FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.

6 Kebun Jeruk Jakarta Barat KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA Nama Mahasiswa NIM : Martha Yuanita Loru : 11-2010-069 ........................... Dr. Pembimbing : Dr. Suzanna Ndraha, SpPD, KGEH, FINASIM ........................... Tanda Tangan

IDENTITAS PASIEN Nama : Ny.C Tempat /tanggal lahir :Cilacap , 10 Maret 1939 Status Perkawinan : Menikah Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Kelurahan Koja ANAMNESIS Diambil dari : Autoanamnesis dan Alloanamnesis terhadap anak kandung OS, Tanggal : 13 Oktober 2011 Jam : 15.30 WIB Jenis Kelamin : Perempuan Suku Bangsa : Jawa Agama : Islam Pendidikan : SD Masuk RS : 12 Oktober 2011

Keluhan utama : Nyeri dada sejak 2 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak 2 jam SMRS pasien mengeluh nyeri pada dada kiri. Nyeri seperti tertindih sesuatu yang berat dan nyeri menjalar ke pundak dan lengan kiri. Nyeri disertai dengan keringat dingin. Sesak napas sejak 1 hari SMRS. Sesak napas tanpa suara mengi dan terjadi saat aktivitas serta berlangsung terus-menerus. Sesak napas semakin berat ketika berbaring. Sesaknya akan berkurang jika duduk tegak ataupun berbaring menggunakan bantal yang tinggi. OS mengaku tidak bisa tidur saat malam hari karena sesak napas, sakit kepala berdenyut-denyut (+). Batuk tidak dirasakan namun merasa jantungnya berdebardebar. Ada nyeri pada ulu hati, perut kembung, mual tetapi tidak muntah. Nyeri ulu hati biasanya timbul karena pasien terlambat makan dan membaik setelah pasien makan. Kedua kakinya bengkak. BAB lancar, frekuensi 1x/hari, konsistensi lunak berwarna kuning, darah (-), lendir (-). BAK lancar dengan frekuensi 3-4x/hari, kencing berwarna kuning jernih, darah (-), nyeri berkemih (-). Lemas (+) karena tidak napsu makan dan mual sehingga hanya sedikit makan. Demam tidak dirasakan. Sejak 1 hari setelah dirawat di RS, OS mengaku nyeri dada dan sesaknya berkurang tetapi masih merasa lebih baik jika menggunakan bantal yang tinggi. Sakit kepala masih dirasakan. OS sudah tidak merasa berdebar-debar lagi tetapi mual masih dirasakan. Kedua kaki masih bengkak tetapi mengaku bahwa bengkaknya sudah sedikit berkurang. Nafsu makan masih kurang karena masih merasa mual setiap kali ingin makan. Sejak 6 bulan lalu, OS mengaku cepat lelah jika beraktivitas seperti saat mencuci, memasak, mengepel, meyapu rumah dll. Dalam 3 bulan terakhir emakin cepat lelah bahkan hanya untuk berjalan. OS harus sesekali berhenti dan beristirahat jika berjalan dari kamar ke halaman depan. Jaraknya hanya sekitar 100m. Sejak 2 bulan lalu, kakinya mulai bengkak, seringkali terbangun saat malam hari karena tiba-tiba merasa sesak dan harus tidur menggunakan bantal yang tinggi. OS mengaku sering ke dokter praktek untuk kontrol jika mulai merasa sesak dan kakinya bengkak. Nama obatnya tidak diketahui, tetapi setelah minum obat tersebut OS mengaku menjadi sering BAK. Setelah meminum obat tersebut, bengkak di kakinya akan hilang. Namun jika obatnya sudah habis dan tidak kontrol ke dokter maka bengkak dan sesak napas akan kembali lagi. OS mengaku mempunyai riwayat darah tinggi sejak 5 tahun lalu tetapi jarang kontrol ke puskesmas. OS mengaku tidak teratur minum obat, hanya minum obat jika merasa sakit kepala dan jika tengkuknya terasa tegang, tidak mempunyai kencing manis, tidak sering terbangun saat malam hari untuk BAK, sering haus (-) dan nafsu makan pasien

kurang. Riwayat darah tinggi dalam keluarga (+), yaitu pada ayah, ibu dan saudara kandung. Tidak ada riwayat penyakit asma , alergi makanan dan obat-obatan. OS tidak memiliki kebiasaan minum jamu-jamuan, obat penghilang rasa sakit, merokok dan minum alkohol. Penyakit Dahulu (-) Cacar (-) Cacar Air (-) Difteri (-) Batuk Rejan (-) Campak (-) Influenza (-) Tonsilitis (-) Khorea (-) Demam Rematik Akut (-) Pneumonia (-) Pleuritis (-) Tuberkulosis (-) Malaria (-) Disentri (-) Hepatitis (-) Tifus Abdominalis (-) Skrofula (-) Sifilis (-) Gonore (+) Hipertensi (-) Ulkus Ventrikuli (-) Ulkus Duodeni (-) Gastritis (-) Batu Empedu (-) Batu ginjal/Sal.kemih (-) Burut (Hemia) (-) Penyakit Prostat (-) Wasir (-) Diabetes Mellitus (-) Alergi (-) Tumor (-) Penyakit Pembuluh (-) Pendarahan Otak (-) Psikosis (-) Neurosis lain-lain : (-) Operasi (-) Kecelakaan Riwayat Keluarga Hubungan Umur (Tahun) Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Kakek Nenek Ayah Ibu Saudara 62 th 60 th 57 th Anak 50,45,42 th L P L P L P P L L, P, P Meninggal Meninggal Meninggal Meninggal Meninggal Sehat Sehat Hipertensi Sehat Penyebab Meninggal Usia tua Usia tua Usia tua Usia tua PJK -

Adakah Kerabat yang Menderita ? Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Artritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung Ya Tidak Hubungan Ayah Ayah, Ibu, Saudara Kandung Kakak Kandung -

ANAMNESIS SISTEM Kulit (-) Bisul (-) Kuku Kepala (-) Trauma (-) Sinkop Mata (-) Nyeri (-) Sekret (-) Kuning/Ikterus Telinga (-) Nyeri (-) Sekret (-) Tinitus (-) Gangguan Pendengaran (-)Kehilangan Pendengaran (-) Radang (-) Gangguan Penglihatan (-) Ketajaman Penglihatan menurun (+) Sakit Kepala (-) Nyeri pada Sinus (-) Rambut (-) Kuning/Ikterus (-) Keringat Malam (-) Sianosis (-) Petechie

Hidung (-) Trauma (-) Nyeri (-) Sekret (-) Epistaksis Mulut (-) Bibir kering (-) Gangguan pengecapan (-) Selaput Tenggorokan (-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara Leher (-) Benjolan Dada ( Jantung / Paru paru ) (+) Nyeri dada (+) Berdebar (+) Ortopnoe Abdomen ( Lambung Usus ) (+) Rasa Kembung (+) Mual (-) Muntah (-) Muntah Darah (-) Sukar Menelan (+) Nyeri Perut (-) Disuria (-) Stranguri (-) Poliuria (-) Perut Membesar (-) Wasir (-) Mencret (-) Tinja Darah (-) Tinja Berwarna Dempul (-) Tinja Berwarna Ter (-) Kencing Nanah (-) Kolik (-) Oliguria (-) Benjolan (+) Sesak Napas (-) Batuk Darah (-) Batuk (-) Nyeri Leher (-) Lidah kotor (-) Gusi berdarah (-) Stomatitis (-) Gejala Penyumbatan (-) Gangguan Penciuman (-) Pilek

Saluran Kemih / Alat Kelamin

(-) Polakisuria (-) Hematuria (-) Kencing Batu (-) Ngompol Katamenia (-) Leukore (-) lain lain Haid (-) Haid terakhir (-) Teratur/tidak (-) Gangguan haid Saraf dan Otot (-) Anestesi (-) Parestesi (-) Otot Lemah (-) Kejang (-) Afasia (-) Amnesia (-) lain lain Ekstremitas (+) Bengkak (-) Nyeri

(-) Anuria (-) Retensi Urin (-) Kencing Menetes (-) Penyakit Prostat

(-) Pendarahan

(-) Jumlah dan lamanya (-) Nyeri (+) Pasca menopause

(-) Menarche (-) Gejala Kilmakterium

(-) Sukar Mengingat (-) Ataksia (-) Hipo / Hiper-esthesi (-) Pingsan (-) Kedutan (tick) (-) Pusing (Vertigo) (-) Gangguan bicara (Disartri)

(-) Deformitas (-) Sianosis

Berat Badan : Berat badan rata rata (kg) Berat tertinggi kapan (kg) Berat badan sekarang (-) Tetap : 55 kg : 56 kg : 50 kg () Turun (-) Naik

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran Tempat Lahir : (+) di rumah (-) Rumah Bersalin Ditolong oleh : (-) Dokter Riwayat Imunisasi (-) Hepatitis (-) BCG (-) Campak (-) DPT (-) Polio (-) Tetanus OS tidak mengetahui riwayat imunisasinya. Riwayat Makanan Frekuensi / Hari Jumlah / hari Variasi / hari Nafsu makan Pendidikan (+) SD (-) Akademi Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain lain : ada : ada : tidak ada : tidak ada (-) SLTP (-) Universitas (+) SLTA (-) Kursus (-) Sekolah Kejuruan (-) Tidak sekolah : 3x/hari : 1 piring/1x makan : kurang (hanya mau makan bubur) : kurang (-) Bidan (-) R.S Bersalin (+) Dukun (-) lain lain

B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Keadaan Umum Tinggi Badan Berat Badan IMT : Tampak Sakit Sedang : 153 cm : 50 kg : 50 / (1,53)2 = 21,35 kg/m2

Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Udema umum Habitus Cara berjalan Mobilitas ( aktif / pasif ) Umur menurut taksiran pemeriksa Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir Kulit Warna Effloresensi Jaringan Parut Pigmentasi Pertumbuhan rambut Lembab/Kering Suhu Raba Pembuluh darah Keringat Turgor Ikterus Lapisan Lemak Oedem Lain-lain

: 170/100 mmHg : 128x/menit : 36,6 C : 29x/menit : baik : compos mentis : tidak ada : tidak ada : atletikus : wajar : pasif : sesuai umur

: wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif : biasa/sedih/ge,bira/cemas/takut/marah : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

: sawo matang : tidak ada : tidak ada : merata : merata : lembab : hangat : normal : Umum (-), Setempat (-) : normal : tidak ada : merata : tidak ada : (-)

Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha Kepala Ekspresi wajah Simetri muka Rambut : normal, wajar : simetris kiri kanan : hitam : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar

Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi Mata Exophthalamus Kelopak Konjungtiva Sklera Lapangan penglihatan Deviatio Konjugate Telinga Tuli Lubang Serumen Cairan : -/: -/: -/: -/Selaput pendengaran : utuh Penyumbatan Pendarahan : tidak ada : tidak ada : tidak ada : oedem (-) : anemis (-) : ikterik (-) : normal : tidak ada Enopthalamus Lensa Visus Gerakan Mata Tekanan bola mata Nistagmus : tidak ada : keruh : 5/60 : normal : normal : tidak ada

Mulut Bibir Langit-langit Gigi geligi Faring Lidah : tidak kering : tidak bercelah : tidak caries : tidak hiperemis : tidak kotor Tonsil Trismus Selaput lendir : T1-T1 tenang : tidak ada : normal Bau pernapasan : tidak khas

Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe kanan Dada Bentuk Pembuluh darah Buah dada Paru Paru Inspeksi Palpasi Perkusi : Kiri Kanan : Sonor : simetris dalam keadaan statis dan dinamis. : simetris dalam keadaan statis dan dinamis. : simetris : tidak tampak vena kolateral : simetris, normal. Depan Belakang : 5+1 cmH20 : tidak tampak membesar. : tidak tampak membesar

: benjolan (-), nyeri tekan (-)

Auskultasi : suara ronki basah halus pada kedua basal paru Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis. : Teraba ictus cordis pada sela iga VI linea axilaris anterior kiri, tidak kuat angkat, tidak melebar. : Batas kanan Batas atas : sela iga IV linea sternalis kanan. : sela iga II linea parasternal kiri.

Batas kiri : sela iga VI, linea axilaris anterior kiri. Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, Gallop (+) , Murmur (-). Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi

10

Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea Arteri Tibialis Posterior Arteri Dorsalis Pedis Perut Inspeksi Palpasi

: teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi

: simetris, datar, benjolan (-) Dinding perut Hati Limpa Ginjal Kandung empedu : supel, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri lepas(-) : tidak teraba pembesaran : tidak teraba pembesaran : Ballotement (-), nyeri ketok CVA (-) : Murphy sign (-) : timpani, shifting dullnes (-) : bising usus (+) : positif normal

Perkusi Auskultasi Refleks dinding perut Anggota Gerak Lengan Otot Tonus : Massa : Sendi : Gerakan: Kekuatan: Oedem : Lain-lain: Petechie Rumple leed Tungkai dan Kaki Luka Varises : : Kanan

Kiri normotonus normal nyeri (-) aktif +5 (-) (-) (-) (-) Kanan tidak ada tidak ada Kiri tidak ada tidak ada

normotonus normal nyeri (-) aktif +5 (-) (-) (-) (-)

11

Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Oedem Lain-lain Petechie Refleks Kanan Refleks Tendon Bisep Trisep Patela Achiles Kremaster Refleks Kulit Refleks Patologis Positif Positif Positif Positif Positif Tidak dilakukan Positif Negatif Kiri Positif Positif Positif Positif Positif Tidak dilakukan Positif Negatif : : : : : : : : normotonus normal nyeri (-) aktif +5 (+) (-) (-) normotonus normal nyeri(-) aktif +5 (+) (-) (-)

LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA Tanggal 12 Oktober 2011, Pk. 10.03 WIB Hematologi: Hb Ht Trombosit Leukosit Kreatinin : 10.5 g/dl : 32% : 243.000/ul : 6000/ul : 2.7 (11.2 15.7 gr/dL) ( 34 45%) (162.000 369.000/uL) (3900 10000/uL) (0.4 0.7 mg/dL)

12

Ureum GDS AGD : pH pCo2 pO2 HCO3 BE O2 Sat

: 36 : 96 mg/dl

(17 43 mg/dL) (60 100 mg/dL)

: 7,49 :27.6 mmHg : 87.7 mmHg :21.8 meq/l : -2.5 meq/l : 97.4 %

(7.35 7.45) (32.0 45.0 mmHg) (95.0 100.0 mmHg) (21.0 28.0 mEq/L) (-2.5 2.5 mEq/L) (94.0 100.0 %)

Fungsi Jantung: Troponin I : 0.03 0.1 ng/mL ( < 0.3ng/mL : Low Risk) ( 0.03 0.1ng/mL: Medium Risk) (0.1 2 ng/mL, High Risk) Elektrolit: Natrium Kalium Klorida : 138 mmol/L : 4.39 mmol/L : 108 mmol/L (136 146 mmol/L) (3.4 4.5 mmol/L) (96 108 mmol/L)

Rontgen tanggal 12 oktober 2011 pukul 12.30 Kesan : Kardiomegali ( CTR> 50 %) dan Oedem paru EKG tanggal 12 Oktober 2011 pk. 10.45 WIB Sinus takikardi, QRS Rate 115x/menit, aksis ke kiri, ST elevasi pada lead V1-V4, LVH (+), RVH (-), gelombang P normal, interval PR normal. Kesan: Infark miokard akut anterior, Hipertrofi ventrikel kiri.

13

RINGKASAN Wanita 71th mengeluh nyeri dada sejak 2 jam SMRS. Nyeri menjalar ke lengan kiri dan disertai dengan keringat dingin. Sesak napas sejak 1 hari SMRS. Sesak timbul mendadak saat aktivitas. Sesak bertambah berat jika berbaring & jantungnya berdebar-debar. Sesak sudah dirasakan sejak 6 bulan lalu. Nyeri pada ulu hati, perut kembung dan mual. Riwayat pemakaian obat jantung. Pada pemeriksaan fisik, TD 170/100 mmHg, N 128x/menit, RR 29x/menit, Suhu 36,6C, JVP: 5+1 cmH2O, kardiomegali ,ronki basah halus basal kedua paru(+), Gallop (+) dan pitting udema pada kedua tungkai. Hasil Laboratorium ditemukan Hb: 10.5 gr/dL, Ht: 32%, pH: 7.49, pCo2 :27.6 mmHg, pO2 : 87.7 mmHg. Kreatinin: 2,7 mg/dl, ureum :36mg/dl dan CCT: 15ml/menit. Rontgen Thorax CTR>50%, oedem paru, EKG : infark miokard akut anterior, LVH (+) DIAGNOSIS KERJA DAN DIAGNOSIS DIFERENSIAL Diagnosis kerja dan dasar diagnosis 1. Infark miokard akut segmen anterior Dasar diagnosis : Infark miokard akut: Nyeri angina ( nyeri pada dada kiri selama 30 menit yang menjalar ke lengan kiri disertai dengan keringat dingin), ST elevasi, enzim troponin I (+). Segmen anterior: ST elevasi pada lead V1- V4

2. Gagal Jantung Kongestif ( NYHA IV ) ec HHD ec Hipertensi Dasar diagnosis: Gagal jantung kongestif : ortopneu , dyspneu deffort, paroxysmal nocturnal dyspneu, edema paru, gallop, pitting udema, JVP meningkat. NYHA IV : Tidak dapat melakukan aktivitas ringan HHD: Riwayat hipertensi sejak 5 tahun lalu dan ada pembesaran ventrikel kiri Hipertensi: TD= 170/100 mmHg

3. Gagal Ginjal Kronik stage IV Dasar Diagnosis Gagal ginjal : lemas, udema tungkai, mual

14

Kronik Stage IV

: anemia : CCT 15 ml/menit (Rentang CCT 15 29 ml/menit)

4. Anemia ec CKD stage IV Dasar diagnosis: Hb: 10.5 mg/dL CCT: 15ml/menit

Dasar yang tidak mendukung: Anemia baru terjadi pada CKD stage V 5. Hipertensi essensial grade 2 ( JNC 7 ) Dasar diagnosis : Hipertensi grade 2: TD 170/100 mmHg, Dasar diagnosis essensial: 95% hipertensi adalah essensial, riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, riwayat hipertensi dalam keluarga (+). 6. Gastropati OAINS Dasar diagnosis : Nyeri ulu hati, mual dan perut kembung. Riwayat sakit jantung dan riwayat penggunaan obat-obat jantung seperti aspirin, clopidogrel dll. Diagnosis diferensial dan dasar diagnosis 1. ( Diagnosis pasti) 2. Gagal jantung kongestif ec MCI Dasar diagnosis Gagal jantung kongestif: ortopneu , dyspneu deffort, nocturnal paroxysmal dyspneu, edema paru, pitting udema, JVP meningkat Dasar tidak mendukung ec MCI: Sesak napas sudah dirasakan OS sejak 6 bulan lalu. Sesak napas hilang timbul disertai dengan pitting udema. 3. Acute Kidney Injury (AKI) Dasar yang mendukung: Kadar kreatinin meningkat 2-3x normal, terdapat gangguan perfusi ginjal karena gagal jantung kongestif.

15

Dasar yang tidak mendukung: Tidak ada penurunan produksi urin, terdapat anemia tanpa manifestasi perdarahan yang nyata. 4. Anemia ec defisiensi besi Dasar yang mendukung: Hb: 10.5 mg/dL dan sebagian besar anemia adalah anemia defisiensi besi Dasar yang tidak mendukung: Napsu makan dan asupan makan baru berkurang sejak keluhan nueri dada muncul (sejak 1 hari lalu) 5. Hipertensi sekunder Dasar diagnosis : Hipertensi: TD 170/100 mmHg. riwayat hipertensi sejak 5 tahun lalu dan tidak terkontrol. Dasar tidak mendukung diagnosis : Terdapat riwayat penyakit hipertensi dalam keluarga dan riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu. 6. Dyspepsia organik ec ulkus duodenum Dasar diagnosis : nyeri ulu hati, mual dan perut terasa kembung Dasar tidak menudukung : nyeri membaik setelah makan.

ANJURAN PEMERIKSAAN Cek PT dan aPTT sebagai syarat untuk pemberian obat-obat pengencer darah. Echocardiografi untuk melihat daerah iskhemik miokard, ada tidaknya kelainan katup dan ejection fraction Periksa elektrolit Na, K dan Cl untuk memonitor kadar elektrolit setelah terapi dengan diuretik. Periksa aldosteron , ureum , kreatinin untuk menyingkirkan DD hipertensi sekunder Pemeriksaan kadar serum Iron, TIBC, Sediaan hapus darah tepi dan kadar eritropoetin untuk menegakkan diagnosis anemia ec CKD dan menyingkirkan DD anemia defisiensi besi.

16

Endoskopi untuk menegakkan diagnosis dispepsia ec ulkus gaster dan menyingkirkan dispepsia ec ulkus duodenum. Periksa profil lipid untuk mencari faktor resiko MCI dan gagal jantung. Urin lengkap, untuk mengetahui fungsi ginjal yang masih utuh.

RENCANA PENGELOLAAN 1. Non medikamentosa : PENCEGAHAN PENCEGAHAN PRIMER Mengatur pola makan dengan baik Olahraga teratur Menghindari makanan yang merangsang asam lambung Bed rest total Posisi pasien duduk tegak Oksigen 4 l/mnt dengan air bag re-breathing Diit rendah garam 2g/hari IVFD D5%, 6 tpm Streptokinase 1,5jt U dalam D10% 100cc, drip dalam waktu 1 jam Injeksi LMWH 0.4 mg sampai 10x suntik (subcutan) Aspirin 325 mg (jika sebelumnya belum diberikan), jika sudah diberikan aspirin sebelumnya dilanjutkan 1x80mg po Nitrat 1x5mg sublingual (bila nyeri belum berkurang bisa diulang hingga 3x) Clopidogrel 1x75mg po (setelah loading 300mg) Furosemid 1x40mg iv Preparat kalium 3x300mg (po) Lanoksin 0,25 mg / 8 jam, bila heart rate < 95x/mnt maka ganti dengan digoksin tablet 1x0.25mg p.o. Losartan 1x50mg p.o. Omeprazole 2x40mg iv. Eritropoetin 2500 IU iv (2x/minggu)

2. Medikamentosa :

17

PENCEGAHAN SEKUNDER Minum obat teratur dan kontrol teratur ke dokter Membatasi aktivitas yang berat Rawat ruang ICCU. Bila gagal nafas lalukan intubasi, pakai ventilator Bila sudah CKD stage V, lakukan HD atau transplantasi ginjal.

PENCEGAHAN TERTIER -

PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : dubia ad bonam : dubia ad malam : dubia ad malam

18