ANEMIA APLASTIK

OLEH CANDRA BAYU S.A YORDAN REFA PEMBIMBING DR. KUSDRAJAT SP. PD

IDENTITAS PASIEN
 Nama


 


 

: Ny. J Usia : 45 tahun Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Indramayu No. Rekam medik : 725044 Tanggal pemeriksaan : 6 maret 2012 Dokter yang memeriksa : dr. Kusdrajat Sp. PD

TEHADAP KELUARGA PASIEN) Keluhan utama: Badan lemah Mual muntah Nyeri perut Perut membesar Keluhan tambahan: Nafsu makan menurun .

Pasien tampak pucat dan terlihat lemah Pasien telah lama merasakan keluhan tersebut namun dirasakan semakin parah sejak satu tahun terakhir.Riwayat Penyakit Sekarang  Perempuan berusia 45 tahun datang dengan     keluhan nyeri perut kanan bawah dan ulu hati yang hilang timbul sejak satu tahun yang lau. Disertai dengan perut yang semakin membesar. Nafsu makan menurun karena mual setiap diberi makan. .

 Golongan darah AB Rhesus negatif (-).  Tidak ada dikeluarga pasien yang memiliki keluhan yang sama.  Transfusi darah tidak dapat dilakukan karena tidak ada darah yang cocok.Riwayat Penyakit Dahulu  Pasien pernah dirawat di RSUD Indramayu sekitar 2 bulan yang lalu karena keluhan yang sama dan membutuhkan transfusi darah karena kadar darahnya rendah. Riwayat Keluarga  Orang tua pasien (ibu) merupakan warga negara Belanda. .

8 derajat Celcius  Kesadaran: Apatis .PEMERIKSAAN FISIK  Keadaan umum: Pasien tampak sakit berat  Vital Sign: TD : 100/60 HR : 96 kali/menit lemah reguler RR : 24 kali/menit T : 37.

wh (-). edema (-)  Fungsi SSO : BAB (+) BAK (+) Keringat (+) . sianosis (-). rh (-) BJ I – BJ II reguler. Gallop (-)  Abdomen : Cembung.  Leher : Tidak ada pembesaran KGB Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid  Thorax dinamis : Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan Palpasi : Tidak teraba massa dan krepitasi Perkusi : Sonor pada semua lapang paru Auskultasi: Vesikuler kanan dan kiri. Kepala : Normocephal  Mata : Kedua konjungtiva anemis. bising usus dalam batas normal Hepar dan Lien teraba membesar Nyeri tekan (+) Nyeri Lepas (+) Nyeri ketok (-) Shiffting dullnes (+)  Ekstremitas : Akral dingin. kedua sklera tidak ikterik. murmur (-).

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Darah Lengkap Tanggal 6 Maret 2012 Leukosit : 2800 /mm Hb : 7.7 g/dL        .2 % Trombosit : 65000 /mm MCV : 79.4 g/dL Ht : 20.3 fl MCH : 29.1 pg MCHC : 36.

Sferosit  Leukosit : Jumlah menurun. trombosit besar  Kesan : Pansitopenia dd/ Anemia Aplastik Pemeriksaan Analisa Gas Darah  GDS : 140 mg/dL  Ureum : 26. Fragmentosit. vakulisasi monosit  Trombosit : Jumlah menurun. Normokromik. Mikrositer.7 mg/dL  Kreatinin : 1.Pemeriksaan Apusan Darah Tepi Tanggal 6 Maret 2012  Eritrosit : Anisositosis.09 mg/dL  SGOT : 36  SGPT : 19 .

dinding licin Tidak tampak massa/batu  Pankreas: Tidak membesar. dilatasi vena lienalis Tak tampak massa.  Kesan: Hepatitis kronis Hepatosplenomegali Hipertensi portal .Pemeriksaan USG Abdomen Tanggal 7 Maret 2012 (Ekspertise dr. Dasa Sp Rad)  Hepar:Tampak membesar ringan Parenkhim inhomogen dgn bintik hiperekhoik  GB : Tidak dilatasi. parenkim homogen Tak tampak massa/ dilatasi duktus  Lien : Tampak membesar.

4 fl MCH : 29.1 pg MCHC : 35.9 g/dL Ht : 16.8 % Trombosit : 25000 /mm kubik MCV : 82.       Pemeriksaan Darah Lengkap dan Serologi Tanggal 14 Maret 2012 Leukosit : 1300 /mm kubik Hb : 5.3 g/dL : Negatif  Widal Test .

Rad) Hepar : Membesar dgn ekhoparenkimal homogen GB : Ukuran baik. dinding tidak menebal.     Pemeriksaan USG Abdomen Tanggal 14 Maret 2012 (Ekspertise dr. Neni Sp. batu (-) Pankreas : Ukuran baik. ekhoparenkimal homogen Lien : Ukuran membesar dengan Ekhoparenkimal homogen Renal dx-sn: Ukuran baik Ekhokorteks tidak meningkat Batas korteks dan medulla jelas : Hepatosplenomegali  Kesan .

5 g/dL Ht : 23.2 % Trombosit : 84000 /mm MCV : 87 fl MCH : 28.       Pemeriksaan Darah Lengkap Tanggal 18 maret 2012 Leukosit : 2200 /mm Hb : 7.6 g/dL .3 pg MCHC : 32.

Pasien tampak pucat dan tidak nafsu makan karena mengeluh mual dan muntah. dan trombosit yang rendah. terdapat pembesaran hepar dan lien serta asites  Pada pemeriksaan darah lengkap kadar leukosit. Pada pemeriksaan apusan darah tepi diperoleh kesan pansitopeni.RESUME  Perempuan berusia 45 tahun dengan golongan darah AB Rhesus negatif (-) datang dengan keluhan nyeri perut kanan dan ulu hati yang hilang timbul sejak 1 tahun yang lalu disertai dengan perut yang semakin membesar.  Pada pemeriksaan fisik ditemukan konjungtiva anemis. . Hb.  Pada pemeriksaan USG abdomen terdapat pembesaran hepar dan lien.

extra  Dexanta 3 X 1 cth. .  Ketorolac 1 amp.DIAGNOSIS KERJA  Anemia aplastik + AB Rhesus negatif  Dispepsia  Hepatosplenomegali PEMERIKSAAN ANJURAN  Aspirasi dan Biopsi Sumsum Tulang  Tes Serologi untuk Hepatitis PENATALAKSANAAN  Dari IGD  IVFD RL + D5% 1:1 30 gtt /mnt  Ranitidine 2 X 1 amp.

prednison 1-2 mg/kgbb/hari  Androgen. Metenolol Asetat 2-3 mg/kgbb/hari maksimal selama 3 bulan  Splenektomi jika tidak berespon dgn steroid Jika menolak splenektomi:  Siklosporin 5 mg/kgbb/hari  ATG (anti thymocite globulin) 15 mg/kgbb/hari selama 5 hari  Transplantasi sumsum tulang jika ditemukan HLA yang cocok .Anjuran Terapi  Transfusi komponen darah (PRC)  Menghindari dan mengatasi infeksi  Kortikosteroid.

. Abdominal pain Terapi  IVFD RL + D5% 1:1 30 gtt /mnt  Ranitidine 2 X 1 amp.  Ketorolac 1 amp.Tanggal 6 maret 2012  Keadaan umum: Nyeri perut kanan bawah Lemah  Tanda Vital :TD : 110/60 N : 100 kali/menit RR : 20 kali/menit Suhu : 37.)  Abdomen: Bising Usus (+ )  Asites (+)  NT/NL/NK: +/+/ Extremitas: Akral dingin E ( .) S ( .Wh -/BJ I/II rguler G ( .)  Diagnosis: obs.3 derajat C  Kesadaran : Apatis  Mata : CA +/+ SI -/ Leher : dalam batas normal  Thorax : VBS +/+ Rh -/.) M ( . extra  Dexanta 3 X 1 cth.

) M ( .) S ( .)  Diagnosis: Anemia aplastik + Rh (-) Terapi  Terapi teruskan  USG Ulang.Tanggal 10 Maret 2012  Keadaan umum: Nyeri perut kanan bawah Lemah  Tanda Vital :TD : 110/70 N : 92 kali/menit RR : 20 kali/menit Suhu : 37 derajat C  Kesadaran : Apatis  Mata : CA +/+ SI -/ Leher : dalam batas normal  Thorax : VBS +/+ Rh -/.Wh -/BJ I/II rguler G ( .)  Abdomen: Bising Usus (+ )  Asites (+)  NT/NL/NK: +/+/Massa abdomen kanan  Extremitas: Akral dingin E ( . massa abdomen  PRC 1 unit Hepatosplenomegali .

) S ( .  Terapi lain Lanjutkan Diagnosis: Anemia aplastik + Rh (-) Hepatosplenomegali .) M ( .Wh -/BJ I/II rguler G ( .2 derajat C  Kesadaran : Apatis  Mata : CA +/+ SI -/ Leher : dalam batas normal  Thorax : VBS +/+ Rh -/.)  Abdomen: Bising Usus (+ )  Asites (+)  NT/NL/NK: +/+/Massa abdomen kanan  Extremitas: Akral dingin E ( .Tanggal 15 Maret 2012  Keadaan umum: Nyeri perut kanan bawah Lemah  Tanda Vital :TD : 100/80 N : 90 kali/menit RR : 24 kali/menit Suhu : 37.)  Terapi  PRC 2 unit (+)  Cefotaxim 2 X 1 amp.

) S ( .) M ( .4 derajat C  Kesadaran : Apatis  Mata : CA +/+ SI -/ Leher : dalam batas normal  Thorax : VBS +/+ Rh -/.Wh -/BJ I/II rguler G ( .)  Abdomen: Bising Usus (+ )  Asites (+)  NT/NL/NK: +/+/Massa abdomen kanan  Extremitas: Akral dingin E ( .)  Diagnosis: Anemia aplastik + Rh (-) Terapi  Cefotaxim stop  Ceftriaxon 3 x 1 amp  Paracetamol 3 x 500 mg  Metronidazole 3x1  Rencana PRC ke 4 Hepatosplenomegali .Tanggal 17 Maret 2012  Keadaan umum: Nyeri perut kanan bawah Lemah  Tanda Vital :TD : 100/60 N : 94 kali/menit RR : 20 kali/menit Suhu : 37.

) M ( .) S ( .)  Diagnosis: Anemia aplastik + Rh (-) Terapi  Metronidazole stop  Viliron 1 x 1 tab  Terapi lain lanjutkan Hepatosplenomegali .6 derajat C  Kesadaran : Apatis  Mata : CA +/+ SI -/ Leher : dalam batas normal  Thorax : VBS +/+ Rh -/.)  Abdomen: Bising Usus (+ )  Asites (+)  NT/NL/NK: +/+/Massa abdomen kanan  Extremitas: Akral dingin E ( .Wh -/BJ I/II rguler G ( .Tanggal 21 Maret 2012  Keadaan umum: Nyeri perut kanan bawah Lemah  Tanda Vital :TD : 100/70 N : 86 kali/menit RR : 20 kali/menit Suhu : 36.

THANK YOU .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful