Anda di halaman 1dari 14

Gangguan dasar panggul setelah persalinan pervaginam

Efek dari episiotomy, laserasi perineum, dan persalinan operatif


Victoria L. Handa, MD, MHS, Joan L. Blomquist, MD, Kelly C. McDermott, BS, Sarah Friedman, MD, and Alvaro Munoz, PhD

Tujuan : Untuk meneliti apakah episiotomy, laserasi perineum dan persalinan operatif berhubungan dengan gangguan dasar panggul setelah persalinan pervaginam. Metode : Penelitian ini merupakan analisis data untuk studi kohort dari gangguan dasar panggul. Peserta yang telah mengalami paling tidak satu kali persalinan pervaginam direkrut 5-10 tahun setelah persalinan anak pertama mereka. Tindakan obstetric diklasifikasikan dengan meninjau ulang rekam medis. Pada pencatatan, hasil keadaan dasar panggul yang meliputi stress inkontinensia, overactive bladder, inkoninensia alvi, dan prolaps dinilai dengan kuisioner yang valid. Penunjang organ panggul dinilai dengan menggunakan system kuantifikasi prolaps organ panggul. Analisis regresi logistic digunakan untuk memperkirakan peluang relative dari tiap gangguan dasar panggul dari riwayat obstetric, menyesuaikan untuk penyakit yang relevan. Hasil : Dari 449 peseta, 71 (16%) mempunyai stress inkontinensia, 45 (10%) menderita overactive bladder, 56 (12%) menderita inkontinensia alvi, 19 (4%) menderita gejala prolaps, dan 64 (14%) menderita prolaps yang menuju atau melewati hymen pada pemeriksaan. Persalinan dengan forceps meningkatkan peluang dari tiap gangguan dasar panggul, khususnya overactive bladder (rasio peluang [OR] 2.92, 95% interval kepercayaan [CI] 1.44-5.93), dan prolaps (OR 1.95, 95% CI 1.03-3.70). Episiotomi tidak berhubungan dengan gangguan dasar panggul. Kontras, wanita dengan riwayat lebih dari satu kali laserasi perineum spontan secara signifikan lebih cenderung untuk menderita prolaps yang menuju atau melewati hymen (OR

2.34, 95% CI 1.13-4.86). hasil multivariable kami memberi kesan bahwa satu dari tiap 8 wanita yang mengalami paling tidak satu persalinan dengan forceps akan mengalami perkembangan ke arah prolaps (dibandingkan dengan melahirkan semua anaknya dengan persalinan spontan pervaginam. Kesimpulan : Persalinan pervaginam dan laserasi perineum, namun bukan episiotomy,

mempunyai hubungan dengan gangguan dasar panggul setelah 5-10 tahun dari persalinan pertama. Diantara wanita para, persalinan section caesaria mengurangi peluang dari gangguan dasar panggul pada masa yang akan dating. Namun, sebagian besar wanita Amerika Serikat melkukan persalinan pervaginam. Oleh karena itu, adalah penting untuk mengenali intervensi persalinan yang mana akan meningkatkan resiko dari gangguan dasar panggul setelah persalinan pervaginam. Satu daerah yang menjadi perdebatan penting adalah peranan dari episiotomy dan laserasi perineum spontan. Walaupun 80 tahun yang lalu, episiotomy diusulkan sebagai cara untuk mencegah laserasi spontan dan dengan demikian mengurangi relaksasi panggul.2 Secara spesifik, penunjang superior organ panggul telah diamati selama 6 minggu postpartum diantara wanita yang mengalami episiotomy.2-4 Namun, penelitian baru banyak yang memberi kesan bahwa episiotomy kemungkinan meningkatkan peluang dari gangguan dasar panggul. 5-7 Dengan demikian peranan dari episiotomy belum dapat dipastikan. Tinjauan ulang sistematik tahun 2005 menyimpulkan bahwa efek episiotomy pada perkembangan gangguan dasar panggul masih belum diketahui.

Masih menjadi perdebatan juga hubungan antara persalinan operatif dan gangguan dasar panggul. Walaupun sejumlah penelitian member kesan bahwa persalinan opertaif secara bermakna meningkatkan peluang untuk gangguan dasar panggul, penelitian lain menunjukkan bahwa persalinan operatif bukan merupakan predictor kuat untuk inkontinensia urin prolaps organ panggul (POP)7. Pada penelitian ini, kami meneliti factor resiko putative untuk gangguan dasar panggul setelah 5-10 tahun dari persalinan diantara wanita yang paling tidak pernah mengalami persalinan pervaginam. Hal ini direncanakan sebagai tujuan kedua dari penelitian Mothers Outcome After Delivery, sebuah penelitian longitudinal kohort dari gangguan dasar panggul setelah persalinan. Pada analisa, kami berfokus pada apakah persalinan operatif, episiotomy, dan laserasi perineum spontan mempunyai hubungan dengan perkembangan lanjut dan gangguan dasar panggul diantara wanita yang bersalin secara pervaginam. Tujuan kami adalah untuk mengenali factor resiko obstetric yang dapat dimodifikasi untuk gangguan dasar panggul. METODE DAN BAHAN PENELITIAN Penelitian Mothers Outcome After Delivery adalah penelitian prospektif kohort dari hasil penilaian terhadap daar panggul pada wanita yang direkrut 5-10 tahun setelah persalinan anak pertama mereka.1 Perekrutan wanita untuk penelitian dimulai pada tahun 2008. Metode perekrutan telah dijelaskan secara detail. Agar meyakinkan, wanita harus melahirkan anak pertamanya di pusat kesehatan Greater Baltimore dalam waktu 5-10 tahun sebelum pencatatan. Peserta diidentifikasi dari rekam medic obstetric rumah sakit, untuk verifikasi dan konfirmasi jenis persalinan, setiap karte rumah sakit telah diperiksa oleh anggota tim peneliti yang juga merupakan ahli obstetric.
9-14

atau

Tindakan obstetric dipisah dari ringkasan rekaman persalinan untuk tiap peserta. Perhatian utama adalah persalinan dengan forceps dan vakum, episiotomy, dan laserasi perineum spontan, hasil ini diklasifikasikan setelah ringkasan table. Jika data yang relevan hilang dari rekam medis, maka pemanggilan kembali peserta dilakukan untuk mengklasifikasikan jenis persalinannya. Dengan perhatian terhadap laserasi dan episiotomy, kami mempertimbangkan factor berikut sebagai factor ekslusif pada tingkat persalinan; perineum intak, episiotomy (dengan atau tanpa perluasan ke tingkat 3-4); dan tingkatan 1-2 pada laserasi spontan perineum (dengan atau tanpa perluasan ke tingkat 3-4). Persalinan tanpa episiotomy atau laserasi diklasifikasikan sebagai perineum intak. Episiotomy midline dan mediolateral dipertimbangkan sebagai satu grup karena hanya 8% dari episiotomy pada populasi ini yang diklasifikasikan sebagai mediolateral. Walaupun tindakan perineum ini (episiotomy, laserasi, atau intak) didefinisikan dalam kategori ekslusif mutual pada tiap persalinan, mereka dikombinasikan untuk masing-masing wanita diseluruh persalinannya untuk analisis tambahandata bstetri yang diambil dari karte obstetric, meliputi durasi dari kala II dan berat lahir. Durasi dari kala II ( waktu dari dilatasi sempurna sampai persalinan) diklasifikasikan sebagai kala II lama jika lebih dari 2 jam. Makrosomia didefinisikan sebagai kelahiran dengan berat 4000 gram atau lebih. Walaupun semua peserta melahirkan pada institusi kami, beberapa melahirkan anak berikutnya di rumah sakit yang berbeda, untuk persalinan ini, kami berpegang pada laporan deskripsi peserta untuk semua kejadian obstetrinya. Sebagai tambahan untuk tindakan obstetric, kami mempertimbangkan perancu berdasarkan suku bangsa, paritas, umur ibu saat persalinan pertama, dan obesitas. Suku bangsa dan paritas langsung dilaporkan saat pencatatan. Obesitas juga dinilai saat pencatatan. Secara spesifik, setiap berat badan dan tinggi badan peserta diukur dan dihitung indeks masa tubuhnya

[BB (Kg)/tinggi (m)2]. Obesitas didefinisikan sebagai indeks masa tubuh lebih dari atau sama dengan 30. Hasil yang menarik perhatian adalah ada atau tidaknya gangguan dasar panggul, yang dievaluasi pada pencatatan, kami menggunakan kuisioner epidemiology of prolaps and incontinence, sebuah kuisioner self-administered yang valid.15 Untuk mengenali wanita dengan gejala yang mengganggu dari gangguan dasar panggul, kuisioner ini menghasilkan skor untuk 4 gangguan dasar panggul : inkontinensia urin, overactive bladder, inkontinensia alvi, dan prolaps organ panggul. Pada tiap kasus, ambang nilai yang valid digunakan untuk menentukan wanita yang memiliki criteria dari gangguan tersebut. Skor yang lebih besar dari nilai ambang menunjukkan secara klinis bermakna gejala dari gangguan dasar panggul. Kami menggunakan ambang nilai untuk membedakan wanita dengan atau tanpa tiap-tiap gangguan dasar panggul. Sebagai tambahan untuk kuisioner penelitian, pemeriksaan ginekologis dilakukan untuk menilai penunjang organ panggul dengan menggunakan sistem pemeriksaan Pelvic Organ Prolapse Quantification.16 Pemeriksaan dilakukan oleh dokter dan perawat. Tiaptiap dokter dan perawat menunjukkan kompetensinya dalam melakukan pemeriksaan sebelum penelitian dimulai, dan kompetensi dikonfirmasi ulang disepanjang penelitian. Pada waktu setiap pemeriksaan, klinisi tidak diberitahu akan riwayat persalinan dan gejala wanita tersebut. Wanita yang diklasifikasikan sebagai pemilik bukti objektif dari prolaps organ panggul jika sebagian besar titik penggantung dari dinding vagina atau serviks mendekati atau melewati hymen.1.17.18 Dalam pencatatan medis menuju penelitian kohort kami, peserta ditanyakan mengenai penanganan sebelumnya dari gangguan dasar panggul, meliputi pembedahan dan latihan otot panggul (jika program tersebut diawasi secara professional). Peserta juga ditanyakan mengenai

terapi saat ini, meliputi obat-obatan atau inkontinensia urin atau pemakaian pesarium saat ini untuk terapi prolaps. Wanita yang dilaporkan memiliki riwayat pembedahan sebelumnya, latihan otot panggul sebelumnya, atau setiap bentuk terapi untuk gangguan dasar panggul yang spesifik dipertimbangkan untuk mempunyai kondisi itu, dan tidak dipengaruhi oleh gejala saat ini. Tabel kontingensi digunakan untuk memperkirakan hubungan univariabel antara tiap tindakan yang diteliti dengan pembaur yang mungkin ada, dan kemudian dengan tiap gangguan dasar panggul. Nilai P didapatkan dengan menggunakan tes fisher. Kemudian, model regresi logistic digunakan untuk memperkirakan kelainan relative dan tiap gangguan dasar panggul spesifik, riwayat persalinan dengan forceps atau vakum, episiotomy, dan laserasi perineum spontan. Pada analisis ini, tiap-tiap dari 5 gangguan dasar panggul yang diteliti (inkontinsia urin, overactive bladder, inkontinensia alvi, gejala prolaps organ panggul, dan prolaps organ panggul melalui pemeriksaan) dipertimbangkan secara terpisah. Model logistic diatur untuk pembaur yang relevan, yang ditentukan dalam analisis multi variable. Pada model yang memperkirakan kelainan relative yang berhubungan dengan episiotomy, grup referensi tidak mengalami episiotomy (tanpa memperhatikan riwayat laserasi perineum spontan pada persalinan lainnya) dan terdapat dua perbandingan kelompok, satu kali episiotomy dan lebih dari satu kali episiotomy. Pendekatan serupa diambil dengan memperhatikan bentuk dari kelainan relative yang berhubungan dengan laserasi perineum spontan, untuk semua analisis, p o.50 dipertimbangkan bermakna secara spesifik. HASIL Penelitian ini berfokus pada 451 peserta yang mengalami paling tidak satu kali persalinan pervaginam dan telah menyelesaikan pendaftaran penilaian pada analisis ini. Pada 451 peserta ini

dilaporkan total persalinan pervaginam sebanyak 820, dan section caesaria sebanyak 86. Secara keseluruhan, dokumentasi rekam medis tidak cukup untuk mengklasifikasikan 100 persalinan (12%) dengan perhatian pada paling tidak satu atau tindakan yang diteliti (episiotomy, laserasi, atau persalinan operatif), termasuk 56 persalinan yang dilakukan pada rumah sakit lain. Pada kasus tersebut, pemanggilan kembali ibu berkaitan dengan riwayat persalinan dilakukan untuk klasifikasi tindakan ini. Namun, bahkan setelah pemanggilan kembali ibu, 2 wanita tidak dapat diklasifikasikan dengan perhatian pada tindakan yang diteliti, dan 2 wanita tersebut oleh karena itu dikeluarkan, meninggalkan 449 wanita untuk analisis ini. Dalam pencatatan, median umur adalah 40 tahun ( dengan kisaran 22.7-54.4), 51 (11%) adalah afrika-amerika, dan 122 (27%) mengalami persalinan pertamanya setelah usia 35 tahun. Juga, 337 (75%) adalah multipara dan 74 (16%) diklasifikasikan memiliki obesitas. Interval median antara persalinan pertama sampai pencatatan adalah 7.5 tahun (kisaran 5.1-11.0). Dari 449 peserta, 125 (28%) memiliki riwayat paling tidak satu kali persalinan operatif dan 6 wanita memiliki dua persalinan operatif (49 memiliki riwayat persalinan vakum ekstraksi, 71 dengan forceps, dan 5 mengalami baik vakum dan forceps). 273 wanita (61%) pernah mengalami paling tidak satu episiotomy dan 256 wanita (61%) pernah mengalami paling tidak satu laserasi perineum spontan. 68 wanita (15%) mengalami lebih dari satu episiotomy dan 88 wanita (20%) mengalami lebih dari satu laserasi perineum spontan, hanya 14 wanita (3%) mengalami persalinan tanpa adanya laserasi atau episiotomy meliputi keeluruhan persalinan. 94 wanita (21%) memiliki riwayat baik episiotomy maupun laserasi perineum spontan. Laserasi spinkter ani dialami oleh 96 wanita (21%). Hasil ini secara bermakna berhubungan dengan riwayat persalinan operatif (42% dibandingkan 13%; P<.001) dan episiotomy (29% disbanding 9%, P<.001).

Seperti yang ditunjukkan pada table 1, wanita dengan riwayat paling tidak satu laserasi perineum spontan kebanyakan adalah multipara (P<.001) dan lebih banyak yang lebih muda dari 35 tahun saat persalinan pertamanya (P=.004). wanita dengan riwayat kala II lama lebih cenderung memiliki riwayat persalinan operatif (P<.001) atau episiotomy (p=.004). Secara bermakna, suku, obesitas dan makrosomia tidak berhubungan secara bermakna terhadap segala bentuk tindakan yang diteliti. Gangguan dasar panggul pada populasi ini disimpulkan/ diringkas pada table 2. 71 orang wanita (16%) memiliki stress inkontinensia, 45 (10%) memiliki overactive bladder, 56 (12%) memiliki inkontinensia alvi, 19 (4%) memiliki gejala prolaps, dan 64 (14%) memiliki prolaps yang menuju atau telah melewati hymen pada pemeriksaan. Wanita dengan paling tidak satu kali persalinan forceps lebih cenderung melaporkan tiap dari GDP yang dipertimbangkan, walaupun hubungan ini hanya bermakna secara statistic untuk overactive bladder (P=006). Episiotomy tidak secara bermakna berhubungan dengan gangguan dasar panggul yang dipertimbangkan. Kebalikannya, wanita yang mengalami laserasi perineum spontan multiple secara bermakana lebih cenderung memiliki prolaps yang mendekati atau melewati hymen (24% dibandingkan dengan 12% untuk wanita dengan 0 dengan 1 laserasi, P=.021) dan secara bermakna kurang cenderung untuk memiliki overactive bladder (3% untuk wanita dengan 2 laserasi dibandingkan dengan 12% untuk wanita dengan 0 atau 1 laserasi;P=.036). Dikarenakan sedikitny jumlah wanita dengan gejala prolaps yang mengganggu (n=19), hasil ini tidak dipertimbangkan lebih jauh. Untuk kelainan yang masih tersisa, efek dari persalinan operatif, episiotomy, dan laserasi perineum spontan diteliti lebih lanjut pada model multivariable (table 3) untuk wanita dengan riwayat paling tidak satu kali persalinan forceps, peluang relative dari overactive bladder meningkat hamper 3 kali ( rasio peluang [OR] 2.92,

95% interval kepercayaan [CI] 1.44-5.93) dan kelainan pada prolaps yang menuju atau melewati hymen hamper dua kali lipat (OR 1.95, 95% CI 1.03-3.70). persalinan vakum tidak terlihat meningkatkan kelainan untuk gangguan dasar panggul. Untuk menempatkan efek yang diamati pada persalinan dengan forceps de dalam perspektif, kami menghitung angka yang diperlukan untuk menimbulkan kerugian.19 Ukuran dari besarnya resiko berhubungan dengan tindakan. Dengan asumsi hubungam kausal antara persalinan forceps dan prolaps, sebagai contoh, hasil multivariable kami member kesan bahwa 1 dari 8 wanita yang mengalami paling tidak satu kali persalinan forceps akan mengalami perkembangan kea rah prolaps (dibandingkan dengan melahirkan semua anaknya dengan persalinan spontan pervaginam. Sebagaimana juga ditunjukkan pada table 3, episiotomy tidak berhubungan dengan gangguan dasar panggul yang diteliti. Secara spesifik, peluang relative untuk setiap gangguan dasar panggul adalah sama di antara wanita dengan riwayat tidak pernah episiotomy, satu kali episiotomy, atau episiotomy multiple. Kontras, peluang relative untuk prolaps yang menuju atau melewati hymen menjadi 2 kali lipat untuk wanita dengan 2 atau lebih laserasi perineum spontan dibandingkan dengan wanita tanpa atau satu lasersi (OR 2.34, 95% CI 1.13-4.86). Karena temuan ini hanya relevan untuk wanita multipara,( contoh. Laserasi perineum spontan multiple bias dialami hanya oleh wanita dengan persalinan pervaginam multiple), kami membuat analisa tambahan hubungan terbatas pada wanita yang mengalami paling tidak persalinan vaginam. Dalam subset dari 283 wanita, peluang relative dari prolaps tetap secara bermakna meningkat diantara mereka dengan 2 atau lebih laserasi perineum spontan (OR 226,95% CI 1.00-5.09). DISKUSI

Temuan kami member kesan bahwa persalinan forceps dan laserasi perineum (namun bukan episiotomy) behubungan dengan gangguan dasar panggul 5-10 tahun setelah persalinan pertama. Wanita dengan laserasi perineum pada 2 atau lebih persalinan secara bermakna berisiko lebih tinggi untuk prolaps. Secara kontras, bahkan diantara wanita dengan episiotomy multipel pada pregnansi multiple , peluang untuk inkontinensia dan prolaps tidak meningkat. Data kami tidak memberi kesan adanya hubungan dose-response antara laserasi perineum dan prolaps. Secara spesifik, peningkatan prolaps secara statistic bermakna hanya pada wanita dengan paling tidak 2 laserasi. Tidak jelas apakah ini menunjukkan efek ambang atau penelitian yang lebih besar diperlukan untuk menunjukkan hubungan antara prolaps dengan laserasi perineum spontan tunggal. Hubungan yang diamati antara laserasi spontan dan perkembangan lanjut prolaps secara biologis masuk akal, memberikan bukti terkini dari peran kerusakan levator ani pada perkembangan prolaps. MRI member kesan bahwa avulse levator dari pubis berkaitan dengan prolaps lanjut dalam hidup.20 Model biomekanik dari dasar panggul memprediksi bahwa avulse lavatory ani terjadi dengan peregangan berlebihan hiatus levator selama crowning dari kepala janin.21 Kami berpendapat bahwa laserasi perineum spontan bias menjadi penanda peregangan berlebihan pada waktu persalinan. Episiotomy secara relative umum pada populasi ini: 61% dari wanita dengan riwayat persalinan pervaginam mengalami episiotomy selama paling tidak satu persalinan. Dalam praktik kebidanan kontemporer, episiotomy dilakukan pada 25-35% persalinan di amerika.8.22.23 Dengan demikian, tingkat episiotomy peserta kami kemungkinan lebih tinggi dibandingkan pusat kesehatan lain. Pendapat yang mendukung terbatasnya penggunaan episiotomy adalah pencegahan laserasi spinkter ani,23-24 Secara teoritis mengurangi inkontinensia alvi.25 Namun, meskipun ada hubungan antara episiotomy dengan laserasi spinkter ani diantara para peserta,

kami tidak menemukan adanya hubungan antara episiotomy dengan inkontinensia anus. Idealnya, penemuan kami seharusnya diulangi dengan pengaturan episiotomy rendah untuk menginvestigasi apakah penggunaan episiotomy secara terbatas akan memberikan hasil yang berbeda pada penemuan ini. Penemuan penting lainnya dari penelitian ini adalah bahwa kelahiran dengan menggunakan forceps akan meningkatkan kejadian gangguan dasar panggul 5-10 tahun setelah proses kelahiran yang pertama. Peningkatan ini secara statistic bermakna hanya untuk overactive bladder dan prolaps. Memberikan prevalensi relative rendah terhadap gangguan dasar panggul pada populasi ini, kami memiliki keterbatasan tenaga untuk menyingkirkan hubungan antara persalinan forceps baik stress inkontinensia urin atau inkontinensia alvi. Dengan follow up longitudinal pada kohort ini, kami akan berkesempatan untuk meneliti apakah kontinen dan penunjang organ panggul memburuk lebih banyak pada beberapa grup dibandingkan yang lain. Kami mempertimbangkan hanya 5-10 tahun pertama setelah persalinan, dan interval ini kemungkinan cukup untuk melihat akibat dari beberapa tindakan pada kejadian gangguan dasar panggul. Kami sengaja merekrut wanita yang melahirkan pertama dalam waku 5-10 tahun dengan harapan mendapat onset dari gangguan dasar panggul dalam kisaran umur populasi. Perbedaan relative antara grup diperkirakan meningkat seiring waktu dan akan menjadi perhatian utama pada penelitian longitudinal yang berkelanjutan. Kekurangan potensial pada penelitian ini adalah 12% dari tindakan obstetric diklasifikasikan berdasarkan pemanggilan kembali ibu (bila rekam medis Rumah sakit tidak tersedia atau data yang penting hilang). Lebih lanjut, walaupun penelitian ini menggunakan pengukuran valid untuk menilai gangguan dasar panggul, misklasifikasi tidak bias diabaikan. Misklasifikasi nondiferensial untuk baik tindakan maupun efeknya akan berakibat mengurangi

kemampuan kami untuk mengenali hubungan yang penting. Juga, ini merupakan penelitian observasional dan intervensi seperti persalinan operatif dan episiotomy tidak ditetapkan secara acak. Dengan demikian, factor yang tidak bias diukur bias menjadi pembaur hubungan yang diamati. Kekuatan penelitian ini adalah jumlah sampel yang relative besar, membantu investigasi dari variasi intervensi obstetric . Juga, durasi follow up lebih panjang dari penelitian sebelumnya, ini menyediakan kesempatan untuk kami agar bias meneliti akbiat intervensi diseluruh persalinan multipel pada wanita multipara. Pada akhirnya, penggunaan penelitian objektif kuantitatif untuk penunjang organ panggul adalah tidak lazim pada penelitian epidemiologis dan meningkatkan nilai dari penelitian ini dengan menyediakan bukti objektif dari prolaps. Kepentingan dari data objektif anatomis ini adalah menyoroti prevalensi yang relative rendah dari gejala prolaps pada kohort ini. Penelitian yang berdasarkan hanya pada gejala kemungkinan tidak mendapatkan beberapa hubungan yang diamati pada penelitian ini. Walaupun data ini menunjukkan peningkatan bermakna pada peluang untuk terjadi

prolaps di antara wanita yang mengalami persalinan dengan forceps atau laserasi perineum multipel , gambaran besar adalah perbedaan antara persalinan pervaginam dan persalinan sectio caesaria adalah lebih penting dibandingkan perbedaan yang dikenali diantara mereka yang bersalin secara normal. Mekanisme yang bertanggung jawab terhadap kejadian dari gangguan dasar panggul setelah persalinan pervaginam kemungkinan belum bias dikenali dan aspek yang paling berisiko dari persalinan pervaginam kemungkinan tidak bias diukur dan dicatat selama pemeriksaan obstetric rutin. Temuan kami mengusulkan investigasi lebih lanjut terhadap mekanisme yang mendasari hubungan penting antara persalinan denganh fungsi dasar panggul pada masa kehidupan yang akan dating.

DAFTAR PUSTAKA 1. Handa VL, Blomquist JL, Knoepp LR, Hoskey KA, McDermott KC, Mun oz A. Pelvic floor disorders 510 years after vaginal or cesarean childbirth. Obstet Gynecol 2011;118: 77784. 2. Aldridge AH, Watson P. Analysis of end-results of labor in primiparas after spontaneous compared with prophylactic methods of delivery. J Obstet Gynecol 1935;30:55465.

3. Nugent FB. The primiparous perineum after forceps delivery. Am J Obstet Gynecol 1935;30:24956. 4. Gainey HL. Postpartum observation of pelvic tissue damage: further studies. Am J Obstet Gynecol 1955;70:8007. 5. Viktrup L, Lose G. The risk of stress incontinence 5 years after first delivery. Am J Obstet Gynecol 2001;185:827. 6. Casey BM, Schaffer JI, Bloom SL, Heartwell SF, McIntire DD, Leveno KJ. Obstetric antecedents for postpartum pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol 2005;192:165562. 7. Tegerstedt G, Miedel A, Maehle-Schmidt M, Nyren O, Hammarstrom M. Obstetric risk factors for symptomatic prolapse: a population-based approach. Am J Obstet Gynecol 2006;194: 7581. 8. Hartmann K, Viswanathan M, Palmieri R, Gartlehner G, Thorp J Jr, Lohr KN. Outcomes of routine episiotomy: a systematic review. JAMA 2005;293:21412148. 9. MacArthur C, Glazener CM, Wilson PD, Lancashire RJ, Herbison GP, Grant AM. Persistent urinary incontinence and delivery mode history: a six-year longitudinal study. BJOG 2006;113:21824. 10. Thom DH, Brown JS, Schembri M, Ragins AI, Creasman JM, Van Den Eeden SK. Parturition events and risk of urinary incontinence in later life. Neurourol Urodyn 2011;30: 145661. 11. Schytt E, Lindmark G, Waldenstrom U. Symptoms of stress incontinence 1 year after childbirth: prevalence and predictors in a national Swedish sample. Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83:92836.

12. Fritel X, Schaal JP, Fauconnier A, Bertrand V, Levet C, PigneA. Pelvic floor disorders 4 years after first delivery: a comparative study of restrictive versus systematic episiotomy. BJOG 2008;115:247-52. 13. Goldberg RP, Abramov Y, Botros S, Miller JJ, Gandhi S, Nickolov A, et al. Delivery mode is a major environmental determinant of stress urinary incontinence: results of the Evanston-Northwestern Twin Sisters Study. Am J Obstet Gynecol 2005;193:214953. 14. Burgio KL, Zyczynski H, Locher JL, Richter HE, Redden DT, Wright KC. Urinary incontinence in the 12-month postpartum period. Obstet Gynecol 2003;102:12918. 15. Lukacz ES, Lawrence JM, Buckwalter JG, Burchette RJ, Nager CW, Luber KM. Epidemiology of prolapse and incontinence questionnaire: validation of a new epidemiologic survey. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2005;16:27284. 16. Bump RC, Mattiasson A, B K, Brubaker LP, DeLancey JO, Klarskov P, Shull BL, Smith AR. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol 1996;175:107. 17. Bradley CS, Nygaard IE. Vaginal wall descensus and pelvic floor symptoms in older women. Obstet Gynecol 2005;106:75966. 18. Handa VL, Nygaard I, Kenton K, Cundiff GW, Ghetti C, Ye W, et al. Pelvic organ support among primiparous women in the first year after childbirth. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2009;20:140711.