P. 1
Dengue

Dengue

|Views: 51|Likes:
Dipublikasikan oleh Yudha Parnata

More info:

Published by: Yudha Parnata on May 27, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/27/2012

pdf

text

original

BAB 2 DEMAM BERDARAH DENGUE

2.1 Definisi Demam dengue/DF dan demam berdarah dengue/DBD (dengue haemorrhagic fever/DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang disertai lekopenia, ruam, limfadenopati, trombositopeniadan diathesis hemoragik. Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai oleh hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh. Sindrom renjatan dengue (dengue shock syndrome) adalah demam berdarah dengue yang ditandai oleh renjatan/syok (Suhendro, Nainggolan, Chen, 2006).

2.2. Etiologi Demam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue, yang termasuk dalam genus Flavivirus, keluarga Flaviviridae. Flavivirus merupakan virus dengan diameter 30nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 4 x 106.

Terdapat 4 serotipe virus tipe yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4 yang semuanya dapat menyebabkan demam dengue atau demam berdarah dengue keempat serotype ditemukan di Indonesia dengan DEN-3 merupakan serotype terbanyak. Terdapat reaksi silang antara serotype dengue dengan Flavivirus lain seperti Yellow fever, Japanese encephalitis dan West Nile virus (Suhendro, Nainggolan, Chen).

Universitas Sumatera Utara

usia dan jenis kelamin. 3) Lingkungan : curah hujan. Peningkatan kasus setiap tahunnya berkaitan dengan sanitasi lingkungan dengan tersedianya tempat perindukan bagi nyamuk betina yaitu bejana yang berisi air jernih (bak mandi. sedangkan mortalitas DBD cenderung menurun hingga mencapai 2% pada tahun 1999. Universitas Sumatera Utara . transportasi vektor dilingkungan. Insiden DBD di Indonesia antara 6 hingga 15 per 100. Beberapa faktor diketahui berkaitan dengan peningkatan transmisi virus dengue yaitu : 1) Vektor : perkembang biakan vektor. sanitasi dan kepadatan penduduk (WHO. transportasi vektor dai satu tempat ke tempat lain. 2) Pejamu : terdapatnya penderita di lingkungan/keluarga.000 penduduk (1989 hingga 1995). dan pernah meningkat tajam saat kejadian luar biasa hingga 35 per 100. kaleng bekas dan tempat penampungan air lainnya). 2000). Indonesia merupakan wilayah endemis dengan sebaran di seluruh wilayah tanah air. mobilisasi dan paparan terhadap nyamuk. kebiasaan menggigit. Epidemiologi Demam berdarah dengue tersebar di wilayah Asia Tenggara. aegypti dan A. Pasifik Barat dan Karibia.000 penduduk pada tahun 1998.2. albopictus). Penularan infeksi virus dengue terjadi melalui vektor nyamuk genus Aedes (terutama A. suhu.3. kepadatan vektor di lingkungan.

IL-6 dan IL-10. Hipotesis ini disebut antibody dependent enhancement (ADE). Berdasarkan data yang ada. IL-2 dan limfokin. d) Selain itu aktivitasi komplemen oleh kompleks imun menyebabkan terbentuknya C3a dan C5a. Respon imun yang diketahui berperan dalam pathogenesis DBD adalah : a) Respon humoral berupa pembentukan antibody yang berparan dalam proses netralisasi virus. terdapat bukti yang kuat bahwa mekanisme imunopatologis berperan dalam terjadinya demam berdarah dengue dan sindrom renjatan dengue. c) Monosit dan makrolag berperan dalam fagositosis virus dengan opsonisasi antibodi. Patogenesis Patogenesis terjadinya demam berdarah dengue hingga saat ini masih diperdebatkan. sitolisis yang dimeasi komplemen dan sitotoksisitas yang dimediasi antibody. sedangkan TH2 memproduksi IL-4. Namun proses fagositosis ini menyebabkan peningkatan replikasi virus dan sekresi sitokin oleh makrofag. Universitas Sumatera Utara . Antibody terhadap virus dengue berperan dalam mempercepat replikasi virus pad monosit atau makrofag.2. b) Limfosit T baik T-helper (CD4) dan T sitotoksik (CD8) berepran dalam respon imun seluler terhadap virus dengue. Diferensiasi T helper yaitu TH1 akan memproduksi interferon gamma. IL-5.4.

Kurang dan Ennis pada tahun 1994 merangkum pendapat Halstead dan peneliti lain. Terjadinya infeksi makrofag oleh virus dengue menyebabkan aktivasi T helper dan T sitotoksik sehingga diprosuksi limfokin dan interferon gamma. Re-infeksi menyebabkan reaksi anamnestik antibodi sehingga mengakibatkan konsentrasi kompleks imun yang tinggi.1.Secondary heterologus dengue infections Virus replication Anamnestic antibody response Virus antibody complex Platelet aggregation Impaired platelet function Platelet factor III release Coagulation activation Plasmin Activated Hagemen Complement activation Anaphylatoxi Platelet removal by RES Consumptive Thrombocytopeni Clotting factors Klinin Kini Vascular permeablity Excessive FDP Shock Gambar 2. menyatakan bahwa infeksi virus dengue menyebabkan aktivasi makrofag yang me-fagositosis kompleks virus-antibody non netralisasi sehingga virus bereplikasi di makrofag. 1983). Hipotesis secondary heterologus infections (Sumber: Suvatt 1977dikutip dari Sumarmo. Interferon gamma akan mengaktivasi monosit sehingga disekresi Universitas Sumatera Utara . Halstead pada tahun 1973 mengajukan hipotesis secondary heterologous infection yang menyatakan bahwa DHF terjadi bila seseorang terinfeksi ulang virus dengue dengan tipe yang berbeda.

2006). Setelah keadaan nadir tercapai akan terjadi peningkatan proses hematopoiesis termasuk megakariopoiesis. terdapatnya antibody VD. IL6 dan histamine yang mengakibatkan terjadinya disfungsi sel endotel dan terjadi kebocoran plasma. IL-1. peningkatan kadar b-tromoboglobulin dan PF4 yang merupakan petanda degranulasi tromobosit. hal ini menunjukkan terjadinya stimulasi tromobositopenia. Wilson. Gambaran sumsum tulang pada fase awal infeksi (<5 hari) menunjukkan keadaan hiposeluler dan supresi megakariosit. Gangguan fungsi trombosit terjadi melalui mekanisme gangguan pelepasan ADP. Berbagai penelitian menunjukkan terjadinya koagulopati konsumtif pada demam berdarah dengue stadium III dan IV. dan 2) Destruksi dan pemendekan masa hidup trombosit. konsumsi trombosit selama proses koagulopati dan sekuestrasi di perifer. Destruksi trombosit terjadi melalui pengikatan fragmen C3g. Koagulopati terjadi sebagai akibat interaksi virus dengan endotel yang menyebabkan disfungsi endotel. Aktivasi koagulasi pada demam berdarah dengue terjadi melalui aktivasi jalur ekstrinsik (tissue factor pathway).berbagai mediator inflamasi seperti TNF-α. Peningkatan C3a dan C5a terjadi melalui aktivasi oleh kompleks virus-antibodi yang juga mengakibatkan terjadinya kebocoran plasma. Trombositopenia pada infeksi dengue terjadi melalui mekanisme : 1) Supresi sumsum tulang. Jalur intrinsik juga berperan melalui aktivasi factor Xia namun tidak melalui aktivasi kontak (kalikrein C1-inhibitor complex) (Price. Kadar tromobopoietin dalam darah pada saat terjadi trombositopenia justru menunjukkan kenaikan. PAF (platelet activating factor). Universitas Sumatera Utara .

Universitas Sumatera Utara .Dengue virus infection Asymptomatic Symptomatic Undifferentiated fever Dengue fever syndrome Dengue haemorrhagic fever No shock Without haemorrhage With unusual haemorrhage Dengue shock syndrome Dengue fever Dengue haemorrhagic fever Gambar 2.5. yang diikuti oleh fase kritis selam 2-3 hari. Pada waktu fase ini pasien sudah tidak demam. akan tetapi mempunyai risiko untuk terjadi renjatan jika tidak mendapat pengobatan tidak adekuat (Kabra. Pada umumnya pasien mengalami fase demam 2-7 hari. demam berdarah dengue atau sindrom syok dengue (SSD). Manifestasi klinis dan perjalanan penyakit Manifestasi klinis infeksi virus dengue dapat bersifat asimtomatik. WHO 1983) 2. Jain. 1999). demam dengue. Singhal. atau dapat berupa demam yang tidak khas.2. Manifestasi klinis infeksi virus dengue (Sumber : Monograph on Dengue/Dengue Haemorrahgic fever.

atau FDP pada keadaan yang dicurigai terjadi perdarahan atau kelainan pembekuan darah. Universitas Sumatera Utara . • Protein/albumin: Dapat terjadi hipoproteinemia akibat kebocoran plasma. Kreatinin: bila didapatkan gangguan fungsi ginjal. • Hematokrit: Kebocoran plasma dibuktikan dengan ditemukannya peningkatan hematokrit ≥ 20% dari hematokrit awal. jumlah trombosit dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relative disertai gambaran limfosit plasma biru. Pemeriksaan penunjang 2.6.1. • Trombosit: umumnya terdapat trombositopenia pada hari ke 3-8. Diagnosis pasti didapatkan dari hasil isolasi virus dengue (cell culture) ataupun deteksi antigen virus RNA dengue dengan teknik RT-PCR (Reserve Transcriptase Polymerase Chain Reaction). Laboratorium Pemeriksaan darah yang rutin dilakukan untuk menapis pasien tersangka demam dengue adalah melalui pemeriksaan kadar hemoglobin. Mulai hari ke-3 dapat ditemui limfositosis relative (>45% dari total leukosit) disertai adanya limfosit plasma biru (LPB) > 15% dari jumlah total leukosit yang pada fase syok akan meningkat. Parameter Laboratoris yang dapat diperiksa antara lain : • Leukosit: dapat normal atau menurun. • SGOT/SGPT (serum alanin aminotransferase): dapat meningkat. D-Dimer. • Hemostasis: Dilakukan pemeriksaan PT. hematokrit. Fibrinogen. IgM maupun IgG. umumnya dimulai pada hari ke-3 demam. saat ini tes serologis yang mendeteksi adanya antibody spesifik terhadap dengue berupa antibody total. namun karena teknik yang lebih rumit.2.6. APTT. • Ureum.

• Imuno serologi dilakukan pemeriksaan IgM dan IgG terhadap dengue. Diagnosis Masa inkubasi dalam tubuh manusia sekitar 4-6 hari (rentang 3-14 hari). • Nyeri retro-oebital. Universitas Sumatera Utara .7. meningkat sampai minggu ke-3. IgG mulai terdeteksi pada hari ke-14. 2. menghilang setelah 60-90 hari. uji ini digunakan untuk kepentingan surveilans. timbul gejala prodormal yang tidak khas seperti : nyeri kepala. ditandai dengan dua atau lebih manifestasi klinis sebagai berikut: • Nyeri kepala. (WHO. Merupakan penyakit demam akut selama 2-7 hari. (WHO. 2006) 2. terutama pada hemitoraks kanan tetapi apabila terjadi perembesan plasma hebat. Asites dan efusi pleura dapat pula dideteksi dengan pemeriksaan USG. IgG: pada infeksi primer. 2006) 2. pada infeksi sekunder IgG mulai terdeteksi hari ke-2. • Mialgia / artralgia.7. • Golongan darah: dan cross macth (uji cocok serasi): bila akan diberikan transfusi darah atau komponen darah.6. • Uji III: Dilakukan pengambilan bahan pada hari pertama serta saat pulang dari perawatan. efusi pleura dapat dijumpai pada kedua hemitoraks. IgM: terdeksi mulai hari ke 3-5. Pemeriksaan foto rontgen dada sebaiknya dalam posisi lateral dekubitus kanan (pasien tidur pada sisi badan sebelah kanan).1. Demam Dengue (DD). Pemeriksaan radiologis Pada foto dada didapatkan efusi pleura.• Elektrolit: sebagai parameter pemantauan pemberian cairan.2. nyeri tulang belakang dan perasaan lelah.

000/ul).• Ruam kulit.Perdarahan mukosa (tersering epistaksis atau perdarahan gusi). antara 2-7 hari. • Terdapat minimal satu tanda-tanda plasma leakage (kebocoran plasma) sebagai berikut : . Berdasarkan kriteria WHO 1997 diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal ini di bawah ini dipenuhi : • Demam atau riwayat demam akut. ayau ditemukan pasien DD/DBD yang sudah dikonfirmasi pada lokasi dan waktu yang sama. asites atau hipoproteinemia. 2. • Manifestasi perdarahan (petekie atau uji bending positif). 1997) Universitas Sumatera Utara .Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar sesuai dengan umur dan jenis kelamin.Petekie.7. dan pemeriksaan serologi dengue positif.Hematemesis atau melena. Demam Berdarah Dengue (DBD). atau purpura. . Dari keterangan di atas terlihat bahwa perbedaan utama antara DD dan DBD adalah pada DBD ditemukan adanya kebocoran plasma. • Trombositopenia (jumlah trombosit <100.Uji bendung positif. . (WHO.Tanda kebocoran plasma seperti : efusi pleura.Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan. . atau perdarahan dari tempat lain.2. • Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut : . • Leukopenia. . dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya. ekimosis. . biasanya bifasik.

Seluruh kriteria di atas untuk DBD disertai kegagalan sirkulasi dengan manifestasi nadi yang cepat dan lemah. campak. Sindrom Syok Dengue (SSD). tekanan darah turun (≤ 20 mmHg).8. (Suhendro. hipotensi dibandingkan standar sesuai umur. Pohan. Chen K. chikungunya dan leptospirosis. perlu diketahui klasifikasi derajat penyakit seperti tertera pada tabel 1. Universitas Sumatera Utara . influenza. Derajat penyakit infeksi virus dengue Untuk menentukan penatalaksanaan pasien infeksi virus dengue. Diagnosis Banding Diagnosis banding perlu dipertimbangkan bilamana terdapat kesesuaian klinis dengan demam tiroid. kulit dingin dan lembab serta gelisah. 2006) 2.9. Nainggolan L.2.

bukti ada kebocoran plasma Trombositopenia. (<100. tidak ditemukan bukti Positif artralgia.000/? l). yang merupakan protein spesifik yang membantu tubuh untuk memecahkan dan menggunakan (metabolisme) substansi yang lain.000/? l). Definisi gambaran enzim transaminase Dalam pekerjaannya. Gambaran enzim transaminase adalah sejenis tes yang digunakan untuk mengukur level beberapa jenis enzim hati. bukti ada kebocoran plasma Trombositopenia. (<100. nyeri Dengue Trombositopenia. DD/DBD Derajat Gejala Laboratorium DD Demam disertai 2 atau lebih Leucopenia Serologi tanda: sakit kepala. termasuk jenis protein yang disebut sebagai enzim.1. 1997). DBD IV DBD derajat III dan IV juga disebut sindrom syok dengue (SSD) 2. bukti ada kebocoran plasma DBD II Gejala di atas ditambah perdarahan spontan DBD III Gejala di atas ditambah kegagalan sirkulasi (kulit dingin dan lembab serta gelisah) Syok berat disertai dengan tekanan darah dan nadi tidak terukur. (<100. hati kita membuat beberapa produk. (<100. mialgia. Klasifikasi Derajat Penyakit Infeksi Virus Dengue (WHO.10.Produk ini dapat keluar dari hati dan masuk ke Universitas Sumatera Utara .000/? l). kebocoran plasma DBD I Gejala di atas ditambah uji bendung positif Trombositopenia.Tabel 2. bukti ada kebocoran plasma Trombositopenia.000/? l). retro-orbital.

Kulkarni. Nilai Rujukan Gambaran Fungsi Hati Ukuran ALT (SGPT) Satuan U/L Nilai Rujukan < < 30 (L) 23 (P) AST (SGOT) U/L < < 25 (L) 21 (P) 2. Tingkat produk tersebut dapat diukur dalam darah. Math. Hasil Tes Penyakit hati yang berbeda akan menyebabkan kerusakan yang berbeda. Universitas Sumatera Utara . juga dikenal sebagai SGPT (serum glutamik piruvik transaminase) • AST (aspartat aminotransferase).2. Desai. dan tes fungsi hati dapat menunjukkan perbedaan ini. tetapi tes ini tidak mampu mendiagnosis akibat penyakit hati.12.11. 2.aliran darah. juga dikenal sebagai SGOT (serum glutamik oksaloasetik transaminase) (Gowda. Hull. Williams. (Wendon. 2009). Tabel 2. Bagian gambaran enzim transaminase Produk berikut biasanya diukur sebagai bagian dari gambaran enzim transaminase: • ALT (alanin aminotransferase). 2008). Hasil tes fungsi hati dapat memberi gambaran mengenai penyakit apa yang mungkin menyebabkan kerusakan. Vernekar.

peningkatan ALT dan AST akan serupa (Gowda.14. Dalam peredaran darah. Math. Data dari berbagai penelitian menunjukkan bahwa sel-sel monosit dan makrofag mempunyai peranan besar pada infeksi ini. 2009). 2008). Kulkarni. Biasanya peningkatan ALT terjadi bila ada kerusakan pada selaput sel hati. virus berkembang biak dalam sel retikuloendotelial ( hepar) yang selanjutnya diikuiti dengan viremia yang Universitas Sumatera Utara . jadi lebih spesifik untuk penyakit hati dibandingkan dengan enzim lain. virus tersebut akan difagosit oleh sel monosit perifer. penggunaan alkohol. Setiap jenis peradangan hati dapat menyebabkan peningkatan pada ALT. tetapi sekali lagi. Hubungan infeksi dengue dengan gambaran enzim transaminase Organ sasaran dari virus adalah organ RES meliputi sel kuffer hepar.13.Hasil tes ini juga bermanfaat untuk memantau perjalanan penyakit hati. sumsum tulang serta paru-paru. nodus limfaticus. mungkin tidak memberi gambaran yang tepat. endotel pembuluh darah. Vernekar. Dalam beberapa kasus peradangan hati. ALT adalah enzim yang dibuat dalam sel hati (hepatosit). Hull. 2. beberapa obat. Namun biasanya hasil tes fungsi hati memberi gambaran mengenai tingkat peradangan (Wendon. Desai. 2. ginjal dan otak. Peradangan pada hati dapat disebabkan oleh hepatitis virus. Setiap jenis peradangan hati dapat menyebabkan peningkatan pada selaput sel hati. Jadi tes ini kurang spesifik untuk penyakit hati. dan penyakit pada saluran cairan empedu. Setelah virus dengue masuk dalam tubuh manusia. Williams. AST adalah enzim mitokondria yang juga ditemukan dalam jantung. Enzim Hati ALT adalah lebih spesifik untuk kerusakan hati.

infeksi virus dengue akan mempengaruhi sistem imun tubuh berupa perubahan dari rasio CD4/CD8. Kerusakan trombosit akibat dari reaksi silang otoantibodi antitrombosit. akan tetapi over produksi sitokin dapat mempengaruhi sel-sel endotel. dan menghilang setelah 60-90 hari. overproduksi dari sitokin dan dapat menginfeksi sel-sel endotel dan hepatosit dengan akibat terjadinya apoptosis serta disfungsi dari sel-sel tersebut. oleh karena itu kinetik antibodi IgG harus dibedakan antara infeksi primer dan sekunder. anti komplemen.berlangsung 5-7 hari. pada infeksi dengue primer antibodi mulai terbentuk. karena overproduksi IL-6 yang berperan besar dalam terbentuknya otoantibodi anti-trombosit dan anti-sel endotel. Kinetik kadar IgG berbeda dengan kinetik kadar antibodi IgM. Universitas Sumatera Utara . Gangguan terhadap respon imun tidak hanya berupa gangguan dalam membersihkan virus dari dalam tubuh. 2001. Akibat infeksi virus ini muncul respon imun baik humoral maupun selular. meningkat pada minggu pertama sampai dengan ketiga. diagnosis infeksi sekunder dapat ditegakkan lebih dini dengan adanya peningkatan antibody IgG dan IgM yang cepat. Begitu juga sistem koagulasi dan fibrinolisis ikut teraktivasi selama infeksi virus dengue. Pada infeksi primer antibodi IgG meningkat sekitar demam hari ke-14 sedang pada infeksi sekunder antibodi IgG meningkat pada hari kedua. monosit dan hepatosit. dan pada infeksi sekunder kadar antibodi yang telah ada meningkat (booster effect). Hipotesis tentang patogenesis DBD/SSD seperti antibody-dependent enhancement. dan imunopatogenesis yang diprakarsai oleh IFNγ/TNF-α dianggap belum cukup untuk menjawab terjadinya trombositopenia dan hemokonsentrasi pada DBD/SSD. serta meningkatnya level dari tPA dan defisiensi koagulasi. Oleh karena itu diagnosa dini infeksi primer hanya dapat ditegakkan dengan mendeteksi antibodi IgM setelah hari sakit kelima. anti-hemaglutinin. antara lain anti netralisasi. Antibodi terhadap virus dengue dapat ditemukan di dalam darah sekitar demam hari ke-5. Antibodi yang muncul pada umumnya adalah IgG dan IgM. Menurut Lei HY dkk. virus virulence.

Universitas Sumatera Utara . Hal ini dapat dilihat dalam serum pasien DBD/DSS berat terjadi peningkatan level IL-8.Disimpulkan bahwa penyebab dari kebocoran plasma yang khas terjadi pada pasien DBD dan SSD disebabkan oleh kerja bersama seperti suatu konser dari aktivasi komplemen. terjadi peningkatan level IL-8 dalam supernatan kultur. yang diperkirakan karena terjadi peningkatan aktivasi dari NF-kappaB. Penelitian oleh Bethell dkk (1998) terhadap anak di Vietnam dengan DBD dan SSD menyebutkan bahwa pada anak dengan SSD ternyata level IL-6 dan soluble intercellular adhesion molecule-1 rendah. hal ini merefleksikan adanya kehilangan protein dalam sirkulasi karena kebocoran kapiler dan hanya level dari reseptor TNF terlarut (TNFR) yang meninggi seiring dengan beratnya penyakit. induksi kemokin dan kematian sel apoptotik. dan dibuktikan secara in vitro oleh Bosch I dkk (2002) melalui kultur primer dari monosit manusia yang diinfeksi dengan virus dengue tipe 2.(18) Dihipotesiskan bahwa peningkatan sintesis IL-8 memegang peran penting dalam terjadinya kebocoran plasma pada pasien DBD dan SSD.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->