MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN DENGAN SUSPEK ANENCHEPALUS DI BPS

LANGKAH I PENGKAJIAN A. Identitas Nama Ibu Umur Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat B. Anamnese Pada tanggal Oleh 1. : 23 Maret 2011 : Bidan Dahlia Alasan utama masuk kamar bersalin : Pukul : 13.00 WITA : Ny. P : 25 Tahun : Jawa : Islam : SMA : IRT : Jl.Ratu RT 7 Nama Ayah Umur Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Tn. A : 27 Tahun : Jawa : Islam : SMA : Swasta : Jl.Ratu RT 7

Ibu nyeri diperut bagian bawah melingkar ke pinggang sejak jam 05.00 di sertai dengan pengeluaran lendir darah dan tidak di sertai air-air dan darah 2. 3. Frekuensi Perasaan (sejak terakhir datang ke klinik) Tanda tanda bersalin : : Teratur : 3x dalam 10menit : Ibu merasakan perutnya mules mules seperti ingin BAB Kontraksi uterus Lamanya: 20-40 detik 4.Pengeluaran Pervaginam : 5. Darah lendir Air ketuban Darah : Ada : Tidak ada : Tidak ada

Masalah masalah khusus : Tidak ada 15

6.

Riwayat Perkawinan :Ya : 2 Tahun : 22 tahun

- Nikah - Lama nikah - Menikah usia

7. Riwayat kehamilan sekarang. a. HPHT b. TP c. Keluhan selama hamil d. Pergerakan janin e. Alergi dan obat-obatan No Tgl/thn 1 2 lahir Hamil ini Tempat Masa lahir gestasi : 16 Juni 2010 : 23 Maret 2011 : Tidak ada masalah baik pada trimester 1, 2 & 3 : Ada, usia kehamilan 24 minggu : Tidak ada Jenis Penolong Penyakit Jenis Anak BB PB

8. Riwayat kehamilan Persalinan Yang lalu Keadaan

9. Riwayat penyakit atau kesehatan ibu : Ibu tidak pernah menderita penyakit gangguan pernafasan, hipertensi, jantung dan DM 10. Riwayat kesehatan keluarga DM 11. Pola aktivitas sehari-hari: a. Pola nutrisi 1. Frekuensi 2. Jumlah 3. Teratur b. Pola eliminasi 1. BAB 2. BAK : 1x sehari : 5-6x sehari : Tidak ada : 21.30 s/d 05.00 : 14.00 s/d15.00 16 :3x sehari :1-2 porsi :Ya : Keluarga tidak ada yang menderita penyakit gangguan pernafasan, hipertensi, jantung dan

3. BAB/BAK terakhir : BAB jam 06.00 BAK jam 12.45 4. Kesulitan waktu BAB/BAK c. Pola tidur 1. Tidur malam jam 2. Tidur siang

3. Masalah yang di alami d. Pola kebiasaan

: Tidak ada

1. Ibu perokok pasif sebelum dan selama hamil, dikarenakan suami perokok berat 2. Ibu tidak pernah meminum obat-obatan / jamu sebelum dan selama hamil, hanya obat yang diberi dari klinik, yaitu B komplek, kalk, SF, vitamin 3. Ibu makan 3 x sehari dengan porsi sedang terdiri dari nasi, sayur, lauk kadang dengan buah dan susu. makanan kadang tidak dihabiskan 4. Perubahan makanan yang dialami selama hamil trimester I, adalah nafsu makan ibu berkurang karena ibu mengalami mual muntah, dan selama trimester II serta III, nafsu makan baik. 12. Data psikologis a. Ekspresi wajah b. Emosi c. Kekhawatiran : Tampak cemas : Tampak kurang stabil : Ibu khawatir dengan keadaan bayinya dan rasa nyeri yang di alaminya dalam mengahadapi proses persalinan C. Pemeriksaan ( Data Objektif ) Pemeriksaan fisik 1. Keadaan umum 2. Kesadaran 3. Tanda-tanda vital TD Nadi Suhu RR : 120/70 mmHg : 88x /menit : 36,5 C : 24x/menit 4. Kepala a. Rambut b.Muka Pucat Oedema c. Mata : Tidak kabur : Tidak tampak oedema 17 1. Penglihatan 2. Kelopak mata : Tidak : Tidak : Bersih tidak berketombe : Baik : Compos mentis

3. Konjungtiva 4. Sklera d. Telinga e. Hidung f. Mulut dan Gigi 1. Bibir 2. Mukosa mulut 3. Lidah 4. Gigi 5.Leher Tonsil Faring

: Tidak tampak anemis : Tidak tampak ikterik : Tidak tampak kelainan : Tidak tampak kelainan : Tidak tampak pucat : Tampak lembab : Tampak bersih : Bersih tidak berlubang

a.

: Tidak tampak peradangan : Tidak tampak peradangan : Tidak teraba pembesaran

b.

c.

Vena jugularis : Tidak teraba pembesaran Kel.Gth.bening Kel.Tiroid 6. : Tidak teraba pembesaran Dada : Simetris : Tidak teraba massa : Kenyal : Menonjol : Tidak ada bekas operasi : Tidak ada strie : Pembesaran perut sesuai dengan UK : Kosong : TFU 33 cm : 3 jari bawah Px,teraba bagian besar,lunak dan tidak melenting Leopold II Leopold III Leopold IV : Teraba punggung kanan : Bagian terendah teraba kecil, lunak dan tidak melenting : Divergen

d.

e.

a. Mammae b. Masa c. Konsistensi d. Puting susu 7. Abdomen a. Bekas luka operasi b. Strie c. Pembesaran perut d. Kandung kemih e. Palpasi Mc Donald Lepold I

18

f. Auskultasi DJJ : 134x/menit teratur, puctum maksimum : dibawah pusat sebelah kanan 8.Genetalia luar a. Varises b. Oedema c. Masa d. Perineum - Lendir darah - Air ketuban - Darah 9. Anus 10. Ekstremitas a. Kuku tangan b. Oedema Pemeriksaan khusus 1. Pemeriksaan dalam / vaginal toucher a. b. c. d. e. f. g. Posisi serviks : Ante fleksi Konsistensi Pembukaan Penurunan Moulase : Lunak : 3 cm : Utuh : 4/5 : Tidak ada a. Promontorium b. Linea inominata c.Spina isciadica d.Ujung sakrum e.Arcus pubis : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukuan 19 Penipisan dan pendataran serviks ( effisscement ) : 25% Selaput ketuban Warna Bau Jumlah : Tidak tampak : Tidak tampak : Tidak tampak : Tidak tampak bekas luka parut : Ada : Belum ada : Belum ada : Belum ada : Belum ada : Tidak ada jumlah: tidak ada : Tampak bersih, tidak tampak kelainan / hoemoroid : Tangan dan kaki : Tidak pucat : Tidak ada

e. Pengeluaran pervaginam

2. Pelvimetri klinik

3. Ukuran panggul luar a. b. c. d. Distansia Spinarum Distansia Cristarum Conjugata Eksterna Lingkaran panggul: 85 cm : 25 cm : 28 cm : 20 cm

Pemeriksaan penunjang Laboratorium USG Rontgen : Hb12 gr % : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

20

LANGKAH II KALA I INTERPRETASI DATA DASAR DIAGNOSA Ibu G1P0A0 hamil 39-40 minggu inpartu fase laten, kala I, janin tunggal hidup intra uterin, suspek Anencefalus DASAR S: - Ibu merasa nyeri pada perut bagian bawah, melingkar ke pinggang sejak pukul 05.00 - Ibu mengatakan ada pengeluaran lendir darah tidak di sertai air-air dan darah - HPHT : 16 Juni 2010 O: - TP : 23 Maret 2011 - Keadaan umum : Baik - Kesadaran : Compos mentis - TTV : TD:120/70mmHg, N: 88 x/menit, RR : 24 x/menit, T: 36,5 C - Mc Donald : TFU 33 cm - Leopold I - Leopold II : 3 jr b/ px, teraba bagian besar, lunak dan tidak melenting : Teraba punggung kanan lunak dan tidak melenting - Leopold IV : Divergen - VT : Pembukaan 3 cm, selaput ketuban utuh - Kontraksi uterus : teratur - Frekuensi - Lamanya : 3x dalam 10 menit : 20-40 detik - Leopold III : Bagian terendah teraba kecil,

- DJJ : 134x/menit, - Punctum maksimum : Bawah pusat sebelah kanan - HB : 12gr% - TBJ : 3190 gr

21

MASALAH KEBUTUHAN Cemas KIE mengenai : Dukungan psikologis Rehidrasi

DASAR DASAR - Ibu - Ibu merasa cemas mengatakan hamil anak pertama - Ibu - Ibu inpartu kala, fase laten merasa khawatir dengan kondisi bayi

LANGKAH III MENGIDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL DAN PENANGANAN Masalah potensial Antisipasi : Potensial terjadi persalinan dengan presentasi muka : - Pantau kemajuan persalinan dan kesejahteraan janin - Kolaborasi dengan dokter Obgyien LANGKAH IV MENETAPKAN KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGER 1. Persiapan untuk rujukan LANGKAH V MENYUSUN RENCANA ASUHAN YANG MENYELURUH 1. Jelaskan hasil pemeriksaan dan kondisi ibu saat ini pada ibu dan keluarga 2. Beri support mental pada ibu 3. Beri tahu ibu dan keluarga untuk dilakukan rujukan dengan segera 4. Beri KIE tentang : a. Kemajuan proses persalinan b. Pemenuhan kebutuhan ibu bersalin Kala I c. Manajemen nyeri d. Kelainan anensefalus pada janin e. Persiapan rujukan 5. Persiapan pendamping persalinan 6. Kolaborasi dokter obgyn untuk rujukan dan pertolongan persalinan LANGKAH VI 22

PELAKSANAAN ASUHAN LANGSUNG 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan dan kondisi ibu saat ini kepada ibu dan keluarga, bahwa keadaan ibu saat ini baik, janin juga dalam keadaan baik, tetapi harus melakukan pemeriksaan dan penanganan untuk lebih memastikan keadaan bayi. 2. Memberi support mental pada ibu - Memberikan dukungan dan semangat pada ibu dalam menghadapi proses persalinan. - Menganjurkan ibu untuk selalu berdoa dan berfikir positif dalam menghadapi persalinan. 3. Memberi tahu ibu dan keluarga bahwa ibu harus dirujuk agar persalinan dapat berjalan dengan lancar 4. Memberi KIE tentang: a. Kemajuan proses persalinan Bahwa persalinan merupakan proses yang alamiah yang dilalui oleh seorang wanita yang di mulai dari pembukaan lengkap sampai lahirnya bayi dan keluarnya plasenta. Perkembangan persalinan terjadi di tandainya dengan adanya kontraksio yang adekuat ,minimal 3x dalam 10 menit 20-40 detik disertai adanya pendataran dan penipisan serviks serta penurunan kepala janin. b. Pemenuhan kebutuhan ibu bersalin Kala I 1. Menganjurkan ibu untuk menjaga personal hygiene Seperti mandi atau menyeka badan ibu, membersikan vulva dan anus sesudah BAB/BAK dan menjaga agar tetap bersih dan kering ,perawatan mulut dan mengosok gigi dan mencuci mulut. 2. Menganjurkan keluarga sesering mungkin menawarkan minum dan makanan ringan seperti teh manis hangat untuk mencegah dehidrasi. 3. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih secara rutin sedikitnya setiap 2 jam / lebih sering jika merasa ingin berkemih. c. Kelainan anensefalus pada janin, dimana Anensefalus adalah suatu keadaan yang mana sebagian besar tulang tengkorak dan otak tidak terbentuk. Faktor resiko terjadinya anensefalus adalah: a) c) Kadar asam folat yang rendah. Infeksi Virus TORCH b) Konsumsi minuman alkohol oleh ibu d) Faktor genetik dan kromosom d. Manajemen nyeri Ibu yang mengeluh sakit pinggang atau nyeri selama persalinan, mungkin akan merasakan pijatan akan sangat meringankan keluhan. Bidan/keluarga dapat melakukan 23

pijatan melingkar didaerah lumbosakralis, menekan daerah lutut dengan posisi ibu duduk, atau mengelus-elus daerah perut. e. Persiapan rujukan 4. Mempersiapkan pendamping persalinan Menganjurkan suami atau keluarga untuk selalu mendampingi ibu selama proses persalinan dengan meminta ibu untuk memilih pendamping yang sangat di inginkannya. 5. Melakukan kolaborasi dokter obgyn untuk rujukan dan pertolongan persalinan LANGKAH VII EVALUASI Pada tanggal : 23 Maret 2011 Pukul : 13.50 WITA 1. Ibu dan keluarga mengerti dengan penjelasan yang diberikan,bahwa kondisinya dan janin dalam keadaan baik saat ini, namun harus segera dilakukan penanganan lebih lanjut. 2. Dilakukan rujukan ibu oleh bidan 3. Dilakukan kolabirasi dokter obgyien dengan hasil USG : Ditemukan janin tidak memiliki tulang tengkorak, kelainan pada gambaran wajah dan TBJ = 3190 gram, berjenis kelamin perempuan Persiapan persalinan dengan pervaginam

DOKUMENTASI KEBIDANAN KALA I Pada tanggal : 23 Maret 2011 Pukul : 13.00 WITA

S: Ibu mengatakan :
24

1. Ini hamil anak pertama 2. 3. Terasa nyeri di perut bagian bawah melingkar ke pinggang sejak jam 05.00 di sertai dengan pengeluaran lendir darah dan tidak disertai air-air dan darah Merasakan perutnya mules mules seperti ingin BAB 4.HPHT : 16 Juni 2010,

O:
TP : 23 Maret 2011 Keadaan umum : Baik Kesadaran TTV Mc Donald Leopold I Leopold II Leopold III Leopold IV VT Frekuensi Lamanya DJJ HB TBJ : Compos mentis : TD:120/70mmHg, N: 88 x/menit, RR : 24 x/menit, T: 37,5 C : TFU 33 cm : 3 jr b/ px, teraba bagian besar, lunak dan tidak melenting : Teraba punggung kanan : Bagian terendah teraba kecil, lunak dan tidak melenting : Divergen : Pembukaan 3 cm, selaput ketuban utuh : 3x dalam 10 menit : 20-40 detik : 134x/menit, teratur, Punctum maksimum : Bawah pusat sebelah Kanan : 12gr% : 3190 gr

Kontraksi uterus : Teratur

A:
Diagnosa : Ibu G1P0A0 hamil 39 minggu inpartu fase laten janin tunggal, hidup, intra uterin, suspek anencefalus Diagnosa Potensial Antisipasi -

: Potensial terjadi persalinan dengan Presentasi Muka

: - Pantau kemajuan persalinan dan kesejahteraan janin

Kolaborasi dengan dokter Obgyien

P:
IMPLEMENTASI 25

1. Jelaskan hasil pemeriksaan dan kondisi ibu saat ini pada ibu dan keluarga 2. Beri support mental pada ibu 3. Beri tahu ibu dan keluarga untuk dilakukan rujukan dengan segera 4. Beri KIE tentang : a.Kemajuan proses persalinan b. c. d. e. Pemenuhan kebutuhan ibu bersalin Kala I Manajemen nyeri Kelainan anensefalus pada janin Persiapan rujukan

4. Persiapan pendamping persalinan 5. Kolaborasi dokter obgyn untuk rujukan dan pertolongan persalinan INTERVENSI 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan dan kondisi ibu saat ini kepada ibu dan keluarga, bahwa keadaan ibu saat ini baik, janin juga dalam keadaan baik, tetapi harus melakukan pemeriksaan untuk lebih memastikan keadaan bayi. 2. Memberi support mental pada ibu - Memberikan dukungan dan semgat pada ibu dalam menghadapi proses persalinan. - Menganjurkan ibu untuk selalu berdoa dan berfikir positif dalam menghadapi persalinan. 3. Memberi tahu ibu dan keluarga, bahwa ibu harus segera dirujuk agar proses persalinan dapat berjalan dengan lancar 4. Memberi KIE tentang a. Kemajuuan proses persalinan Bahwa persalinan merupakan proses yang alamiah yang dilalui oleh seorang wanita yang di mulai dari pembukaan lengkap sampai lahirnya bayi dan keluarnya plasenta. Perkembangan persalinan terjadi di tandainya dengan adanya kontraksio yang adekuat ,minimal 3x dalam 10 menit 20-40 detik disertai adanya pendataran dan penipisan serviks serta penurunan kepala janin. b.Pemenuhan kebutuhan ibu bersalin Kala I 1. Menganjurkan ibu untuk menjaga personal hygiene Seperti mandi atau menyeka badan ibu, membersikan vulva dan anus sesudah BAB/BAK dan menjaga agar tetap bersih dan kering ,perawatan mulut dan mengosok gigi dan mencuci mulut. 26

2. 3. c.

Menganjurkan keluarga sesering mungkin menawarkan minum Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih secara Kelainan anensefalus pada janin, dimana Anensefalus adalah suatu

dan makanan ringan seperti teh manis hangat untuk mencegah dehidrasi. rutin sedikitnya setiap 2 jam / lebih sering jika merasa ingin berkemih. keadaan yang mana sebagian besar tulang tengkorak dan otak tidak terbentuk. Faktor resiko terjadinya anensefalus adalah: 1. 2. 3. 4. d. Kadar asam folat yang rendah. Konsumsi minuman alkohol oleh ibu Infeksi Virus TORCH Faktor genetik dan kromosom Manajemen nyeri Ibu yang mengeluh sakit pinggang atau nyeri selama persalinan, mungkin akan merasakan pijatan akan sangat meringankan keluhan. Bidan/keluarga dapat melakukan pijatan melingkar didaerah lumbosakralis, menekan daerah lutut dengan posisi ibu duduk, atau mengelus-elus daerah perut. e. Persiapan rujukan 4. Mempersiapkan pendamping persalinan Menganjurkan suami atau keluarga untuk selalu mendampingi ibu selama proses persalinan dengan meminta ibu untuk memilih pendamping yang sangat di inginkannya. 6. Melakukan kolaborasi dokter obgyn untuk rujukan dan pertolongan persalinan LANGKAH VII EVALUASI Pada tanggal : 23 Maret 2011 2. Dilakukan rujukan ibu oleh bidan 3. Dilakukan kolabirasi dokter obgyien dengan hasil USG : Ditemukan janin tidak memiliki tulang tengkorak, kelainan pada gambaran wajah dan TBJ = 3190 gram, berjenis kelamin perempuan Persiapan persalinan dengan pervaginam Pukul : 13.50 WITA 1. Ibu dan keluarga mengerti dengan penjelasan yang diberikan

27