Anda di halaman 1dari 8

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM OTORITA BATAM SHORT CASE Nama

Mahasiswa NIM : Stephanie Citra Sari Yosvara : 030.07.249 TandaTangan:

Dokter Pembimbing : dr. Afdhalun Hakim, SP. JP

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Umur Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Ny. Darlini : 36 tahun : Sudah Menikah : Tidak bekerja : Jl. Sijantung Salas Jenis kelamin Suku bangsa Agama Pendidikan : SLTP : 02-08-2011 : Perempuan : Padang : Islam

Tanggal masuk RS

A. ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesis, tanggal 07-08-2011 , Jam 07.00 WIB. Keluhan Utama Lemas pada tubuh bagian kanan sejak 1 hari yang lalu Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 1 hari sebelum masuk RSOB, Os mengeluh lemas pada tubuh bagian kanan. Os tidak bisa menggerakkan tangan kanan, kaki kanan dan bagian tubuh sebelah kanan yang lainnya. Keluhan lemas dan tidak bisa menggerakkan tubuh bagian kanan ini terjadi secara tibatiba dan bersamaan. Os mengaku bahwa bicaranya jadi berbeda seperti pelo. Os juga mengeluh sakit kepala di seluruh bagian kepalanya. Os mengeluh leher bagian belakangnya terasa tegang. Os tidak mengeluh adanya demam, mual, muntah. Os mengaku tidak ada sesak nafas dan batuk. Os mengaku tidak ada gangguan BAB dan BAK nya. BAB lancar, 1x sehari, konsistensi padat, warna kuning kecoklatan, tidak ada darah dan lendir. BAK lancar, 4x sehari, warna kuning jernih, tidak nyeri pada saat BAK dan tidak ada darah.

Keesokan harinya Os dibawa ke IGD RSOB oleh suaminya karena lemas yang dirasakan Os tidak mengalami perbaikan dan Os belum bisa menggerakkan tubuh bagian kanan nya. Riwayat Penyakit Dahulu Os memiliki riwayat hipertensi sejak 3 tahun yang lalu. Os mengaku pernah pergi ke dokter untuk mengobati hipertensi nya tersebut, tetapi Os tidak minum obat secara teratur. Os mengatakan tidak pernah memiliki riwayat kencing manis dan penyakit jantung. Os tidak pernah mengalami kecelakaan, tidak pernah mengalami trauma pada tubuh bagian kanan nya atau daerah kepala. Os mengaku tidak ada riwayat alergi. Riwayat Kebiasaan Os tidak merokok, minum alkohol dan memakai narkoba. Riwayat Keluarga Os mengatakan bahwa ayahnya memiliki riwayat hipertensi. Riwayat Kelahiran Tempat lahir : ( + ) Di rumah Ditolong oleh : ( ) Dokter Riwayat Imunisasi ( - ) Hepatitis ( - ) Polio Riwayat Makanan Frekuensi / Hari Jumlah / Hari Variasi / Hari Nafsu makan : 3 kali : 1 piring : Nasi, sayur, ikan : Berkurang semenjak sakit ( - ) BCG ( - ) Tetanus ( - ) Campak ( - ) DPT ( ) Rumah Bersalin (+ ) Bidan ( ) RS Bersalin ( ) Puskesmas ( ) Dukun ( ) Lain-lain

B. PEMERIKSAAN JASMANI Kesadaran Kesan sakit Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Keadaan gizi IMT Sianosis Udema umum Habitus Cara berjalan : Compos mentis : tampak sakit sedang : 158 cm : 51 kg : 220/120 mmHg : 100x/menit : 37oC : 24x/menit : gizi baik : 20,4 kg/m2 : tidak ditemukan : tidak ditemukan : atlethikus : normal

Umur menurut taksiran pemeriksa: sesuai dengan umur Kepala : normocephali Mata : konjuctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Leher : tidak teraba massa, kelenjar getah bening tidak teraba, JVP 5+2cmH2O Jantung inspeksi : terlihat pulsasi ictus cordis di ICS V, 1cm medial midklavikula kiri palpasi : teraba pulsasi ictus cordis di ICS V, 1cm medial midklavikularis kiri perkusi : batas jantung normal auskultasi : S1 normal, S2 normal, S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-) Paru inspeksi : gerak dinding dada pada saat pernafasan simetris, tidak ada yang tertinggal palpasi : vocal fremitus kanan dan kiri sama keras, simetris perkusi : sonor pada seluruh lapang paru auskultasi : suara nafas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-) Abdomen Inspeksi : datar, gerak dinding perut pada saat pernafasan simetris, tidak ada bagian yang tertinggal Auskultasi : bising usus (+) normal 3

Perkusi : timpani palpasi : supel, defans muskular (-), turgor kulit baik, massa (-), nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-), asites (-) Ekstremitas : Atas : akral hangat, oedem (-), tangan kanan kekuatan nya 1, tangan kiri kekuatannya 5, refleks fisiologis (+), refleks patologis (-) Bawah : akral hangat, oedem (-), kaki kanan kekuatan nya 1, tangan kanan kekuatannya 5 , refleks fisiologis (+), refleks patologis (-) C. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Hasil laboratorium tanggal 04-08-2011 : Lekosit : 9500/mm3 Eritrosit : 4,68 106/ mm3 Hb : 14,2 g/dl Ht : 42,3% Trombosit : 403000/ mm3 MCV : 91 fl MCH : 30,3 pq MCHC : 33,4 g/dl RDW : 13,8% Lym : 32,1% Mon : 6,9% Gra ; 61% Bilirubin total : 0,4mg/dl SGOT : 16 U/I SGPT : 19 U/I Alkali phosphatase : 45 U/I Ureum : 9,8 mg/dl Kreatinin : 0,37 mg/dl Natrium : 138 meq/l Kalium : 4,5 meq/l Chlorida : 105 meq/l GDS : 113 mg/dl 4

2. EKG

3. CT-scan

4. Echocardiography

Kesan Echo : - ruang jantung normal RINGKASAN Seorang wanita 37 tahun datang dengan keluhan lemas pada tubuh bagian kanan sejak 1 hari yang lalu. Os tidak bisa menggerakkan tangan kanan, kaki kanan dan bagian tubuh sebelah kanan yang lainnya. Keluhan lemas dan tidak bisa menggerakkan tubuh bagian kanan ini terjadi secara tiba-tiba dan bersamaan. Os mengaku bahwa bicaranya jadi berbeda seperti pelo. Os juga mengeluh sakit kepala di seluruh bagian kepalanya. Os mengeluh leher bagian belakangnya terasa tegang. Os memiliki riwayat hipertensi sejak 3 tahun yang lalu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah: 220/120 mmHg, nadi : 100x/menit, suhu : 37oC, pernafasan : 24x/menit. Pada ekstremitas atas dan bawah bagian kanan, kekuatan ototnya menurun yaitu 1. Dari hasil CT-scan didapatkan gambaran hipodens yang menunjukkan adanya iskemik. Dari hasil ECHO menunjukkan adanya LVH concentric dengan LV fungsi diastolik yang menurun. Katup jantung normal Terdapat LVH concentric sesuai dengan hipertensi kronik LV fungsi diastolik menurun.

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS 1. Stroke iskemik et causa hipertensi emergency 6

Ada hemiplegia kanan, bicara pelo, sakit kepala Tekanan darah : 220/120 mmHg Pada CT-scan terdapat gambaran hipodens yang menunjukkan adanya iskemik.

2. Penyakit Jantung Hipertensi Tekanan darah : 220/120mmHg Ada riwayat hipertensi selama 3tahun Pada ECHO : adanya LVH concentric dengan LV fungsi diastolik yang menurun. DIFFERENSIAL DIAGNOSIS DAN DASAR DIAGNOSIS: 1. Stroke hemorrhagic et causa hipertensi emergency Tekanan darah : 220/110 mmHg Tidak ada penurunan kesadaran Refleks patologis (-) Sakit kepala, bicara pelo dan hemiplegia kanan Pada CT-scan : didapatkan gambaran hipodens

RENCANA PENGELOLAAN Non medikamentosa Medikamentosa Farmabes 5mcg/mnt/kgBB per drip sampai tekanan darah mencapai sistolik 160mmHg RL 500cc/24jam Divask 5mg 1x1 Neurotam i.v 1gram (3x1) Nicholin i.v 250 mg (2x1) Angioten 50 mg 1x1 Pletaal 100mg 2x1 7 Mengubah pola hidupnya , misal olahraga rutin, mengatur pola makan Tirah baring Diet rendah garam, rendah kolesterol Mulai latihan menggerakan tangan dan kaki kanan nya

Lipitor 10 mg 1x1

PROGNOSIS Ad vitam : bonam Ad functionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam