MANAJEMEN FISIOTERAPI PADA KELAINAN UROGENITALIA

DISUSUN OLEH: HARDIYANTI GITHA RIEN UTHAMY NAFISA DIAN AMALIAH NAWIR TRINOVRIANTI ALI MULTAZAM YUDI HARDIANTO

PROGRAM STUDI S1 FISIOTERAPI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2012

BAB I

PENDAHULAN

Berkembangnya zaman sampai saat ini membuat masalah yang timbul semakin kompleks, terutama pada masalah kesehatan. Meningkatnya jumlah penyakit baru dan munculnya kembali penyakit lama yang sempat dianggap tidak akan muncul lagi. Diantara masalah kesehatan yang semakin kompleks tersebut, masalah kesehatan pada wanita menjadi masalah kesehatan yang cukup rumit dan butuh perhatian khusus. Kesehatan wanita mencakup banyak hal. Mulai dari lahir sampai meninggal, mulai dari ujung kepala sampai ujung kaki. Satu dari sekian banyak masalah kesehatan wanita yang sangat urgen adalah masalah genitalia. Kelaianan genitalia diantaranya adalah: Overactive bladder syndrome Interstitial cystitis/bladder pain syndrome Vulvodynia Dyspareunia Fisioterapi adalah bentuk pelayanan kesehatan yang ditujukan kepada individu dan atau kelompok untuk mengembangkan, memelihara dan memulihkan gerak dan fungsi tubuh sepanjang daur kehidupan dengan menggunakan penanganan secara manual, peningkatan gerak, peralatan (fisik, elektroterapeutis dan mekanis), pelatihan fungsi, komunikasi.

Peran Fisioterapi dalam hal penanganan kelainan urogenital ini tentu cukup besar dan sangat penting untuk diketahui oleh masyarakat, tenaga kesehatan yang professional sebagai mitra fisioterapi, dan untuk fisioterapis itu sendiri. Seorang Fisioterapis yang professional dan bertanggung jawab itu sendiri dituntut untuk mampu memanajemen kelainan atau penyakit urogenital tersebut mulai dari assessment sampai penanganan atau treatment pada pasien.

BAB II

ANATOMI SISTEM UROGENITALIA

Genitalia interna wanita merupakan organ atau alat kelamin yang tidak tampak dari luar, terletak di bagian dalam dan dapat dilihat dengan alat khusus atau pembedahan. Genitalia interna terdiri atas vagina (liang senggama), uterus (rahim), tuba falopi (saluran telur) dan ovarium (indung telur). Bagian dari genitalia interna, adalah: 1. Vagina (liang senggama) 2. Uterus (rahim) 3. Tuba falopi (saluran telur) 4. Ovarium (indung telur)

Vagina (liang senggama) Vagina adalah saluran yang berbentuk tabung yang menghubungkan vulva dengan rahim. Ukuran vagina sekitar 6-7,5 cm meliputi dinding anterior dan 9-11 cm meliputi dinding posterior. Fungsi vagina adalah sebagai berikut: 1. Saluran untuk keluarnya menstruasi dari rahim 2. Tempat senggama 3. Jalan lahir

PH vagina normal berkisar 4-5, sehingga menyebabkan cairan menjadi sedikit asam. Hal ini memberikan proteksi terhadap penyebaran kuman. Dinding vagina yang berlipat-lipat yang berjalan sirkulair disebut rugae. Dinding vagina terdiri atas tiga lapisan yaitu lapisan mukosa yang merupakan kulit, lapisan otot dan lapisan jaringan ikat. Bagian dari leher rahim yang menonjol ke dalam vagina disebut porsio. Sedangkan daerah di sekitar servik disebut forniks. Forniks dibagi menjadi 4 kuadran yaitu forniks anterior, forniks posterior, forniks lateral kanan dan kiri.

Uterus (rahim)

Uterus merupakan suatu organ muskular berbentuk seperti pir yang terletak di antara kandung kencing dan rektum.

Fungsi dari uterus adalah:

1. Setiap bulan, berfungsi dalam pengeluaran darah haid dengan ditandai adanya perubahan dan pelepasan dari endometirum. 2. Selama kehamilan sebagai tempat implantasi, retensi dan nutrisi konseptus. 3. Saat persalinan dengan adanya kontraksi dinding uterus dan pembukaan serviks uterus, isi konsepsi dikeluarkan.

Ukuran uterus berbeda-beda tergantung pada usia, pernah melahirkan atau belum. Ukuran uterus pada anak-anak 2-3 cm, nuli para 6-8 cm dan multi para 8-9 cm. Uterus terdiri atas dua bagian utama yaitu serviks dan korpus uteri.

Serviks uteri

Serviks uteri merupakan bagian terbawah uterus, yang terdiri dari pars vaginalis dan pars supravaginalis. Komponen utama dalam serviks uteri adalah otot polos, jalinan jaringan ikat kolagen dan glikosamin serta elastin. Bagian luar di dalam rongga vagina yaitu portio cervicis uteri dengan lubang ostium uteri externum, yang dilapisi epitel skuamokolumnar mukosa serviks, dan ostium uteri internum.

Korpus uteri

Korpus uteri terdiri dari paling luar lapisan serosa/peritoneum yang melekat pada ligamentum latum uteri di intra abdomen, tengah lapisan muskular/miometrium berupa otot polos tiga lapis (dari luar ke dalam arah serabut otot longitudinal, anyaman dan sirkular), serta dalam lapisan endometrium yang melapisi dinding cavum uteri, menebal dan runtuh sesuai siklus haid akibat pengaruh hormon-hormon ovarium. Posisi corpus intra abdomen mendatar dengan fleksi ke anterior, fundus uteri berada di atas vesica urinaria.

Hubungan antara kavum uteri dan kanalis servikalis ke dalam vagina disebut ostium uteri eksternum. Isthmus adalah bagian uterus antar korpus dan serviks uteri, yang diliputi oleh peritoneum viserale. Isthmus akan melebar selama kehamilan dan disebut segmen bawah rahim.

Organ yang berbatasan dengan uterus adalah sebagai berikut:

1. Sebelah atas: rongga rahim berhubungan dengan tuba falopi 2. Sebelah bawah: berbatasan dengan saluran leher rahim (kanalis servikalis)

Dinding rahim terdiri atas tiga lapisan, yaitu:

1. Lapisan serosa (perimetrium) terletak paling luar 2. Lapisan otot (miometrium) terletak di tengah 3. Lapisan mukosa (endometrium) terletak paling dalam

Sikap dan letak uterus dalam rongga panggul terfiksasi dengan baik karena disokong dan dipertahankan oleh:

1. Tonus rahim sendiri 2. Tekanan intra abdominal 3. Otot-otot dasar panggul 4. Ligamentum-ligamentum

Ligamentum-ligamentum uterus adalah sebagai berikut:

1. Ligamentum latum: Ligamentum latum terletak di sebelah kanan dan kiri uterus, meluas sampai ke dinding panggul dan dasar panggul, sehingga uterus seolah-olah menggantung pada tuba. 2. Ligamentum rotundum: Ligamentum rotundum terletak di bagian atas lateral dari uterus, kaudal dari insersi tuba. Ligamen ini menahan uterus antefleksi. 3. Ligamentum infundibulo pelvikum: Indifundibulo pelvikum ada dua yaitu di bagian kiri kanan dari infundibulum dan ovarium. Ligamentum ini menggantungkan uterus pada dinding panggul. 4. Ligamentum kardinale: Ligamentum kardinale terdapat di kiri kanan dari serviks setinggi ostium internum ke dinding panggul.

5. Ligamentum sakro uterinum: Ligamentum sakro uterinum terdapat di kiri dan kanan dari serviks sebelah belakang ke sakrum mengelilingi rektum. 6. Ligamentum vesiko uterinum: Ligamentum vesiko uterinum terletak pada daerah uterus ke kandung kencing.

Letak uterus adalah sebagai berikut:

1. Antefleksi (menekan ke depan), merupakan letak fisiologis 2. Retrofleksi (menghadap ke belakang) 3. Anteversio, uterus terdorong ke depan 4. Retroversio, uterus terdorong ke belakang 5. Torsio, uterus yang memutar

Pembuluh darah yang mengaliri uterus adalah:

1. Arteri uterine 2. Arteri ovarika

Tuba falopi (saluran telur)

Tuba falopi terdapat pada tepi atas ligamentum latum, berjalan ke arah lateral, kornu uteri kanan dan kiri. Panjang tuba falopi adalah 12 cm, dengan diameter 3-8 mm.

Fungsi dari tuba falopi adalah:

1. Menangkap dan membawa ovum dari ovarium ke uterus 2. Tempat terjadinya konsepsi

Tuba falopi terdiri atas 4 bagian yaitu:

1. Pars interstisialis: Pars interstisialis merupakan bagian tuba yang berjalan dari dinding uterus mulai dari ostium tuba. 2. Pars ismika: Pars ismika merupakan bagian tuba setelah ke luar dinding uterus. Pars ismika merupakan bagian yang lurus dan sempit. 3. Pars ampularis: Pars ampularis merupakan bagian tuba antara pars ismika dengan infundibulum. Pars ampularis merupakan bagian tuba yang paling lebar dan berbentuk S. Pars ampularis merupakan tempat terjadinya konsepsi. 4. Infundibulum: Infundibulum merupakan bagian ujung dari tuba dengan umbai-umbai yang disebut fimbrae. Fungsi dari fimbrae untuk menangkap ovum yang matang. Lubang pada fimbrae disebut ostium abdominale tuba.

Ovarium (indung telur)

Ovarium homolog dengan testis pada pria. Ovarium berbentuk oval dan terletak pada dinding panggul bagian lateral yang disebut fossa ovarium. Ovarium ada dua yaitu terletak di kiri dan kanan uterus. Ovarium dihubungkan oleh ligamentum ovarii propium dan dihubungkan dengan dinding panggul dengan perantara ligamentum infundibulo pelvikum.

Fungsi ovarium adalah sebagai berikut:

1. Mengeluarkan hormon progesteron dan esterogen 2. Mengeluarkan telur setiap bulan

Ukuran ovarium sekitar 2,5-5 cm x 1,5-3 cm x 0,9-1,5 cm. Berat ovarium kurang lebih 48 gram. Pada seorang wanita, terdapat 100.000 folikel primer. Folikel tersebut setiap bulan akan matang dan keluar, terkadang dua folikel matang dan keluar bersamaan. Folikel primer ini akan berkembang menjadi folikel de graaf. Folikel de graaf yang matang terdiri atas ovum, stratum granulosum, teka internus, dan teka eksternus.

BAB III

KELAINAN UROGENITALIA

1. Overactive Bladder Syndrome (Urine Incontinence) Definisi Inkontinensia Urine (IU) merupakan salah satu keluhan utama pada penderita lanjut usia. Inkontinenensia urine adalah pengeluaran urin tanpa disadari dalam jumlah dan frekuensi yang cukup sehingga mengakibatkan masalah gangguan kesehatan dan atau sosial. Variasi dari inkontinensia urin meliputi keluar hanya beberapa tetes urin saja, sampai benar-benar banyak, bahkan terkadang juga disertai inkontinensia alvi (disertai pengeluaran feses). Penyebab Seiring dengan bertambahnya usia, ada beberapa perubahan pada anatomi dan fungsi organ kemih, antara lain: melemahnya otot dasar panggul akibat kehamilan berkali-kali, kebiasaan mengejan yang salah, atau batuk kronis. Ini mengakibatkan seseorang tidak dapat menahan air seni. Selain itu, adanya kontraksi (gerakan) abnormal dari dinding kandung kemih, sehingga walaupun kandung kemih baru terisi sedikit, sudah menimbulkan rasa ingin berkemih. Penyebab Inkontinensia Urine (IU) antara lain terkait dengan gangguan di saluran kemih bagian bawah, efek obat-obatan, produksi urin meningkat atau adanya gangguan

kemampuan/keinginan ke toilet. Gangguan saluran kemih bagian bawah bisa karena infeksi. Patofisiologi Inkontinensia urine dapat terjadi dengan berbagai manifestasi, antara lain:

Fungsi sfingter yang terganggu menyebabkan kandung kemih bocor bila batuk atau bersin. Bisa juga disebabkan oleh kelainan di sekeliling daerah saluran kencing.

Fungsi otak besar yang terganggu dan mengakibatkan kontraksi kandung kemih. Terjadi hambatan pengeluaran urine dengan pelebaran kandung kemih, urine banyak dalam kandung kemih sampai kapasitas berlebihan.

Prognosis Inkontinensia urine mempunyai kemungkinan yang besar untuk disembuhkan, terutama pada penderita dengan mobilitas dan status mental yang cukup baik. Bahkan bila tidak dapat diobati sempurna, inkontinensia selalu dapat diupayakan lebih baik, sehingga kualitas hidup penderita dapat ditingkatkan dan meringankan beban yang ditanggung oleh mereka yang merawat penderita. Pembagian Inkontinensia 1) Tipe Luapan Tipe ini ditandai dengan kebocoran/keluarnya urin, biasanya dalam jumlah sedikit karena desakan mekanik akibat kandung kemih sudah sangat tegang. 2) Tipe Fungsional Tipe fungsional ditandai dengan keluarnya urin secar dini akibat ketidakmampuan mencapai tempat berkemih karena gangguan fisik atau kognitif maupun gangguan lingkungan lainnya.

2. Bladder Pain Syndrome (Interstitial Cystitis) Definisi Interstitial Cystitis adalah suatu kondisi kronis yang ditandai oleh kombinasi nyeri kandung kemih dan kadang-kadang nyeri di panggul. Nyeri yang dirasakan bisa berkisar dari rasa terbakar yang ringan hingga rasa sakit yang parah. Interstitial Cystitis juga disebut sindrom nyeri kandung kemih dan paling banyak menyerang perempuan. Interstitial Cystitis dapat memiliki efek jangka panjang yang merugikan kualitas hidup. Gejala Tanda-tanda dan gejala Interstitial Cystitis bervariasi dari orang ke orang. Gejala Interstitial Cystitis meliputi: 1. Nyeri pada pinggul atau antara vagina dan anus pada wanita atau antara skrotum dan anus pada pria. 2. Nyeri panggul kronis. 3. Sering buang air kecil namun dalam jumlah kecil dan berlangung sepanjang hari dan malam. Pada kasus yang parah bahkan dapat buang air kecil 60 kali sehari. 4. Nyeri selama hubungan seksual. Gejala Interstitial Cystitis mirip dengan infeksi saluran kemih kronis, namun urine tidak mengandung dari bakteri. Memburuknya gejala dapat terjadi jika penderita Interstitial Cystitis mengalami infeksi saluran kemih. Penyebab Kandung kemih adalah organ tubuh terbentuk dari otot berongga, berbentuk seperti balon dan berfungsi menyimpan urine sampai siap untuk dikosongkan. Pada orang dewasa, kandung

kemih mengembang sampai penuh dan kemudian memberikan sinyal ke otak jika sudah waktunya buang air kecil. Sinyal tersebut dikomunikasikan melalui saraf panggul. Pada Interstitial Cystitis, sinyalsinyal saraf terganggu sehingga penderita merasa perlu buang air kecil lebih sering dan dengan volume yang lebih kecil dari biasanya. Ada kemungkinan bahwa banyak penderita Interstitial Cystitis juga memiliki cacat pada lapisan pelindung (epitel) kandung kemih mereka. Suatu kebocoran di epitel memungkinkan zatzat beracun di dalam urin mengiritasi dinding kandung kemih. Perawatan dan obat-obatan a. Obat oral yang dapat meringankan gejala Interstitial Cystitis meliputi: 1. Ibuprofen (Advil, Motrin), naproxen (Aleve, Anaprox) dan obat anti radang nonsteroid, untuk menghilangkan rasa sakit. 2. Antidepresan trisiklik seperti amitriptyline atau imipramine (Tofranil), untuk membantu mengendurkan kandung kemih dan nyeri blok. 3. Antihistamin seperti diphenhydramine (Benadryl) dan loratadine (Claritin), untuk dapat mengurangi rasa sering ingin kencing dan meringankan gejala lainnya. 4. Pentosan (Elmiron), obat oral yang telah untuk mengobati Interstitial Cystitis. Obat Ini mungkin memakan waktu hingga enam bulan untuk menurunkan frekuensi kencing. Efek sampingnya termasuk gangguan pencernaan ringan dan rambut rontok yang akan membaik ketika berhenti minum obat. Obat ini belum diteliti pada wanita hamil.

b. Obat yang ditanamkan ke dalam kandung kemih Sulfoxide dimetil atau DMSO, (Rimso-50) ditempatkan ke dalam kandung kemih melalui tabung tipis fleksibel (kateter) dan dimasukkan melalui uretra. Larutannya kadangkadang dicampur dengan obat lain seperti anestesi lokal. Setelah berada di kandung kemih selama 15 menit, larutannya dikeluarkan melalui buang air kecil. Cara ini dapat mengurangi peradangan dan mencegah kontraksi otot yang menyebabkan gejala Interstitial Cystitis. Pengobatan baru dengan menyuntik kandung kemih menggunakan larutan yang mengandung campuran obat: lidokain, natrium bikarbonat dan pentosan atau heparin dapat digunakan untuk mengurangi gejala. c. Menggembungkan kandung kemih Caranya dengan peregangan kandung kemih menggunakan air atau gas. Prosedur dapat dipakai sebagai pengobatan jika responnya bertahan lama. d. Operasi Dokter jarang menggunakan operasi sebagai pengobatan Interstitial Cystitis karena pengangkatan sebagian atau seluruh kandung kemih tidak menghilangkan rasa sakit dan dapat menyebabkan komplikasi lain. Operasi biasanya dilakukan hanya setelah pengobatan lain gagal. Pilihannya meliputi: 1. Augmentasi kandung kemih. Menghilangkan bagian yang rusak dari kandung kemih dan menggantinya dengan potongan usus besar. Operasi ini masih menyisakan sedikit gejala rasa sakit dan beberapa orang masih perlu mengosongkan kandung kemih dengan kateter beberapa kali sehari.

2. Fulguration. Penyisipan instrumen melalui uretra untuk membakar borok yang mungkin muncul akibat Interstitial Cystitis. 3. Reseksi. Penyisipan instrumen melalui uretra untuk memotong borok.

3. Vulvodynia Definisi Vulvodynia adalah rasa sakit kronis di daerah sekitar pintu masuk vagina (vulva) yang penyebabnya tidak dapat diidentifikasi. Rasa sakit, terbakar atau iritasi yang terkait dengan vulvodynia mungkin membuat seseorang sangat tidak nyaman untuk duduk dalam waktu yang lama atau menjadi tidak bergairah melakukan hubungan seksual. Kondisi tersebut dapat berlangsung selama berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun. Beberapa pilihan pengobatan tersedia untuk mengurangi rasa sakit dan ketidaknyamanan oleh karena vulvodynia. Penyebab Penyebab vulvodynia tidak diketahui dengan pasti. Tetapi faktor yang dapat berperan menimbulkan vulvodynia, antara lain: 1. Cedera atau iritasi saraf di daerah sekitar vulva 2. Infeksi vagina 3. Alergi atau hipersensitivitas kulit lokal 4. Perubahan hormonal Banyak wanita yang mengalami vulvodynia memiliki riwayat pengobatan infeksi jamur atau vaginitis berulang. Beberapa wanita dengan kondisi tersebut kadang memiliki riwayat

pelecehan seksual. Vulvodynia tidak menular ketika melakukan hubungan seksual atau juga bukan merupakan tanda kanker. Gejala Gejala utama vulvodynia adalah nyeri di daerah kelamin, yang dapat dicirikan dengan: 1. Rasa terbakar 2. Rasa nyeri 3. Menyengat 4. Nyeri saat berhubungan intim (dispareunia) 5. Berdenyut 6. Gatal Rasa sakit yang dialami dapat konstan atau hilang timbul dan dapat bertahan selama berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun. Tetapi juga dapat hilang dengan tiba-tiba seperti saat dimulainya. Seseorang dengan mungkin merasakan nyeri di daerah vulva, atau mungkin terlokalisasi pada area tertentu, seperti pintu masuk vagina. Kondisi serupa, vestibulitis vulva, dapat menyebabkan rasa sakit hanya ketika diberikan tekanan pada daerah sekitar pintu masuk vagina. Jaringan vulva mungkin terlihat meradang atau bengkak, atau kadang juga tampak normal. Pengobatan Perawatan vulvodynia fokus pada menghilangkan gejala. Masing-masing wanita yang mengalami vulvodynia dapat memiliki pengobatan yang berbeda-beda. Pengobatan tersebut dapat merupakan pengobatan kombinasi yang terbaik. Mungkin memerlukan waktu bermingguminggu atau bahkan berbulan-bulan untuk memberikan perawatan terhadap gejala volvodynia. Pilihan pengobatan tersebut, antara lain:

a. Obat-obatan Antidepresan trisiklik atau antikonvulsan dapat membantu mengurangi rasa sakit kronis. Antihistamin juga dapat mengurangi gatal. b. Bius lokal Obat-obatan, seperti salep lidokain dapat memberikan bantuan sementara untuk meringankan gejala. Dokter mungkin menyarankan penggunaan lidokain 30 menit sebelum hubungan seksual untuk mengurangi ketidaknyamanan. Jika menggunakan salep lidokain, pasangan juga mungkin mengalami mati rasa sementara setelah kontak seksual. c. Blok saraf Wanita yang telah lama mengalami rasa sakit dan tidak merespon pengobatan lain dapat mengambil manfaat dari suntikan blok saraf lokal. d. Operasi Dalam kasus dimana daerah yang sakit melibatkan area yang kecil (lokal vulvodynia, vulva vestibulitis), operasi untuk mengangkat kulit dan jaringan yang terkena dapat mengurangi rasa sakit pada beberapa wanita. Prosedur operasi tersebut dikenal dengan nama vestibulectomy.

4. Dyspareunia Definisi Dispareunia adalah rasa nyeri yang terjadi saat hubungan seksual, diakibatkan oleh faktor medis atau psikologis. Meski keluhan ini umumnya dikeluhkan oleh kaum wanita, namun beberapa pria juga mengeluhkan hal yang sama.

Dispareunia dianggap sebagai keluhan yang cenderung lebih merupakan masalah fisik ketimbang masalah emosional, kecuali bila memang sudah dapat dibuktikan dengan jelas. Pada sebagian besar kasus, dispareunia terutama berawal dari gangguan fisik. Bentuk ekstrim dari kelainan fisik yang menyebabkan dispareunia adalah kontraksi otot dasar panggul wanita secara berlebihan yang disebut sebagai vaginismus. Merujuk konsensus DSM-IV (American Psychiatric Association 1994), diagnosis dispareunia ditegakkan bila pasien mengeluhkan adanya nyeri genitalia yang bersifat menetap atau berulang sebelum, selama atau setelah melakukan hubungan seksual dan tidak disebabkan oleh karena vagina yang kering atau vaginismus. Secara klinis sulit untuk membedakan vaginismus dengan dispareunia oleh karena vaginismus sendiri dapat terjadi secara sekunder akibat dispareunia. Perlu diketahui bahwa vaginismus ringan seringkali disertai dengan dispareunia. Penting dipastikan apakah keluhan dispareunia sudah merupakan keluhan yang dirasakan sejak awal kehidupan seksual, merupakan keluhan yang terus menerus atau bersifat situasional. Hal yang perlu ditentukan adalah apakah nyeri yang terjadi terasa di bagian luar (superfisial) atau di bagian dalam (profunda). Rasa nyeri sudah dapat terjadi saat pemeriksaan fisik berupa vaginal toucher, terdapatnya faktor psikologi yang berperan dalam keluhan rasa nyeri ini harus sudah ditentukan sebelum memberikan terapi. Gejala pada wanita Saat terjadi rasa nyeri, penderita dispareunia akan kehilangan gairah dan

kegembiraannya. Lubrikasi dan dilatasi vagina tidak terjadi. Bila vagina kering dan tidak mengalami dilatasi, proses penetrasi menjadi sulit dan menimbulkan nyeri berlebihan. Meskipun sumber rasa nyeri sudah diperbaiki (bekas luka episiotomy), penderita masih saja merasakan

adanya rasa nyeri oleh karena memang memori perasaan nyeri saat hubungan seksual tersebut sangat sulit dihilangkan. Penyebab Dikenal sejumlah penyakit yang dapat menyebabkan dispareunia, antara lain infeksi (kandidiasis), klamydia, trikomoniasis, infeksi traktus urinarius, endometriosis, tumor, xerosis (kekeringan vagina, terutama pada keadaan pasca menopause). Dispareunia dapat pula diakibatkan oleh mutilasi genitalia wanita, sehingga introitus vagina menjadi relatif sempit untuk satu proses penetrasi normal (kadang-kadang diperberat dengan adanya pembentukan jaringan parut). Penyebab fisik Oleh karena adanya sejumlah keadaan fisik yang dapat menyebabkan rasa nyeri saat aktivitas seksual maka harus dilakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik yang baik terhadap penderita dispareunia. Pada wanita, penyebab fisik yang dapat menimbulkan ketidaknyamanan bersenggama adalah infeksi vagina, infeksi saluran air seni bagian bawah, servik atau tuba falopi (antara lain organisme mycoplasma/kandiasis, khlamidia, trikhomonas, bakteri coli), endometriosis, pembentukan jaringan parut (pasca episiotomi) dan tumor ovarium. Selain infeksi, kelainan anatomis berupa caruncula hymenalis dapat pula menyebabkan dispareunia. Pada masa pasca menopause, defisiensi estrogen merupakan penyebab utama keluhan seksual, kekeringan vagina juga dapat terjadi pada masa laktasi. Terapi radiasi yang diberikan pada penderita keganasan dalam panggul menyebabkan atrofi dinding vagina sehingga mudah mengalami cedera.

Kekeringan vagina juga terlihat pada sindroma Sjgren's, suatu gangguan autoimun yang ditandai dengan gangguan pada kelenjar eksokrin penghasil saliva dan air mata. Saat ini dispareunia diduga kuat merupakan gejala utama dari penyakit yang dikenal dengan nama sistitis interstisialis. Pada keadaan ini, penderita mengeluh adanya nyeri dan ketidaknyamanan pada daerah perut bagian bawah pasca aktivitas seksual. Pada pasien laki-laki dengan sistitis interstisialis, nyeri dapat terjadi saat ejakulasi dan terasa di ujung penis. Pada wanita, nyeri terjadi pada hari berikutnya berupa nyeri mengejang pada otot dasar panggul. Sistitis intersitisialis ini juga dapat menyebabkan keluhan sering buang air kecil atau inkontinensia (ngompol). Penyebab fisik pada pria Pada lelaki, sebagaimana yang terjadi pada wanita, faktor fisik penyebab

ketidaknyamanan hubungan seksual dirasakan pada daerah testis atau glan penis segera setelah ejakulasi. Prostatitis, atau infeksi kandung kemih dan vesikula seminalis menimbulkan rasa gatal panas seiring dengan ejakulasi. Infeksi gonorrhoe kadang-kadang juga menyebabkan rasa pedih selama ejakulasi. Urethritis atau prostatitis dapat menyebabkan adanya rasa sakit atau ketidaknyamanan saat genitalia mengalami stimulasi. Akibat aktivitas seksual atau masturbasi yang mengebu-nggebu dapat menyebabkan cedera ringan pada frenulum dan ini dapat menyebabkan rasa nyeri. Diagnosa banding Keluhan dispareunia pada wanita (vulvodynia) dapat dibagi menjadi 3 jenis: 1. Nyeri vulva (nyeri pada orifisium/pintu masuk vagina) 2. Nyeri vaginal

3. Nyeri di bagian dalam (deep pain/profunda) Seringkali yang ditemukan adalah kombinasi dari 3 jenis di atas. Beberapa jenis subtipe dari dispareunia: 1. Vulvar vestibulitis (sering terjadi pada masa pre menopause) 2. Atrofi vulva atau vagina (umumnya terjadi pada masa pasca menopause) 3. Dyspareunia profunda atau nyeri panggul (seringkali terjadi pada kasus endometriosis, kista ovarium, pelekatan organ panggul, penyakit radang panggul atau kongesti) Sindroma vulvar vestibulitis (VVS) adalah jenis vulvodynia tersering yang menyerang wanita pada masa premenopause. Keluhan nyeri berupa rasa panas atau pedih. Perasaan iritasi atau terbakar dapat menetap selama beberapa hari pasca aktivitas seksual dan ini dapat menyebabkan depresi. Angka kejadian VVS cukup tinggi, diperkirakan mengenai 10 15% pasien ginekologi. Penyakit ini ditandai dengan adanya rasa nyeri hebat saat terjadi penterasi pada introitus vaginae dan adanya rasa tegang pada vestibulum. Tidak terdapat rasa nyeri tekan pada daerah sekitar vulva. Diagnosa ditegakkan dengan cotton swab test, dengan melakukan tekanan melingkar di daerah vestibulum untuk menemukan daerah dengan rasa nyeri. Pemeriksaan laboratorium lain yang harus dilakukan adalah pemeriksaan adanya infeksi bakteri atau virus serta melakukan pemeriksaan seksama pada daerah vulvovaginal untuk melihat adanya daerah atrofi. VVS terlihat sebagai lesi kemerahan yang kecil-kecil dan banyak di daerah vulva (seperti sariawan). Diperkirakan hal ini berhubungan dengan berbagai faktor etiologi: Infeksi human papilloma virus, candidiasis berulang atau vaginosis bakterial berulang

Pada situasi ini juga terjadi gangguan otot sekitar vaginae (m.sfingter vaginae) berkaitan dengan nyeri vulva yang menahun tersebut

Faktor neurologis (hiperplasia neural vestibular) Faktor psikologis, penderita cemas akan terjadinya rasa nyeri sehingga terjadi reflek kondisi spasmodik setiap kali gairah seksual muncul Atrofi vaginal sering terjadi pada wanita pasca menopause, nyeri terjadi saat penetrasi

dan terasa di vagina bagian depan. Beberapa penderita bahkan juga menyebutkan adanya nyeri profunda atau nyeri panggul saat penetrasi seksual dilakukan. Defisiensi estrogen menyebabkan berkurangnya lubrikasi vagina sehingga terjadi nyeri akibat gesekan antara vagina dengan penis saat terjadi aktivitas seksual.

BAB IV MANAJEMEN FISIOTERAPI PADA KELAINAN UROGENITALIA

1. Overactive Bladder Syndrome (Urine Incontinence) Kegels Exercise Latihan Kegels diciptakan pertama kali lebih dari 40 tahun yang lalu oleh seorang gynecologist bernama Arnold Kegel, M.D., yang melihat perlunya latihan ini bagi perempuan sehabis melahirkan. selama masa kehamilan. Teknik Latihan Kegels Exercise: 1. Posisi duduk tegak pada kursi dengan panggul dan lutut tersokong dengan rileks. 2. Badan sedikit membungkuk dengan lengan menyangga paha. 3. Konsentraksikan kontraksi pada daerah vagina, uretra dan rektum. 4. Kontraksikan otot dasar panggul seperti menahan berkemih. 5. Rasakan kontraksi otot dasar panggul. 6. Pertahankan kontraksi sebatas kemampuan (+10 detik). 7. Rilekskan otot dasar panggul. 8. Kontraksikan lagi (tanpa kontraksi abdominal musc dan tdk menahan napas). Letakkan tangan pada perut. 9. Rileks lagi. 10. Sesekali kontraksi dipercepat. Tahap awal 3x pengulangan. Diketahui bahwa latihanini juga perlu bagi perempuan

11. Lakukan kontraksi sambil beraktivitas (seperti, tertawa, batuk, bangun dari kursi, jogging, dll). 12. Lakukan kontraksi 10x hitungan, 6-8 dalam sehari. Electrical Stimulation Teknik Electrical Stimulation (ES): Electrode indefenden ditempatkan pada sistem persarafan segmental regio sacral atau thoracal. Electrode aktif ditempatkan pada regio sedekat mungkindengan pelvic floor muscle. Apabila kontraksi dirasakan tidak nyaman atau kurangkuat dpt dilakukan secara internal dengan electrode khusus dan higienis. Tujuan ES: Melatih pelvic floor musc (Pelvic floor reeducation). Memfasilitasi kontraksi. Mempertahankan sifat fisiologis otot dasar panggul. Mengevaluasi program terapi. lambat, 10x cepat. Tiap kontraksi ditahan selama 10

Dosis: Intensitas: tergantung dari kontraksi yang muncul (perhatikan nyeri yang muncul). Durasi pulsa: durasi pendek untuk merangsang serabut motorik. Frekuensi arus: 10-40 Hz. Waktu: 10-30 menit/hari selama 3 bln.

 Biofeedback Digunakan untuk membantu pasien dalam mengontrol kontraksi & rileksasi pada pelvic floor muscle. Vaginal Cones Vaginal Cones digunakan untuk perempuan dalam hal membantu menguatkan pelvic floormuscle. Vaginal cones dimasukkan ke dalam vagina dan otot dasar panggul dikontraksikan untuk mencegah vaginal cones keluar. Beban selalu ditambah berdasarkan kemajuan pasien.

2. Bladder Pain Syndrome (Interstitial Cystitis) Perangsangan saraf Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) menggunakan tegangan listrik ringan untuk menghilangkan rasa sakit panggul dan mengurangi frekuensi kencing. Kabel listrik ditempatkan di bawah punggung atau tepat di atas daerah kemaluan. Tegangan listrik diberikan selama beberapa menit atau jam, dua kali atau lebih sehari. Dalam beberapa kasus, perangkat TENS dapat dimasukkan ke dalam vagina wanita atau dubur pria. Para ilmuwan percaya bahwa TENS dapat menghilangkan rasa sakit dan frekuensi kencing yang terkait dengan Interstitial Cystitis dengan meningkatkan aliran darah ke kandung kemih, memperkuat otot-otot yang membantu mengontrol kandung kemih atau memicu pelepasan zat yang nyeri blok.

Pengobatan lain yang mungkin adalah merangsang saraf sakral. Modulasi pada saraf sakral (jalur utama antara saraf tulang belakang dan saraf di kandung kemih) dapat mengurangi perasaan ingin segera kencing. Metodenya yaitu kawat tipis ditempatkan di dekat saraf sakral dan memberikan impuls listrik ke kandung kemih, mirip dengan alat pacu jantung. Jika prosedurnya berhasil mengurangi gejala, perangkat yang permanen bisa ditanamkan lewat operasi.

3. Vulvodynia Penatalaksanaan fisioterapi dispareunia melalui beberapa tahapan: Anamnesa yang cermat Pemeriksaan fisik untuk melihat sumber keluhan atau melihat apa yang dapat menyebabkan timbulnya rasa nyeri Menjelaskan secara rinci pada pasien apa yang terjadi termasuk menjelaskan lokasi dan penyebab timbulnya rasa nyeri Hilangkan sumber rasa sakit (bila mungkin) Menyarankan untuk melakukan aktivitas seksual yang mengurangi kedalaman penetrasi, hal ini disarankan pada mereka yang menderita nyeri di bagian dalam akibat penyakit panggul Jika menggunakan pengobatan dengan metode bius lokal, blok saraf ataupun operasi maka penangan fisioterapinya diutamakan pada pemuliah fungsi gerak pasca pengobatan.

4. Dyspareunia Penatalaksanaan fisioterapi dispareunia melalui beberapa tahapan: Anamnesa yang cermat Pemeriksaan fisik terutama pemeriksaan panggul antara lain untuk melihat sumber keluhan atau melihat apa yang dapat menyebabkan timbulnya rasa nyeri Menjelaskan secara rinci pada pasien apa yang terjadi termasuk menjelaskan lokasi dan penyebab timbulnya rasa nyeri Hilangkan sumber rasa sakit (bila mungkin) Berikan lubrikan yang larut air sebelum aktivitas seksual. Disarankan untuk menggunakan cairan pelembab kulit sebagai bahan lubrikan sebanyak 2 sendok teh pada penis dan pintu masuk vagina. Pasien memasukkan sendiri penis pasangannya untuk dapat mengendalikan penetrasi Hendaknya pasangan melakukan aktivitas untuk menggairahkan kehidupan seksual seperti misalnya mandi bersama dan kebersamaan ini tidak selalu berakhir dengan hubungan seksual atau menggunakan gambar-gambar/video seksual. Pada pasangan seksual dimana pasangan wanita dipersiapkan untuk aktivitas penetrasi seksual ke dalam vagina, aktivitas seperti di atas dapat menyebabkan terjadinya lubrikasi alamiah dan dilatasi vagina sehingga mengurangi gesekan saat melakukan penetrasi seksual. Menyarankan untuk melakukan aktivitas seksual yang mengurangi kedalaman penetrasi, hal ini disarankan pada mereka yang menderita nyeri di bagian dalam akibat penyakit panggul.

Penetrasi vaginal maksimal terjadi bila pasien telentang dengan paha terangkat dan menempel erat pada dada dan betis bersandar pada bahu pasangannya. Penetrasi vagina minimal terjadi bila pasien telentang dan kedua kaki dalam keadaan lurus serta menempel pada tempat tidur, pasangan laki berada di atas pasien dengan kedua kaki berjajar dengan kaki pasangan wanita.

DAFTAR PUSTAKA

Depkes RI. 1993. Asuhan Kebidanan Pada Ibu Hamil Dalam Konteks Keluarga. Cetakan Ke III. Jakarta.

Kusmiyati, Y. 2010. Perawatan Ibu Hamil. Cetakan ke VI. Fitramaya. Yogyakarta.

Scott, J. 2002. Danforth Buku Saku Obstetri dan Ginekologi. Widya Medika. Jakarta.

http://akrafpeduli.blogspot.com/2012/03/manajemen-fisioterapi-pada-lansia.html, diakses pada

tanggal 25 April 2012

http://fisiosby.com/profil/pengertian-fisioterapi/, diakses pada tanggal 26 April 2012

http://griyawanodya.blogspot.com/2009/12/nyeri-saat-sanggama-dyspareunia.html, diakses pada tanggal 26 April 2012

http://us.detikhealth.com/read/2011/09/20/090927/1726076/770/interstitial-cystitis-sindromnyeri-di-kandung-kemih?ld991107763, diakses pada tanggal 25 April 2012

http://www.detikhealth.com/read/2011...u-masuk-vagina, diakses pada tanggal 25 April 2012