ANEMIA APLASTIK

OLEH CANDRA BAYU S.A YORDAN REFA PEMBIMBING DR. KUSDRAJAT SP. PD

IDENTITAS PASIEN
 Nama


 


 

: Ny. J Usia : 45 tahun Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Indramayu No. Rekam medik : 725044 Tanggal pemeriksaan : 6 maret 2012 Dokter yang memeriksa : dr. Kusdrajat Sp. PD

TEHADAP KELUARGA PASIEN) Keluhan utama: Badan lemah Mual muntah Nyeri perut Perut membesar Keluhan tambahan: Nafsu makan menurun .

Riwayat Penyakit Sekarang  Perempuan berusia 45 tahun datang dengan     keluhan nyeri perut kanan bawah dan ulu hati yang hilang timbul sejak satu tahun yang lau. . Nafsu makan menurun karena mual setiap diberi makan. Disertai dengan perut yang semakin membesar. Pasien tampak pucat dan terlihat lemah Pasien telah lama merasakan keluhan tersebut namun dirasakan semakin parah sejak satu tahun terakhir.

 Golongan darah AB Rhesus negatif (-).  Transfusi darah tidak dapat dilakukan karena tidak ada darah yang cocok. Riwayat Keluarga  Orang tua pasien (ibu) merupakan warga negara Belanda.  Tidak ada dikeluarga pasien yang memiliki keluhan yang sama.Riwayat Penyakit Dahulu  Pasien pernah dirawat di RSUD Indramayu sekitar 2 bulan yang lalu karena keluhan yang sama dan membutuhkan transfusi darah karena kadar darahnya rendah. .

8 derajat Celcius  Kesadaran: Apatis .PEMERIKSAAN FISIK  Keadaan umum: Pasien tampak sakit berat  Vital Sign: TD : 100/60 HR : 96 kali/menit lemah reguler RR : 24 kali/menit T : 37.

murmur (-). Kepala : Normocephal  Mata : Kedua konjungtiva anemis. sianosis (-). edema (-)  Fungsi SSO : BAB (+) BAK (+) Keringat (+) . kedua sklera tidak ikterik. wh (-). Gallop (-)  Abdomen : Cembung.  Leher : Tidak ada pembesaran KGB Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid  Thorax dinamis : Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan Palpasi : Tidak teraba massa dan krepitasi Perkusi : Sonor pada semua lapang paru Auskultasi: Vesikuler kanan dan kiri. bising usus dalam batas normal Hepar dan Lien teraba membesar Nyeri tekan (+) Nyeri Lepas (+) Nyeri ketok (-) Shiffting dullnes (+)  Ekstremitas : Akral dingin. rh (-) BJ I – BJ II reguler.

1 pg MCHC : 36.7 g/dL        .3 fl MCH : 29.4 g/dL Ht : 20.PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Darah Lengkap Tanggal 6 Maret 2012 Leukosit : 2800 /mm Hb : 7.2 % Trombosit : 65000 /mm MCV : 79.

vakulisasi monosit  Trombosit : Jumlah menurun. Fragmentosit.7 mg/dL  Kreatinin : 1. trombosit besar  Kesan : Pansitopenia dd/ Anemia Aplastik Pemeriksaan Analisa Gas Darah  GDS : 140 mg/dL  Ureum : 26. Normokromik.Pemeriksaan Apusan Darah Tepi Tanggal 6 Maret 2012  Eritrosit : Anisositosis. Mikrositer.09 mg/dL  SGOT : 36  SGPT : 19 . Sferosit  Leukosit : Jumlah menurun.

Dasa Sp Rad)  Hepar:Tampak membesar ringan Parenkhim inhomogen dgn bintik hiperekhoik  GB : Tidak dilatasi. dinding licin Tidak tampak massa/batu  Pankreas: Tidak membesar. parenkim homogen Tak tampak massa/ dilatasi duktus  Lien : Tampak membesar. dilatasi vena lienalis Tak tampak massa.Pemeriksaan USG Abdomen Tanggal 7 Maret 2012 (Ekspertise dr.  Kesan: Hepatitis kronis Hepatosplenomegali Hipertensi portal .

3 g/dL : Negatif  Widal Test .4 fl MCH : 29.8 % Trombosit : 25000 /mm kubik MCV : 82.1 pg MCHC : 35.       Pemeriksaan Darah Lengkap dan Serologi Tanggal 14 Maret 2012 Leukosit : 1300 /mm kubik Hb : 5.9 g/dL Ht : 16.

Neni Sp. dinding tidak menebal. batu (-) Pankreas : Ukuran baik. ekhoparenkimal homogen Lien : Ukuran membesar dengan Ekhoparenkimal homogen Renal dx-sn: Ukuran baik Ekhokorteks tidak meningkat Batas korteks dan medulla jelas : Hepatosplenomegali  Kesan .     Pemeriksaan USG Abdomen Tanggal 14 Maret 2012 (Ekspertise dr. Rad) Hepar : Membesar dgn ekhoparenkimal homogen GB : Ukuran baik.

       Pemeriksaan Darah Lengkap Tanggal 18 maret 2012 Leukosit : 2200 /mm Hb : 7.6 g/dL .2 % Trombosit : 84000 /mm MCV : 87 fl MCH : 28.5 g/dL Ht : 23.3 pg MCHC : 32.

.  Pada pemeriksaan fisik ditemukan konjungtiva anemis. Pada pemeriksaan apusan darah tepi diperoleh kesan pansitopeni. terdapat pembesaran hepar dan lien serta asites  Pada pemeriksaan darah lengkap kadar leukosit. Pasien tampak pucat dan tidak nafsu makan karena mengeluh mual dan muntah. Hb. dan trombosit yang rendah.RESUME  Perempuan berusia 45 tahun dengan golongan darah AB Rhesus negatif (-) datang dengan keluhan nyeri perut kanan dan ulu hati yang hilang timbul sejak 1 tahun yang lalu disertai dengan perut yang semakin membesar.  Pada pemeriksaan USG abdomen terdapat pembesaran hepar dan lien.

DIAGNOSIS KERJA  Anemia aplastik + AB Rhesus negatif  Dispepsia  Hepatosplenomegali PEMERIKSAAN ANJURAN  Aspirasi dan Biopsi Sumsum Tulang  Tes Serologi untuk Hepatitis PENATALAKSANAAN  Dari IGD  IVFD RL + D5% 1:1 30 gtt /mnt  Ranitidine 2 X 1 amp.  Ketorolac 1 amp. . extra  Dexanta 3 X 1 cth.

Anjuran Terapi  Transfusi komponen darah (PRC)  Menghindari dan mengatasi infeksi  Kortikosteroid. prednison 1-2 mg/kgbb/hari  Androgen. Metenolol Asetat 2-3 mg/kgbb/hari maksimal selama 3 bulan  Splenektomi jika tidak berespon dgn steroid Jika menolak splenektomi:  Siklosporin 5 mg/kgbb/hari  ATG (anti thymocite globulin) 15 mg/kgbb/hari selama 5 hari  Transplantasi sumsum tulang jika ditemukan HLA yang cocok .

) S ( .)  Abdomen: Bising Usus (+ )  Asites (+)  NT/NL/NK: +/+/ Extremitas: Akral dingin E ( . Abdominal pain Terapi  IVFD RL + D5% 1:1 30 gtt /mnt  Ranitidine 2 X 1 amp. .  Ketorolac 1 amp.3 derajat C  Kesadaran : Apatis  Mata : CA +/+ SI -/ Leher : dalam batas normal  Thorax : VBS +/+ Rh -/.) M ( . extra  Dexanta 3 X 1 cth.)  Diagnosis: obs.Wh -/BJ I/II rguler G ( .Tanggal 6 maret 2012  Keadaan umum: Nyeri perut kanan bawah Lemah  Tanda Vital :TD : 110/60 N : 100 kali/menit RR : 20 kali/menit Suhu : 37.

massa abdomen  PRC 1 unit Hepatosplenomegali .Wh -/BJ I/II rguler G ( .)  Diagnosis: Anemia aplastik + Rh (-) Terapi  Terapi teruskan  USG Ulang.) M ( .Tanggal 10 Maret 2012  Keadaan umum: Nyeri perut kanan bawah Lemah  Tanda Vital :TD : 110/70 N : 92 kali/menit RR : 20 kali/menit Suhu : 37 derajat C  Kesadaran : Apatis  Mata : CA +/+ SI -/ Leher : dalam batas normal  Thorax : VBS +/+ Rh -/.)  Abdomen: Bising Usus (+ )  Asites (+)  NT/NL/NK: +/+/Massa abdomen kanan  Extremitas: Akral dingin E ( .) S ( .

Wh -/BJ I/II rguler G ( .  Terapi lain Lanjutkan Diagnosis: Anemia aplastik + Rh (-) Hepatosplenomegali .) S ( .2 derajat C  Kesadaran : Apatis  Mata : CA +/+ SI -/ Leher : dalam batas normal  Thorax : VBS +/+ Rh -/.) M ( .Tanggal 15 Maret 2012  Keadaan umum: Nyeri perut kanan bawah Lemah  Tanda Vital :TD : 100/80 N : 90 kali/menit RR : 24 kali/menit Suhu : 37.)  Abdomen: Bising Usus (+ )  Asites (+)  NT/NL/NK: +/+/Massa abdomen kanan  Extremitas: Akral dingin E ( .)  Terapi  PRC 2 unit (+)  Cefotaxim 2 X 1 amp.

4 derajat C  Kesadaran : Apatis  Mata : CA +/+ SI -/ Leher : dalam batas normal  Thorax : VBS +/+ Rh -/.Tanggal 17 Maret 2012  Keadaan umum: Nyeri perut kanan bawah Lemah  Tanda Vital :TD : 100/60 N : 94 kali/menit RR : 20 kali/menit Suhu : 37.)  Abdomen: Bising Usus (+ )  Asites (+)  NT/NL/NK: +/+/Massa abdomen kanan  Extremitas: Akral dingin E ( .)  Diagnosis: Anemia aplastik + Rh (-) Terapi  Cefotaxim stop  Ceftriaxon 3 x 1 amp  Paracetamol 3 x 500 mg  Metronidazole 3x1  Rencana PRC ke 4 Hepatosplenomegali .Wh -/BJ I/II rguler G ( .) M ( .) S ( .

)  Diagnosis: Anemia aplastik + Rh (-) Terapi  Metronidazole stop  Viliron 1 x 1 tab  Terapi lain lanjutkan Hepatosplenomegali .) M ( .)  Abdomen: Bising Usus (+ )  Asites (+)  NT/NL/NK: +/+/Massa abdomen kanan  Extremitas: Akral dingin E ( .6 derajat C  Kesadaran : Apatis  Mata : CA +/+ SI -/ Leher : dalam batas normal  Thorax : VBS +/+ Rh -/.) S ( .Wh -/BJ I/II rguler G ( .Tanggal 21 Maret 2012  Keadaan umum: Nyeri perut kanan bawah Lemah  Tanda Vital :TD : 100/70 N : 86 kali/menit RR : 20 kali/menit Suhu : 36.

THANK YOU .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful