisna

RESUME ANTENATAL Ny.P PUSKESMAS HALMAHERA SEMARANG

A. Kasus Ny.P Ny.P berusia 23 tahun dengan status kehamilan G1P0A0 datang ke Puskesmas Halmahera di ruang KIA pada tanggal 10 Mei 2012 pukul 09.30 WIB. Ny. P adalah istri dari Tn.R 26 tahun yang beralamat di Pedurungan kidul Vii Rt.04 Rw.02 Semarang. Usia kehamilan Ny. P 33 minggu 5 hari dengan HPHT 5 september 2012. Klien selalu melakukan pemeriksaan ANC secara teratur, 3x pada trimester I, 3x pada trimester II dan 4x pada trimester III. Klien mengatakan merasa mual dan muntah. Klien mengatakan bahwa rasa mual dipicu oleh bau yang tidak enak. Hasil pemeriksaan yang telah dilakukan menunjukkan bahwa BB : 62 kg,TB: 154 cm, TD : 110/70 mmHg, LILA : 21,5 cm. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan leopold dan didapatkan hasil : TFU 30 cm. Punggung janin ditemukan pada sebelah kiri dan ekstremitas janin ditemukan pada abdomen sebelah kanan, DJJ (+).

B. Diagnosa Keperawatan Dx: Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. intake yang tidak adekuat, mual, muntah DS: DO: Hasil pemeriksaan fisik didapat; BB : 52 kg,TB: 156 cm, TD : 100/70 mmHg, LILA : 25,5 cm. Klien terlihat pucat dan lemas. Klien mengatakan merasa mual saat mencium aroma yang tidak enak Klien mengatakan sering muntah setelah makan Klien mengatakan dalam 2 hari ini nafsu makannya berkurang

C. Implementasi Implementasi yang dapat dilakukan adalah menimbang BB klien, bandingkan dengan BB pada pemeriksaan sebelumnya, memberikan penkes mengenai asupan gizi seimbang, anjurkan klien untuk makan dengan porsi kecil tapi sering.

D. Evaluasi S: klien mengatakan mengerti tentang makanan yang mengandung gizi seimbang klien mengatakan mengetahui bagaimana cara untuk mengatasi rasa mual saat makan, yaitu makan dengan porsi kecil tapi sering Klien mengatakan ingin menambah asupan nutrisi terutama sayuran sumber karbohidrat, protein, zat besi dan buah yang mengandung vitamin C agar nanti bayinya tetap sehat sampai dilahirkan

O: Klien dapat menyebutkan pentingnya asupan nutrisi, vitamin, gizi dan zat besi bagi diri dan janinnya.

A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan Intervensi (pantau pola diit klien sampai ANC berikutnya)

Pembimbing,

Mahasiswa,

Tri Bekti Nurani

Aditya Krisna

RESUME ANTENATAL Ny.R PUSKESMAS HALMAHERA SEMARANG

A. Kasus Ny.R Ny.R berusia 28 tahun dengan status kehamilan G2P1A0 datang ke Puskesmas Halmahera di ruang KIA pada tanggal 7 Mei 2012 pukul 08.30 WIB. Ny. R adalah istri dari Tn.M 28 tahun warga Pedurungan kidul V Rt.02 Rw.01 Semarang. Usia kehamilan Ny. R 39 minggu 6 hari dengan HPHT 13 Agustus 2012. Klien selalu melakukan pemeriksaan ANC secara teratur, 3x pada trimester I, 3x pada trimester II, 6x pada trimester III. Klien mengatakan sering terbangun saat tidur karena keinginan untuk BAK dan merasa cemas karena tidak lama lagi klien akan mengalami persalinan sehingga hal tersebut berpengaruh pada kualitas tidurnya. Hasil pemeriksaan yang telah dilakukan menunjukkan bahwa BB : 64 kg,TB: 153 cm, TD : 110/70 mmHg, LILA : 28,5 cm. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan leopold dan didapatkan hasil : TFU 32 cm. Punggung janin ditemukan pada sebelah kiri dan ekstremitas janin ditemukan pada abdomen sebelah kanan, DJJ (+), presentasi bawah ditemukan kepala dan kepala janin sudah masuk PAP.

B. Diagnosa Keperawatan Dx: Ansietas berhubungan dengan perubahan dalam status kesehatan menjelang persalinan DS: Klien mengatakan sering terbangun saat tidur karena keinginan untuk BAK dan merasa cemas karena tidak lama lagi klien akan menjalani persalinan sehingga hal tersebut berpengaruh pada kualitas tidurnya

DO: BB : 64 kg,TB: 153 cm, TD : 110/70 mmHg, LILA : 28,5 cm, TFU 32 cm

C. Implementasi Dari diagnosa tersebut maka implementasi yang dapat dilakukan pada klien, yakni dengan melakukan terapi relaksasi, menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman, menganjurkan kepada klien untuk berkemih sebelum tidur. Kemudian

langkah selanjutnya yaitu mengajarkan teknik nafas dalam pada klien agar perasaan cemas berkurang. Ajarkan juga teknik relaksasi dengan membimbing klien untuk berimajinasi bahwa klien sedang berada disuatu tempat yang dapat membuat klien merasa nyaman dan tenang sehingga alam perasaan klien menjadi lebih rileks.

D. Evaluasi S: O: A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi klien tampak lebih rileks setelah dilakukan teknik relaksasi klien kooperatif dan tampak antusias klien mengatakan mengerti bagaimana langkah-langkah relaksasi untuk mengatasi rasa cemasnya klien mengatakan merasa tenang setelah mencoba melakukan teknik relaksasi

Pembimbing,

Mahasiswa,

Tri Bekti Nurani

Aditya Krisna

RESUME INTRANATAL Ny.Y PUSKESMAS HALMAHERA SEMARANG

A. Kasus Ny.Y (G2P1A0) Ny. Y usia 20 tahun G2P1A0 hamil 38 minggu 1 hari datang ke Puskesmas halmahera dengan keluhan perut terasa kenceng-kenceng, 2 Mei 2012 pukul 11.30, lendir darah (-), gerak janin (+). Saat dilakukan pemeriksaan Ny.Y mengatakan punggungnya sakit sekali setiap ada kontraksi, Ny. Y ingin cepat-cepat melahirkan karena sudah tidak tahan dengan sakit yang dirasakannya, Ny. Y terlihat menjerit kesakitan. Hasil pemeriksaan VT: serviks terbuka 3 jari. Observasi tanda-tanda vital TD 110/80 mmHg, HR 80 kali/menit, RR 20 kali/menit, T 36,5oC.

B. Diagnosa Keperawatan Gangguan rasa nyaman: nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus dan proses pembukaan jalan lahir DS: 1. Ny.Y mengatakan perut terasa kenceng-kenceng dan ingin segera melahirkan karena Ny. Y merasa sudah tidak tahan lagi 2. Ny. Y mengatakan punggungnya sakit sekali setiap ada kontraksi. DO: 1. Pengkajian nyeri a. Provokatif: nyeri terus bertambah ketika merubah posisi, ketika ada kontraksi b. Paliatif: tarik nafas dalam c. Qualitatif: Ny. Y mengatakan nyeri seperti dililit-lilit, mules-mules. d. Region: Nyeri di area perut sampai punggung e. Scale: Skala nyeri 5 f. Time: Hilang timbul 2. His klien adalah 3-4 kali dalam 10 menit /30-40 3. Serviks terbuka 3 jari 4. Ekspresi muka meringis 5. Ny. Y menjerit kesakitan

C. Implementasi Implementasi yang dilakukan untuk mengatasi nyeri akut b.d kontraksi uterus dan proses pembukaan jalan lahir pada Ny. Y adalah dengan menjelaskan penyebab dari nyeri yang dirasakan, memberikan teknik manajemen nyeri berupa teknik relaksasi dan memberikan massase kepada Ny. Y yaitu pada bagian punggung bawah. Dengan diberikannya penjelasan tentang penyebab nyeri yaitu karena kontraksi uterus ditujukan agar Ny. Y dapat kooperatif dan mau mengikuti instruksi. Disini Ny. Y selalu menjerit kesakitan dan memiliki perasaan ingin mengedan. Akan tetapi, saya mengatakan bahwa untuk saat ini belum waktunya mengedan karena dapat menyebabkan bengkak dan menyakiti janin yang dikandungnya. Setelah diberikan penjelasan, kemudian Ny. Y diminta untuk relaksasi yaitu dengan napas dalam ketika his timbul. Ny. Y mengikuti instruksi untuk napas dalam yaitu dengan mengambil napas lewat hidung, tahan sekitar 3 detik, dan dikeluarkan lewat mulut. Hal ini dilakukan Ny. Y setiap ada his. Selain itu, dilakukan massase pada bagian punggung bawah klien untuk mengurangi nyeri yang dirasakan. Ny. Y merasa tenang ketika dilakukan massase. Namun, ketika his timbul kembali, Ny. Y juga kembali menjerit kesakitan.

D. Evaluasi Gangguan rasa nyaman: nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus dan proses pembukaan jalan lahir S: 1. Ny. Y tahu tentang penyebab rasa sakit yang dialaminya yaitu karena kontraksi rahim 2. Ny. Y mengatakan cukup nyaman dengan massage di bagian punggung bawah. Skala nyeri berkurang menjadi 4 O: 1. Ny. Y dapat melakukan napas dalam ketika his timbul dan beberapa kali tetap berusaha mengedan. 2. Ny. Y terlihat sedikit tenang A: Masalah teratasi P:

1. Pertahankan intervensi massage 2. Tetap disamping ibu selama kala I-IV 3. Pimpin Ny.Y untuk nafas dalam selama kontraksi 4. Ajak bicara sebagai distraksi.

Pembimbing,

Mahasiswa,

Tri Bekti Nurani

Aditya Krisna

RESUME POSTNATAL Ny.D PUSKESMAS HALMAHERA SEMARANG

A. Kasus Ny. D (G2P1A0) Ny.D berusia 25 tahun dengan status kehamilan G2P1A0 dan usia kehamilannya 39 minggu . Ny. D adalah istri dari Tn. A yang berusia 27 tahun yang bertempat tinggal di Jalan Beringin VI RT 06/ RW 04. Dilakukan pengkajian dan didapatkan hasil bahwa Ny. D menikah pada usia 23 tahun dan melakukan pemeriksaan ANC secara rutin. Ny. F datang ke Puskesmas Halmahera pada tanggal 3 Mei 2012 pukul 04.30 WIB. HPHT Ny.D : 27 agustus 2011 dan HPL : 3 mei 2012. Klien datang dengan keluhan kencang-kencang sejak pukul 01.00, gerak janin masih dirasakan dan saat dilakukan VT klien sudah mengalami pembukaan 7 cm, TFU 31 cm, DJJ 143x/menit. Tanggal 3 Mei 2012 pada pukul 08.50 WIB klien melahirkan bayi laki-laki dengan berat badan 3100 gram, panjang badan 51 cm, apgar score 8-9-10. infark (-), hematom (-). Hasil pemeriksaan Ny. D adalah KU : baik, composmentis, tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 80x/menit, RR 20x/menit, berat badan 60 Kg, tinggi badan 158 cm, suhu badan 370C. TFU : 2 jari dibawah pusat. Klien mengatakan sangat senang dengan kelahiran anak lakilakinya, klien mengatakan merasa nyeri pada daerah yang dijahit, perih saat BAK. Klien mengatakan perutnya terasa mulas dan nyeri pada jahitan. Pengkajian nyeri yang dirasakan oleh klien sebagai berikut :

B. Diagnosa Keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera : luka jahitan. DS: 3. Ny.D mengatakan nyeri saat BAK 4. Ny.D mengatakan nyeri saat berjalan.

DO: 6. Pengkajian nyeri g. Provokatif: nyeri terasa saat BAK dan saat beraktivitas (berjalan) h. Paliatif: berbaring i. Qualitatif: Ny. D mengatakan nyeri seperti tersayat.

j. Region: Nyeri di area luka jahitan k. Scale: Skala nyeri 5 l. Time: Hilang timbul C. Implementasi Implementasi yang dapat dilakukan adalah dengan menjelaskan penyebab dari nyeri yang dirasakan, memberikan teknik manajemen nyeri berupa teknik relaksasi napas dalam. Dengan menjelaskan penyebab nyeri yang dikeluhkan oleh Ny.D maka Ny.D akan bersikap kooperatif saat dilakukan intervensi tersebut.

D. Evaluasi Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera : luka jahitan. S: 3. Ny. D mengetahui tentang penyebab rasa sakit yang dialaminya 4. Ny. D mengatakan rasa nyeri berkurang setelah dilakukan terapi relaksasi nafas dalam dan skala nyeri berkurang menjadi 3 O: 3. Ny. D dapat melakukan napas dalam 4. Ny. D terlihat antusias saat mempraktikan teknik terapi relaksasi napas dalam A: Masalah teratasi P: 5. Pertahankan intervensi 6. Pantau skala nyeri klien

Pembimbing,

Mahasiswa,

Tri Bekti Nurani

Aditya Krisna

RESUME KASUS NEONATAL PADA An.A PUSKESMAS HALMAHERA SEMARANG

A. Kasus An.A Ny.T (30 thn) G1P0A0 merupakan istri dari Tn.U (31 thn) yang bertempat tinggal di Jalan tandang RT 01/ RW 10, dirawat di Ruang Bersalin Puskesmas Halmahera pada tanggal 11 Mei 2012 pukul 21.40 WIB pasca melahirkan bayi laki-laki pukul 08.45 WIB dengan BB: 2600 gram, PB: 46 cm, KU: baik, APGAR score 8-9-10. Bayi lahir pada usia 37 minggu 6 hari didalam kandungan, setelah dibersihkan, bayi diberikan suntik Vit.K 0,1 cc dan salep mata.

B. Diagnosa Keperawatan Resiko tinggi perubahan suhu tubuh berhubungan dengan adaptasi dengan lingkungan luar rahim DS:-

DO: 1. Akral teraba dingin 2. Suhu: 35,6

C. Implementasi Implementasi yang dapat dilakukan adalah dengan mempertahankan suhu lingkungan, pantau suhu tubuh bayi, mengkaji tanda-tanda hipotermi seperti tremor, pucat dan kulit dingin).

E. Evaluasi Suhu tubuh dalam rentang normal, akral teraba hangat

Pembimbing,

Mahasiswa,

Tri Bekti Nurani

Aditya Krisna