Anda di halaman 1dari 17

STATUS PASIEN KEPANITERAAN KLINIK KEDOKTERAN KELUARGA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

STATUS PASIEN Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Kecamatan Duren Sawit No. Rekam Medis Pasien ke : xxxxxx :1

Data Administrasi Tanggal 06 Maret 2012 diisi oleh, Nama : Sheila Mirza Nur Rachmi, NIM : 07-138 Pasien An. Sihabudin 6 tahun / 22 Maret 2005 Jl. Kp.Tipan no.31 RT 08/07 Laki-laki Islam SD kelas 1 1 Belum Tidak Umum Keterangan Pasien datang bersama ke-2 orang tuanya Telah Diobati Sebelumnya Alergi Obat Sistem Pembayaran

Nama Umur / Tanggal Lahir Alamat Jenis Kelamin Agama Pendidikan Kedatangan yang Ke-

DATA PELAYANAN ANAMNESIS (SUBJEKTIF)

(dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 06 Maret 2012) A. Keluhan Utama Sesak Nafas

B.

Keluhan tambahan Batuk, Demam

C.

Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang Sejak 1 hari sebelum kunjungan ke Puskesmas, pasien mengeluhkan sesak nafas. Sesak dirasakan pasien sepanjang hari, sehingga pasien sulit melakukan aktivitas sehari-hari nya, pasien juga sudah tidak masuk sekolah selama 2 hari. Sesak dirasakan pasien bertambah berat pada malam hari, pasien hanya memerlukan sanggahan 1 bantal untuk meringankan keluhan sesak nya ketika tidur namun pasien sering terbangun ketika tengah malam dan waktu subuh. Sesak yang dirasakan pasien juga disertai bunyi ngik seperti tikus terjepit. Sehari sebelumnya pasien mengatakan batuk yang terus menerus disertai rasa gatal di tenggorokan. Awalnya batuk tidak berdahak namun lama kelamaan menjadi berdahak hingga sekarang. Dahak kental dan berwarna putih. Selain itu, pasien juga demam. Pasien mengatakan bahwa sebelum keluhannya muncul pasien jajan es krim dan hujan-hujanan. Keluhan sudah diobati dengan Icadryl Syrup dan Bodrexin namun tidak berkurang..

D.

Riwayat Penyakit Keluarga Dalam keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan seperti pasien, Orang tua pasien tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi, Diabetes mellitus dan penyakit kronik lainnya. Namun Kakek dari Ayah pasien mempunyai riwayat penyakit Asma.

Keluarga Inti No Nama Umur/TTL Jenis Kelamin Status Dalam Keluarga 1 2 3 Roswadi Ida Marida Sihabudin 8 mei 1976 19 september 1984 22Maret 2005 Laki-laki Perempuan Laki-laki Suami Istri Anak Supir IRT Pekerjaan

E.

Riwayat Penyakit Dahulu Dikatakan oleh ibu pasien, pasien mempunyai riwayat penyakit asma sejak umur 2 tahun. Dalam 5 tahun terakhir, asma pasien selalu kambuh 3 bulan sekali dan berlangsung selama 3-5 hari.

F.

Riwayat Alergi Pasien alergi terhadap udara dingin, makanan dan minuman dingin.

G.

Riwayat Sosial dan Ekonomi Pasien tinggal dirumah petak bersama ibu dan ayahnya. Luas rumah yang ditinggali oleh pasien 7x8m. Pasien tinggal dirumah dengan pencahayaan sinar matahari yang kurang, dimana hanya terdapat 1 jendela besar di depan berukuran 50x100cm, tetapi tidak ada

jendela di bagian belakang rumah, rumah pasien terdiri dari 1 kamar tidur, 1 kamar mandi, ruang TV, serta dapur di dekat kamar mandi. Pasien tinggal di kamar berukuran 2,5x2m, pasien tidur bersama ibu dan ayahnya, dan didalam kamar hanya terdapat 2 buah lubang kecil untuk ventilasi, pencahayaan kurang dan penggunaan 1 bohlam. Pasien menggunakan air tanah untuk kebutuhan air sehari-hari, tetapi tidak untuk dikonsumsi. Kamar mandi pasien berukuran 2x2m dengan toilet jongkok dan ember untuk menampung air. Bagian depan rumah terdapat 1 buah tempat duduk dengan banyak jemuran disampingnya. Sekeliling rumah pasien adalah sebuah kebun yang sering dijadikan area bermain pasien. Bangunan rumah pasien merupakan bangunan permanen dengan tembok bata dan lantai yang beralaskan ubin serta bagian atas ditutupi oleh plafon. Ibu pasien merupakan ibu rumah tangga, sedangkan Ayah pasien merupakan Supir Taxi. Untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari pasien mengandalkan uang gaji sang Ayah. Dikatakan oleh pasien, pasien gemar mengkonsums es krim dan jajanan seperti ciki, permen, coklat. Kegiatan sehari-hari pasien sesudah pulang sekolah adalah bermain bersama teman-temannya ke kebun dan sekitar rumah, bermain game di rumah, dan juga mengaji.

PEMERIKSAAN FISIK (OBJEKTIF)

A. Keadaan umum dan tanda-tanda vital termasuk status gizi Kesadaran Keadaan umum Tinggi badan Berat badan : Compos mentis : Tampak sakit sedang : 120 cm : 25 kg

IMT Status gizi

: 17,3 kg/m2 : Kurang ; Nilai Rujukan: a. Kurang < 18.5 b. Normal 18.5 22.9 c. Lebih > 23 24.9 d. Pre Obese 23 24.9 e. Obese Klas I 25 29.9 f. Obese Klas II > 30

Tanda vital

: Tekanan darah 120/80 mmHg Frekuensi nadi 96x/menit, kuat angkat cukup, reguler Frekuensi nafas 36x/menit Suhu 37,5oC

B. Status Generalis

Kepala Rambut Mata THT Hidung

: Tidak ada deformitas : Hitam, pendek, dan lebat : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), RCL +/+, RCTL +/+ : Liang telingga lapang, serumen (-), secret (-) : Tidak ada deformitas dan hiperemis

Tenggorok

:Uvula ditengah, arkus faring simetris, Mukosa faring hiperemin, tonsil T1-T1

Gigi dan mulut Leher Dada

:Oral hygiene baik, :KGB tidak teraba membesar : Simetris kanan dan kiri; Diameter AP < diameter lateral, retraksi interkostal (-), retraksi suprasternal (-)

Paru-paru

:I P P A

: Simetris kiri=kanan : Fremitus kiri=kanan : Sonor pada lapangan paru kiri dan kanan : Bunyi nafas dengan ekspirasi memanjang, ronki -/-, wheezing +/+ : Iktus Kordis tidak terlihat : Iktus kordis di ICS 5 ; 1 jari medial linea mid clavicula sinistra) : Batas jantung kanan di ICS 5, 2 jari medial linea mid clavicula sinistra : Batas jantung kiri di ICS 5, 1 jari medial linea mid clavicula sinistra Kesan : Tidak ada pembesaran jantung

Jantung

:I P P

: S1 S2 normal, gallop (-), murmur (-)

Abdomen

:I P

: Perut datar, Defense muscular (-) : Hepar dan Limpa tidak teraba membesar ,Nyeri tekan (-)

P A Punggung Ekstremitas atas

: Timpani diseluruh lapangan abdomen : Bising usus (+) 5x/menit : Vertebrae lurus ditengah, massa (-), nyeri ketok CVA -/: Edema -/-, Akral hangat, Cap.Refill <2 detik

bawah : Edema -/-, Akral hangat, Cap.Refill <2 detik

C. Status Lokalis : -

DIAGNOSIS HOLISTIK

Aspek Personal:
a. Keluhan utama b. Harapan

: Sesak nafas sejak 1 hari sebelum berkunjung ke Puskesmas. :Pasien berharap bisa mendapatkan pengobatan yang tepat sehingga

keluhan sesaknya bisa menhghilang. c. Kekhawatiran : Sesak bertambah berat

Aspek Klinis:
a. Diagnosis kerja I : Asma Bronkhial

b. Diagnosis kerja II : Faringitis

Aspek Risiko Internal


a. Pasien memiliki riwayat asma dari kakeknya.

b. Kurangnya pengetahuan pasien tentang penyakit asma.


c. Kurangnya pengetahuan pasien tentang pencegahan asma. d. Pasien alergi terhadap udara dingin, makanan, dan minuman dingin.

Aspek Psikososial Keluarga dan Lingkungan


a. Pasien memiliki Ibu dan Ayah yang perhatian, yang selalu menjaga dan merawat

pasien serta mendukung kebutuhan pasien.


b. Ibu pasien sering mengingatkan agar pasien tidak sering jajan sembarangan..

Derajat Fungsional: 1 (Pasien tetap bisa beraktifitas seperti biasa)

RENCANA PENATALAKSANAAN

No. 1.

Kegiatan Aspek Personal

Rencana Intervensi Evaluasi: -Keluhan, kekhawatiran, dan

Sasar an Pasie n dan

Waktu 1 hari

Hasil yg Diharapkan -Keluhan dan kekhawatiran

harapan pasien. Intervensi: -Edukasi mengenai penyakit Asma -Memberi tahu juga diagnosis banding dan prognosisnya.

Orang tua

pasien dapat berkurang. -Pasien dan keluarga mengerti tentang penyakit Asma dan apa yang bisa mencetuskan kekambuhan asma nya.

2.

Aspek Klinik Asma Bronkhial Edukasi: -Menjelaskan pada pasien bahwa ia alergi terhadap udara dingin juga makanan dan minuman dingin. -Menjelaskan kepada pasien untuk menghindari atau meminimalisir dari faktor penyebab asma pada pasien. -Pengaturan pola makan yang sehat dan teratur serta memenuhi kebutuhan gizi pasien. -Mencegah sebaik mungkin dari penyakit saluran pernapasan seperti flu, batuk, pilek -Menghindari atau mengurangi konsumsi makana atau minuman tertentu yang bersifat terlalu manis seperti es krim , kuekue dengan tingkat rasa terlalu manis. -Menyarankan pasien untuk mengkonsumsi obat secara teratur. Pasie n 1 hari -Pasien dapat membatasi konsumsi es krim dan jajanan lainnya.

Faringitis

-Pasien dapat mengatur pola makannya dengan baik -

Terapi: -Amoxicillin tab3x250 mg -Paracetamol caps 3x180mg - Bisolvon Extra 3x1/2 cth -Salbutamol 3x2 mg (jika sesak) 3. Aspek Risiko Internal Pasie n dan -Pasien -Menjelaskan pada pasien Orang memiliki bahwa penyakit asma tua penyakit asma diturunkan secara genetic dari kakeknya. dan tidak dapat dilakukan intervensi apapun. -Kurangnya pengetahuan -Menjelaskan tentang pasien tentang penyakit asma, penyebab penyakit asma nya, grejala dan macammacam pencetus asma, juga pengobatannya. -Kurangnya pengetahuan pasien tentang pencegahan asma -Menerangkan bahwa mengkonsumsi es krim dan jajanan lainnya seperti ciki, coklat, dll bisa menjadi faktor pencetus asma pada pasien. -Menerangkan kepada pasien untuk mencegah sebaik mungkin dari penyakit saluran pernapasan -Menerangkan kepada orang tua pasien untuk selalu menajaga lingkungan sekitar rumah terutama bagian dalam untuk ditata rapi dan selalu dibersihkan dan upayakan agar sirkulasi udara dalam rumah tetap Edukasi: 1 hari -Pasien dan keluarga mengerti tentang penyakit yang di deritanya, penyebabnya, gejala, dan macam-macam pencetus asma, juga pengobatannya Pasien dapat teratur mengkonsumsi obat sehingga keluhan sesak berkurang.

-Pasien dapat mencegah kambuhnya asma dengan menjauhi alergen penyebabnya.

-Pasien alergi terhadap udara dingin dan makanan minuman dingin

berjalan baik dari berbagai sudut rumah.

4.

Aspek Psikososial -Pasien memiliki Ibu dan Ayah yang perhatian terhadap kesehatan pasien dan mendukung proses kesembuhan pasien Edukasi: Pasie n dan -Mencegah serangan asma Orang dengan membuat lingkungan tua seserasi mungkin terhadap anak -Selalu sedia obat asma yang menurut pengalaman pada serangan yang lalu masih efektif -Mengetahui kapan harus konsultasi ke dokter atau Rumah Sakit -Ibu pasien sering mengingatkan pasien untuk tidak sering jajan sembarangan -Memantau pola pasien sehari-hari makan -Makan makanan bergizi 4 sehat 5 sempurna -Pasien beristirahat dengan cukup -Pasien tidak jajan es krim dan jajan sembarangan. 1 hari -Frekuensi kekambuhan asma dapat berkutang

-Mengingatkan pasien untuk beristirahat dengan cukup -Mengingatkan pasien untuk tidak sering makan eskrim dan jajan sembarangan

Persetujuan ( Dokter PJ Klinik ) Nama Lengkap : dr. Em Sembiring

Tanda tangan :

Tanggal

STATUS PASIEN KEPANITERAAN KLINIK KEDOKTERAN KELUARGA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI

Tanggal Kedatangan pertama 06 Maret 2012

Intervensi yang dilakukan, diagnosis holistic, dan rencana selanjutnya Saat kedatangan pertama, dilakukan beberapa hal yaitu: 1. Memperkenalkan diri dan menjalin hubungan yang baik dengan pasien. 2. Memberi informed consent pada pasien agar pasien dapat mengerti apa yang dilakukan oleh pemeriksa.
3. Melakukan anamnesis lengkap mengenai keluhan utama pasien,

keluhan tambahan, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat kehidupan social, dan kebiasaan pribadi pasien serta melakukan pemeriksaan fisik lengkap. 4. Membuat diagnosis holistik pada pasien. 5. Menyusun dan memberi tata laksana farmakologis.

Tindak lanjut II 07 Maret 2012

1. Melakukan pemeriksaan dan penilaian terhadap kondisi rumah dan

lingkungan tempat tinggal pasien. Intervensi yang diberikan: 1 2 3 Edukasi mengenai penyakit disebabkan oleh faktor genetik, dan terpapar oleh faktor pencetus. Edukasi untuk menghindari faktor pencetus terjadinya asma. Untuk tidak makan es krim dan jajan sembarangan. Edukasi agar pasien teratur mengkonsumsi obat yang diberikan.

Intervensi untuk menjaga kebersihan rumahnya.

KESIMPULAN PENATALAKSANAAN PASIEN DALAM BINAAN PERTAMA

Diagnosa holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama Aspek Personal: a. Keluhan utama: Sesak nafas sejak 1 hari sebelum berkunjung ke Puskesmas.
b. Harapan

: Pasien berharap bisa mendapatkan pengobatan yang

tepat sehingga keluhan sesaknya bisa menhghilang. c. Kekhawatiran : Asma nya kambuh dan tidak bisa sembuh. Aspek Klinis:
a.

Diagnosis kerja I

: Asma Bronkhial

b.

Diagnosis kerja II : Faringitis

Aspek Risiko Internal


e. Pasien memiliki riwayat asma dari kakeknya.

f. Kurangnya pengetahuan pasien tentang penyakit asma. g. Kurangnya pengetahuan pasien tentang pola hidup sehat
h. Pasien alergi terhadap udara dingin dan makanan minuman dingin.

Aspek Psikososial Keluarga dan Lingkungan

a. Pasien memiliki Ibu dan Ayah yang perhatian, yang selalu menjaga dan merawat pasien serta mendukung kebutuhan pasien. Ibu pasien sering mengingatkan agar tidak sering ajjan sembarangan..
Derajat Fungsional: 1 (Pasien tetap bisa beraktifitas seperti biasa)

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien Pasien mau mengkonsumsi obat-obatan secara teratur
Pasien mengikuti anjuran pemeriksa untuk tidak makan es krim dan jajan

sembarangan
Keluarga pasien memberikan dukungan yang baik kepada pasien serta mau

membantu pasien untuk menyembuhkan keuhan-keluhan pasien Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan pasien Pasien masih anak-anak yang terkadang hanya ingin melakukan apa yang dia suka dan kadang-kadang tiak nurut jika diberitahu. Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya
Memonitor kebiasaan pribadi pasien yang suka makan es krim dan jajan

sembarangan.

Persetujuan ( Dokter PJ Klinik ) Nama Lengkap : dr. Em Sembiring Tanda tangan :

Tanggal