Ministerul Sntii Publice Comisia Consultativ de Pediatrie i Neonatologie

Colegiul Medicilor din Romnia

Asociaia de Neonatologie din Romnia

Determinarea vrstei de gestaie la nou-nscut

COLECIA GHIDURI CLINICE PENTRU NEONATOLOGIE Ghidul 01/Revizia 0 7.12.2009

Publicat de Asociaia de Neonatologie din Romnia Editor: Maria Livia Ognean Asociaia de Neonatologie din Romnia, 2011 Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor ncurajeaz schimbul liber i punerea la dispoziie n comun a informaiilor i dovezilor cuprinse n acest ghid, precum i adaptarea lor la condiiile locale. Orice parte din acest ghid poate fi copiat, reprodus sau distribuit, fr permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea urmtoarelor condiii: (a) ghidul sau fragmentul s nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat n scopuri comerciale, (b) persoanele sau instituiile care doresc s copieze, reproduc sau distribuie ghidul sau fragmente din acestea, s informeze Asociaia de Neonatologie din Romnia i (c) Asociaia de Neonatologie din Romnia s fie menionat ca surs a acestor informaii n toate copiile, reproducerile sau distribuiile materialului. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sntii Publice prin Ordinul nr. ........ din ............... i de Colegiul Medicilor prin documentul nr. ..... din .......................... i de Asociaia de Neonatologie din Romnia n data de .......... Precizri Ghidurile clinice pentru Neonatologie sunt elaborate cu scopul de a ajuta personalul medical s ia decizii privind ngrijirea nounscuilor. Acestea prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate (literatura de specialitate) recomandate a fi luate n considerare de ctre medicii neonatologi i pediatri i de alte specialiti, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea tuturor nou-nscuilor. Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenioneaz s nlocuiasc raionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un proces integrativ care trebuie s ia n considerare circumstanele individuale i opiunea pacientului sau, n cazul nou-nscutului, a prinilor, precum i resursele, caracteristicile specifice i limitrile instituiilor medicale. Se ateapt ca fiecare practician care aplic recomandrile n scop diagnostic, terapeutic sau pentru urmrire, sau n scopul efecturii unei proceduri clinice particulare s utilizeze propriul raionament medical independent n contextul circumstanial clinic individual, pentru a decide orice ngrijire sau tratament al nou-nscutului n funcie de particularitile acestuia, opiunile diagnostice i curative disponibile. Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaiile coninute n ghid s fie corecte, redate cu acuratee i susinute de dovezi. Date fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor medicale, autorii nu pot i nu garanteaz c informaia coninut n ghid este n totalitate corect i complet. Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la tema propus i abordrile terapeutice acceptate n momentul actual. n absena dovezilor publicate, recomandrile se bazeaz pe consensul experilor din cadrul specialitii. Totui, acestea nu reprezint n mod necesar punctele de vedere i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflect n mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice, spre deosebire de protocoale, nu sunt gndite ca directive pentru o singur modalitate de diagnostic, management, tratament sau urmrire a unui caz sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a nou-nscutului. Variaii ale practicii medicale pot fi necesare n funcie de circumstanele individuale i opiunea prinilor nou-nscutului, precum i de resursele i limitrile specifice ale instituiei sau tipului de practic medical. Acolo unde recomandrile acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate n ntregime n protocoale i documente medicale, iar motivele modificrilor trebuie justificate detaliat. Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacuratee, informaie perceput eronat, pentru eficacitatea clinic sau succesul oricrui regim terapeutic detaliat n acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate ca urmare a utilizrii sau aplicrii lor. De asemenea, ele nu i asum responsabilitatea nici pentru informaiile referitoare la produsele farmaceutice menionate n ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate prin intermediul surselor independente i s confirme c informaia coninut n recomandri, n special dozele medicamentelor, este corect. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al productorului, nu constituie sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fa de altele similare care nu sunt menionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promovrii unui produs. Opiniile susinute n aceast publicaie sunt ale autorilor i nu reprezint n mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaie sau ale Fundaiei Cred. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu. Cea mai recent versiune a acestui ghid poate fi accesat prin internet la adresa ................ Tiprit la ........... ISSN ................

Cuprins:

1. 2. 3.

4. 5.

6. 7. 8. 9.

Introducere .............................................................................................................. Scop ......................................................................................................................... Metodologia de elaborare ...................................................................................... 3.1. Etapele procesului de elaborare ................................................................... 3.2. Principii ......................................................................................................... 3.3. Data reviziei ................................................................................................. Structur ................................................................................................................. Definiii i evaluare (aprecierea riscului i diagnostic)........................................ 5.1. Definiii ale vrstei nou-nscutului ................................................................ 5.2. Definirea diferitelor categorii de nou-nscui n funcie de vrsta de gestaie......................................................................................................... 5.3. Corelaii ale vrstei de gestaie cu greutatea la natere .............................. Conduit .................................................................................................................. Aspecte administrative ......................................................................................... Bibliografie ............................................................................................................. Anexe ...................................................................................................................... 9.1. Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirile de Consens ................................ 9.2. Anexa 2. Gradele de recomandare i nivele ale dovezilor .......................... 9.3. Anexa 3. Noul scor Ballard .......................................................................... 9.4. Anexa 4. Stabilirea rapid a vrstei de gestaie folosind caractere morfologice .................................................................................................. 9.5. Anexa 5. Formula de calcul a vrstei de gestaie dup data ultimei menstruaii..................................................................................................... 9.6. Anexa 6. Curbele de cretere intrauterin ....................................................

6 6 6 6 7 7 7 8 8 8 8 8 9 10 11 12 14 15 17 17 18

Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor

Comisia Consultativ de Pediatrie i Neonatologie a Ministerului Sntii Publice Prof. Dumitru Oreanu Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia Prof. Dr. Vlad I. Tica Asociaia de Neonatologie din Romnia Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu

Preedinte Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Co-preedinte Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin Secretar Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

Coordonatori: Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Dr. Adrian Ioan Toma Scriitor: Dr. Eugen Mu Membri: Dr. Ioana Roca Dr. Maria Livia Ognean

Mulumiri
Mulumiri experilor care au evaluat ghidul: Prof. Dr. Ilie Constantin Conf. Dr. Valeria Filip ef Lucr. Dr. Ligia Blaga Mulumim Dr. Maria Livia Ognean pentru coordonarea i integrarea activitilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie. Multumim Fundaiei Cred pentru suportul tehnic acordat pentru buna desfurare a activitilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie i organizarea ntlnirilor de consens.

Abrevieri

VG vrsta de gestaie DUM ultima menstruaie VCr vrsta cronologic VPM vrsta postmenstrual VC vrsta corectat GN greutate la natere

1. Introducere
Vrsta de gestaie (VG) este cel mai semnificativ factor predictiv al mortalitii i morbiditii [1,2,3,4,5,6] neonatale . Operarea cu date statistice i raportarea adecvat a morbiditii i mortalitii neonatale i perinatale, ca i compararea ntre ele a diferitelor populaii de nou-nscui depind de identificarea ct mai exact a gradului de maturare a acestora, deci de o estimare corect a [1,2,3,5,7] VG . Muli dintre nou-nscui provin din sarcini pentru care nu se cunoate cu certitudine data ultimei menstruaii (DUM), la care dispensarizarea este incomplet sau neadecvat i la care singura . posibilitate de estimare corect a VG este examinarea postnatal. n concluzie, pentru a asigura nou nscuilor o ngrijire conform cu necesitile i riscurile acestora, este necesar o determinare ct mai exact i mai rapid a VG. Vrsta de gestaie a nou-nscutului se poate determina folosind criterii antenatale (DUM, estimri [8,9] [10,11] ecografice ) sau postnatal, cu ajutorul unor scoruri de maturare . Ghidul de determinare a VG a nou-nscutului este conceput la nivel naional. Acesta precizeaz standardele, principiile i aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz clinic concret care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unitii sanitare n care activeaz. Ghidurile clinice pentru neonatologie sunt mai rigide dect protocoalele clinice, fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectnd nivele de dovezi tiinifice, trie a afirmaiilor i grade de recomandare. n schimb, protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.

2. Scop
Scopul ghidului de a standardiza la nivel naional modul de determinare a VG a nou-nscutului. Ghidul se adreseaz tuturor categoriilor de personal medical care iau parte la ngrijirea nou-nscutului n primele ore i zile de via: medici neonatologi, obstetricieni i pediatri, moae, asistente medicale de neonatologie, pediatrie i obstetric. De asemenea, ghidul se adreseaz personalului medical n formare: elevi la coli i colegii sanitare, studeni la facultile de medicin i nursing, medici rezideni. Prezentul ghid este elaborat pentru ndeplinirea urmtoarelor deziderate: - creterea calitii asistenei medicale (acte i proceduri medicale profilactice) - aducerea n actualitate a unei probleme cu impact asupra sntii nou nscuilor, sugarilor i copiilor mici - aplicarea evidenelor n practica medical; diseminarea unor nouti tiinifice legate de aceast tem - integrarea unor servicii de prevenie i monitorizare - reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt necesare) - ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicienii de diferite specialiti - ghidul protejeaz clinicianul din punctul de vedere a malpraxisului - ghidul asigur continuitate ntre serviciile oferite de medici i asistente - ghidul permite structurarea documentaiei medicale - ghidul permite constituirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii - permite armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale internaionale Se prevede ca acest ghid s fie adoptat pe plan local i regional.

3. Metodologia de elaborare
3.1. Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru neonatologie, Asociaia de Neonatologie din Romnia a organizat n 28 martie 2009 la Bucureti o ntlnire a instituiilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru neonatologie. A fost prezentat contextul general n care se desfoar procesul de redactare a ghidurilor i implicarea diferitelor instituii. n cadrul ntlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, un plan de lucru i au fost agreate responsabilitile pentru fiecare instituie implicat. A fost aprobat lista de subiecte a ghidurilor clinice pentru neonatologie i pentru fiecare ghid au fost aprobai coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE). n data de 26 septembrie 2009, n cadrul Conferinei Naionale de Neonatologie din Romnia a avut loc o sesiune n cadrul creia au fost prezentate, discutate n plen i agreate principiile, metodologia de elaborare i formatul ghidurilor.

Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componena Grupului Tehnic de Elaborare, incluznd scriitorul/scriitorii i o echip de redactare, precum i un numr de experi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea i integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost ales un integrator. Toate persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractai i instruii privind metodologia redactrii ghidurilor, dup care au elaborat prima versiune a ghidului, n colaborare cu membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului. Pe parcursul citirii ghidului, prin termenul de medic(ul) se va nelege medicul de specialitate neonatologie, cruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunat n clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitii actului medical. Dup verificarea din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului acceptat pentru ghiduri i formatare a rezultat versiunea a 2-a a ghidului, versiune care a fost trimis pentru evaluarea extern la experii selectai. Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat, dup caz, comentariile i propunerile de modificare fcute de evaluatorii externi i au redactat versiunea a 3-a a ghidului. Aceast versiune a fost prezentat i supus discuiei detaliate, punct cu punct, n cadrul unor ntlniri de Consens care au avut loc la Iai n 22 octombrie 2009 i la Bucureti n perioada 7-8 decembrie 2009, cu sprijinul Fundaiei Cred i cu consultan din partea Fondului ONU pentru Populaie (UNFPA). Participanii la ntlnirile de Consens sunt prezentai n Anexa 1. Ghidurile au fost dezbtute punct cu punct i au fost agreate prin consens din punct de vedere al coninutului tehnic, gradrii recomandrilor i formulrii. Evaluarea final a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree elaborat de Organizaia Mondial a Sntii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de ctre Comisia Consultativ de Pediatrie i Neonatologie a Ministerului Sntii Publice, Comisia de Pediatrie i Neonatologie a Colegiului Medicilor din Romnia i Asociaia de Neonatologie din Romnia. Ghidul a fost aprobat de ctre Ministerul Sntii Publice prin Ordinul nr. .............................. 3.2. Principii Ghidul clinic pentru Determinarea vrstei de gestaie la nou-nscut a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru neonatologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor clinice pentru Neonatologie i de Asociaia de Neonatologie din Romnia. Grupul tehnic de elaborare a ghidurilor a cutat i selecionat, n scopul elaborrii recomandrilor i argumentrilor aferente, cele mai importante i mai actuale dovezi tiinifice (meta-analize, revizii sistematice, studii controlate randomizate, studii controlate, studii de cohort, studii retrospective i analitice, cri, monografii). n acest scop au fost folosite, pentru cutarea informaiilor, urmtoarele surse de date: Cochrane Library, Medline, OldMedline, Embase utiliznd cuvintele cheie semnificative pentru subiectul ghidului. Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru fiecare afirmaie a fost furnizat o explicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirmaie a fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune) conform definiiilor din Anexa 2. 3.3. Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit n 2012 sau n momentul n care apar dovezi tiinifice noi care modific recomandrile fcute.

4. Structur
Acest ghid clinic de neonatologie este structurat n: - definiii i evaluare (aprecierea riscului i diagnostic) - conduit - aspecte administrative - bibliografie - anexe

5. Definiii i evaluare (aprecierea riscului i diagnostic)

Standard Standard Standard 5.1. Definiii ale vrstei nou-nscutului Vrsta gestaional (VG) se definete ca perioada de timp scurs de la prima zi [13,14] a ultimului ciclu menstrual normal pn la data naterii . Vrsta cronologic (VCr) a unui nou-nscut este reprezentat de vrsta n zile [13] scurs de la natere . Vrsta postmenstrual (VPM) a unui nou-nscut (copil) este definit ca perioada de timp scurs de la prima zi a ultimului ciclu menstrual i pn la natere (vrsta de gestaie) plus perioada de timp scurs de la natere (vrsta [13] cronolologic) . Vrsta corectat (VC) reprezint vrsta copilului calculat de la data probabil a [13] naterii . Vrsta postconcepional reprezint intervalul de timp scurs ntre data concepiei i data naterii. Se recomand pentru evitarea apariiei unor confuzii ca nu s nu fie folosit n practic terminologia vrst postconcepional pentru descrierea unui nounscut. 5.2. Definirea diferitelor categorii de nou-nscui n funcie de vrsta de gestaie Nou-nscutul prematur este nou-nscutul cu VG mai mic de 37 de sptmni [11,12,15,16] (259 sau mai puine zile de sarcin) . Nou-nscutul la termen (sau matur) este nou-nscutul cu VG cuprins ntre 37 [11,12,15,16] i 41 de sptmni i 6 zile (260 pn la 294 de zile de sarcin) . Nou-nscutul post-termen (postmatur) este nou-nscutul cu VG mai mare de 42 [11,12,15,16] de sptmni (mai mare de 294 de zile de sarcin) . 5.3. Corelaii ale vrstei de gestaie cu greutatea la natere Nou-nscutul cu greutate la natere mic pentru VG (small for gestational age SGA) este nou-nscutul a crui greutate la natere (GN) se afl sub percentila [15,16] 10 pentru VG . Nou-nscutul cu greutatea la natere adecvat (sau corespunztoare) pentru VG (appropriate for gestational age AGA) este definit ca nou-nscutul a crui [15,16] GN este cuprins ntre percentilele 10 i 90 pentru VG . Nou-nscutul cu greutatea la natere mare pentru VG (large for gestational age - LGA) este definit ca nou-nscutul a crui GN se afl peste percentila 90 [15,16] pentru VG . C C C

Standard Standard Recomandare

C E E

Standard Standard Standard Standard Standard Standard

C C C C C C

6. Conduit
Standard Standard Standard Argumentare Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Medicul neonatolog trebuie s ncadreze nou-nscuii n funcie de: - vrsta de gestaie - greutatea la natere i vrsta de gestaie. Medicul neonatolog trebuie s utilizeze definiiile de mai sus ale vrstei gestaionale (VG), vrstei cronologice (VCr), vrstei postmenstruale (VPM) i vrstei corectate (VC). Medicul neonatolog trebuie s determine VG a fiecrui nou-nscut imediat dup natere. Vrsta de gestaie este cel mai important factor de predicie al mortalitii i [1,2] morbiditii neonatale . Riscul de deces al nou-nscutului crete cu scderea [1,2] VG . Nou-nscuii necesit abordare diagnostic i terapeutic diferit n funcie de [3,4,5,6] VG . Dup determinarea VG i GN se recomand ca medicul neonatolog s ncadreze nou-nscutul n una din categoriile determinate de aceti parametrii [13,14] menionate la punctul 5.2. . Abordarea din punct de vedere diagnostic, terapeutic i prognostic a unui nou[17] nscut este diferit n funcie de categoria n care acesta este ncadrat . Se recomand ca medicul neonatolog s determine VG pe baza DUM atunci cnd aceast dat este cunoscut cu certitudine. E E

Ib Ib C III C

Argumentare

Recomandare

Argumentare Recomandare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Standard Standard Standard Standard Argumentare Argumentare Standard Argumentare

Prima zi a ultimului ciclu menstrual este situat aproximativ cu 2 sptmni naintea ovulaiei i cu 3 sptmni naintea implantrii blastomerului. Deoarece cele mai multe femei cunosc aceast dat cu precizie, iar momentul ovulaiei nu este cunoscut, aceast definiie a fost folosit n mod tradiional pentru a estima data probabil a naterii. Data este real atta timp ct data ultimului ciclu [13,18] menstrual normal este reinut cu precizie . n cazul n care DUM nu este cunoscut cu precizie sau ciclurile sunt neregulate se recomand ca medicul neonatolog s estimeze VG a nounscutului dup consultarea cu medicul obstetrician, pe baza celei mai bune estimri obstetricale existente. De multe ori exist neclariti n istoricul sarcinii iar metodele de estimare [13,19,20] obstetricale ale VG au rezultate variabile . n cazul estimrii VG pe baza celei mai bune estimri obstetricale se recomand ca medicul neonatolog s colaboreze cu medicul obstetrician, de la care va obine informaiile necesare. n cazul n care VG nu poate fi estimat pe criterii antenatale se recomand ca medicul neonatolog s estimeze VG a nou-nscutului pe baza unor scoruri de [10,13-16,21,22] maturare . Pe parcursul gestaiei se modific att anumite caracteristici fizice ale nounscutului, ct i anumite aspecte ale examenului neurologic (mai ales tonusul [10,15,16,21,22] pasiv) . Se recomand ca medicul s estimeze VG a nou-nscutului cu ajutorul Noului [10] Scor Ballard (care va fi denumit n continuare Scorul Ballard)(anexa 3) . Unanim folosit att n practic ct i n literatura de specialitate, scorul Ballard utilizeaz pentru estimarea VG att criterii morfologice ct i criterii neurologice [1-6,10] de evaluare a maturrii nou-nscutului . n cazul n care este necesar estimarea rapid postnatal (n situaii urgente) a VG, se recomand ca medicul neonatolog s estimeze VG cu ajutorul unui scor [15] rapid de evaluare a maturrii caracterelor morfologice (anexa 4) . Medicul trebuie s exprime VG estimat pe baza DUM n sptmni complete. Medicul trebuie s exprime VPM n luni i sptmni. Medicul trebuie s exprime VCr a nou-nscutului n uniti de timp: ore, zile, sptmni, luni i ani. Medicul trebuie s exprime VG determinat cu ajutorul scorurilor de maturare folosind intervale de dou sptmni. [10] Scorul Ballard supraestimeaz VG cu 3-4 zile . La VG de 32-37 sptmni, diferena dintre VG determinat pe baza DUM i [10] VG determinat prin scorul Ballard este statistic semnificativ . Medicul neonatolog trebuie s determine VG cu ajutorul unui scor de maturare n primele 12 ore de via ale nou-nscutului. n cazul nou-nscuilor la care determinarea VG s-a realizat cu ajutorul scorului Ballard n primele 12 ore de via a fost observat o corelaie semnificativ mai mare cu VG dect n cazul celei estimate cu ajutorul aceluiai scor dup 12 ore [10] de via (97% versus 78%) .

IV

IV E B IIb B IIa E E E E B IIa IIa B IIa

7. Aspecte administrative
Recomandare Recomandare Standard Argumentare Recomandare Standard Se recomand ca fiecare secie de nou-nscui s redacteze protocoale proprii avnd la baz standardele cuprinse n prezentul ghid. Se recomand ca medicul neonatolog s se consulte cu medicul obstetrician pentru stabilirea VG pe baza DUM sau prin alte metode de estimare antenatal. Medicul neonatolog trebuie s determine VG a oricrui nou-nscut cu risc att pe baza criteriilor obstetricale (DUM sau cea mai bun estimare obstetrical) ct i printr-un scor de maturare. Abordarea din punct de vedere diagnostic i terapeutic este diferit n funcie de [1-4,16,17] VG i de aceea este necesar cunoaterea ct mai exact a acesteia . Se recomand ca medicul neonatolog s in cont de existena marjelor de eroare care afecteaz estimarea antenatal a VG, indiferent de modalitatea de calcul. Medicul care a determinat VG a nou-nscutului trebuie s nregistreze E E A Ia E E

Standard Argumentare

informaia respectiv n foaia de observaie clinic a nou-nscutului. Medicul trebuie s precizeze n scris care a fost metoda de determinare folosit pentru estimarea VG. Fiecare din metodele de estimare postnatal a VG are propria marj de [13,14,19,20] siguran dar poate da erori de estimare .

B IIb

8. Bibliografie
1. 2. Phelps DL, Brown DR, Tung B et al: 28-day survival rates of 6676 neonates with birth weight of 150 grams or less. Pediatrics 1991; 87: 7-17 Thiriez G, Picaud JC, Andr M, Brart G, Pierrat V, Dehan M et al: The EPIPAGE Cohort Study Cerebral Palsy Among Very Preterm Children in Relation to Gestational Age and Neonatal Ultrasound Abnormalities. Pediatrics 2006; 117: 828-835 Costeloe K, Hennessy E, Gibson AT, Marlow N, Wilkinson AR and The EPICure Study Group The EPICure Study: Outcomes to Discharge From Hospital for Infants Born at the Threshold of Viability. Pediatrics 2000; 106: 659-671 Aarnoudse-Moens CSH, Weisglas-Kuperus N, van Goudoever JB, MD, Oosterlaan J: Meta-Analysis of Neurobehavioral Outcomes in Very Preterm and/or Very Low Birth Weight Children. Pediatrics 2009; 124: 717-728 PulverLS, Guest-Warnick G, Stoddard GJ, Byington CL, Young PC: Weight for Gestational Age Affects the Mortality of Late Preterm Infants. Pediatrics 2009; 123: e1072-e1077 Allin M, Roonez M, Cuddy M, Wyatt J, Walshe M, Rifkin L, Murray R: Personality in Young Adults Who are Born Preterm. Pediatrics 2006; 117: 309-316 Kline J, Stein Y, Susser M: Conception to birth: epidemiology of prenatal development. Monographs in epidemiology and biostatistics. Vol 14, New York, Oxford University Press 1989; 83-92 Berg AT: Menstrual cycle length and calculation of gestational age. Am J Epidemiol 1991; 133: 585-589 Goldenberg RL, Davis RO, Cutter GR, Hoffmann HJ, Brumfield CG, Foster JM: Prematurity, postdates, and growth retardation: the influence of use of ultrasonography on reported gestational age. Am J Obstet Gynecol 1989; 160: 462-470 Ballard JL, Khoury JC, Wedig K et al: New Ballard Score, expanded to include extremely premature infants. J Pediatr 1991; 119: 417-423 Gomella TL: Neonatology On call problems, Lange 2009; 23-30 International Classification of diseases and health related problems. 10th Revision. Geneva, World Health Organization 1992; 115 American Academy of Pediatrics and The American College of Obstetricians and Gynecologists: Guidelines th for Perinatal Care. 5 Ed, Elk Grove Village and Washington DC, AAP and ACOG, 2002; 199-201, 378-379 American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn: Age Terminology During the Perinatal Period. Policy Statement. Organizational Principles to Guide and Define the Child Health Care System and/or Improve the Health of All Children. Pediatrics 2004; 114(5): 1362-1364 Lubchenco LO, Hansman C, Boye E: Intrauterine growth in length and head circumference as estimated from live births at gestational ages from 26 to 42 weeks. Pediatrics 1966; 37: 403408 Fletcher MA: Physical assessment and classification. In: MacDonald MG, Mullett MD, Seshia MMK Averys Neonatology: Patophysiology and Management of the Newborn. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2005; 327-350 Lee KG: Identifying the high risk newborn and evaluating gestational age, prematurity, postmaturity, large for gestational age and small for gestational age infants. In Cloherthy JP, Eichenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care. Lippincott Williams and Willkins Philadelphia 2008; 41-58 Rossavik IK, Fishburne JL: Conceptional age, menstrual age and ultrasound age: a second trimester comparison of pregnancies dated of known conception dated with pregnancies dated from last menstrual period. Obstet Gynecol 1989; 73: 243- 249 Mustafa G, David RJ: Comparative accurracy of clinical estimate versus menstrual gestational age in computerized birth certificates. Public Health Rep 2001; 116: 15-21 DiPietro JA, Allen MC: Estimation of gestational age: implications for developmental research. Child Dev 1991; 62: 11841199 Dubowitz LM, Dubowitz V, Goldberg C: Clinical assessement of gestational age in the newborn infant. J Pediatr 1970; 77: 1-11 e Amiel Tison Cl: Neurologie perinatale. 2 Ed Paris Masson 2002; 64-138 Farr V, Mitchell RG, Neligan GA, Parkin JM: The definition of some external characteristics used in the assessment of gestational age in the newborn infant. Dev Med Child Neurol 1966; 8: 507-511 th Mosby's Medical Dictionary, 8 Ed Elsevier 2009; 208-209

3.

4. 5. 6. 7. 8. 9.

10. 11. 12. 13. 14.

15. 16.

17.

18.

19. 20. 21. 22. 23. 24.

10

25. Cheung YB: On the definition of Gestational Age Specific Mortality. Am J of Epidemiol 2003; 160: 207-210

9. Anexe
9.1. 9.2. 9.3. 9.4. 9.5. 9.6. Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Iai, 22 octombrie 2009 Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor Anexa 3. Noul Scor Ballard Anexa 4. Stabilirea rapid a vrstei de gestaie folosind caracteristici morfologice Anexa 5. Formula de calcul a vrstei de gestaie dup data ultimei menstruaii Anexa 6. Curbele de cretere intrauterin

9.1. Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Iai, 22 octombrie 2009 Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu IOMC Polizu, Bucureti Prof. Dr. Maria Stamatin Maternitatea Cuza Vod Iai Prof. Dr. Gabriela Zaharie Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie I, Cluj Napoca Prof. Dr. Constantin Ilie Maternitatea Bega, Timioara Conf. Dr. Manuela Cucerea Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Tg. Mure ef Lucr. Dr. Luminia Pduraru Maternitatea Cuza Vod Iai As. Dr. Marta Simon Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Tg. Mure Dr. Gabriela Olariu Spitalul de Obstetric-Ginecologie D. Popescu, Timioara Dr. Adrian Ioan Toma Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie Panait Srbu, Bucureti Dr. Adrian Crciun Maternitatea Cantacuzino, Bucureti Dr. Doina Broscuncianu IMOC Polizu, Bucureti Dr. Anca Bivoleanu Maternitatea Cuza Vod Iai Dr. Maria Alboi Maternitatea Cuza Vod Iai Dr. Andreea Avasiloaiei Maternitatea Cuza Vod Iai Dr. Monika Rusneak Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Tg. Mure Dr. Mihaela unescu Spitalul de Obstetric-Ginecologie D. Popescu, Timioara Dr. Daniela Icma Spitalul de Obstetric-Ginecologie D. Popescu, Timioara Dr. Eugen Mu Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie Panait Srbu, Bucureti Dr. Maria Livia Ognean Spitalul Clinic Judeean de Urgen Sibiu Invitai Dr. Mihai Horga UNFPA Nicu Fota - CRED

11

Lista participanilor la ntlnirea de Consens din 7-8 decembrie 2009, Bucureti Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu IOMC Polizu, Bucureti Prof. Dr. Maria Stamatin Maternitatea Cuza Vod Iai Prof. Dr. Gabriela Zaharie Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie I, Cluj Napoca Prof. Dr. Constantin Ilie Maternitatea Bega, Timioara Conf. Dr. Manuela Cucerea Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Tg. Mure Conf. Dr. Valeria Filip Spitalul Clinic Judeean Oradea ef Lucr. Dr. Ligia Blaga Clinica de Obstetric Ginecologie II, Cluj Napoca ef Lucr. Dr. Luminia Pduraru Maternitatea Cuza Vod Iai Dr. Gabriela Olariu Spitalul de Obstetric-Ginecologie D. Popescu, Timioara Dr. Adrian Ioan Toma Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie Panait Srbu, Bucureti Dr. Adrian Crciun Maternitatea Cantacuzino, Bucureti Dr. Mirela Ciurea - Maternitatea Cantacuzino, Bucureti Dr. Anca Bivoleanu Maternitatea Cuza Vod Iai Dr. Mihaela unescu Spitalul de Obstetric-Ginecologie D. Popescu, Timioara Dr. Eugen Mu Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie Panait Srbu, Bucureti Dr. Monica Popa - Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie I, Cluj Napoca Dr. Carmen Voicil IOMC Polizu, Bucureti Dr. Maria Livia Ognean Spitalul Clinic Judeean de Urgen Sibiu Invitai: Dr. Roxana Iliescu CRED

9.2. Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare Standard Recomandare Opiune Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie urmate n cvasitotalitatea cazurilor, excepiile fiind rare i greu de justificat. Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au fora standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raional, logic i documentat. Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicnd faptul c mai multe tipuri de intervenii sunt posibile i c diferii medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit justificare.

12

Tabel 2. Clasificarea puterii tiinifice a gradelor de recomandare Grad A Grad B Grad C Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi Ia sau Ib). Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi IIa, IIb sau III). Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experi sau din experiena clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV). Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile direct acestei recomandri. Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

Grad E

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi Nivel Ia Nivel Ib Nivel IIa Nivel IIb Nivel III Nivel IV Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i controlate. Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i controlat, bine conceput. Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr randomizare, bine conceput. Dovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare. Dovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute. Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu.

9.3. Anexa 3. Noul Scor Ballard (tradus i adaptat dup Ballard JL, Khoury JC, Wedig K et al: New [10] Ballard Score, expanded to include extremely premature infants ) Maturarea neuromuscular -1 0 Postur Flexia minii Reculul braelor 180 Unghiul popliteu Manevra earfei 180 160 Cotul trece de linia axilar Piciorul ntins atinge urechea 140 120 100 90 < 90 140 -180 110-180 90 -110 <90 > 90 90 60 45 30 0 1 2 3 4 5

Proba clciureche

13

Maturarea fizic Piele -1 Lipicioas, friabil, transparent Absent Distana clcideget mare 40-50 mm: 1 < 40 mm: 2 Invizibil 0 Gelatinoas, roie, translucid Puin Distana clcihaluce >50 mm, fr creste plantare absente Puin vizibil 1 Rozat, neted, vene vizibile Abundent Cteva linii roii 2 Descuamare superficial i/sau eritem, cteva vene vizibile Subire Creste plantare anterioare, transverse Areol n relief, mugure mamar de 1-2 mm Pavilion uor conturat, moale cu revenire dup ndoire Testiculi care coboar, pliuri puine Labiile mari i mici sunt egale, proeminente 3 Zone cu fisuri, rare vene Zone fr lanugo Creste plantare pe 2/3 anterioare Areol evident, mugure mamar de 3-4 mm Pavilion bine conturat, ferm moale; revine prompt dup ndoire Testiculi cobori, pliuri prezente Labiile mari acoper parial pe cele mici 4 Pergamentoas, fisuri adnci, fr vene vizibile Suprafa ntins fr lanugo Creste la nivelul ntregii plante Areol complet, plin, mugure mamar de 5-10 mm Pavilion format i ferm, cartilaj gros 5 Fisuri, piele zbrcit

Lanugo Suprafa plantar Gland mamar Ochi/ureche

Areol plat, punctiform Pavilionul moale, slab curbat, plan; rmne ndoit sau are recul lent dac este ndoit Testiculi n canalul inghinal superior; pliuri rare Clitoris proeminent, labii mici hipertrofiate

Pleoape fuzionate, Slab: -1 Strns: - 2 Scrot neted, plat Clitoris proeminent, labii mici plate

Pleoape deschise, pavilion plat, rmne ndoit Scrot gol, pliuri absente sau schiate Clitoris proeminent, labii mici de dimensiuni reduse

Organe genitale biei Organe genitale fete

Testiculi care penduleaz, pliuri adnci Labiile mari acoper complet labiile mici i clitorisul

Scor Ballard = scorul criteriilor de maturitate neuro-muscular plus scorul criteriilor de maturitate fizic Scor Sptmni -10 20 -5 22 0 24 5 26 10 28 15 30 20 32 25 34 30 36 35 38 40 40 45 42 50 44

14

9.4. Anexa 4. Stabilirea rapid a vrstei de gestaie folosind caracteristici morfologice (adaptat [11] dup Gomella TL: Neonatology On call problems ) Creste plantare VG < 36 sptmni VG 37-38 sptmni VG > 39 sptmni Una sau dou creste plantare transverse, posterioare ale piciorului fr creste Creste multiple pe 2/3 anterioare ale plantei, clci fr creste ntreaga plant acoperit cu creste Glanda mamar (dimensiunile areolei) 2 mm 3- 4 mm 7 mm i mai mult

9.5. Anexa 5. Formula de calcul a vrstei de gestaie dup data ultimei menstruaii: Se cunoate data ultimei menstruaii (DUM) i se determin cu ajutorul unui calendar numrul de sptmni de la aceast dat la momentul pentru care se face determinarea (momentul naterii copilului). Pentru estimarea datei probabile a naterii se folosete regula lui Ngele, denumit asftel dup obstetricianul german Franz K. Ngele (1778-1851). Se scad 3 luni din prima zi a ultimului ciclu [24] menstrual normal i se adaug la aceast dat un an i 7 zile . 9.6. Anexa 6. Curbele de cretere intrauterin (dup Lubchenco Greutatea la natere n funcie de vrsta de gestaie
[15]

15

Lungimea, perimetrul cranian, greutatea la natere i indicele ponderal n funcie de vrsta de gestaie

16